[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]
KHOA: PTGMHS
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)

Trường CĐYT Đồng Tháp
QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
( CHĂM SÓC BỆNH NHÂN “VIÊM PHÚC MẠC DO THỦNG TẠNG RỔNG” )
KHOA: PTGMHS
PHẦN I: THU THẬP SỐ LIỆU
1.Hành Chánh.
Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ PHIÊN
Tuổi : 82 Giới Tính : Nữ
Nghề nghiệp : Già
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Ấp 3 – TT Sa Rài – Huyện Tân Hồng – Đồng Tháp
Địa chỉ báo tin: Cháu Nguyễn Thị Tuyết Sương (CĐC)
SĐT:
01678815353
Vào viện: 0h30’ ngày 1/10/2014
Vào khoa CCTH: 1h ngày 1/10/2014
Chuyển khoa PTGMHS: 6h ngày 1/10/2014
2.Lý do vào viện:___________________________________________________
3.Chẩn đoán:
Ban đầu nơi chuyển đến: Viêm Phúc mạc nghi thủng tạng rổng + THA
Chẩn đoán khoa CC: Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng.
Chẩn đoán khoa PTGMHS: Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng.
Chẩn đoán hiện tại: hậu phẩu Viêm phúc mạc do thủng tạng rổng.
4.Bệnh sử.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.Tiền sử:
Cá nhân:
+ Nội khoa:
_______________________________________________________
_______________________________________________________
+ Ngoại khoa:_____________________________________________
+ Dị ứng thuốc: chưa ghi nhận tiền sử di ứng thuốc.
+ Thói quen: ___________________________________________
Page | 1


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]
KHOA: PTGMHS
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)

Gia Đình: Chưa xác định được bệnh lý liên quan.
6.Hướng điều trị: Nội khoa kết hợp ngoại khoa
Nội khoa:
− Dinh dưỡng phù hợp
− Theo dõi sinh hiệu
− Kháng sinh
− Giảm đau
− Hạ sốt

Ngoại Khoa:
− Thay băng
− Chăm sóc dẫn lưu
− Phúc trình phẩu thuật: Vào ổ bụng đường giữa trên dưới rốn 18cm có
khoảng 80ml dịch đục + giả mạc cấy dịch làm kháng sinh đồ. Thủng ổ loét trên
môn vị 1 x 1 cm, bờ mềm mại sinh thiết bờ ổ loét.Khâu lổ thủng, rửa bụng

dẫn lưu túi cùng Douglas. Đóng bụng 2 lớp
7.Tình trạng hiện tại.

Lúc 8h00’, Ngày 07/10/2014
7.1.
Toàn Thân
Nặng: ____kg , cao:____m  BMI = = ____
Tổng trạng gầy, suy kiệt
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Dấu hiệu sinh tồn:
+ Huyết áp: 140/80mmHg
+ Mạch: 102 lần/phút
+ Nhịp thở: 25lần/ phút
+ Nhiệt độ 37,50C.
+ SpO2 : 98%
Da niêm ____
7.2.
Các cơ quan.
Tuần hoàn:
+ ___________________________
+ Tần số tim: ____ lần/ phút
Thần kinh: chưa phát hiên dấu hiệu thần kinh khu trú.
Hô hấp:

+ _________________________
+ _________________________
Tiêu hóa:
+ Bụng mềm,
+ Người bệnh có tube Levin ra ít dịch khoảng 100ml màu vàng – xanh
Thận – tiết niệu – sinh dục: chạm thận ( ), bập bềnh thận ( )
Người bệnh đi tiểu qua sonde lượng nước tiểu 1500ml/24h, màu vàng nâu
_______________________________________________________
Tai – mũi – họng: chưa phát hiện bệnh lý.
Page | 2


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]
KHOA: PTGMHS
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)

Răng – hàm – mặt: chưa phát hiện bệnh lý.
Mắt: chưa phát hiện bệnh lý.
Cơ – xương – khớp: Các khớp cử động tốt
Vận động: đi lại hạn chế
Dinh dưỡng: nuôi ăn qua đường tĩnh mạch
− Ngủ - nghĩ ngơi: _________________________
Vệ sinh:cá nhân và vùng lân cận kém
Kiến thức về bệnh: Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh.
Tinh thần: người bệnh lo lắng về bệnh
Người bệnh hậu phẩu ngày thứ 6
_________________________
Người bệnh có ống dẫn lưu túi cùng Douglas ra ít dịch màu nâu đỏ
Người bệnh có vết mổ đường chắn giữa bụng dài 18cm. Còn 6 mũi khâu,
vết thương còn ra ít dịch màu vàng.

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
8.Y lệnh điều trị.
Thuốc:
1.Lipigol 20% 250ml
xx giọt/ Phút
2.Nutriflex
xx giọt / phút
3.Neoamiyu 200ml
xx giọt/phút
4.Natriclorua 0,9% 500ml
xxx giọt/phút
5.Kalichlorua 10%/ 10ml x 2 TMC
6.Lactatringger 500ml xxx giọt/phút
7.Ciprofloxacin 100ml x 2
LX giọt/phút
8.Metronidazole 500g (1x3) LX giọt/phút
9.Imipenem 0,5g ½ lọ x3 + NaCl 0,9% 100ml
XX giọt/phút
10.Neatimysin 0,1g 500ml Tiêm bắp
11.Berodual 20ml (2ml x3/ 8h)
Chăm sóc:
+ Theo dõi DHST
+ Thay băng, quan sát theo dõi số lượng dịch ra ở dẫn lưu túi cung
Douglas và sonde Foley và tube Levin
9.Xét nghiệm CLS : xét nghiệm huyết học, xét nghiệm sinh hóa, điện tim, X –
Quang, siêu âm bụng, Xét nghiệm vi sinh
10.Phân cấp điều dưỡng: chăm sóc cấp 2
PHẦN II. TRIỆU CHỨNG HỌC.

Triệu chứng học

Triệu chứng lâm sàng

Nhận xét

Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng
Page | 3


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]
KHOA: PTGMHS
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)

Bí trung đại tiện
Nôn
Triệu chứng toàn thân:
- NB có biểu hiện nhiểm trùng
- NB có biểu hiện nhiễm độc
- NB có biểu hiện shock
Triệu chứng thực thể
- Bụng trướng
- Phản ứng thành bụng (+)
- Chọc ổ bụng có dịch mủ.
- Thăm túi cùng douglas
phồng đau
Triệu chứng cận lâm sàng
- Hình ảnh liềm hơi dưới cơ
hoành trong TH thủng DD –

TT hoặc thủng ruột
- Siêu âm phát hiện nguyên
nhân viêm phúc mạc
-

PHẦN III. CẬN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng
Chỉ số bình thường

Kết quả

Nhận xét

1. Xét nghiệm huyết học ngày 01/10/14
WBC

4 – 10 K/uL

14,24

NEU

50 – 66%

71,0

EOS
MONO

0 – 5%

0 – 10 %

3,82
14,00

BASO
LYM
RBC
HGB
HCT
MCV

0 – 1,5%
20 – 35 %
Nam:4-5,8; Nữ:3,9-5,4
11 – 16g/dL
37 – 50 %
83 – 92 fL

0,883
10,2
3,85 M/uL
11,0
31,1
81,4

MCH

27 – 32 pg


28,8

MCHC

32 – 35,5 g/l

35,4

RDW

11,5 – 14,5%

10,0

PLT
MPV

11,5 – 14,5 %
7,2 – 11,1 fL

14,1
7,16

Tăng không đáng kể  Nghi có
nhiễm trùng
Tăng  nghi xãy ra các ổ nhiễm
khuẩn cấp tính
Nằm trong giá trị BT
Tăng nhẹ Nghi có 1 ổ nhiễm
khuẩn mạn xãy ra

Nằm trong giá trị BT
Giảm  nghi do thiếu máu bất sản
Hồng cầu giảm nhẹ
Nằm trong giá trị BT
Giảm không đáng kể
Thể tích TB của 1 hồng cầu Giảm
không đáng kể
Lượng Hb TB HCNằm trong giá trị
BT
Nồng độ Hb TB HC Nằm trong giá
trị BT
Độ phân bố HC Giảm không đáng
kể
Nằm trong giá trị BT
Thể tích TB tiểu cầu Giảm nhẹ 
nghi do thiếu máu bất sản

Page | 4


[QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG]
KHOA: PTGMHS
Võ Văn Lan (CĐĐD12A)

2.Xét nghiệm sinh hóa ngày 7/10/14

Glucose
Sodium (Na)
Potasium (K)
Chloride (Cl)


3,9 – 6,4 mmol/L
135 – 145 mmol/L
3,5 – 5,0 mmol/L
98 – 106 mmol/L

3. Xét nghiệm Vi sinh ngày 07/10/2014
Mủ vết mổ - KSĐ khi cấy
4.X – Quang ngực thẳng
5.Siêu âm Bụng Tổng quát
6.Điện tim (17/09/2014)

5,0
131,7
2,55
89,6

Đường huyết nằm trong gt BT
Điện giải giảm  người bệnh bị
mất nước và điện giải

KHÔNG MỌC
Theo dõi viêm phổi
- Dày mạc nối vùng hông 2 bên
- Tràn dịch màng phổi (P) lượng ít
- Nhịp nhanh xoang

PHẦN IV: ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
*** Điều dưỡng thuốc chung
1. Thực hiện 5 đúng khi cấp phát thuốc cho người bệnh

2. Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân
3. Mang theo hộp thuốc chống shock khi thực hiện thuốc.
4. Thực hiện đúng nguyên tắc vô khuẩn khi tiêm và truyền thuốc
5. Khuyên bệnh nhân tuân thủ điều trị
6. Hướng dẫn bệnh nhân các dấu hiệu shock thuốc: Khó thở, nặng ngực, vả
mồ hôi, chân tay lạnh, nổi mề đay vị trí tiêm, bệnh nhân ngất…..cần báo
ngay với bác sĩ.
7. Cho bệnh nhân uống thuốc đúng giờ.

Page | 5


Tên thuốc
1. Lipigol 20%

Liều – đường
dùng

Tác dụng chính

Tác dụng phụ

Điều dưỡng thuốc

xx giọt / phút

250ml

2. Nutriflex


xx giọt/ Phút

Cung cấp năng lượng, dinh
dưỡng amino acid, bù điện
giải dịch, nuôi dưỡng ngoài
đường tiêu hóa

Hiếm gặp khi truyền nhanh:Buồn Theo dõi huyết áp người bệnh trước
và sau khi dùng thuốc.
nôn, hoặc nôn

Buồn nôn, nôn, nhứt đầu.
Tăng BUN máu, tăng ALT,
RLCN gan, nhiễm acid chuyển
hóa

3. Neoamiyu 200ml

xx giọt/phút

Cung cấp acid amin cho
người suy dinh dưỡng, sau
phẩu thuật.

4. Natriclorua 0,9%

xxx giọt/phút

Bổ sung nước và điện giải


Thực hiện đúng y lệnh số giọt
Dặn người bệnh các dấu hiệu bất
thường: buồn nôn, nôn,… chóng mặt,
vã mồ hôi cần báo cho cán bộ y tế.

500ml

Page | 6


5. Kalichlorua 10%/

2 ống TMC

10ml

6. Lactatringger 500ml

xxx giọt/phút

7. Ciprofloxacin 100ml

2 chai
LX giọt/phút
Page | 7


8. Metronidazole 500g

(1chai x3)

LX giọt/phút

9. Imipenem 0,5g

½ lọ x3 + NaCl
0,9% 100ml XX
giọt/phút

Điều trị các Th nhiễm trùng
cấp tính ở ruột
Điều trị Các TH nhiễm khuẩn
ổ bụng, NK phụ khoa, NK da,
….

Sử dụng liều cao lâu ngày: buồn
nôn, nôn, chán ăn, đau bụng, tiêu
chảy
Da: ban ngứa, mề đai.
Nước tiểu xẩm màu.

Page | 8


10. Neatimysin 0,1g
11. Berodual 20ml

Tiêm bắp
(2ml x3/ 8h)
PKD


PHẦN V: CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG
1. Huyết áp người bệnh còn cao do tình hình bệnh
2. Bệnh nhân mệt nhọc, do giảm trao đổi khí ở phổi
3. Giảm lưu lượng tim do tăng gánh nặng của tim
4. Dinh dưỡng kém do tình trạng bệnh
5. Người bệnh ngủ kém do lo lắng về bệnh
6. Người bệnh thiếu kiến thức về bệnh do chưa được hướng dẫn hoặc hướng dẫn chưa đầy đủ
7. Nguy cơ xảy ra các biến chứng trên thần kinh, tim ,thận, mắt,… do chưa kiểm soát được huyết áp.
8. Nguy cơ xảy ra các biến chứng do tăng đường huyết.
9. Nguy cơ hạ đường huyết do do người bệnh dùng thuốc hạ đường huyết Gliclazid 30mg
10. Nguy cơ người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị và kiểm soát tăng huyết áp do thiếu kiến thức về bệnh.

Page | 9