Mau03 dien, thuy loi, bai rac, nghia trang
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (95.37 KB, 5 trang )
Công ty ……………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……..
Mẫu 03. PHIẾU KHẢO SÁT HIỆN TRẠNG THỦY LỢI, CHỢ, BÃI RÁC, NGHĨA TRANG.
1. Thủy lợi
ST
T
Công
trình
kết cấu
tọa độ
công
suất
loại cây
trồng
khu vực phục
vụ
kênh cấp
1
kênh cấp
2
kênh cấp
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
Công ty ……………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……..
2. Điện
TT
1
2
3
4
5
6
Trạm BA
Trạm 1
Trạm 2
Trạm 3
Trạm 4
Trạm 5
Trạm
Trạm
Trạm
Trạm
Trạm
Trạm
Trạm
Trạm
Trạm
Trạm
Trạm
Tọa độ
Vị trí
Công suất
hiện trạng sử dụng
đường trung thế
đường hạ thế
2
Công ty ……………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……..
TT Trạm BA Tọa độ Vị trí
Công suất
hiện trạng sử dụng
đường trung thế
đường hạ thế
3. Chợ
3
Công ty ……………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……..
Tọa độ:...........................................................................................................................................
Vị trí:..............................................................................................................................................
Mô tả hiện trạng xây dựng chợ:
+ Nhà lồng: (diện tích, hiện trạng xây dựng): ..............................................................................
+ Chợ ngoài trời:(diện tích, hiện trạng xây dựng):........................................................................
+ Cấp nước:...................................................................................................................................
+ Khu tập trung rác thải:...............................................................................................................
+ Nhà vệ sinh:(diện tích, hiện trạng xây dựng).............................................................................
+ Nhà để xe: (diện tích, hiện trạng xây dựng)...............................................................................
+ Cổng:..........................................................................................................................................
+ Hàng rào:....................................................................................................................................
4. Bãi rác
Tọa độ:...........................................................................................................................................
Vị trí:..............................................................................................................................................
Diện tích:........................................................................................................................................
Mô tả hiện trạng xây dựng trên bãi rác:........................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5. Nghĩa trang:
TT
Tên
Địa điểm
Tọa độ
Diện tích
mô tả hiện trạng
1
2
3
4
4
Công ty ……………………..
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……..
5
6
Xác nhận của cán bộ phụ trách đi cùng
……………….. ngày…… tháng…….năm 2017
Chủ tịch UBND xã
5
