BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ THÚY

NHËN XÐT HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ U M¹CH
M¸U GAN
ë TRÎ EM B»NG PROPRANOLOL

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI – 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THỊ THÚY

NHËN XÐT HIÖU QU¶ §IÒU TRÞ U M¹CH
M¸U GAN
ë TRÎ EM B»NG PROPRANOLOL
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 06720135
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS. Nguyễn Phạm Anh Hoa


HÀ NỘI – 2016
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Ban Giám Hiệu, Phòng Quản lý
Đào tạo sau đại học, các thầy cô Bộ môn Nhi trường Đại học Y Hà Nội đã
giảng dạy những bài học quý giá, tạo điều kiện giúp đỡ và nhiệt tình đóng góp
giúp tôi hoàn thiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Phạm Anh Hoa là
người thầy đã hướng dẫn tận tình, giúp đỡ và chỉ dạy cặn kẽ cho tôi trong
suốt quá trình học tập và hoàn thiện luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, Khoa Gan Mật Bệnh viện Nhi Trung Ương đã tạo điều kiện, giúp đỡ cho tôi trong suốt quá
trình học tập cũng như trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo bệnh viện cùng Khoa Tiêu Hóa –
Bệnh viện Trẻ Em Hải Phòng đã tạo điều kiện, hỗ trợ và giúp đỡ tôi trong suốt
quá trình học tập.
Và cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thân, gia đình
và bạn bè đã luôn là chỗ dựa vững chắc, động viên tôi trong suốt quá trình
học tập và hoàn thiện luận văn này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016
Học viên

Vũ Thị Thúy


LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Vũ Thị Thúy, cao học khóa 23 Trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Nguyễn Phạm Anh Hoa.
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở
nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2016

Học viên

Vũ Thị Thúy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

bFGF

: basic Fibroblast Growth Factor
(Yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản)

CHT

: Cộng hưởng từ

CLVT


: Cắt lớp vi tính

UMMTE

: U mạch máu trẻ em

VEGF

: Vascular Endothelial Growth Factor
(Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu)


MỤC LỤC

ÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

U mạch máu trẻ em (UMMTE) là bệnh lý phổ biến chiếm 5 – 10% ở trẻ
dưới 1 tuổi [1]. U mạch máu gặp chủ yếu trên da, các u mạch máu nội tạng
hiếm gặp hơn. Trong các u mạch máu nội tạng thì ở gan là hay gặp nhất [2]. U
mạch máu gan thuộc dạng u lành tính, là loại phổ biến nhất của gan trong giai
đoạn phôi thai [3],[4]. U mạch máu gan gặp ở tất cả các lứa tuổi, người lớn
nhiều hơn trẻ em, tỷ lệ nữ nhiều hơn nam và ít có nguy cơ ung thư hóa [5], [6].
Các u mạch máu trong gan có thể có hoặc không có triệu chứng lâm
sàng, trong một số trường hợp được phát hiện tình cờ trên chẩn đoán hình
ảnh. Đa phần là khối u đơn độc có đường kính < 4 cm, chỉ có khoảng 10% là
nhiều ổ. Các triệu chứng lâm sàng của u mạch máu gan không đặc hiệu và ít
có giá trị chẩn đoán: gan to, đau bụng hạ sườn phải, thiếu máu, vàng da tắc
mật... Các biến chứng của u mạch máu gan thường hiếm gặp, suy tim, vỡ khối
u tự phát gây chảy máu trong ổ bụng là biến chứng có tỷ lệ tử vong cao nhất
chiếm 65 – 70% [7].
Hiện nay có nhiều phương pháp để chẩn đoán u mạch máu gan, các kỹ
thuật chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), cộng
hưởng từ (CHT) rất có giá trị trong việc sàng lọc, phát hiện và theo dõi tiến
triển các khối u mạch máu gan với độ nhạy và độ đặc hiệu cao [8],[9].
Có khoảng 10% các khối u mạch máu gan lớn có triệu chứng và biến
chứng cần điều trị [2]. Có nhiều phương pháp điều trị u mạch máu gan như
phẫu thuật, nút mạch gan, xạ trị, dùng sóng cao tần, dùng thuốc corticoid,
interferon với những hiệu quả khác nhau. Tuy nhiên mỗi phương pháp lại tồn
tại những hạn chế nhất định. Vì vậy mà lựa chọn phương pháp điều trị thích
hợp vẫn là vấn đề cần nghiên cứu.


10

Năm 2008 việc sử dụng propranolol đường uống lần đầu tiên thành công
trong điều trị UMMTE được báo cáo [10]. Nhiều nghiên cứu khác cũng

chứng minh tác dụng của propranolol trong điều trị u mạch máu [10],[11],
[12]. Việc điều trị u mạch máu bằng propranolol là một phát hiện mới trên thế
giới, đáp ứng nhu cầu điều trị các dạng u mạch máu ở trẻ em bằng 1 biện
pháp rẻ tiền, hiệu quả và ít tác dụng phụ. Propranolol cũng được báo cáo hiệu
quả với điều trị u mạch máu gan ở trẻ em [13],[14],[15].
Ở Việt Nam, propranolol đã được sử dụng trong điều trị UMMTE nói
chung và đem lại nhiều kết quả khả quan. Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên
cứu về hiệu quả của propranolol với u mạch máu gan ở trẻ em nói riêng. Xuất
phát từ tình hình thực tế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét
hiệu quả điều trị u mạch máu gan ở trẻ em bằng propranolol” với hai
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u mạch máu gan ở trẻ em.
2. Nhận xét hiệu quả điều trị u mạch máu gan bằng propranolol.


11

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. U mạch máu trẻ em (infantile hemangiomas)
U mạch máu trẻ em là bệnh lý phổ biến chiếm 5 – 10% trẻ dưới 1 tuổi, xuất
hiện ở 30% trẻ đẻ non, thường gặp ở giới nữ [1]. U thường xuất hiện ngay sau
sinh hoặc thời gian đầu sau sinh, được đặc trưng bởi sự tăng sinh tế bào nội mô,
tiến triển qua 3 giai đoạn: tăng sinh (proliferation), ổn định (stabilisation) và
thoái triển (involution) [16]. U mạch máu có đặc điểm phát triển nhanh trong 1
năm đầu tiên, sau đó thoái triển từ từ (giai đoạn này kéo dài từ 1 – 7 tuổi) [17].
Năm 2003 một nghiên cứu được tiến hành trên 1058 trẻ u mạch máu cho
thấy một số yếu tố liên quan: tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm đa số (71%), trẻ sinh
non (26,1%), cân nặng thấp (18,5%), bà mẹ bị tiền sản giật và rau tiền đạo
(15,1%) [18].

U mạch máu phần lớn là ở da, nhưng cũng có thể gặp ở các cơ quan nội
tạng như gan, lách, ruột, phổi, thận và não. Ở nội tạng thì u mạch máu gan là
hay gặp nhất [2].
Phân loại UMMTE: có nhiều cách phân loại khác nhau dựa trên đặc tính
lâm sàng, mô học, phôi học và huyết động học. Từng thể loại không có đặc
trưng riêng biệt, điển hình mà đa số là phối hợp. Cách phân loại thường dùng
nhất dựa trên giải phẫu bệnh gồm 4 dạng [19]:
– U mạch máu mao mạch (capillary hemangioma)
– U mạch máu dạng hang hay dạng tĩnh mạch (cavernous hemangioma)
– U mạch máu dạng hỗn hợp (mixed)
– U tế bào nội mô mạch máu (hemangioendothelioma)
U tế bào nội mô mạch máu ít gặp hơn các dạng trên và thường gặp ở
gan. Cấu trúc ưu thế là các tế bào nội mô giữa một màng lưới thưa mao mạch.


12

1.2. Đại cương u mạch máu gan (hepatic hemangiomas)
U mạch máu gan là khối u gan lành tính hay gặp nhất ở trẻ em, gây ra do
sự tăng sinh quá mức của các tế bào nội mạc tân sinh, tỷ lệ mắc khoảng 1 –
2% đến 20% dân số, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1/2 đến 1/5 [8]. U mạch máu gan có
nguồn gốc trung mô và thường là đơn độc. Biến đổi ác tính của u mạch máu
gan hiếm gặp [5].
Nguyên nhân của u mạch máu gan chưa rõ ràng, tuy nhiên một số
nghiên cứu cho thấy vai trò của hormon sinh dục nữ do quan sát thấy sự hiện
diện của estrogen trong một số u mạch máu, tỷ lệ mắc ở nữ cao hơn, khối u
tăng kích thước ở tuổi dậy thì, khi mang thai, uống thuốc tránh thai hoặc sử
dụng hormon sinh dục nữ như estrogen và androgen [7],[8],[9].
Phần lớn u mạch máu gan là 1 ổ với đường kính < 4 cm. Chỉ có 10% số
trường hợp u mạch máu gan đa ổ, một số trường hợp u mạch máu trong gan

với kích thước khổng lồ lên tới 27 cm [7].
– Phân loại theo tính chất của u
U mạch máu gan được chia làm 2 loại chính: u mạch máu thể hang
(cavernous hemangioma) và u mạch máu mao mạch (capillary hemangioma),
trong đó hầu hết u mạch máu gan đều là thể hang [5].
+ U mạch máu thể hang của gan
U mạch máu thể hang được tạo nên bởi các mạch máu giãn, thành mỏng,
lót bởi một lớp tế bào nội mô dẹt, trưởng thành bình thường và được ngăn cách
bởi các vách xơ mỏng, không có sự hiện diện của các bè tế bào gan trong u [9].
U mạch máu thể hang thường lớn, có thể một hay nhiều khối và thường
nằm ngay dưới bao gan (bao Glisson).
Mô bệnh học:
• Đại thể: khối có ranh giới rõ với nhu mô gan xung quanh, màu hơi đỏ tía,
mềm, xốp, lỗ rỗ, có thể ép xẹp và rỉ máu, có thể bao quanh bởi một lớp vỏ xơ


13

mỏng. Trong quá trình tiến triển có thể gặp tình trạng viêm, huyết khối, xơ
hóa, thậm chí vôi hóa. Vị trí u có thể nằm sâu trong nhu mô hay ở bề mặt gan.
• Vi thể: các khối u có dạng rất điển hình, u được tạo bởi các khoang mạch lớn,
dạng hang, chứa máu, với một lớp tế bào nội mô lót dẹt, trưởng thành, ngăn
cách bởi tổ chức liên kết đệm thưa thớt. Thường thấy trong u có một phần
hoại tử và đôi khi xơ hóa u hoàn toàn. Huyết khối trong lòng mạch hay vỡ
mạch có thể làm thay đổi hình ảnh mô bệnh học [20].

Hình 1.1. Hình ảnh đại thể và vi thể u mạch máu thể hang của gan [21]
+ U mạch máu mao mạch của gan
U mạch máu mao mạch là tăng sinh mạch lành tính được tạo nên bởi các
mạch máu nhỏ có cùng kích thước với mao mạch bình thường.

U mạch máu mao mạch ở gan rất hiếm gặp, thường thấy ở da, tổ chức
dưới da và niêm mạc miệng. Theo Jie-Yang Jhuang thì đến năm 2010 trên thế
giới chỉ có 6 trường hợp u mạch máu mao mạch của gan ở người lớn được
thông báo. Phần lớn u mạch máu mao mạch thường nhỏ, ít gây triệu chứng
lâm sàng, thường được phát hiện tình cờ trong chẩn đoán hình ảnh hay sau mổ
[22].
Mô bệnh học
• Đại thể: u có màu nâu đỏ, ranh giới thường rõ nhưng không có vỏ. U mạch máu
mao mạch là một khối tương đối đặc khác với u mạch máu thể hang.


14
• Vi thể: các tổn thương này được giới hạn rõ bởi các tổ chức xung quanh
nhưng không có vỏ. Chúng được tạo thành bởi các búi mao mạch có thành
mỏng, được ngăn cách bởi tổ chức đệm thưa thớt. Các mao mạch được lót bởi
các tế bào nội mô bình thường và trong lòng mạch chứa máu.
– Phân loại theo đặc điểm tổn thương u mạch máu gan [3],[23]:
+ Tổn thương khu trú, đơn ổ (Focal lesions)
Hầu hết các tổn thương khu trú không có biểu hiện lâm sàng, thường
phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh. Trên CHT xác định rất rõ ràng, là
một khối u hình cầu, đơn độc, giảm tín hiệu trên T1 và tăng tín hiệu trên T2.

Hình 1.2. U mạch máu gan đơn ổ, tăng tín hiệu trên T2 [23]
+ Tổn thương đa ổ (Multifocal lesions)
77,4% u mạch máu gan đa ổ đi kèm với các u mạch máu trên da. Suy
giáp thấy ở 21,4% u mạch máu gan đa ổ [3].

Hình 1.3. A. Hình ảnh CHT u mạch máu gan đa ổ tăng tín hiệu đồng nhất
trên T2; B. Hình ảnh đại thể của u mạch máu gan đa ổ [23]



15

+ Tổn thương lan tỏa (Diffuse lesions)
U mạch máu gan lan tỏa toàn bộ gan, thường hiếm gặp. 53,3% số trường
hợp u mạch máu gan lan tỏa có kèm với các u mạch máu trên da [3]. Biểu
hiện lâm sàng thường nghiêm trọng hơn những bệnh nhân u mạch máu đơn ổ.
Bệnh nhân thường có gan to gây chèn tĩnh mạch chủ dưới và khoang ngực
gây suy hô hấp. Biến chứng khác của u mạch máu lan tỏa là suy giáp nặng do
tăng sản xuất quá mức deiodnases iodothyronin type III (enzym vô hiệu hóa
các hormon tuyến giáp), hậu quả là suy tim và chậm phát triển tinh thần vận
động nặng nề [23]. Trong nghiên cứu của Ann M. Kulungowski suy giáp thấy
ở 100% các bệnh nhân u mạch máu gan lan tỏa [3].

Hình 1.4. Hình ảnh u mạch máu gan lan tỏa trên CLVT và CHT [3]
1.3. Đặc điểm lâm sàng u mạch máu gan
Hầu hết các u mạch máu gan không có triệu chứng lâm sàng và được
phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc chụp CLVT. Những khối u mạch máu gan
lớn trên 4 cm có thể có một số biểu hiện lâm sàng như: đau bụng thượng vị và
hạ sườn phải, mệt mỏi, sút cân, đầy bụng, sốt, gan to, thiếu máu, vàng da, tắc
mật và có thể gây các biến chứng chảy máu trong khối u hoặc khối u vỡ gây
chảy máu trong ổ bụng [24]. Các dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu và không
có tính chất gợi ý chẩn đoán.


16

Một nghiên cứu của Đoàn Ngọc Giao trên 66 trường hợp u mạch máu
gan lớn (đường kính trên 4 cm) cho thấy 100% đau vùng gan, gầy sút
(22,7%), đầy bụng khó tiêu (19,7%), gan to, sờ thấy u (24,2%) [25].

Vũ Văn Tuyên (2010) nghiên cứu trên 17 bệnh nhân u mạch máu gan
thấy 52,9% không có triệu chứng lâm sàng, mệt mỏi (47,1%), đau tức thượng
vị và hạ sườn phải (23,5%), sút cân (17,6%), đầy bụng (11,8%) [26].
Arash Etemadi và cộng sự thống kê từ năm 1997 – 2007 trên 198 bệnh
nhân u mạch máu gan lớn có 50,5% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, tuy
nhiên phần lớn đau bụng do nguyên nhân khác, 54% bệnh nhân hết đau bụng
khi điều trị các rối loạn đi kèm [27]. Theo nghiên cứu của Paulo Herman
trong số 249 bệnh nhân, chỉ có 30,9% có triệu chứng trên lâm sàng, đa số là
đau bụng bên phải [28].
1.4. Các đặc điểm cận lâm sàng của u mạch máu gan
1.4.1. Chẩn đoán hình ảnh
Hiện nay có nhiều phương pháp chẩn đoán u mạch máu gan: siêu âm,
chụp CLVT, chụp CHT, chụp động mạch gan, chụp xạ hình gan, sinh thiết và
chọc hút tế bào chẩn đoán u mạch máu gan. Tuy nhiên các phương pháp chẩn
đoán hình ảnh như siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT là thuận tiện và hiệu quả
hơn cả.
– Trên siêu âm: hình ảnh u mạch máu gan rất thay đổi, thường hay gặp
các u mạch máu với tính chất tăng âm, hình ảnh giảm âm thường ít gặp, thể
hỗn hợp hay gặp ở những u mạch máu lớn có đường kính trên 4 cm. Hay g ặp
u mạch máu ở thùy gan phải hơn gan trái. Giới hạn khối u rõ nét, không có sự
chuyển tiếp giữa vùng tổn thương và nhu mô lành, đường viền tròn, đôi khi chia
thùy, thường có tăng âm phía sau khối. Đa phần các khối u mạch máu nằm ở
vùng ngoại vi, hoặc tiếp cận với một tĩnh mạch gan [29]. Độ nhạy của siêu âm
trong chẩn đoán u mạch máu gan là 96,9%, độ đặc hiệu là 60,3% [9].


17

Thể điển hình: u mạch máu gan nhỏ thường có hình tròn hay bầu dục,
hiếm khi có nhiều thùy. U có ranh giới rõ so với nhu mô gan xung quanh, cấu

trúc tăng âm mạnh tương đối đồng nhất.
Thể không điển hình: có thể gặp khối giảm âm, đồng âm hay âm không
đều. U mạch máu gan có thể giảm âm so với nhu mô gan xung quanh trong
trường hợp gan nhiễm mỡ [8],[9]. Cấu trúc âm không đều thường thấy ở những
khối u mạch máu có kích thước lớn, biểu hiện ở vùng ngoại vi tăng âm và vùng
trung tâm giảm hoặc rỗng âm. Cấu trúc này là do các tổn thương hoại tử, xơ hóa,
huyết khối, chảy máu trong u tự nhiên hay chọc sinh thiết gan [30].
Một số dấu hiệu khác thường gặp trong u mạch máu gan trên siêu âm:
dấu hiệu tăng âm sau u, không có các cấu trúc mạch trong u, không có tăng
sinh động mạch, không có huyết khối tĩnh mạch cửa, không có dấu hiệu xâm
lấn hay u đè đẩy mạch máu (trừ khi u rất lớn). Một đặc điểm quan trọng để
phân biệt với các dạng tổn thương u khác của gan là thường không có vòng
Halo giảm âm quanh u mạch máu [31].
Nghiên cứu của Đoàn Ngọc Giao, tỷ lệ chẩn đoán đúng u mạch máu gan
trên siêu âm là 69,2%, gặp nhiều nhất là hình ảnh tăng âm (48,5%), hỗn hợp
âm (37,9%) [25].
Theo Vũ Văn Tuyên đặc điểm u mạch máu gan trên siêu âm gặp chủ yếu
các khối có ranh giới rõ (79,3%), có cấu trúc tăng âm đồng nhất (69%) [26].
– Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp CLVT không có thuốc cản quang: hầu hết các khối u mạch máu
gan chứa nhiều dịch nên giảm tỷ trọng so với nhu mô gan lành và tương đối
đồng nhất, ranh giới rõ, thường có hình tròn hay hình bầu dục.
Chụp CLVT có thuốc cản quang tĩnh mạch: Thì động mạch, hình ảnh
điển hình là khối ngấm thuốc mạnh, dạng nốt không đều ở ngoại vi và đồng tỷ
trọng với động mạch chủ. Đây là hình ảnh để chẩn đoán và phân biệt với các


18

khối u di căn gan giàu mạch máu (hoặc ngấm thuốc lan tỏa hoặc hình vòng

nhẫn, giảm tỷ trọng so với động mạch chủ). Thì tĩnh mạch, u tiếp tục bắt
thuốc và ngấm chậm từ ngoại vi vào trung tâm. Ở thì muộn, tùy thuộc vào
kích thước khối u, các thành phần trong u và thời gian chụp, u mạch máu
có xu hướng ngấm thuốc đầy dần dạng tăng hoặc đồng tỷ trọng với nhu mô
gan [8].
Độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán u mạch máu gan là từ 75 – 90% [8],
[28], thậm chí được thông báo lên tới 100% [9].
– Cộng hưởng từ: trên T1, u mạch máu giảm tín hiệu đồng nhất so với
nhu mô gan xung quanh, có ranh giới rõ và thường chia thùy. Trên T2, u mạch
máu tăng tín hiệu mạnh so với gan bình thường (gần giống với dịch não tủy).
CHT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao 92% – 98% và độ chính xác là 99% [8],
[21],[28].
– Chụp động mạch gan
Chụp động mạch gan chủ yếu được thực hiện để đánh giá u mạch máu ở
các vị trí khác như u mạch máu tổ chức mềm ngoại vi, thận và tủy sống.
Đặc điểm hình ảnh của u mạch máu gan là các hồ máu bất thường quanh
chu vi khối u trong thì động mạch và giữ thuốc cản quang đến thì tĩnh mạch
cửa. Hiện nay chỉ định chụp động mạch gan giảm đi rất nhiều do sự phát triển
của chẩn đoán hình ảnh, nó thường được chỉ định với mục đích can thiệp.
– Xạ hình chẩn đoán u mạch máu gan (SPECT – Single Photon Emission
Computed Tomography)
Hình ảnh trên SPECT có dạng đốm phóng xạ ở thì bể máu do u mạch
máu gan chứa khối lượng máu nhiều hơn tổ chức gan bình thường. U mạch
máu có hình ảnh giảm hoạt tính phóng xạ thì tưới máu, tăng hoạt tính thì bể
máu trên hình ảnh muộn 1 – 2 giờ so với nhu mô gan xung quanh [24]. Phần
lớn các u mạch máu gan đều có mật độ phóng xạ đồng nhất, tuy nhiên một số


19


trường hợp có thể không đồng nhất và có khuyết trong u do hiện tượng xơ hóa
trong u. Những u mạch máu quá nhỏ < 2 cm và xơ hóa có thể không phát hiện
được bằng SPECT do không tích lũy đủ hoạt độ phóng xạ [21].
– Sinh thiết và chọc hút tế bào chẩn đoán u mạch máu gan
+ Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ
Chọc hút tế bào chẩn đoán u mạch máu gan thường không đặc hiệu vì
bệnh phẩm thu được chủ yếu là máu với một số thành phần gồm các tế bào
nội mô hình thoi, các mao mạch và các mảnh tổ chức liên kết xơ mạch và cơ
trơn. Hiện nay chỉ định chọc hút tế bào chẩn đoán u mạch máu gan ít được sử
dụng do kết quả không chính xác và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
đơn giản, hiệu quả hơn. Chọc hút tế bào có nguy cơ chảy máu đặc biệt khi sử
dụng kim cỡ lớn, tuy nhiên tỷ lệ biến chứng thấp.
+ Sinh thiết bằng kim
Sinh thiết bằng kim đã được chứng minh là phương pháp an toàn và có
giá trị chẩn đoán u mạch máu gan. Sinh thiết bằng kim thu được bệnh phẩm là
khối tổ chức u mạch máu, do đó hầu hết cho chẩn đoán chính xác. Trên tiêu
bản giải phẫu bệnh các khối u mạch máu gan sẽ thấy các kênh mạch giãn
không đều lót bởi lớp tế bào nội mô và không thấy các tế bào cơ trơn trong
thành mạch.
1.4.2. Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học
– Thường các xét nghiệm sinh hóa và huyết học không có gì thay đổi đặc
biệt [26].
– Xét nghiệm AFP (Alpha-fetoprotein )
Các u mạch máu gan rất hiếm gặp biến chứng ung thư hóa, nếu có
thường là ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma: HCC). Giá
trị của AFP là định hướng chẩn đoán và theo dõi điều trị.


20


AFP là một glycoprotein đặc hiệu cho thai, được tổng hợp chủ yếu bởi
gan bào thai, các tế bào của túi noãn hoàng và đường tiêu hóa của thai nhi ở
quý một thai kỳ. Do vậy nồng độ AFP thường cao hơn ở trẻ sơ sinh và giảm
dần theo tuổi.
Bảng 1.1. Giá trị AFP bình thường
Ngày tuổi

ng/ml

IU/mL
123955,3 ±

Trẻ đẻ non

134734 ± 41444

38128,5

Trẻ sơ sinh

48406 ± 34718

44533,5 ± 31940,6

Sơ sinh – 2 tuần tuổi

33113 ± 32503

30463,9 ± 29902,8


9452 ± 12610

8695,8 ± 11601,2

1 tháng

2654 ± 3080

2441,7 ± 2833,6

2 tháng

323 ± 278

297,2 ± 255,8

3 tháng

88 ± 87

80,9 ± 80

4 tháng

74 ± 56

68,1 ± 51,5

5 tháng


46,5 ± 19

42,8 ± 17,5

6 tháng

12,5 ± 9,8

11,5 ± 9

7 tháng

9,7 ± 7,1

8,9 ± 6,5

8 tháng

8,5 ± 5,5

7,8 ± 5,1

< 15,3 ng/mL

< 14 IU/mL

2 tuần – 1 tháng

Trẻ em và người lớn


AFP là một dấu ấn khối u tiêu chuẩn được sử dụng để đánh giá HCC.
Theo Abbasi A và cộng sự (2012), mức độ AFP huyết thanh có sự tương
quan thuận với kích thước của khối u HCC và có thể được sử dụng như một dấu
ấn có giá trị để phát hiện HCC và đánh giá giai đoạn của bệnh [32].
Mức độ AFP tăng cũng có thể được phát hiện ở các ung thư khác như
ung thư nguyên bào gan (hepatoblastoma), ung thư dạ dày, phổi, vú hoặc
hạch, mặc dù xét nghiệm này hiếm khi được chỉ định để đánh giá các ung thư


21

này. Một số bệnh lành tính khác như xơ gan hoặc viêm gan cũng có thể gây
tăng AFP huyết thanh.
1.5. Biến chứng của u mạch máu gan
– Biến chứng của u mạch máu gan hiếm gặp [7], có thể gặp một số biến
chứng sau:
+ Nhiễm trùng
Có một số trường hợp nhiễm trùng ở bệnh nhân u mạch máu gan lớn
được báo cáo. Triệu chứng bao gồm: sốt nhẹ, đau bụng, sút cân, thiếu máu,
thời gian máu lắng tăng, tăng tiểu cầu, fibrinogen tăng.
+ Hội chứng Kasabach - Merritt: hay gặp ở trẻ em hơn người lớn, đặc trưng
bởi giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu. Khoảng 80% trường hợp xảy ra trong
vòng một năm đầu đời. Tỷ lệ tử vong của hội chứng này là 20 – 30% [33].
+ Vỡ khối u tự phát: hiếm gặp (1 – 4%), chủ yếu gặp ở các u mạch máu
gan lớn. Triệu chứng gồm đau bụng đột ngột, cảm ứng phúc mạc thành bụng,
thiếu máu cấp, rối loạn đông máu, có thể có sốc do giảm thể tích [33]. Tỷ lệ tử
vong cao 60 – 75%.
+ Chèn ép các cơ quan lân cận
+ Suy tim: các khối u lớn có thể hoạt động như một shunt động tĩnh
mạch dẫn đến suy tim [24].

+ Suy giáp
+ Khối u mạch máu gan ung thư hóa.
1.6. Các phương pháp điều trị u mạch máu gan
Các bệnh nhân có u mạch máu gan kích thước nhỏ và không có triệu
chứng chỉ cần theo dõi sự tiến triển của khối u định kì. Những khối u mạch
máu gan lớn, gây triệu chứng trên lâm sàng hoặc các khối u gan có biến
chứng cần phải điều trị [2].


22

1.6.1. Điều trị phẫu thuật cắt bỏ u mạch máu gan
Chỉ định phẫu thuật: chỉ định tuyệt đối u mạch máu gan có biến
chứng: chảy máu u, vỡ u, chèn ép các cơ quan lân cận, chảy máu sau sinh
thiết, hội chứng Kasabach-Merritt [5],[34]. Chỉ định tương đối là các u
mạch máu gan lớn có triệu chứng gây đau nhiều, liên tục, điều trị nội khoa
không kết quả, kích thước u vẫn tăng dần trong quá trình theo dõi và các
khối u mạch máu gan nghi ngờ ác tính [35].
Các phương pháp điều trị ngoại khoa gồm có phẫu thuật cắt bỏ, thắt
động mạch gan và ghép gan [34].
– Phẫu thuật cắt bỏ khối u mạch máu gan
Hai phương pháp có hiệu quả và thường được sử dụng nhất là cắt gan
theo giải phẫu và bóc u. Nguyên tắc chung là phần tổ chức gan bị cắt bỏ phải
ở mức tối thiểu. Chỉ định cho 2 phương pháp này phụ thuộc vào kích thước và
vị trí u. Những khối u nằm ở trung tâm thì nên bóc u, còn lại thì nên cắt gan,
nhất là những trường hợp u lớn hay nhiều khối thì cắt gan sẽ an toàn và triệt
để hơn. Nguy cơ sau mổ là chảy máu, lỗ rò đường mật, áp xe đường mật. Tỷ
lệ tử vong sau phẫu thuật cắt gan là 3% [28].
Tại Việt Nam, nghiên cứu tại Bệnh viện Việt Đức từ 2001 – 2008 có 66
bệnh nhân u mạch máu gan lớn được mổ cắt gan (93,9%) và phẫu thuật bóc u

(6,1%) thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ là 18,5% và đều là các biến chứng nhẹ,
tử vong 1,5%, tỷ lệ tái phát u 4,5% [35].
Kayaoglu (2001) báo cáo 21 trường hợp u mạch máu gan được phẫu
thuật, tỷ lệ biến chứng là 10%, tỷ lệ tử vong là 0% [34]. Berloco (2006) với
48 trường hợp phẫu thuật u mạch máu gan, theo dõi sau mổ 2 – 8 năm đều
thấy hết triệu chứng. Tác giả đưa ra kết luận với các bệnh nhân được chỉ định


23

đúng thì phẫu thuật điều trị u mạch máu gan sẽ hiệu quả, biến chứng thấp và
không tử vong [36].
– Thắt động mạch gan điều trị u mạch máu.
Nhu mô gan được cung cấp 75 – 80% máu từ hệ thống tĩnh mạch cửa và
chỉ có 20 – 25% từ động mạch gan. Tuy nhiên hầu hết các khối u gan nhận
máu chủ yếu từ động mạch gan. Thắt động mạch gan trong các trường hợp u
mạch máu thể hang lớn của gan nhằm mục đích giảm tưới máu cho khối u và
giảm nguy cơ chảy máu u sau này. Việc sử dụng phương pháp thắt động mạch
gan thay thế phẫu thuật trong những trường hợp các khối u vỡ còn tranh cãi vì
nguy cơ gây thiếu máu, chảy máu hay nhiễm trùng. Điều trị phẫu thuật cắt bỏ
khối u sau thắt động mạch gan giảm tối thiểu nguy cơ mất máu [37].
Kavous và cộng sự thực hiện thắt động mạch gan trên 20 bệnh nhân và
theo dõi trong 6 tháng cho thấy kích thước khối u giảm đáng kể, cải thiện
triệu chứng đau. Không có bệnh nhân tử vong, chỉ có 1 trường hợp phản ứng
đau bụng, buồn nôn và sốt [38]. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của
Zeng (2004) và cộng sự trước đó trên 98 bệnh nhân u mạch máu gan lớn điều
trị phương pháp thắt động mạch gan [39].
– Ghép gan điều trị u mạch máu gan
Ghép gan trong điều trị u mạch máu được thực hiện chủ yếu ở trẻ em vì
nguy cơ tử vong do suy tim và chảy máu nặng. Ở người lớn ghép gan được

thực hiện cho một số trường hợp u mạch máu gan lớn nhưng rất hiếm và
thường được chỉ định sau khi các phương pháp khác điều trị không hiệu quả.
Các chỉ định chính là u mạch máu gan lớn có nguy cơ vỡ không thể cắt bỏ
được hoặc phần gan còn lại không đảm bảo chức năng, u mạch máu gan lan
tỏa điều trị nội khoa không kết quả.


24

1.6.2. Các phương pháp điều trị không phẫu thuật
– Phá u gan bằng sóng cao tần (Radiofrequency ablation)
Phá u bằng sóng cao tần có thể làm qua da, trong phẫu thuật nội soi ổ
bụng hay mở bụng kinh điển. Phá u bằng sóng cao tần qua da điều trị chọn lọc
cho các bệnh nhân u mạch máu là an toàn, ít xâm hại và hiệu quả nhưng cũng
có nhiều hạn chế. Nếu vị trí khối u nằm gần túi mật và dưới bao gan thì có
khả năng làm tổn thương túi mật, cơ hoành và đường tiêu hóa lân cận [9]. Khi
khối u hoại tử không hoàn toàn sau phá u bằng sóng cao tần qua da sẽ phải
làm lại một lần nữa, nếu tổ chức còn lại nằm trên bề mặt gan hoặc gần túi mật
điều trị nhắc lại sẽ rất khó khăn.
– Nút mạch gan điều trị u mạch máu gan
Phương pháp này nhằm làm tắc các nhánh của động mạch gan nuôi khối
u, do đó ức chế khối u phát triển và lan rộng.
Chỉ định nút mạch: u nhiều khối, không chịu được gây mê toàn thân, nút
mạch gan cũng có thể được chỉ định trước mổ giúp phẫu thuật thuận lợi hơn
hay để cầm máu tạm thời do vỡ u hoặc u chảy máu nặng.
Đây là phương pháp điều trị u mạch máu gan ít xâm hại nhưng kết quả
rất hạn chế. Srivastava thực hiện với 8 bệnh nhân thì phương pháp này không
hiệu quả, kích thước khối u mạch máu gan không có sự thay đổi nào [40].
– Xạ trị
Xạ trị chỉ định cho u mạch máu gan lớn ở trẻ em kèm theo biến chứng

suy tim hay rối loạn đông máu. Xạ trị làm giảm một phần kích thước u và
giảm triệu chứng. Tuy nhiên xạ trị có thể phá hủy cả tổ chức gan lành, gây
biến chứng như viêm gan, tắc tĩnh mạch và nguy cơ ung thư, do đó phương
pháp này hiện nay ít được sử dụng [9].


25

1.6.3. Điều trị thuốc
– Corticoid
Corticoid thường được thông báo có tác dụng làm giảm kích thước u mạch
máu da ở trẻ em. Các kết quả nghiên cứu trước đây cho thấy có khoảng 30%
trường hợp đáp ứng tốt với điều trị, 40% các trường hợp đáp ứng không hoàn
toàn, sự thoái triển rất chậm và khối u mạch máu gan vẫn còn tồn tại một phần
sau thời gian điều trị và 30% các trường hợp không đáp ứng sau 2 tuần điều trị.
Thuốc có nhiều tác dụng phụ như: thay đổi tốc độ tăng trưởng, hội chứng
Cushing, loãng xương, nhiễm nấm và cao huyết áp. Các tác dụng phụ thường
biến mất sau khi giảm liều hay ngưng điều trị.
Liều lượng của prednisolone là 2 – 3 mg/kg/ngày, dùng một lần duy nhất vào
buổi sáng. Thời gian điều trị trung bình là 6 tháng [14], do thời gian điều trị thuốc
kéo dài nên gặp nhiều hạn chế trong sử dụng điều trị ở các bệnh nhân là trẻ em.
– Interferon: có đặc tính hạn chế tăng sinh mạch tân tạo, điều trị hiệu quả
đối với các u mạch máu phức tạp không đáp ứng với corticoid dạng uống.
Thuốc đắt và có nhiều tác dụng phụ như: sốt, đau cơ, tăng men gan, giảm
bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, trầm cảm, thiểu năng tuyến giáp, đặc biệt
là di chứng thần kinh liệt co cứng hai bên (spastic diplegia) không hồi phục
gặp ở 20% bệnh nhân được điều trị. Do vậy không dùng để điều trị u mạch
máu đặc biệt là ở trẻ em [14].
1.7. Sử dụng propranolol trong điều trị u mạch máu gan
1.7.1. Tính chất dược lý của propranolol

Propranolol là thuốc chẹn β-adrenergic không chọn lọc, tác dụng trên cả
thụ thể β1 và β2. Propranolol được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua
đường tiêu hóa. Sau khi uống, nồng độ thuốc cao nhất trong máu đạt được sau
12 giờ. Thuốc được chuyển hóa ở gan và thời gian bán hủy của thuốc khoảng
từ 2 – 6 giờ.