Mau02 phieu dieu tra thon ,buôn trong qh nông thôn mới
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (99.28 KB, 6 trang )
Công ty …………………………….
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……
Mẫu 02: PHIẾU KHẢO SÁT NÔNG THÔN MỚI
TẠI CÁC THÔN/BON
I. Thông tin chung
Thôn/ bon:………………………………………………………………………… …….
Tên trưởng thôn/bon:………………………………; Số điện thoại:……………………
Dân số:…………………………………………. Số hộ:………………………………
Số hộ đạt gia đình văn hóa:…………………… Thôn đã đạt thôn văn hóa:…………….
Số hộ nghèo: …………………………Dân tộc:…………………………………………..
II. Thông tin chi tiết
1. Cơ sở vật chất
1.1 Nhà văn hóa (hội trường, Nhà cộng dồng); Tọa độ:…………………;
ký hiệu hình……………
Diện tích đất (đã có hoặc dự kiến):……………………………
Diện tích xây dựng:…………………………………………….
Công trình phụ trợ: cổng, hàng rào, nhà vệ sinh, sân
Cơ sở vật chất bên trong: Âm ly, loa, đài, bàn ghế, phông màn, Ti vi, bục,Tượng bác.
1.2 Sân bóng; Tọa độ ……………..; ký hiệu hình ………………….
Diện tích đất (đã có hoặc dự kiến):………………….
Hiện trạng xây dựng: …………………………………………………………………..
Cơ sở vật chất: nhà để dụng cụ thể dục, thể thao, hàng rào
1.3 Trường mầm non: …………………...Tọa độ:……………..;
Ký hiệu hình:………………
Diện tích đất (đã có hoặc dự kiến):………………….
Hiện trạng xây dựng:
Khả năng phục vụ học tập của con em:
1.4 Trường tiểu học: ………...…………..Tọa độ: ……………….; Ký hiệu hình:
………………
1
Công ty …………………………….
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……
Diện tích đất (đã có hoặc dự kiến):………………….
Hiện trạng xây dựng:
Khả năng phục vụ học tập của con em:
1.5 Trường THCS: ………………………; Tọa độ: ……………….; Ký hiệu hình:
…………………
Diện tích đất (đã có hoặc dự kiến):………………….
Hiện trạng xây dựng:
Khả năng phục vụ học tập của con em:
1.6 Nhà ở dân cư nông thôn
Số lượng nhà kiên cố :
Số lượng nhà tạm:
2. Hệ thống hạ tầng kỹ thuật
2.1 Điện
Trạm
Stt
BA
1
Trạm 1
2
Trạm 2
3
Trạm 3
4
Trạm 4
5
Trạm 5
Tọa độ
Công suất
*.Khu vực thiếu điện, chưa có điện
Stt
Tên khu vực
số lượng hộ
hiện trạng sử
dụng
đường hạ thế
Thiếu/ chưa có
Mục đích sử
dụng
Ghi chú
2
Công ty …………………………….
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……
Stt
Tên khu vực
số lượng hộ
Thiếu/ chưa có
Ghi chú
2.2 Cấp nước
Công
trình
cấp
nước:
……………tọa
độ
…………………………………………
Km
đường
ống
nước:
……………………………………………………………..
Hiện trạng sử dụng:
Số hộ đươc sử dụng:………………………………………………………………
Số
hộ
có
giếng
khoan:
……………………………………………………………..
Số
hộ
có
giếng
đào:
………………………………………………………………..
2.3 Rác thải, vệ sinh môi trường
Thôn có được thu gom rác thải không:?.....................................................................
Thôn đổ rác ở đâu:…………………………………………………………………..
Số hộ có nhà vệ sinh tự hoại:………………………………………………………
Số hộ có nhà vệ sinh:………………………………………………………………..
Số hộ có chuồng trại trong thôn:………………., trong đó hợp vệ sinh:………………
2.4 Internet, bưu điện
- Diện tích……………….., tọa độ……………………………, vị trí,……………
- Số hộ sử dụng internet:…………………………………..
- Số cửa hàng kinh doanh internet:………………………….
2.5 Khu vực đất ở:
- Đất ở dân cư bị ngập úng:…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3
Công ty …………………………….
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……
- Khu đất ở có nguy cơ bị sạt lở: ………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
2.6 Nghĩa trang
- Nghĩa trang của thôn: số lượng …………………………..
- Diện tích/S đất đã sử dụng: (%):……………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
- Mô tả về thực trạng xây dựng: phân lô, đường đi, hàng rào, ban quản trang ……..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
III. Sản xuất
1. Sản xuất phi nông nghiệp
Stt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Mặt hàng kinh doanh
Số lượng
Mức độ
đáp ứng
Ghi chú
Tạp hóa
Sữa chữa xe máy
Sữa chữa máy móc
Đại lý phân bón, thuốc trừ sâu:
Xây dựng dân dụng
Xay xát
Thu mua nông sản
Vật liệu xây dựng
Dịch vụ thú y
Quán ăn
Dịch vụ giải trí (bida, áo cưới,
4
Công ty …………………………….
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……
Stt
12
13
14
15
Mặt hàng kinh doanh
Số lượng
Mức độ
đáp ứng
Ghi chú
…..)
Dịch vụ nông nghiệp (cày, bừa)
Nấu rượu, làm bánh
Cơ sở giết mổ
cây xăng
2. Sản xuất nông nghiệp
2.1 Trồng trọt
- Cây trồng chủ đạo: ,……………………………………
- Hộ có diện tích canh tác lớn nhất:……………………..
- Hộ sản xuất có năng suất cao nhất:…………………………
- Số lượng trang trại:………………………………
STT
chủ hộ
Loại cây
diện tích
năng suất
2.2Chăn nuôi
- Vật nuôi chủ đạo: ………………………………..
- Quy mô chăn nuôi lớn nhất: …………………………….
- Hộ chăn nuôi hiệu quả nhất:……………………………………..
5
Công ty …………………………….
Dự án: QH XDCT NTM Xã ……
- Số lượng trang trại chăn nuôi:………………………………………..
Stt
Chủ trang trại
Loại con
Số lượng
Sản lượng/năm
2.3Vùng sản xuất
- Khu vực canh tác tập trung các loại cây
- Khu vực đất kém hiệu quả
- Khu vực đất chưa sử dụng của thôn/bon
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Xác nhận của thôn/bon trưởng
…….., ngày…… tháng,…….năm 2017
Chủ tịch UBND xã
6
