ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG RỐI LOẠN DẪN TRUYỀN
(CONDUCTION DISTURBANCES)

TS. Pham Huu Van

1


Mở đầu
• Rối loạn dẫn truyền trong tim gồm:
• Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, còn gọi block AV
• Và rối loạn dẫn truyền trong thất gồm:
• Block nhánh phải và block nhánh trái và
• Block phân nhánh trái trươc (LAFB) và phân nhánh trái sau (LPFB)
• Rối loan dẫn truyền trong thất không đặc hiệu

• Hiên tượng Asman
• Dẫn truyền lệch hướng phu thuộc tần số…

2


Block nhĩ thất độ I (FIRST DEGREE ATRIOVENTRICULAR BLOCK)
• Khoảng PR là khoảng dẫn truyền giữa nhĩ và thất gồm sóng P (dẫn

truyền trong nhĩ) và đoạn PR (dẫn truyền trong phạm vi nút AV và hệ
thống His – Purkinje.
• Block AV độ I được xác định khi: PR kéo dài (> 0,20s), không phải block
thực sự chỉ dẫn truyền AV chậm.

• Dẫn truyền chậm thường ở nút AV, nhưng có thể ở hệ thống His-Purkinje.

3


Minh họa trên ECG

4


Block AV độ I (2)
Nguyên nhân:

● Các bất thường thực thể của nút AV
● Gia tăng trương lực phế vị làm giảm tần số dẫn truyền xung động
● Các thuốc làm suy yếu hoặc chậm dẫn truyền nút nhĩ thất như digoxin, beta blockers,

và các thuốc non-dihydropyridine calcium channel blockers
● MI
● Các bệnh cơ tim thâm nhiễm và giãn

● Loạn sản cơ tim thực sự

5


Block AV độ I (3)
• Do không có block thự sự, thích hợp hơn sử dụng thuật ngữ "kéo dài dẫn truyền AV" hơn
là block.

• Là khoảng PR bao gồm các sóng P (interatrial dẫn truyền trong nhĩ) và các đoạn PR,
khoảng PR kéo dài cũng có thể là do một sự chậm trễ hoặc làm chậm dẫn trong nhĩ.

• Khoảng PR thường thay đổi theo nhịp tim; trong sự hiện diện của nhịp xoang chậm
(thường kết quả của sự tăng cường điệu vagal), khoảng PR kéo dài như dẫn truyền qua
nút nhĩ chậm.

• Ngược lại, khoảng PR trở nên ngắn hơn trong nhịp xoang nhanh, kết quả tăng cường
trương lực giao cảm gia tăng dẫn truyền qua nút AV tăng cường dẫn truyền qua nút nhĩ

thất.
• Tần số tim rất nhanh, hoặc bệnh nút AV, khoảng PR có thể kéo dài do dẫn truyền giảm.
6


Block AV độ II (SECOND DEGREE ATRIOVENTRICULAR BLOCK)
• Block AV độ II được xác định khi sóng P đôi khi không được dẫn truyền, gây ra khoảng PP kéo dài.

• Block AV độ II gồm sáu phân type:
• Mobitz I

• Mobitz II
• 2/1

• Cao độ (high degree AV block)
• Thay đổi
• Ngược.
Thông thường ta lưu ý 4 phân type trên
7


Block AV độ II Mobitz type I


• Mobitz type I hay Wenckebach: do block thay đổi xung động trong phạm vi nút
AV, suy giảm liên tiếp dẫn truyền xung động từ nhĩ đến thất.
• Dẫn truyền nút AV suy giảm do chậm một cách tiến triển mỗi xung động liên

tiếp trong nút AV do giảm dẫn truyền, đến tận khi cuối cùng nút ngừng dẫn, do
đúng vào thời gian trơ tuyệt đối.
• Khi đó mất đi một phức bộ QRS trên ECG

8


ECG block AV độ II Mobitz I

9


Mobitz type I
• ECG tương quan của các biến cố điện học này gồm:
● Có độ dài khoảng PR tiến triển đến tận khi xuất hiện sóng P bình thường không có phức bộ QRS. Chỉ có một sóng P không được dẫn. Bất kỳ mẫu block
(ví dụ, 2: 1, 3: 2, 4: 3, vv, hoặc mẫu biến đổi) có thể xảy ra, tùy thuộc vào đặc tính điện sinh lý nút AV và trương lực phế vị.
● Sóng P bị block hoàn toàn là về thời gian và tất cả các khoảng PP đều tương đương.
● Xung động đến nút sau nhịp bị block hoàn toàn được được dẫn truyền bình thường trở lại vì các nút đã có thời gian để để trở nên tái cực
hoàn toàn. Như vậy, khoảng PR sau khi nhịp không dẫn ngắn hơn khoảng PR ngay trước nhịp không dẫn. Khoảng PR sau khoảng ngừng là
khoảng PR cơ sở..
● TKhoảng PR cơ bản (khoảng PR sau mỗi khoảng ngưng) thường thời gian bình thường, nhưng có thể kéo dài, vì cả hai block AV độ I và
Mobitz I phản ánh bệnh ở nút nhĩ thất.
● Các kéo dài gia tăng của mỗi khoảng PR tiếp trở nên dần dần giảm đi (ví dụ, 0.20, sau đó 0,26, sau đó 0,30 giây, vv). Sự gia tăng lớn nhất
trong PR khoảng thời gian kéo dài là từ đầu tiên đến nhắt bóp được dẫn thứ hai, và tất cả các nhịp được dẫn tiếp theo có khoảng PR tăng ít
hơn một cách nhanh chóng. Điều này dẫn đến một rút ngắn tiến triển của khoảng RR liên tiếp và là một trong những nguyên nhân của các
nhịp đập được tạo nhóm trên ECG.

Không phải mọi tính năng sẽ được nhìn thấy với Mobitz I

10


Block AV độ II Mobitz type II

• Thường chỉ ra bệnh của hệ thống His – Purkinje đặc trương bằng sự suy giảm
từng lúc và không thể dự đoán được đường His - Purkinje để dẫn xung từ nhĩ

đến thất.
• Block xuất hiện dưới nút AV và trong phạm vi bó His hoặc cả các nhánh bó.

• Ngược với Mobitz type I, không có sự thay đổi trong khoảng PR trước và sau
sóng P không được dẫn.
• Điều này do hệ His-Purkinje tất cả hay là không (all or none), nghĩa là hoặc là dẫn hoặc là
không dẫn xung động.
• Mobitz type II có nguy cơ block tim hoàn toàn hơn Mobitz type I thường có chỉ định PM,

thậm chí nếu không có triệu chứng.
• Nếu block tim hoàn toàn phát triển, nhịp thoát thường là thất với phúc bộ rộng
11


ECG block AV độ II Mobitz II

12


Block AV độ II 2:1


• Hình thái đặc biệt của block AV II gọi “2:1 AV block.”
• Trong tình huống này, mỗi một sóng P khác không được dẫn, không thể xác định block AV
Mobitz type I or Mobitz II.

• Căn nguyên có thể chỉ được tính toán khi có 2 hoặc nhiều hơn sóng P được dẫn,
và do đó 2 hoặc nhiều hơn khoảng PR.
• Điều này có thể xuất hiện tự phát hoặc khi có các thay đổi ở tần số xoang, như với hoạt
động hoặc gắng sức.
• Nếu có chiều dài khoảng PR tiến triển trên các nhắt bóp được dẫn liên tiếp, căn nguyên
của 2:1 AV block được coi là Mobitz type I.
• Nếu khoảng PR cố định bệnh căn là Mobitz type II.

13


ECG block AV độ II 2/1

14


Block AV cao độ (High grade AV block)

• Có thể có ≥ 2 sóng P kế tiếp không được dẫn, gây ra vài sóng P liên tục không có

phức hợp QRS, gọi là block AV gia tăng “advanced” hay cao độ “high grade AV
block.”
• Tỷ lệ dẫn AV có thể có hoặc không có mẫu đều (như, 3:1, 4:1, vv).

• Đây là hình thái gia tăng của Mobitz type II second degree AV block


15


ECG block AV độ II cao độ

16


Block AV thay đổi (Variable AV block)
• Block AV thay đổi thường sử dụng để mô tả type đáp ứng thất trong cuồng nhĩ
hoặc nhanh nhĩ .
• Tỷ lệ dẫn AV giữa 2:1, 3:1, và cao hơn, có > 1 sóng P khong dẫn, nhưng mẫu có thể tái tạo
ra đối với dẫn truyền.
• Khoảng PR của các sóng P dẫn là không thay đổi

17


ECG minh họa

18


Block AV độ III (THIRD DEGREE ATRIOVENTRICULAR BLOCK)

• Block AV độ III xuất hiện khi có suy giảm hoàn toàn của nút AV để dẫn bất kỳ
xung động nào từ nhĩ xuống thất.
• Có hiện diện của phân ly nhĩ thất (các khoảng PR thay đổi) và nhịp thoát hoặc là bộ nối
hoặc là thất.

• Tần số nhĩ lớn hơn tần số nhịp thoát.

• Đây là kết quả của bệnh nút AV hoặc bệnh His-Purkinje system.
19


Block AV độ III (Third degree AV block) (2)
Nguyên nhân:
● Bệnh động mạch vành
● Các thuốc ức chế hoặc gây block dẫn truyền nút AV như digoxin, beta blockers, hoặc
non-dihydropyridine calcium channel blockers.
● Gia tăng trương lực phế vị, như quá trình ngủ
● Block tim hoàn toàn bẩm sinh.
● Block dưới nút (Infranodal) xuất hiện trong phạm vi bó His hoặc ở cả hai nhánh bó.
Đây thường là kết quả bệnh tim cấu trúc, như nhồi máu cơ tim, phì đại cơ tim, viêm,
thâm nhiễm. Đôi khi bệnh xơ hóa, xơ hóa vôi hóa của hệ đẫn truyền).
● Bệnh tim nhĩ trùng, như Lyme disease.
● Sau ngoại khoa tim.
● Bệnh cơ tim.
● Bệnh thấp hoặc tự miễn.
● Bệnh thâm nhiễm gồm amyloidosis và sarcoidosis.
20
● Các type của loạn dưỡng cơ (muscular dystrophy).


Block AV III (3)

• Sóng P phân lý hoàn toàn với phức hợp QRS trên ECG.
• Do đó các khoảng PR thay đổi không đều. Tân số nhĩ và thất cả hai ổn
định; nhĩ nhanh hơn thất

• Nếu tần số nhĩ ít hơn tần số thất đây không phải block tim hoàn toàn mà
là nhịp bộ nối hoặc thất gia tăng.
21


ECG block AV độ III

22


Block AV III (4)
• Nếu block tim hoàn toàn do bệnh nút AV, hoạt động tạo nhịp thất chiếm ưu thế thường khu
trúc ở vị trí thấp của bộ nối dưới chỗ bị block, gây ra nhịp thoát bộ nối thường tần số 40 to 60
beats/minute.
• Tuy nhiên, định khu nhịp thoát được tính toán bằng hình thái phức bộ QRS chứ không phải tần

số.
• Nhịp thoát bộ nối, QRS hẹp và giống trong nhịp xoang.
• Tuy nhiên nếu có RBBB hoặc LBBB kèm theo QRS trong nhịp thoát bộ nối vẫn rộng, tương tự
cấu hình trong RBBB hoặc LBBB điển hình, cần so sánh trong quá trình nhịp xoang
23


Block AV độ III (4)

• Tạo nhịp chiếm ứu thể trong phạm vi cơ thất nếu block dưới bộ nối trong phạm
vị His-Purkinje system.

• Kết quả nhịp thoát thất với QRS rộng không giống hoặc RBBB hoặc LBBB.
• Mặc dù thường kết hợp với tần số < 40 beats/minute, nó có thể nhanh hơn nếu

có hoạt động giao cảm.
• Do đó, việc chẩn đoán một nhịp thoát thất dựa trên hình thái của các phức bộ
QRS và tần số thực tế phụ thuộc vào sự cân bằng giao cảm-đối giao cảm.

24


Block AV kịch phát (PAROXYSMAL ATRIOVENTRICULAR BLOCK)
• Là các cơn block AV tự phát xuất hiện sau có bóp nhĩ hoặc thất sớm đưa đến khoảng ngừng dài
và vô tâm thu thất.
• Điều này được cho là bệnh của His-Purkinje system, ở đó có tần số gia tăng của khử cực pha 4
tự phát (spontaneous Phase 4 depolarization).
• Bình thường, không có ảnh hưởng bệnh được nhìn thầy ở khử cực pha 4 bất thường, nhưng
khi có khoảng ngừng sau nhắt bóp sớm, điều này cho phép thời gian nhiều hơn cho màng tế
bào trở nên âm tính ít hơn và phát triển không hoạt hóa kênh natri.
• Các nhắt bọp tiếp theo không có khả năng để dẫn qua His-Purkinje system.
• Chỉ có nhắt bóp thoát mang đặc tính đúng thời gian hoặc nhắt bóp sớm có thể thiết lập
lại thế màng bình thường và cho phép nối lại các dẫn AV. Thường nhất, bệnh nhân có

bằng chứng của RBBB hoặc LBBB hoặc dẫn truyền nội thất chậm trên ECG cơ 25bản.