BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TỪ HOÀNG TƯỚC

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH β-THALASSEMIA
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG

CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÂM SÀNG
Mã số

: 62-73-05-05

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền

HÀ NỘI - 2013


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi, do tôi trực
tiếp thực hiện dưới chỉ đạo của thầy hướng dẫn. Các số liệu, kết quả trong
luận án này là trung thực, chưa được công bố trong công trình của bất kỳ tác
giả khác.
Tác giả

Từ Hoàng Tước

LỜI CẢM ƠN
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới GS.TS Hoàng Thị
Kim Huyền Trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy đã tận tình hướng dẫn
và động viên tôi trong học tập, luôn luôn giúp đỡ tôi để hoàn thành luân án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng Bộ
môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội, và Quý Thầy Cô giáo Bộ
môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã cho tôi kiến thức
chuyên môn về Dược lâm sàng và giúp đỡ tôi, để tôi hoàn thành chương trình
học tập và luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS Nguyễn Hoàng Anh, Bộ môn Dược Lý,
Trường Đại học Dược Hà Nội, và Quý Thầy Cô giáo Bộ môn Dược Lý và các
Bộ môn khác của Trường Đại học Dược Hà Nội đã cho tôi kiến thức chuyên
môn và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành chương trình học tập và
luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô trong Ban Giám Hiệu, Phòng
Sau Đại học Trường Đại học Dược Hà Nội, cho tôi kiến thức chuyên môn và tạo
mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành chương trình học tập và luận án này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến:
- Ban Giám Đốc, Khoa Tim Mạch và Khoa Nội Tiêu hóa Bệnh viện
Bạch Mai đã nhiệt tình hướng dẫn tôi trong thời gian học tập.
- Ban Giám Đốc, Khoa Nhi Bệnh viện ĐKTT An Giang đã tận tình
giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
- Ban Giám Đốc Sở Y tế An Giang, BGH và quý Thầy Cô giáo Trường
trung học y tế An Giang đã gánh vác công việc thay tôi, để tôi đi học trong
những năm qua.
Tác giả
Từ Hoàng Tước


MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .......................................................................... 3
1.1. Hiện trạng ngành y tế An Giang ........................................................... 3
1.2. Bệnh Thalassemia ................................................................................ 5
1.2.1. Dịch tễ học..................................................................................... 5
1.2.2. Định nghĩa ..................................................................................... 8
1.2.3. Phân loại ........................................................................................ 8
1.2.4. Đặc điểm cơ bản về di truyền ......................................................... 9
1.2.5. Sinh lý bệnh ................................................................................. 11
1.2.6. Đặc điểm lâm sàng....................................................................... 12
1.2.7. Biến đổi huyết học, sinh hóa ........................................................ 14
1.3. Điều trị ............................................................................................... 15
1.3.1. Mục đích điều trị .......................................................................... 15
1.3.2. Mục tiêu điều trị........................................................................... 15
1.3.3. Điều trị β-thalassemia thể trung gian............................................ 15
1.3.4. Điều trị β-thalassemia thể nặng .................................................... 15
1.3.5. Một số biện pháp mới đang được áp dụng.................................... 17
1.3.6. Phòng bệnh .................................................................................. 18
1.4. Truyền máu cho bệnh nhân thalassemia ............................................. 19
1.4.1. Mục đích truyền máu ................................................................... 19
1.4.2. Chọn máu truyền.......................................................................... 19
1.4.3. Khối lượng và tần suất truyền ...................................................... 19
1.4.4. Nguy cơ do truyền máu trong thalassemia ................................... 20
1.4.5. Một số chế phẩm của máu............................................................ 20
1.5. Các thuốc thải sắt ............................................................................... 22
1.5.1. Deferoxamin ................................................................................ 22
1.5.2. Deferiprone .................................................................................. 25
1.6. Một số nghiên cứu có liên quan.......................................................... 26



1.6.1. Hiệu quả thải sắt trong điều trị ở trẻ em mắc bệnh β thalassemia tại
Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang ........................................ 26
1.6.2. Tính hiệu quả của deferoxamine trong ngăn ngừa biến chứng của
quá tải sắt ở các bệnh nhân thalassemia nặng................................ 27
1.6.3. Deferasirox ( Exjade ) điều trị quá tải sắt ..................................... 27
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 28
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn........................................................................... 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 28
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 28
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu và cách chọn mẫu và phân tích ..................... 28
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán .................................................................. 29
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu.............................................................. 30
2.2.4. Phương pháp thu thập dữ liệu ...................................................... 32
2.2.5. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu................................................ 32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................... 33
3.1. Mô tả một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân mắc bệnh β-thalassemia
được điều trị tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang .................... 33
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới tính các bệnh nhân β-Thalassemia: ....... 33
3.1.2. Đặc điểm về dân tộc và địa phương của các bệnh nhân ................ 34
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế, chính sách xã hội:................... 35
3.1.4. Phân loại mức độ nặng của bệnh .................................................. 36
3.2. Khảo sát sử dụng thuốc trên các bệnh nhân β-Thalassemia ................ 39
3.2.1. Các biện pháp điều trị đã sử dụng trong nhóm nghiên cứu ........... 39
3.2.2. Về truyền máu ............................................................................. 40
3.2.3. Sử dụng thuốc thải sắt .................................................................. 41
3.3. Đánh giá hiệu quả trong điều trị ......................................................... 43
3.3.1. Tuân thủ điều trị........................................................................... 43
3.3.2. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị ................. 46

3.3.3. Sự thay đổi nồng độ Hemoglobin trước và sau điều trị................. 47


3.3.4. Sự thay đổi nồng độ ferritin trước và sau điều trị ........................ 47
3.3.5. Hiệu quả thuốc thải sắt trong điều trị bệnh β-thalassemia ............ 48
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................... 50
4.1. Về phương pháp nghiên cứu............................................................... 50
4.2. Về đặc điểm của nhóm bệnh nhân mắc bệnh β-thalassemia được điều
trị tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang..................................... 51
4.2.1. Về tuổi và giới tính các bệnh nhân β-Thalassemia ....................... 51
4.2.2. Về dân tộc và địa phương của các bệnh nhân .............................. 52
4.2.3. Về tỷ lệ bệnh nhân có bảo hiểm y tế, chính sách xã hội ............... 53
4.2.4. Về phân loại mức độ nặng của bệnh............................................. 54
4.3. Khảo sát sử dụng thuốc trên các bệnh nhân β-Thalassemia ................ 57
4.4. Về thuốc sử dụng trong điều trị .......................................................... 57
4.4.1 Về truyền máu .............................................................................. 57
4.4.2. Số lần bệnh nhân được truyền máu trong điều trị ......................... 58
4.4.3. Về thuốc thải sắt .......................................................................... 58
4.4.4. Số lần bệnh nhân được dùng thuốc thải trừ sắt trong điều trị........ 59
4.4.5. Về chi phí điều trị ........................................................................ 60
4.5. Về đánh giá hiệu quả trong điều trị .................................................... 60
4.5.1. Sự tuân thủ trong điều trị ............................................................. 60
4.5.2. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị ................. 63
4.5.3. Sự thay đổi nồng độ Hemoglobin trước và sau điều trị................ 63
4.5.4. Sự thay đổi nồng độ ferritin trước và sau điều trị ......................... 63
4.5.5. Hiệu quả thuốc thải sắt trong điều trị bệnh β thalassemia ............. 64
KẾT LUẬN.................................................................................................. 68
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 70
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 2.1.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 4.1.

Bảng 4.2.
Bảng 4.3.
Bảng 4.4.
Bảng 4.5.

Ước tính người mang gen bệnh hemoglobin trên thế giới................ 6
Tần số Hb ở Việt Nam. ............................................................... 7
Tỷ lệ các kiểu di truyền có thể xảy ra. ........................................ 9
Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ........................................... 29
Đặc điểm về tuổi và giới tính của các bệnh nhân β Thalassemia. ... 33
Đặc điểm về dân tộc và địa phương của các bệnh nhân ............ 34
Tỷ lệ % bệnh nhân có bảo hiểm y tế, chính sách xã hội. ........... 35
Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân β-Thalassemia .............. 36
Mức độ tổn thương các cơ quan của các bệnh nhân β-Thalassemia ..37
Mức độ tổn thương tế bào gan ở các bệnh nhân. ....................... 38
Giá trị trung bình về Hemoglobin và Ferritin trong máu ........... 39
Đặc điểm điều trị của các bệnh nhân β Thalassemia. ................ 39
Số lần truyền máu bệnh nhân trong điều trị............................... 41
Các loại thuốc thải sắt có trong danh mục thuốc của bệnh viện. 41
Số lần dùng thuốc thải trừ sắt cho bệnh nhân. ........................... 42
Tỷ lệ các loại thuốc thải sắt đã sử dụng..................................... 42
Chi phí trung bình cho một tháng điều trị truyền máu và thải sắt.... 43
Tỷ lệ phù hợp trong chỉ định truyền máu. ................................. 44
Tỷ lệ phù hợp trong chỉ định thải sắt......................................... 44
Tỷ lệ tuân thủ của bệnh nhân trong chỉ định thải sắt. ................ 45
Tỷ lệ phản ứng bất lợi gặp phải trong truyền máu và thải sắt .... 45
Tỷ lệ tuân thủ lịch tái khám định kỳ.......................................... 46
Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân β-Thalassemia .............. 46
Sự thay đổi nồng độ Hemoglobin trước và sau điều trị ............. 47
Sự thay đổi nồng độ ferritin trước và sau điều trị ...................... 47

Đánh giá hiệu quả thuốc thải sắt trong điều trị bệnh β-thalassemia ...48
So sánh bệnh β-thalassemia theo tuổi và giới với các nghiên cứu khác 52
So sánh bệnh β-thalassemia theo dân tộc và địa phương. .......... 53
So sánh bệnh nhân β-thalassemia theo dấu hiệu lâm sàng ......... 55
So sánh số lần sử dụng thuốc thải sắt. ....................................... 59
So sánh lượng ferritin trung bình trước và sau điều trị. ............. 65


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Nhóm tuổi các bệnh nhân β-Thalassemia. ............................. 34

Biểu đồ 3.2.

Phân nhóm sử dụng thuốc thải sắt ......................................... 40

Biểu đồ 3.3.

Thay đổi nồng độ Ferritin trong máu trước và sau đợt điều trị ở
các bệnh nhân β-thalassemia không dùng thuốc thải sắt........ 48

Biểu đồ 3.4.

Diễn tiến thay đổi nồng độ Ferritin trong máu trước và sau đợt
điều trị ở các bệnh nhân βthalassemia có dùng thuốc thải sắt.49

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.


Bản đồ hành chính tỉnh An Giang ......................................... 4


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thalassemia là một hội chứng bệnh hemoglobin di truyền, do thiếu hụt
tổng hợp một hay nhiều mạch polypeptid trong globin của hemoglobin. Tùy
theo sự thiếu hụt tổng hợp ở mạch α, β, hay vừa ở mạch δ và β mà gọi là αthalassemia, β-thalassemia hay δβ-thalassemia.[24]
Thalassemia là một bệnh thiếu máu tán huyết di truyền phổ biến. Theo
hiệp hội Thalassemia thế giới có 1,5% dân số toàn thế giới mắc bệnh βThalassemia, với khoảng 60.000 trẻ sinh ra hàng năm mắc bệnh này tuy nhiên
chỉ có 100.000 trẻ Thalassemia nặng sống sót và được điều trị.[53]. Ở Việt
Nam, theo báo cáo của Bệnh viện Nhi trung ương bệnh Thalassemia chiếm
49% các trường hợp thiếu máu tán huyết.[15]. Tại Trung tâm truyền máu
huyết học TP. Hồ Chí Minh, bệnh huyết sắc tố chiếm 11,46% trong đó βThalassemia chiếm 30,2%. Bệnh Thalassemia nặng có biến chứng nổi bật là
có ứ sắt ở mô dẫn đến tổn thương các cơ quan gây tử vong cho bệnh nhân
mặc dù truyền máu đủ.[15]. Thalassemia là bệnh lý thiếu máu di truyền
thường gặp nhất tại Việt Nam trong các bệnh huyết sắc tố. Bệnh có nhiều thể
lâm sàng; ở thể bệnh nặng thì bệnh nhân cần phải truyền máu suốt đời và ảnh
hưởng tới cuộc sống và tuổi thọ của bệnh nhân.
Việc điều trị lâu dài ở bệnh lý này là truyền máu. Nếu lách to thì tiến
hành cắt lách nhằm duy trì sự sống cho bệnh nhân. Do đó, hậu quả đưa đến
cho bệnh nhân là ứ sắt trong phủ tạng như gan, lách, thận, tim, các tuyến nội
tiết, phổi, da… dẫn đến xơ gan, rối loạn đông máu, viêm cơ tim, viêm thận,
giảm nội tiết tố tuyến giáp, đái tháo đường, chậm phát triển, rối loạn tâm
lý…[2].
Phương pháp điều trị phổ biến ở Việt Nam vẫn là truyền máu định kỳ
và thải sắt, thuốc thường được sử dụng là deferoxamine là một chất tạo phức



2

với sắt tan được trong nước và đào thải phần lớn qua thận, nhưng việc sử
dụng deferoxamine khá phức tạp bằng cách tiêm chậm dưới da liên tục 8 – 12
giờ, chi phí khá cao làm cho việc theo đuổi và tuân thủ trong điều trị gặp khó
khăn, bởi vì phần lớn các bệnh nhân β-thalasemia đang độ tuổi đi học phổ
thông, là dân nghèo và phải điều trị suốt đời sẽ là gánh nặng cho gia đình và
xã hội.
Vì vậy hướng giải quyết cho vấn đề này là làm cho bệnh nhân có thể
theo đuổi và tuân thủ việc điều trị, giảm bớt khó khăn về kinh phí điều trị.
Hơn nữa, Bệnh viện ĐKTT An giang là đơn vị đầu tiên trong tỉnh được
tiếp nhận và điều trị bệnh β-Thalassemia, nhưng việc tầm soát và điều trị chưa
được quan tâm đúng mức.
Từ những thực tế trên chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Đánh giá
việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh β-Thalassemia tại Bệnh viện đa
khoa trung tâm An Giang”. Với các mục tiêu sau:
1.

Mô tả một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân mắc bệnh β-thalassemia
được điều trị tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang.

2.

Khảo sát việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh β-thalassemia tại Bệnh
viện đa khoa trung tâm An Giang.

3.

Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh β-thalassemia tại Bệnh viện đa khoa
trung tâm An Giang.

Với những mục tiêu trên, chúng tôi hy vọng qua thực trạng việc điều trị

bệnh β-thalassemia tại Bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang, là cơ sở góp
phần vào các nghiên cứu sau này, nhằm hướng đến các giải pháp điều trị hữu
hiệu hơn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Hiện trạng ngành y tế An Giang
An Giang là tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long. Phía tây nam giáp
tỉnh Kiên Giang, nam giáp thành phố Cần Thơ, đông giáp tỉnh Đồng Tháp, tây
bắc giáp Campuchia có đường biên giới gần 100 km. Diện tích tỉnh An
Giang: 3.536,67 km2, dân số năm 2012 là 2.151.472 người, mật độ dân số gần
607 người/km2, 75% dân cư sinh sống ở vùng nông thôn. Dân tộc ít người
chiếm tỷ lệ 5,17% dân số gồm các dân tộc Khmer 3,9%, Chăm 0,62%, Hoa
0,65 % sống chung với người Kinh tạo nên một cộng đồng đa dạng về mọi
mặt sinh hoạt. Trình độ dân trí vùng sâu, vùng xa, vùng người dân tộc còn hạn
chế [10].
An Giang có nhiều thuận lợi trong phát triển nông nghiệp, nuôi trồng
và chế biến thủy sản, phát triển du lịch, trao đổi thương mại. GDP bình quân
đầu người năm 2012 ước tính đạt 23.729.000 đồng. Tình hình an ninh chính
trị, trật tự an toàn xã hội ổn định. Tình hình kinh tế xã hội phát triển, nhu cầu
chăm sóc sức khỏe người dân ngày càng tăng và đa dạng. Tuy nhiên An
Giang cũng chịu nhiều ảnh hưởng về thiên tai lũ lụt hàng năm, vấn đề vệ sinh
môi trường và nước sạch cho sinh hoạt là thách thức lớn và cũng là nguy cơ
tiềm ẩn sự lây truyền các dịch bệnh nguy hiểm qua đường biên giới.
Tình hình sức khỏe nhân dân: một số dịch bệnh lưu hành ở địa phương

luôn có nguy cơ bùng phát như: Tả, Sốt xuất huyết, Thương hàn… và gần đây
phải đối mặt với nguy cơ tiềm ẩn của các dịch bệnh mới nổi: Cúm A/H5N1,
Tay chân miệng... Mô hình bệnh tật tại An Giang cũng có nhiều biến đổi, bên
cạnh các bệnh nhiễm trùng, các bệnh không lây nhiễm ngày càng gia tăng
như: tim mạch, tiểu đường, ung thư, các bệnh mãn tính, bệnh nghề nghiệp, tự


4

tử, tai nạn thương tích.v.v… Tình hình HIV/AIDS tuy có giảm cả ba tiêu chí
nhưng vẫn ở mức cao, đáng quan tâm hiện nay là nhiễm Lao và lao kháng
thuốc trong cộng đồng dân cư ở mức cao.
Về tổ chức hành chính của tỉnh gồm: 02 thành phố, 01 thị xã, 08 huyện
và 156 xã, phường, thị trấn.
Về hệ thống y tế của tỉnh An Giang:
* Tuyến tỉnh: có 02 bệnh viện chuyên khoa là Bệnh viện Tim mạch và
Bệnh viện Mắt-Tai mũi họng-Răng hàm mặt và 02 bệnh viện đa khoa, đều có
khoa nhi nhưng chưa có khoa huyết học và truyền máu, cho nên việc chẩn
đoán và tổ chức điều trị bệnh Thalassemia chưa được quan tâm đúng mức.
* Tuyến huyện: có 11 bệnh viện đa khoa, đa số bố trí theo hệ điều trị
Nội-Nhi-Nhiễm nên việc tiếp nhận điều trị bệnh Thalassemia còn hạn chế.
* Tuyến phường, xã, thị trấn: hiện có 156 trạm y tế, tỷ lệ trạm có Bác
sỹ là 65%, cho nên việc tuyên truyền, tư vấn và phát hiện bệnh Thalassemia
còn nhiều khó khăn.

Hình 1.1. Bản đồ hành chính tỉnh An Giang


5


1.2. Bệnh Thalassemia
Thalassemia là một hội chứng bệnh hemoglobin di truyền, do thiếu hụt
một hay nhiều mạch polypeptid trong globin của hemoglobin. Từ thalassemia
là một từ Hy Lạp có nghĩa là “Bệnh máu vùng biển” do bệnh được phát hiện
đầu tiên và phổ biến ở vùng biển Địa Trung Hải. Tùy theo sự thiếu hụt tổng
hợp ở mạch α, β, hay vừa ở mạch δ và β mà gọi là α-thalassemia, βthalassemia hay δβ-thalassemia. [24].
1.2.1. Dịch tễ học
Phân bố bệnh hemoglobin trên thế giới:
Bệnh hemoglobin là loại bệnh di truyền, có liên quan chặt chẽ với
nguồn gốc chủng tộc, phân bố khắp toàn cầu, song có tính chất địa dư rõ rệt,
số người mang gen bệnh trên thế giới rất lớn.
Những trường hợp mắc bệnh Thalassemia được phát hiện đầu tiên là
dạng β-thalassemia, Cooley là người đầu tiên phát hiện năm 1925, ở bờ biển
Địa Trung Hải, những người bệnh phát hiện đầu tiên có nguồn gốc từ Hy Lạp
và Italia [37]. Sau đó bệnh đã được phát hiện ở rất nhiều nước trên thế giới.
Gen bệnh β-thalassemia phân bố rất rộng trên thế giới từ vùng bờ biển Địa
Trung Hải, qua khu vực Trung Đông, tới đông nam Châu Á và Bắc Phi. βthalassemia xuất hiện ở Pháp do nhập cư từ các khu vực khác. Một cuộc điều
tra dịch tễ học đã được tiến hành vào năm 1999 và ghi nhận 362 bệnh nhân
thalassemia nặng và vừa, trong đó hầu hết có nguồn gốc từ Bắc Phi hay Italy
[42]. β-thalassemia là bệnh hemoglobin phổ biến nhất trên thế giới, theo Tổ
chức Y tế thế giới (WHO), năm 1981 có tới 70 triệu người mang gen βthalassemia trên thế giới, riêng khu vực Châu Á có khoảng 60 triệu người
mang gen bệnh. Tần số mang gen β-thalassemia rất cao ở một số nước, như
Bắc Italia là 20% dân số, ở Sardinia là 11–34% dân số, ở Hy Lạp, Cyprus là
5–15% dân số. Ở khu vực đông nam Châu Á, tần số mang gen β-thalassemia


6

ở Lào 9,6% dân số, ở Thái Lan 6% dân số, ở nam Trung Quốc và Campuchia
tần số cũng khá cao. [40].

Tần số α-thalassemia ở đông nam Châu Á khá cao, có tới gần 30 triệu
người Châu Á mang gen α-thalassemia, α-thalassemia cũng thấy rải rác ở Địa
Trung Hải và Tây Phi.[24].
Bảng 1.1.Ước tính người mang gen bệnh hemoglobin trên thế giới (WHO1981)[18]

Châu Phi
Mỹ, Nam Mỹ,
Trung Đông
Châu Á

Hb S

β-thal

α-thal

Hb E

Cộng

(x 106)

(x 106)

(x 106)

(x 106)

(x 106)


50

50

10

10
60,231

29,381

84,293

174

Bắc Phi

2,577

2,6

Châu Âu

4,800

4,8

Tổng cộng

60


67,608

29,381

84,293

241,0

Theo ước tính của Tổ chức Y tế thế giới, hàng năm có từ 152.150 đến
201.200 trẻ mới sinh bị thể nặng do các bệnh Hb đồng hợp tử, hay dị hợp tử
kép phối hợp 2 loại bệnh Hb.
Bệnh hemoglobin ở Việt Nam:
Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu đến nay đều thống nhất bệnh Hb
phát hiện thấy là α-thalassemia, β-thalassemia và Hb E chiếm 32% trường
hợp [2]. HbE/ β-thalassemia là bệnh Hb phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu
gây thiếu máu tan máu ở trẻ em Việt Nam. Bệnh phát hiện ở tất cả các tỉnh
trong nước, phổ biến nhiều hơn ở dân tộc ít người, ở các tỉnh miền núi và cao
nguyên so với người Kinh và vùng đồng bằng, β-thalassemia phổ biến ở
người dân tộc ít người miền Bắc hơn, Hb E phổ biến ở miền Trung và miền
Nam hơn. α-thalassemia có tỷ lệ 2,5% trẻ sơ sinh ở Hà Nội.[6],[15],[22].


7

Tại Trung tâm truyền máu huyết học TP. Hồ Chí Minh bệnh Hb chiếm
hàng thứ ba trong các bệnh về máu đến khám và điều trị, trong đó tỷ lệ β
thalassemia chiếm 30,2%, β thalassemia/Hb E 48,37%.[18].
Bảng 1.2. Tần số Hb ở Việt Nam. [21],[22],[24],[41].
Địa phương/dân tộc


Số nghiên

Tần số lưu hành

cứu

α thal. (%) Hb E (%)

Tác giả

MIỀN BẮC
Kinh – Hà Nội

401

1,49

1,24

NC. Khanh và CS, 1985

Kinh – đồng bằng

512

1,17

0,98


BQ. Tuyên và CS, 1985

Dân tộc ít người

346

12,4

2,3

NC. Khanh và CS, 1987

Tày

199

11,0

1,0

NC. Khanh và CS, 1987

Mường

266

20,6

12,3


BV. Viên và CS, 1998

Nùng

42

7,1

Thái

236

11,4

Kinh

35

2,55

Kinh

259

Pako

228

Vân Kiều


NC. Khanh và CS, 1987
20,03

ĐTM. Cầm và CS, 2000

MIỀN TRUNG
LX. Chất và CS, 1968
4,6

BQ. Tuyên và CS, 1985

8,33

6,14

BQ. Tuyên và CS, 1985

78

2,56

23,0

BQ. Tuyên và CS, 1985

Êđê

371

1,0


41,0

DB. Trực và CS, 1989

Sêđăng

272

5,8

Bowman JE, 1971

Khmer

220

36,8

Bowman JE, 1971

Rhadé

106

38,6

Bowman JE, 1971

MIỀN NAM

Kinh

255

1,7

8,9

De’Traverse và CS, 1960

221

0,45

3,16

LX. Chất và CS, 1968

Kinh (Sài Gòn)

591

3,2

Blackwell và CS, 1965

Stieng

111


55,9

Bowman JE, 1971

Chăm

65

29,1

Bowman JE, 1971


8

Phân biệt βo-thalassemia (không tổng hợp được mạch β) và
β+thalassemia (còn tổng hợp được một phần mạch β), ở Việt Nam
βothalassemia phổ biến hơn β+thalassemia.[24]
1.2.2. Định nghĩa
Thalassemia là bệnh thiếu máu tan máu di truyền gây ra do giảm hoặc
mất hẳn sự tổng hợp của một loại chuỗi globin.[6],[48].
1.2.3. Phân loại
Bình thường phân tử huyết sắc tố là α2β2, có sự cân bằng giữa tổng hợp
chuỗi α và chuỗi β. Quá trình tổng hợp một loại chuỗi bị rối loạn sẽ gây thiếu loại
chuỗi đó và thừa tương đối chuỗi còn lại làm xuất hiện tình trạng bệnh lý. Nếu
tổng hợp thiếu hoặc không tổng hợp được chuỗi α sẽ gây bệnh α- thalassemia.
Nếu tổng hợp chuỗi β bị hạn chế hay ngừng hẳn sẽ gây bệnh β- thalsseemia.[6].
Theo Wintrobe MM (1981), Weatherall DT (1990) và Mc Donagh KT
(1993) các thể của Thalassemia như sau:
* α-thalassemia:

- α-thalassemia thể ẩn (tối thiểu), dị hợp tử α-thalassemia 2.
- α-thalassemia thể nhẹ, dị hợp tử α-thalassemia 1.
- Bệnh HbH, dị hợp tử kép α-thalassemia 1/α-thalassemia 2.
- Bệnh Hb Bart’s, thể phù thai nhi, đồng hợp tử α-thalassemia 1/αthalassemia 1.
* β-thalassemia:
- β-thalassemia dị hợp tử hay thể nhẹ.
+ Dị hợp tử β0thalassemia (β0β).
+ Dị hợp tử β+thalassemia (β+β).
- β-thalassemia đồng hợp tử hay thể nặng, bệnh Cooley.
+ Đồng hợp tử β0thalassemia (β0β0).
+ Đồng hợp tử β+thalassemia (β+β+).


9

- δβ-thalassemia dị hợp tử:
+ Dị hợp tử (δβ)0-thalassemia.
+ Dị hợp tử (δβ)+-thalassemia.
- Tồn tại hemoglobin bào thai di truyền.
- Thể phối hợp β-thalassemia với hemoglobin bệnh khác.
+ β-thalassemia/HbE
+ β-thalassemia/HbS
+ β-thalassemia/HbC [6],[22],[23],[24],
1.2.4. Đặc điểm cơ bản về di truyền
Trong β-thalassemia có sự thiếu hụt tổng hợp mạch β. Trong αThalassemia có sự thiếu hụt tổng hợp mạch α, thalassemia là một bệnh di truyền,
do các đột biến gen, các kiểu di truyền xảy ra thể hiện trong bảng 1.4.[13].
Bảng 1.3. Tỷ lệ các kiểu di truyền có thể xảy ra.
Bố/Mẹ

Bố/Mẹ


A

B

Con
Bình thường

Dị hợp tử

Đồng hợp tử

(%)

(%)

(%)

Dị hợp tử

Bình thường

50

50

0

Dị hợp tử


Dị hợp tử

25

50

25

Đồng hợp tử

Bình thường

0

100

0

Đồng hợp tử

Dị hợp tử

0

50

50

Đồng hợp tử


Đồng hợp tử

0

0

100

Có nhiều kiểu sai lệch về di truyền tương ứng với các biểu hiện lâm
sàng khác nhau.
Có hai gen điều hòa sự tổng hợp mạch β, mỗi gen nằm trên một nhiễm
sắc thể 11. Hầu hết các trường hợp β-thalassemia là do đột biến điểm ở một
hoặc cả hai gen, làm ảnh hưởng đến quá trình tổng hợp mạch globin β, từ sự


10

phiên mã khởi đầu đến sự tổng hợp RNA thông tin (mRNA), đến sự biến đổi
dịch mã và sau dịch mã.
Khác với sự điều hòa tổng hợp mạch β, có 4 gen điều hòa tổng hợp
mạch globin α, từng cặp hai nằm ở một nhiễm sắc thể 16. Hầu hết αthalassemia là khuyết một hay nhiều gen α hơn là đột biến điểm.
Các thể di truyền chính của thalassemia như sau:
β-thalassemia:
* β0thalassemia: Không tổng hợp mạch β, do không có RNA thông tin
(mRNA) của mạch β.
* β+thalassemia: tổng hợp mạch β giảm, do mRNA của mạch β giảm
hay kém chức năng.
* δβ thalassemia khuyết đoạn gen mạch δ và β.
* Tồn tại hemoglobin bào thai di truyền (HPFH: hereditary persistence
of fetal hemoglobin): khuyết đoạn hay không khuyết đoạn nhiễm sắc thể.

* Hb Lepore: một globin kết hợp (lai) do chuyển giao không đều của gen
mạch globin δ và β (globin sinh ra ngắn vì dưới sự điều hòa của gen δ-globin).
α-thalassemia:
* α-thalassemia thể ẩn (α thalassemia 2): khuyết một gen α.
* α-thalassemia thể nhẹ (α thalassemia 1): khuyết hai gen α.
* Bệnh HbH; khuyết ba gen α.
* Phù thai nhi (hydrops fetalis): khuyết cả 4 gen.
* Hb Constant Spring (Hb CS): mạch α bất thường với số lượng nhỏ,
giống như thiếu gen.
β-thalassemia thể nặng (đồng hợp tử)
Tần suất mang gen β-thalassemia và Hb khá cao (14,67%)[29].
β-thalassemia thể nặng là thể đồng hợp tử, còn gọi là thiếu máu Cooley,
do Thomas Cooley là người đầu tiên mô tả trên lâm sàng năm 1925.[4],[6],[24].


11

1.2.5. Sinh lý bệnh
Bệnh sinh cơ bản của β-thalassemia là:
* Không tổng hợp hoặc tổng hợp được rất ít mạch globin β (phụ thuộc
vào β0, β+ thalassemia và các biến thể).
* Thừa dư nhiều mạch globin α, vì thiếu mạch β để kết hợp thành
globin của hemoglobin. Mạch α thừa dư không hòa tan, kết tụ trong tế bào ở
ngoài tủy gây thiếu máu tan máu, kết tụ trong tủy làm sinh sản hồng cầu
không hiệu quả.
* Tủy tăng sinh, tạo hồng cầu không hiệu quả, nhiều hồng cầu non bị
phá hủy sớm.
* Đời sống hồng cầu ngắn, gây lách to, cường lách. Những rối loạn cơ
bản về bệnh sinh kể trên gây rất nhiều hậu quả nặng nề biểu hiện trên lâm
sàng và huyết học. Các hậu quả chủ yếu gồm:

- Thiếu máu, do hồng cầu vỡ sớm, tạo hồng cầu không hiệu quả ở tủy.[27].
- Biến dạng xương, vỏ xương mỏng, loãng xương, do tủy tăng sinh,
khoang tủy mở rộng. Có thể biến dạng xương sọ, biến dạng cột sống làm chèn
ép thần kinh và gãy xương.
- Nhiễm sắt nặng nề do tăng hấp thu sắt và quá thải sắt vì truyền máu
và tan máu, hậu quả là:
+ Da xạm, tăng sắc tố da.
+ Xơ gan.
+ Nhiễm sắc tố máu ở cơ tim làm tim to, suy tim, rối loạn nhịp tim,
viêm màng ngoài tim.
+ Rối loạn nội tiết như tiểu đường, suy tuyến yên, thiểu năng tuyến
giáp làm chậm phát triển cơ thể, chậm dậy thì, suy thượng thận, thiểu năng
cận giáp.


12

- Cường lách:
+ Đời sống hồng cầu ngắn.
+ Giảm bạch cầu.
+ Giảm tiểu cầu.
+ Tăng khối lượng huyết tương. [6],[24].
1.2.6. Đặc điểm lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng β-thalassemia đồng hợp tử hầu hết là thể nặng, chỉ
một số ít biểu hiện là thể trung gian.
Đặc điểm lâm sàng của β-thalassemia thể nhẹ như sau:
β-thalassemia thể nhẹ hay thể mang dị hợp tử βo hay β+thalassemia.
Nói chung không có biểu hiện lâm sàng, khám thực thể thấy bình
thường, phát hiện khi xét nghiệm máu thường quy thấy Hb giảm nhẹ, hồng
cầu có hạt kiềm, MCV thấp, RDW bình thường, hoặc khi nghiên cứu gia đình

người β-thalassemia dị hợp tử hay đồng hợp tử.
Có một số trường hợp β thalassemia dị hợp tử, song có biểu hiện lâm
sàng bất thường xảy ra do có trùng hợp gen α đôi, tổng hợp nhiều mạch
globin-α hơn, làm tăng hiện tượng mất cân bằng giữa mạch α và β.
Chẩn đoán người mang gen β thalassemia:
- Hemoglobin giảm nhẹ, trong khoảng 100g/l
- Hồng cầu nhỏ, nhược sắc, to nhỏ không đều, có hồng cầu hình hạt bia,
hồng cầu chứa hạt kiềm, MCV thấp, RDW bình thường.
- Điện di hemoglobin: HbA2 tăng (>3,5%), HbF tăng nhưng không quá
10% ở 50% trường hợp.[24]
Đặc điểm lâm sàng của β-thalassemia thể trung gian như sau:
Lâm sàng: β thalassemia trung gian xảy ra ở thể dị hợp tử kép hoặc
đồng hợp tử, biểu hiện lâm sàng giống như thể nặng, song ở mức độ nhẹ hơn,
chậm hơn. Thiếu máu nhẹ hơn không đòi hỏi phải truyền máu nhiều, chỉ khi
hemoglobin < 70g/L.


13

Bệnh nhân có gan to, lách to, biến dạng xương mặt, chậm phát triển khi
bệnh diễn biến lâu, nếu bệnh nhân không được truyền máu đầy đủ. Nếu được
điều trị tích cực như thể nặng, bệnh nhân có thể khỏe mạnh.
Đặc điểm lâm sàng của β-thalassemia thể nặng như sau:
* Biểu hiện lâm sàng sớm, thường được chẩn đoán từ lúc 6 tháng
đến 2 tuổi.
* Thiếu máu là biểu hiện thường được phát hiện sớm, với triệu chứng
da xanh, niêm mạc nhợt. Thiếu máu xảy ra từ từ, mức độ thiếu máu từ vừa
đến nặng, đòi hỏi phải truyền máu nhiều lần.
* Vàng da là triệu chứng kèm theo thiếu máu, mức độ vàng da thường
nhẹ. Đôi khi có triệu chứng sỏi mật.

* Lách to và gan to, lách có thể rất to, có hiện tượng cường lách, gan to
và chắc, xơ gan và suy gan.
* Nước tiểu thường xuyên sẫm màu, thường không có hemoglobin niệu.
* Biến dạng xương mặt, hai gò má cao, bướu trán, bướu đỉnh, sống mũi
tẹt, răng cửa hàm trên vẩu, được gọi là “bộ mặt thalassemia”.
- Chụp xương sọ thấy hình chân tóc (hair-on-end) do tủy xương sọ rộng ra.
- Có thể biểu hiện gãy xương do tủy xương dãn rộng và bất thường về
cấu trúc xương.
- Có hiện tượng loãng xương toàn bộ.
* Chậm phát triển cơ thể, chậm dậy thì do hậu quả thiếu máu mạn tính
và rối loạn nội tiết, suy tuyến yên, giảm nội tiết hướng sinh dục, tiểu đường
phụ thuộc insulin, suy thượng thận, thiểu năng giáp và cận giáp.
* Có triệu chứng do nhiễm sắt, da xỉn màu đồng. Hậu quả nghiêm trọng
của tình trạnh quá tải sắt là các biến chứng trên gan, tim, phổi và nội tiết.[30].


14

* Có thể biểu hiện loét ở cẳng chân.
Nếu không được điều trị hầu hết bệnh nhân chết dưới 10 tuổi. Nguyên
nhân tử vong do: suy tim sung huyết do nhiễm sắt cơ tim. Rối loạn nhịp tim.
Nhiễm khuẩn huyết thứ phát, nhất là sau khi cắt lách. Suy chức năng nhiều bộ
phận do nhiễm sắc tố mô.
Nếu được điều trị sớm và đầy đủ bằng truyền máu và thải sắt bệnh nhân
có thể có cuộc sống bình thường. [6],[24],[32],[35],[52].
1.2.7. Biến đổi huyết học, sinh hóa
Có nhiều biến đổi về huyết học khá đặc hiệu:
- Hồng cầu giảm, hồng cầu nhược sắc, hồng cầu nhỏ, Hb giảm nhiều.
MCV (thể tích trung bình hồng cầu) giảm, MCH (Lượng Hb trung bình hồng
cầu) giảm, MCHC (Nồng độ Hb trung bình hồng cầu) đa số cũng giảm.

- Hình dáng hồng cầu khá đặc hiệu, nhược sắc to nhỏ không đều, có
nhiều hồng cầu hình bia, hình giọt nuớc, hồng cầu mảnh, hồng cầu bắt màu
không đều (polychromasia), có hồng cầu hạt kiềm, có hồng cầu còn nhân,
nguyên hồng cầu.
- Hồng cầu lưới tăng.
- Đời sống hồng cầu giảm do sinh hồng cầu không hiệu quả, gây thiếu máu
nặng. Sức bền thẩm thấu hồng cầu thay đổi, do thiếu hụt G6PD. [29],[30].[32].
- Tăng sản tủy, có thể có nguyên hồng cầu khổng lồ do thiếu folat.
- Bạch cầu và tiểu cầu giảm.
- Thành phần hemoglobin thay đổi đặc hiệu. Hb F tăng cao, HbA2 tăng,
HbA1 giảm. Trường hợp đồng hợp tử β thalassemia HbA1 không còn, Hb F
tăng trên 90%.[29],[31].


15

1.3. Điều trị
1.3.1. Mục đích điều trị
Duy trì tình trạng sức khỏe bình thường, hạn chế các biến chứng của
bệnh, kéo dài tuổi thọ, tái hòa nhập cộng đồng.
1.3.2. Mục tiêu điều trị
- Duy trì lượng Hb ở thông số bình thường từ 105 – 110 g/L, bảo đảm
cho bệnh nhân phát triển bình thường, hạn chế tạo máu ngoài tủy và bớt biến
dạng xương, giảm hấp thu sắt ở ruột.
- Hạn chế lách to và cường lách. Giảm và chậm các biến chứng.
- Duy trì ferritin huyết thanh gần 1000 ng/ml, theo dõi ferritin huyết
thanh định kỳ.
1.3.3. Điều trị β-thalassemia thể trung gian
- Chế độ ăn hạn chế thực phẩm có nhiều sắt. Sau bữa ăn nên uống chè
có thể làm giảm hấp thu sắt không hem.

- Truyền máu chỉ nên bắt đầu khi hemoglobin dưới 70g/L. Cố gắng duy
trì để Hb từ 80 – 100g/L. Bệnh nhân β-thalassemia trung gian không được
truyền máu đủ cũng có thể biến dạng xương,
- Điều trị thải sắt cần thiết với trẻ lớn, vì nhu cầu truyền máu ít hơn. Bắt
đầu điều trị thải sắt khi ferritin huyết thanh > 1000ng/ml
- Acid folic 1mg/ngày, uống.
- Phẫu thuật cắt lách khi bị cường lách.
- Cần theo dõi tim mạch, biến loạn nội tiết và loãng xương.[24]
1.3.4. Điều trị β-thalassemia thể nặng
- Truyền máu:
Bắt đầu từ khi có chẩn đoán, hemoglobin <70 g/L, duy trì lượng
hemoglobin từ 105 – 110 g/L, bảo đảm cho bệnh nhân phát triển bình thường,
hạn chế tạo máu ngoài tủy và bớt biến dạng xương, giảm hấp thu sắt ở ruột.
Hạn chế lách to và cường lách. Giảm và chậm các biến chứng.[6],[20],[24].


16

- Thải sắt:
Trong bệnh thalassemia nặng có tình trạng nhiễm sắt do: truyền máu
nhiều, tăng hấp thu sắt ở ruột, tan máu mạn tính.[57].
Thuốc được sử dụng là Deferoxamine (Desferal): thải sắt bắt đầu từ khi
ferritin > 1000 ng/ml. Liều 40-60mg/kg/ngày, tiêm truyền dưới da trong 8-10
giờ, bằng bơm tiêm điện mang theo người, 5 lần/tuần. Trường hợp quá tải sắt
nặng có thể dùng liều cao tĩnh mạch, tối đa 100mg/kg/ngày.[3],[43],[49].
Việc sử dụng deferoxamine sớm làm giảm sự quá tải sắt giúp bảo vệ cơ
thể chống lại biến chứng bệnh đái tháo đường,bệnh tim …[42]
Duy trì ferritin huyết thanh gần 1000ng/ml, theo dõi ferritin huyết
thanh 3-6 tháng/lần.
Các biến chứng do điều trị có thể xảy ra: sưng đau nơi tiêm, phản ứng

tại chỗ (ngứa, nổi ban, sung huyết), phản ứng kiểu phản vệ, gây độc trên mắt,
giảm thính lực, loạn sản hành xương.[24]
Cho thêm vitamin C 50 - 100 mg có tác dụng tăng thải sắt của desferal.
[22],[48]. Sự quá tải sắt do Vitamin C bị oxy hóa dẫn đến thiếu hụt, 50mg cho
trẻ <10 tuổi và 100mg cho trẻ > 10 tuổi là tăng hiệu quả thải sắt.[53].
- Điều trị hỗ trợ:
+ Acid folic 1mg/ngày cho bệnh nhân không truyền máu.
+Ngăn ngừa huyết khối với mức 1mg cùng với 5-100mg
pyridoxine.[47],[53]
+ Có thể sử dụng thuốc chống oxy hóa tăng cường hemoglobin.[34]
+ Chủng ngừa viêm gan siêu vi B cho tất cả bệnh nhân.
- Điều trị các biến chứng:
+ Điều trị loãng xương
+ Digitalis và lợi tiểu cho bệnh nhân suy tim.
+ Các nội tiết tố khi có chỉ định


17

+ Điều trị sỏi mật.[24]
- Phẫu thuật cắt lách: chỉ định cắt lách khi bị cường lách.
+ Tăng nhu cầu truyền máu > ban đầu 50%, trong 6 tháng. Khối hồng
cầu truyền trong năm tăng quá 250 ml/kg/năm. Có biểu hiện giảm bạch cầu
nặng và giảm tiểu cầu.
Phẫu thuật cắt lách để giảm nhu cầu truyền máu, song dễ có nguy cơ
nhiễm khuẩn.[24]
1.3.5. Một số biện pháp mới đang được áp dụng
- Thải sắt bằng đường uống:
+ Dùng 1,2-Dimethyl-3-hydroxypyridon (L1) liều dùng 75mg/kg/ngày.
Tuy nhiên còn tranh luận về độc tính, giảm bạch cầu hạt, đau khớp…

+ Deferipron, Deferasirox là những thuốc khác đang được sử dụng,
dùng riêng hay phối hợp với (L1). [34],[46],[48]. Từ năm 2005-2008 ở Pháp
đã sử dụng phác đồ kết hợp deferoxamin và deferasirox.[43]
- Các thuốc làm tăng Hb F: 5-Azacytidin, Hydroxyurea, Cytocin
arabinosid, Busulfan, chất đồng đẳng acid butyric.
- Ghép tủy xương: tốt nhất là ghép tủy xương của anh chị em có phù
hợp HLA. Sau khi ghép tủy các tình trạng gan to, nhiễm sắt, xơ gan đều giảm.
Ghép tủy tốt nhất ở trẻ dưới 3 tuổi, không biến chứng nặng, truyền máu ít, ít
thải ghép. Ghép tủy làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong do bệnh, song vẫn
cân nhắc về nguy cơ của ghép tủy.
- Gen liệu pháp: điều trị bằng gen là một biện pháp tương lai, đang
được nghiên cứu. Mục tiêu nghiên cứu là gắn gen globin-β bình thường vào tế
bào nguồn và sử dụng tế bào nguồn này để ghép tủy xương.
- Điều trị tình trạng cấp tính ở bệnh nhân thalassemia: các tình trạng
cấp tính cần cấp cứu thường xảy ra thứ phát do: nhiễm khuẩn huyết, bệnh cơ
tim do quá tải sắt, các bệnh về nột tiết.[1],[24],.