1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

BỘ Y TẾ

ĐÀO MẠNH PHƯƠNG

Nu«I cÊy ho¹t hãa vµ ®¸nh gi¸ tÝnh ®¸p
øng
miÔn dÞch cña tÕ bµo lympho t¸ch
tõ bÖnh nh©n ung th phæi

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ


2

HÀ NỘI - 2016BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
----------***----------

ĐÀO MẠNH PHƯƠNG

Nu«I cÊy ho¹t hãa vµ ®¸nh gi¸ tÝnh ®¸p
øng
miÔn dÞch cña tÕ bµo lympho t¸ch
tõ bÖnh nh©n ung th phæi

Chuyên ngành : Hóa sinh y học

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. Trần Huy Thịnh


3

HÀ NỘI – 2016


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới:
TS. BS. Trần Huy Thịnh, phó trưởng bộ môn Hoá sinh trường Đại học
Y Hà Nội, người hướng dẫn khoa học, người thầy đã trực tiếp chỉ bảo, tận
tình truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu và tạo mọi điều kiện
thuận lợi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành
luận văn này.
GS. TS. BS. Tạ Thành Văn, phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội,
trưởng bộ môn Hoá sinh, giảm đốc Trung tâm nghiên cứu gen- protein trường
Đại học Y Hà Nội, chủ nhiệm đề tài cấp bộ “Tiếp nhận và nghiên cứu phát
triển công nghệ nền tế bào miễn dịch trong điều trị ung thư từ Nhật Bản về
Việt Nam” đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá
trình học tập cũng như cho phép tôi tham gia thực hiện đề tài này.
TS. BS. Nguyễn Thanh Bình, giảng viên bộ môn Sinh lý bệnh- Miễn
dịch trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo, chia sẻ
những kinh nghiệm quý báu trong học tập và nghiên cứu.

PGS. TS. Phạm Thiện Ngọc, nguyên trưởng bộ môn Hoá sinh trường
Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học
tập tại bộ môn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thày cô, cán bộ giảng dạy, kỹ
thuật viên và y công bộ môn Hoá sinh trường Đại học Y Hà Nội, đã chỉ bảo,
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập tại bộ môn.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Trần Vân Khánh cùng toàn
thể cán bộ Trung tâm nghiên cứu gen- protein trường Đại học Y Hà Nội đã tận
tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.


Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Văn Đô, phó trưởng
bộ môn Sinh lý bệnh- Miễn dịch trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện
giúp đỡ, cho phép tôi học tập các kỹ thuật và chia sẻ các kinh nghiệm quý báu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo
Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến các bệnh nhân và người tình nguyện
đã giúp đỡ để tôi có thể thực hiện được nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin ghi nhớ công ơn sinh thành, nuôi dưỡng và tình yêu
thương của cha mẹ tôi, cũng như sự giúp đỡ của các anh em trong gia đình,
những người đã luôn ở bên tôi, là chỗ dựa vững chắc cho tôi yên tâm học tập
và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 09 tháng 12 năm 2016
Bác sỹ nội trú

Đào Mạnh Phương


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đào Mạnh Phương, bác sỹ nội trú khoá 38, chuyên ngành Hoá
sinh y học.
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, do chính tôi
thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Trần Huy Thịnh.Các số liệu, kết quả
nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố
trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Hà nội, ngày 09 tháng 12 năm 2016
Người cam đoan

Đào Mạnh Phương


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIET (Autologous Immune
Enhancerment Therapy)
DC (Dendritic cells)
DNA
ELISA (Enzyme Linked
Immunosorbent Assay)
FDA (U.S. Food and Drug
Administration)
IL-2
NSCLC (non-small cell lung cancer)
PCR (Polymerase Chain Reaction)
RNA
SCLC (Small Cell Lung Cancer)
TAAs (Tumor Associated Antigens)
TNF (Tumor Necrosis Factor)
UTP


Liệu pháp truyền tế bào miễn dịch tự
thân.
Tế bào tua
Deoxyribonucleic acid
Xét nghiệm miễm dịch gắn men
Cục quản lý thực phẩm và dược
phẩm Hoa Kỳ
Interleukin 2
Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ
Phản ứng tổng hợp chuỗi
Ribonucleic acid
Ung thư phổi tế bào nhỏ
Kháng nguyên liên kết khối u
Yếu tố hoại tử u
Ung thư phổi


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


10

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư phổi (UTP) là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong hàng đầu trong số
các loại ung thư trên thế giới. Theo công bố của cơ quan nghiên cứu ung thư
quốc tế (International Agency for Research on Cancer: IARC), tổ chức y tế thế
giới (World Health Orgnization: WHO) vào năm 2012, trên toàn thế giới số

bệnh nhân ung thư phổi mới mắc là khoảng 1.8 triệu và số bệnh nhân tử vong
do ung thư phổi lên tới 1.59 triệu[1]. Tại Hoa Kỳ, một nước có nền y tế phát
triển, ước tính năm 2016 sẽ có tới 224390 bệnh nhân mới mắc và 158080
trường hợp tử vong do ung thư phổi[2].
Tại Việt Nam, những ghi nhận về tình hình ung thư trên cả nước cũng
cho thấy, UTP là một trong những loại ung thư đứng hàng đầu ở nam giới và
cũng là một trong các loại ung thư hàng đầu ở nữ giới[3], [4]. Một điều đáng
báo động cho các quốc gia đang phát triển như Việt Nam là trong khi tại các
nước phát triển, tỷ lệ mắc UTP đã có xu hướng giảm xuống thì tại các nước
đang phát triển, tỷ lệ mắc và tử vong do UTP ngày một tăng cao [5].
Về điều trị UTP, phương pháp điều trị phụ thuộc vào týp mô bệnh học
(ung thư phổi không phải tế bào nhỏ- NSCLC hay ung thư phổi tế bào nhỏSCLC) và các đặc điểm khác của ung thư như giai đoạn bệnh[2]. Các lựa
chọn điều trị bao gồm phẫu thuật, hoá trị, xạ trị và liệu pháp điều trị trúng
đích. Tuy nhiên, chỉ 16% bệnh nhân ung thư phổi được chẩn đoán ở giai đoạn
ung thư còn khu trú [2]. Với các bệnh nhân chẩn đoán ở giai đoạn muộn,
không còn khả năng phẫu thuật, khi đó các phương pháp hóa trị, xạ trị được
chỉ định nhưng hiệu quả hạn chế và thường mang lại nhiều tác dụng không
mong muốn[6]. Những năm gần đây các phương pháp điều trị trúng đích ra
đời đem đến những bước tiến mới trong điều trị UTP đặc biệt là trong ung thư
phổi không phải tế bào nhỏ (Non- Small Cell Lung Cancer: NSCLC)[7], [8].


11
Tuy nhiên chi phí cho phương pháp điều trị này còn cao và sau một thời gian
điều trị, đã có các báo cáo ghi nhận hiện tượng kháng thuốc điều trị đích ở
bệnh nhân trong khi các thuốc điều trị đích thế hệ sau vẫn còn trong các giai
đoạn thử nghiệm[9], [10], [11], [12], [13]. Chính vì vậy việc phát triển các
phương pháp điều trị có hiệu quả mới cũng như việc phối hợp các phương
pháp điều trị nhằm nâng cao hiệu quả, cải thiện chất lượng sống, thời gian
sống thêm không bệnh và sống thêm toàn thể với bệnh nhân UTP là điều hết

sức có ý nghĩa.
Trên thế giới hiện nay, liệu pháp sử dụng tế bào miễn dịch đã được phát
triển để điều trị nhiều loại ung thư, bao gồm cả UTP với những kết quả ban
đầu hứa hẹn[14], [15], [16]. Trong đó, liệu pháp sử dụng tế bào lympho T có
thẩm quyền miễn dịch (Adoptive T cell therapy) đã có những tiến bộ vượt bậc
và đang trở thành hướng tiếp cận chính, mở ra hy vọng mới trong điều trị và
giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân[17], [18]. Tuy nhiên Việt
Nam vẫn chưa tiếp cận được công nghệ này.
Do đó với mong muốn bước đầu tìm hiểu về liệu pháp sử dụng tế bào
lympho T có thẩm quyền miễn dịch trong điều trị UTP, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu “Nuôi cấy hoạt hóa và đánh giá tính đáp ứng miễn dịch của tế
bào lympho tách từ bệnh nhân ung thư phổi”, với 2 mục tiêu sau:
1.

Áp dụng quy trình tách chiết và nuôi cấy hoạt hóa tế bào lympho

tách từ bệnh nhân ung thư phổi.
2.
Bước đầu đánh giá tính đáp ứng miễn dịch của tế bào lympho tách
từ bệnh nhân ung thư phổi đã hoạt hóa.


12

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. Tổng quan chung về ung thư phổi
1.1. Khái niệm ung thư phổi:
Ung thư phổi là khối u phổi ác tính được đặc trưng bằng sự phát triển tế
bào không kiểm soát ở các mô của phổi [19].

1.2. Dịch tễ học ung thư phổi
1.2.1. Trên thế giới:
UTP là loại ung thư thường gặp nhất, với khoảng 1.8 triệu bệnh nhân mới
mắc trên toàn thế giới trong năm 2012, chiếm 12.9% tổng số trường hợp mới
mắc các loại ung thư; trong đó 58% bệnh nhân mới được phát hiện là ở các
nước đang phát triển[1]. Ở nam giới, UTP vẫn là loại ung thư có tỷ lệ mắc hàng
đầu với khoảng 1.2 triệu bệnh nhân mới được chẩn đoán và tỷ lệ mắc bệnh
chuẩn hóa theo tuổi cao nhất ở vùng Đông Âu và Trung Âu (53.5/ 100000
nam), ở Tây Á (50.4/ 100000 nam). Tỷ lệ mắc UTP thấp hơn hẳn ở Đông Phi
(2.0/ 100000 nam) và Tây Phi (1.7/ 100000 nam). UTP ở phụ nữ chủ yếu liên
quan tới tiền sử phơi nhiễm với thuốc lá. Do đó tỷ lệ mắc UTP của nữ ước tính
cao nhất ở Bắc Mỹ (33.8) và Bắc Âu (23.7), thấp nhất ở Tây và Trung Phi (lần
lượt là 1.1 và 0.8) [1].


13

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc và tử vong do UTP chuẩn hóa theo tuổi ở hai giới (trên
100000 người)
Globocan 2012 />Trong năm 2012 trên toàn thế giới, ung thư phổi cũng là nguyên nhân gây
tử vong hàng đầu trong số các loại ung thư, gây ra 1.59 triệu ca tử vong (chiếm
19.4% trong tổng số bệnh nhân tử vong do các loại ung thư). Tỷ lệ tử vong của
bệnh nhân ung thư phổi nói chung vẫn còn cao, tới 0.87[1].
1.2.2. Tại Việt Nam:
Theo Nguyễn Bá Đức, Lê Văn Quảng và cộng sự (2005), UTP là loại ung
thư có tỷ lệ mắc cao nhất ở nam giới Việt Nam (30.7/ 100000 nam) và đứng
thứ ba ở nữ (6.7/ 100000 nữ) [20]. Kết quả ghi nhận ung thư tại 5 tỉnh, thành
phố trên cả nước giai đoạn 2001- 2005 cho thấy tỷ lệ mắc UTP tăng theo năm,



14
Hà Nội có nhiều bệnh nhân được chẩn đoán UTP nhất (16079 trường hợp)[3].
Theo báo cáo chương trình phòng chống ung thư giai đoạn 2002- 2008 của
bệnh viện K, UTP đứng hàng thứ nhất trong các loại ung thư ở nam và đứng
hàng thứ 6 trong các loại ung thư ở nữ [4]. Hầu hết bệnh nhân UTP chỉ được
chẩn đoán ở giai đoạn muộn, không còn khả năng điều trị triệt để và chỉ khoảng
10- 20% bệnh nhân còn khả năng được cắt bỏ khối u [21].
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Các nguyên nhân gây ung thư phổi:
1.3.1.1. Hút thuốc lá:
Hút thuốc lá được coi là yếu tố nguy cơ chính gây nên UTP, khoảng
80- 90% bệnh nhân được chẩn đoán UTP trên thế giới có hút thuốc lá. Mức
độ tăng nguy cơ phụ thuộc vào cả lượng thuốc hút (số bao- năm, càng lớn
nguy cơ càng cao) và thời gian hút càng dài (nguy cơ mắc bệnh càng lớn).
Nam giới và nữ giới hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTP cao gấp lần lượt 23
lần và 13 lần so với người không hút thuốc[22]. Từ năm 2005 đến 2010,
trung bình mỗi năm có 130659 người dân Hoa Kỳ (74300 nam và 56359 nữ)
tử vong vì UTP do thuốc lá[2]. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, ngay cả
những hút thuốc lá thụ động cũng có nguy cơ mắc UTP tăng 20- 30%[ 23],
[24], [25].Mặc dù hút thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây UTP, vẫn có
khoảng 15-20% những trường hợp UTP không có tiền sử hút thuốc lá được
ghi nhận[23].
1.3.1.2. Các nguyên nhân khác:
Những nguyên nhân khác được xác định có nguy cơ gây UTP bao gồm:
khí radon, ô nhiễm không khí, các bức xạ ion hóa, phơi nhiễm nghề nghiệp
hay ở môi trường sống với một số hóa chất hữu cơ, kim loại (asenic,
cadmium), virus, chế độ ăn, tiền sử mắc các bệnh phế quản phổi[2],[6],[25],
[26], [27].



15
1.3.2. Cơ chế phân tử trong ung thư phổi
Các nghiên cứu ở cấp độ phân tử cho thấy, sự phát sinh, phát triển UTP
diễn ra qua nhiều giai đoạn dưới tác động của các yếu tố nguy cơ, sự mẫn cảm
gen và quá trình tích lũy đột biến xảy ra trên các gen gây ung thư (oncogene)
và gen áp chế ung thư (tumor suppressor gene). Các cơ chế điều hòa gen vốn
hoạt động nhịp nhàng và chặt chẽ khi bị rối loạn sẽ dẫn tới sự tăng cường hay
ức chế bất thường các gen chức năng[25],[28], [29], [30].
Ngày nay, các nhà khoa học đã phần nào giải thích được các con đường
tín hiệu phân tử nội bào liên quan đến sự kích hoạt các oncogen và bất hoạt
các gen áp chế ung thư. Sự kích hoạt các oncogen thông qua các con đường
tín hiệu từ thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR) và một số thụ thể
Tyrosine kinase khác như MET, Her-2, c-KIT, IGF-1R, EML4-ALK. Tiếp đó
các tín hiệu này sẽ hoạt hóa 1 loạt các con đường RAS/RAF/MEK/MAPK,
PI3K/AKT và JAK/STAT dẫn đến tế bào không ngừng tăng sinh, biệt hóa,
xâm lấn, di căn và kháng lại chết tế bào (apoptosis). Bên cạnh đó, vai trò của
một số gen áp chế ung thư cũng được phát hiện như p53, RB1, CDKN2A,
FHIT, RASSF1A và PTEN[29], [30], [31].
1.4. Chẩn đoán ung thư phổi
Phổi là cơ quan nằm sâu trong lồng ngực, các triệu chứng thường xuất
hiện muộn và không đặc hiệu. Vì vậy, nhiều bệnh nhân dù không có không có
biểu hiện lâm sàng gì đặc biệt nhưng bệnh đã ở giai đoạn muộn, có di căn.
Các biểu hiện lâm sàng có thể gặp là ho dai dẳng, ho ra máu, đau ngực, đôi
khi khó thở; hoặc các biểu hiện toàn thân như gầy sút cân, sốt kéo dài; hay
các dấu hiệu của các cơ quan di căn như đau đầu, đau nhức xương...[24], [25],
[27].
Chụp XQ phổi và đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính lồng ngực có tiêm thuốc
cản quang cho phép xác định vị trí, kích thước, số lượng, mức độ xâm lấn và di



16
căn sang một số vùng lân cận của ung thư. Tuy nhiên cả hai phương pháp này
đều không cho phép chẩn đoán phân biệt u lành với u ác [24], [25], [27], [32].
PET Scan và PET- CT là hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa trên
hoạt tính sinh học của tế bào ung thư. Các tế bào ung thư phổi có khả năng
hấp thu chuyển hoá glucose cao hơn các tế bào bình thường, do đó người ta
sử dụng glucose có đánh dấu phóng xạ sau đó ghi lại hình ảnh bằng các máy
quét PET để phát hiện sự tích luỹ bất thường các chất phóng xạ. Vì vậy, kỹ
thuật cho phép đánh giá được mức độ ác tính của khối u một cách tương đối
thông qua độ bắt xạ, hơn nữa kỹ thuật cũng cho phép phát hiện được các di
căn của ung thư[24], [25], [32]. Tuy nhiên, hiện nay chi phí cho PET Scan và
PET- CT còn khá cao nên phạm vi ứng dụng trên lâm sàng còn hạn chế, đặc
biệt ở những nước đang phát triển như Việt Nam.
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chuẩn đoán xác định ung thư. Vì vậy,
khi nghi ngờ UTP, các bệnh nhân cần phải làm các thăm dò xâm nhập để chẩn
đoán mô bệnh. Các kỹ thuật thông thường là sinh thiết qua nội soi phế quản,
sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt
lớp vi tính. Đôi khi, người ta có thể sinh thiết các tổn thương di căn của ung
thư như hạch ngoại vi, gan hoặc xương. UTP được phân loại thành ung thư
phổi tế bào nhỏ (Small Cell Lung Cancer: SCLC), chiếm khoảng 20% và ung
thư phổi không phải tế bào nhỏ (Non- Small Cell Lung Cancer: NSCLC),
chiếm khoảng 80%. Sau khi có những đánh giá về khối u, tình trạng di căn
hạch và di căn xa, ung thư phổi được chia thành các giai đoạn từ 0, IA, IB,
IIA, IIB, IIIA, IIIB và giai đoạn IV [33].
1.5. Điều trị ung thư phổi
Mặc dù trong nhiều năm qua, các nhà y sinh học, ung thư học đã nỗ lực
nghiên cứu về bệnh nguyên, bệnh sinh của UTP. Tuy nhiên, việc điều trị UTP
cho đến nay vẫn còn rất nhiều khó khăn, kết quả điều trị phụ thuộc rất nhiều vào
loại tổn thương mô bệnh học và giai đoạn bệnh khi phát hiện[2], [34], [35].



17
1.5.1. Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (Non- Small Cell Lung CancerNSCLC):
Hiện nay phương pháp điều trị chính cho NSCLC vẫn là phẫu thuật, tia
xạ và hoá trị. Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào giai đoạn
bệnh, chức năng hô hấp và toàn trạng bệnh nhân [34], [35].
1.5.1.1. Phẫu thuật:
Phẫu thuật là điều trị tốt nhất cho ung thư giai đoạn I, II và III và còn có
khả năng cắt bỏ [34]. Phẫu thuật chuẩn được khuyến cáo là cắt phổi thuỳ hoặc
cắt toàn bộ phổi kèm theo vét hạch. Hiện nay còn nhiều bàn luận liên quan tới
phẫu thuật ở bệnh nhân NSCLC giai đoạn IIIA có di căn hạch N2. Tuy nhiên
hướng dẫn điều trị năm 2016 của mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ
(National Comprehensive Cancer Network- NCCN) cho rằng bệnh nhân ung
thư phổi giai đoạn này vẫn nên thực hiện phẫu thuật nếu ung thư còn khả
năng cắt bỏ. Đối với bệnh nhân NSCLC giai đoạn IIIA cắt được, hoá trị dẫn
đầu hoặc bổ trợ sau mổ, có thể xạ trị thêm hay không có thể cải thiện tiên
lượng bệnh nhân [34].
1.5.1.2. Hoá trị:
Phác đồ dựa trên platium đã trở thành phác đồ chuẩn để điều trị các
NSCLC giai đoạn muộn. Hoá trị cũng được khuyến kích dùng cho liệu pháp
đa mô thức cho bệnh ở giai đoạn sớm. Cisplatin hay carboplatin kết hợp với
paclitaxel, gemcitabin, pemetrexed, docetaxel hay vinorelbin là liệu pháp
chuẩn cho các BN giai đoạn IV. Hoá trị cải thiện kết quả điều trị cho các BN
còn khu trú. Hoá trị tân bổ trợ trước mổ có hiệu quả với tổn thương tiến triển
tại chỗ. Hoá trị có vai trò tích cực ở bệnh nhân giai đoạn IIIA di căn hạch N2,
hoá trị đơn thuần hay kết hợp xạ trị sau mổ làm tăng tỷ lệ sống so với phẫu
thuật chuẩn ở những bệnh nhân này [34], [35].


18

1.5.1.3. Xạ trị:
Xạ trị được chỉ định cho điều trị NSCLC trong các trường hợp: điều trị
triệt căn với ung thư tiến triển còn khu trú, thường kết hợp với hoá trị liệu;
điều trị triệt căn cho ung thư giai đoạn sớm có chống chỉ định với phẫu thuật;
điều trị bổ trợ trước hay sau mổ với bệnh nhân đã phẫu thuật; điều trị cho ung
thư tái phát hay di căn; điều trị giảm nhẹ cho bệnh nhân NSCLC không còn
khả năng chữa khỏi [34].
1.5.1.4. Liệu pháp điều trị trúng đích:Hiện gần đây cũng được áp dụng trong
điều trị NSCLC tuy nhiên chi phí điều trị còn cao và gần đây cũng đã ghi
nhận được các trường hợp kháng thuốc trong khi các thuốc thế hệ mới vẫn
đang trong giai đoạn thử nghiệm [9], [11], [12].
1.5.2. Ung thư phổi tế bào nhỏ (Small Cell Lung Cancer- SCLC)
Điều trị chính với SCLC hiện nay là hoá trị và xạ trị. Phẫu thuật cũng
có thể được chỉ định tuy nhiên chỉ hạn chế trong các trường hợp giai đoạn
sớm (T1-2, N0, M0) [36], [37]. Kết hợp hoá xạ trị là phác đồ chuẩn khi bệnh
còn ở giai đoạn khu trú. Bệnh nhân có thể trạng tốt có thể xét khả năng hoá xạ
trị đồng thời, nếu thể trạng yếu, xét khả năng xạ trị trước sau đó hoá trị. Với
trường hợp bệnh ở giai đoạn muộn, hoá trị thường được chỉ định, có thể kèm
các biện pháp khác như xạ trị, điều trị chăm sóc giảm nhẹ [36], [37]. Một số
phác đồ hoá chất thường được sử dụng hiện nay như cisplatin kết hợp với
etoposide; carboplatin với etoposide; cyclophosphamide với doxorubicin và
vincristine (phác đồ CAV), phác đồ irinotecan với cisplastin [36], [37].
1.5.3. Kết quả điều trị ung thư phổi hiện nay:
Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhân song ung
thư phổi vẫn là một trong những ung thư có tiên lượng xấu hiện nay. Tỷ lệ
sống sau 5 năm của bệnh nhân ung thư phổi nói chung chỉ ở mức 17%. Tỷ lệ
sống sau 5 năm của bệnh nhân ở giai đoạn ung thư còn khu trú và di căn vùng


19

cũng chỉ lần lượt là 55% và 27% [2]. Do đó cải thiện tiên lượng cho bệnh
nhân ung thư phổi là một việc làm cần thiết hiện nay mà một phương pháp
điều trị mới có hiệu quả là hướng đi đáng để nghiên cứu.
1.2. Tổng quan về liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư nói chung và
ung thư phổi
1.2.1. Sự ra đời của liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư nói chung và
ứng dụng trong ung thư phổi
1.2.1.1. Sự ra đời của liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư:
Năm 1891, William Coley, một nhà ngoại khoa tại New York, đã sử dụng
độc tố của Streptococus erysipelatis và Bacillus prodigious để điều trị cho các
bệnh nhân ung thư có sự phát triển của các khối viêm [38]. Nghiên cứu sau đó
của Elie Metchikoff đã chứng minh hệ thống miễn dịch trong cơ thể con
người có khả năng tạo ra các phản ứng viêm và tiêu diệt các vi khuẩn xâm
lấn; “độc tố Coley” có tác dụng hoạt hóa các thực bào phá hủy các tế bào ung
thư xung quanh khu vực đó [39]. Nghiên cứu của Paul Ehrlich cũng cho thấy
hệ thống miễn dịch của cơ thể có thể nhận biết và loại trừ trước khi các tế bào
này phát triển gây bệnh [40].
Vào giữa thế kỷ XX, Burnet và Thomas đã cung cấp những bằng chứng
rõ ràng về khả năng theo dõi và kiểm soát ung thư của hệ thống miễn dịch
thông qua các công trình nghiên cứu thực nghiệm [41]. Trải qua hơn 40 năm
nghiên cứu, nhiều công trình khoa học khác đã chứng minh điều này bằng
việc xác định thành công kháng nguyên liên kết khối u (tumor associated
antigens: TAAs) cũng như phân lập thành công các tế bào lympho đặc hiệu
TAAs có mặt trong các khối u [42].


20
Cho đến nay, các bằng chứng về sự đáp ứng miễn dịch trong ung thư đã
được khẳng định một cách rõ ràng[43]. Dựa trên nền tảng đó, các nhà khoa học
đã nghiên cứu và phát triển nhiều liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư.

1.2.1.2. Các hướng đi hiện nay của liệu pháp miễn dịch trong điều trị ung thư
và những ứng dụng trong điều trị UTP
Hiện nay các nhà khoa học vẫn đang tập trung với những hướng nghiên
cứu bao gồm liệu pháp miễn dịch chủ động như sử dụng vaccine ung thư, tăng
cường chức năng tế bào miễn dịch nhờ cytokin, điều hòa các điểm kiểm ttra
miễn dịch (immune checkpoint regulators) và cả các liệu pháp miễn dịch thụ
động như sử dụng các kháng thể đơn dòng kháng khối u, truyền tế bào có
thẩm quyền miễn dịch (sẽ được trình bày ở phần sau). Một số hướng nghiên
cứu đã được tiến hành trên bệnh nhân UTP như:
a, Sử dụng vaccine ung thư:
Trong điều trị NSCLC, một số thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành
đánh giá hiệu quả của vaccine ung thư và đưa ra kết quả hứa hẹn. Trong một
thử nghiệm pha II với vaccine Belagenpumatucel- L (chế phẩm Lucanix) trên
đối tượng là các bệnh nhân NSCLC giai đoạn II đến giai đoạn IV, nhóm bệnh
nhân được sử dụng liều cao vaccine này có thời gian sống thêm nhiều hơn 2
năm với nhóm chứng được sử dụng liều thấp vaccine[44]. Ngoài ra còn có các
thử nghiệm với một số vaccine khác như TG40, BLP25, MAGE- A3 [45],
[46], [47], [48], [49], [50].
Đây là một tiến bộ lớn và có nhiều triển vọng trong điều trị UTP. Tuy
nhiên liệu pháp này vẫn đang trong giai đoạn phát triển và việc ứng dụng rộng
rãi liệu pháp này trong điều trị UTP chỉ có thể thực hiện được trong tương lai.
b, Điều hòa các điểm kiểm tra miễn dịch:
Trên thế giới cũng đã có những nghiên cứu về các điểm kiểm tra miễn
dịch trong điều trị UTP, trong đó phải kể đến kháng nguyên lympho T độc 4


21
(cytotoxic T- lymphocyte antigen 4: CTLA-4) và phân tử chết theo chương
trình 1 (programed death-1: PD1).Tuy nhiên liệu pháp này cũng cần thời gian
nghiên cứu thêm [51], [52].

1.2.2. Liệu pháp sử dụng tế bào lympho T có thẩm quyền miễn dịch
(Adotive T cell therapy) trong trị liệu ung thư phổi
1.2.1.1. Giới thiệu chung về liệu pháp tế bào miễn dịch và liệu pháp sử dụng
tế bào lympho T có thẩm quyền miễn dịch (Adotive T cell therapy)
Liệu pháp tế bào miễn dịch trong trị liệu ung thư: đã được phát triển
mạnh mẽ trong những năm gần đây [53]. Đây là phương pháp điều trị ung thư
bằng tế bào miễn dịch mà chủ yếu là truyền tế bào miễn dịch tự thân
(Autologous Immune Enhancerment Therapy: AIET). Theo dó các tế bào
miễn dịch được lấy ra khỏi cơ thể người bệnh từ nhiều nguồn khác nhau như
tổ chức ung thư, hạch lympho và máu ngoại vi, sau đó được phân tách thành
các dòng tế bào riêng biệt, nuôi cấy, hoạt hóa và mẫn cảm với kháng nguyên
ung thư rồi cuối cùng truyền lại cơ thể bệnh nhân để điều trị. Những dòng tế
bào được phân tách và sử dụng nhiều nhất gồm tế bào lympho T hỗ trợ (TCD4), tế bào T độc (T- CD8), tế bào tua (Dendritic cells: DC) [54].
Hiện nay liệu pháp sử dụng tế bào lympho T có thẩm quyền miễn dịch
(Adotive T cell therapy) mà chủ yếu là các lympho T gây độc đã có những
tiến bộ vượt bậc và đang trở thành hướng tiếp cận chính cho liệu pháp sử
dụng tế bào miễn dịch trong điều trị nhiều loại ung thư hiện nay trong đó có
ung thư phổi [55].
1.2.1.2. Liệu pháp sử dụng tế bào T có thẩm quyền miễn dịch trong điều trị
ung thư phổi:
Trong liệu pháp sử dụng tế bào lympho T điều trị một số loại ung thư
nói chung cũng như ung thư phổi nói riêng, bệnh nhân được truyền tế bào T
hoạt hóa có thẩm quyền miễn dịch nhằm mục đích loại trừ khối u và ngăn cản


22
sự tái phát của chúng[56]. Hiệu quả của phương pháp phụ thuộc vào việc tối
ưu hóa môi trường nuôi cấy, tiếp xúc đặc hiệu với kháng nguyên, thúc đẩy sự
nhân lên của tế bào đồng thời vẫn giữ được thẩm quyền miễn dịch và khả
năng truyền ghép, di chuyển đến vị trí và thâm nhập vào tổ chức khối u của

các tế bào lympho[57], [58]. Nhiều quy trình nuôi cấy và hoạt hóa tế bào
lympho T đã được thiết lập và đưa vào sử dụng dựa vào vị trí thu nhận tế bào
cho điều trị. Trong đó, liệu pháp sử dụng tế bào lympho T tách chiết từ máu
ngoại vi (CTL therapy) là một phương pháp có nhiều ưu điểm như ít xâm lấn,
ít ảnh hưởng đến quá trình sinh hoạt, công việc của bệnh nhân. Bệnh nhân chỉ
cần đến cơ sở điều trị lấy một lượng máu nhất định và sau đó khoảng hai tuần
được quay lại cơ sở điều trị để truyền tế bào lympho T đã được hoạt hóa và
mẫn cảm với kháng nguyên ung thư [59]. Hai tuần này là thời gian để nhân
viên y tế phân tách, nuôi cấy hoạt hoá, đảm bảo có đủ số lượng tế bào lympho
T dùng trong điều trị cho bệnh nhân. Một số thử nghiệm đã được tiến hành
trên bệnh nhân ung thư phổi và cho những kết quả ban đầu hứa hẹn [60].
1.2.3. Cơ chế tác dụng của các tế bào miễn dịch liệu pháp:
1.2.3.1. Vai trò của các tế bào lympho T trong liệu pháp:
Đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống lại khối u cần sự hoạt hóa của các tế
bào lympho T đặc hiệu kháng nguyên[61]. Quá trình đáp ứng miễn dịch qua
trung gian tế bào với vai trò chính của tế bào lympho T gây độc thông qua các
phân tử hòa tan và trên bề mặt tế bào. Trong khi đó tế bào lympho T hỗ trợ,
ngoài việc duy trì chức năng của tế bào T gây độc, chúng còn giúp các tế bào
lympho B sinh trưởng và biệt hóa thành các tế bào sinh kháng thể (plasma
cells) [62]. Mặt khác, các cytokin được tiết bởi tế bào lympho T cũng thúc đẩy
và tăng cường thẩm quyền miễn dịch của các tế bào khác như các đại thực bào,
tế bào tua và tế bào diệt tự nhiên [63]. Chính vì vậy các tế bào lympho T đóng
vai trò trung tâm trong quá trình đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống khối u.


23
Các tế bào lympho T gây độc và T trợ khác nhau bởi sự biểu hiện của
phân tử bề mặt CD8 hoặc CD4, cũng như sự hoạt động dựa trên phân tử thụ thể
phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (MHC:Major Histocompability Complex)[64].
Tế bào T-CD8 và T-CD4 lần lượt nhận biết các kháng nguyên đặc hiệu bám

vào MHC lớp I và MHC lớp II.
1.2.3.2. Vai trò của các tế bào lympho T-CD8
Tế bào T-CD8 hoạt hóa có thể trực tiếp nhận diện và tiêu diệt các tế bào
ung thư biểu hiện kháng nguyên đặc hiệu như phức hợp pMHC trên bề mặt tế
bào. Quá trình ly giải và phá hủy các tế bào ung thư của T-CD8 được thực
hiện theo nhiều cơ chế khác nhau. Tế bào T-CD8 hoạt hóa có khả năng tiết
các hạt gây độc tế bào chứa các protein gây độc như perforin và granzym,
đồng thời chúng tăng cường biểu hiện các phối tử bề mặt thuộc họ các yếu tố
hoại tử u (Tumor necrosis factor: TNF) bao gồm thụ thể Fas [65], [66], [67].
Tế bào lympho T gây độc sử dụng các phối tử TNF biểu hiện trên bề mặt của
chúng bám vào các thụ thể tương ứng trên bề mặt tế bào ung thư và thúc đẩy
sự chết theo chương trình của các tế bào này [68]. Bên cạnh đó việc tiết các
loại protein gây độc như perforin và granzym chỉ được thực hiện khi tế bào TCD8 được hoạt hóa thông qua sự tiếp xúc với kháng nguyên đặc hiệu tế bào.
Khi tiếp xúc với tế bào ung thư, các enzym này có thể ly giải và tiêu diệt các
tế bào ung thư trong vòng 20 phút [65], [66]. Ngoài ra các cytokin chức năng
được tế bào T-CD8 hoạt hóa tiết ra cũng đóng vai trò đặc biệt trong đáp ứng
miễn dịch chống ung thư. Các cytokin như IL-2, TNFγ, TNFα… có vai trò
trung gian trong đáp ứng miễn dịch chống ung thư, chúng tác động trực tiếp
lên chính tế bào ung thư hay huy động, hoạt hóa và thúc đẩy nhiều loại tế bào
miễn dịch khác tham gia vào cơ chế chống ung thư [63].
1.2.3.4. Vai trò của tế bào lympho T-CD4:
Tế bào T-CD4 không những có vai trò hoạt hóa và tăng cường khả năng
miễn dịch của tế bào T-CD8, mà chúng còn có vai trò trực tiếp trong việc tiêu


24
diệt các tế bào ung thư [69]. Thông qua các tín hiệu được cung cấp bởi các tế
bào trình diện kháng nguyên, CD4 được biệt hóa thành các phân lớp tế bào có
chức năng khác nhau: Th1 và Th2. Trong đó Th1 tiết cytokin IFNγ và IL-2
thúc đẩy hoạt động miễn dịch chống lại ung thư. Hơn nữa, các cytokin được

tiết bởi tế bào Th1 có khả năng hóa ứng động và hoạt hóa đại thực bào [70].
Các đại thực bào tiết NO (nitric oxide) có khả năng kháng ung thư [71].
Tương tự, Th2 cũng đóng vai trò quan trọng trong việc tiêu diệt các tế bào
ung thư. Th2 là tế bào quyết định cho sự di chuển của các tế bào bạch cầu ưa
acid. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng bạch cầu ưa acid có khả năng tiêu
diệt các tế bào ung thư thông qua việc tiết các protein gây độc [72]. Mặt khác
các cytokin tiết ra bởi các tế bào Th2 thúc đẩy hơn nữa hoạt động của các tế
bào miễn dịch tại tổ chức ung thư bao gồm tế bào lympho B, các đại thực bào,
tế bào tua và tế bào diệt tự nhiên. Dưới tác dụng của các cytokin, các tế bào
lympho biệt hóa thành các tế bào sinh kháng thể sản xuất ra các kháng thể đặc
hiệu thuộc các phân lớp IgG và IgA. Cùng với các tế bào trình diện kháng
nguyên, hoạt động của các phân lớp kháng thể này giúp tăng cường khả năng
trình diện và nhận biết kháng nguyên ung thư nhờ đó làm tăng hiệu quả đáp
ứng miễn dịch chống lại các tế bào ung thư [73], [74].
1.2.3.5. Vai trò của các kháng thể và cytokin trong nuôi cấy hoạt hóa tế
bào lympho T trong liệu pháp:
Các tế bào lympho T tách chiết từ máu ngoại vi phần lớn không tiếp
xúc trực tiếp với các tế bào ung thư do đó chúng có thể ở trạng thái chưa hoạt
hóa và ít có tính đặc hiệu với kháng nguyên ung thư [75]. Chính vì vậy, sau
khi được thu thập, các tế bào lympho T sẽ được nuôi cấy hoạt hóa cùng với
các kháng thể đa dòng và một số cytokin để tạo ra các tế bào có thẩm quyền
miễn dịch sử dụng trong điều trị ung thư [76].


25
1.3. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới và trong nước
1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới:
Trên thế giới, đã có những quy trình nuôi cấy hoạt hóa tế bào lympho
tách từ bệnh nhân ung thư phổi được xây dựng, các tác giả đã đi xa hơn và
đánh giá hiệu quả điều trị của liệu pháp sử dụng tế bào lympho T thẩm quyền

miễn dịch trên bệnh nhân. Trong thử nghiệm giai đoạn II, Rato và cộng sự xử
dụng liệu pháp tế bào miễn dịch kết hợp với IL-2 liều thấp trên 113 bệnh nhân
NSCLC giai đoạn II, IIIa và IIIb. Kết quả cho thấy tăng tỷ lệ sống trên 3 năm
của các bệnh nhân; thời gian sống trung bình của nhóm điều trị tế bào miễn
dịch là 22.4 tháng so với 14.1 tháng ở nhóm đối chứng, sự khác biệt là có ý
nghĩa thống kê [60]. Năm 2011, nhóm tác giả tại bệnh viện đại học Y Tokyo
đã tiến hành nuôi cấy hoạt hóa tế bào lympho T tách từ máu ngoại vi bệnh
nhân bằng zoledronat và IL-2. Kết quả lượng tế bào lympho thu được trung
bình là 1.57×109 điều trị cho bệnh nhân bằng các tế bào này được đánh giá là
an toàn, kéo dài thời gian sống thêm không tiến triển bệnh ở bệnh nhân [77].
Trong một nghiên cứu khác được thực hiện trên các bệnh nhân ung thư phổi
tiến triển tại 7 bệnh viện ở Tokyo, các tác giả đã so sánh hiệu quả điều trị của
ba nhóm bệnh nhân lần lượt nhận được điều trị bằng liệu pháp truyền tế bào
lympho T thẩm quyền miễn dịch, hóa trị liệu và kết hợp liệu pháp miễn dịch
với hóa trị liệu. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình ở 3 nhóm bệnh nhân
lần lượt là 12.5, 15.7 và 20.8 tháng. Từ đó các tác giả đã đưa ra kết luận liệu
pháp truyền tế bào lympho T thẩm quyền miễn dịch kết hợp với hóa trị liệu
giúp tăng hiệu quả điều trị. Ngoài ra các tác giả cũng ghi nhận rằng liệu pháp
miễn dịch giúp duy trì chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư phổi cho
tới gần thời điểm tử vong [78].
1.3.2. Nghiên cứu trong nước:
Cho tới nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về liệu pháp sử dụng tế bào
lympho có thẩm quyền miễn dịch trong điều trị UTP ở Việt Nam được công