1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là bệnh ác tính hay gặp. Theo dữ liệu
GLOBOCAN năm 2012, trên toàn thế giới có 925.000 trường hợp mới mắc
UTDD, đứng hàng thứ năm sau ung thư phổi, vú, đại trực tràng, tuyến tiền liệt.
Trong đó có 723,000 trường hợp tử vong, đứng hàng thứ ba ở cả hai giới .
Hầu hết bệnh nhân UTDD được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển tại chỗ
hoặc di căn; điều trị chủ yếu là chăm sóc giảm nhẹ và hóa trị, với thời gian
sống thêm toàn bộ trung bình hiếm khi quá 12 tháng và thời gian sống thêm 5
năm là dưới 7% . Mặc dù đã có nhiều phác đồ hóa trị được thử nghiệm trong
các nghiên cứu ngẫu nhiên, nhưng không có một phác đồ chuẩn nào được
chấp nhận và cũng không chắc chắn trong sự lựa chọn một phác đồ hóa trị
nào . Các liệu pháp điều trị mới là thực sự cần thiết.
Với sự hiểu biết về cơ sở phân tử của bệnh ung thư đã góp phần vào sự
phát triển các liệu pháp nhắm trúng đích phân tử, can thiệp vào dòng thác tín
hiệu liên quan đến sự biệt hóa, tăng sinh và thời gian sống của tế bào. Protein
HER2 là một glucoprotein xuyên màng. Trong ung thư biểu mô (UTBM),
HER2 hoạt động như một gen sinh ung thư, nguyên nhân chính là do sự
khuếch đại của gen dẫn đến sự bộc lộ quá mức protein trên màng tế bào và
cuối cùng làm thuận lợi phát sinh tế bào ác tính . Các nghiên cứu gần đây cho
thấy vai trò của HER2 trong sự phát sinh nhiều loại ung thư ở người. HER2
bộc lộ quá mức trong 10-34% ung thư vú xâm nhập, liên quan đến diễn biến
lâm sàng, tiên lượng xấu, cũng là yếu tố cảnh báo sự đáp ứng kém với liệu
pháp hóa trị và nội tiết . Sự bộc lộ HER2 quá mức đã được phát hiện trong
ung thư đại tràng, bàng quang, buồng trứng, nội mạc tử cung, phổi, cổ tử
cung, đầu và cổ, thực quản và UTBM dạ dày .


2

Kết quả của thử nghiệm pha 3 ToGA cho thấy khi sử dụng Trastuzumab
(Herceptin - một kháng thể đơn dòng nhắm đặc hiệu protein HER2) kết hợp
với liệu pháp hóa trị thông thường có thể kéo dài thời gian sống thêm của
bệnh nhân UTDD giai đoạn tiến triển HER2 dương tính . Việc xác định chính
xác mức độ bộc lộ HER2 trên mẫu UTDD là rất quan trọng, từ đó chọn đúng
bệnh nhân cho điều trị nhắm trúng đích phân tử. Trên thế giới cũng như ở Việt
Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về sự bộc lộ HER2 trong UTDD. Tuy
nhiên, tỷ lệ bộc lộ HER2 còn khác nhau giữa các nghiên cứu và mối liên quan
giữa sự bộc lộ HER2 với các đặc điểm lâm sàng bệnh học còn mâu thuẫn giữa
các tác giả. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm mô bệnh học và sự bộc lộ dấu ấn miễn dịch HER2 trong ung thư
biểu mô dạ dày” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô dạ dày theo phân loại
ung thư dạ dày của WHO 2010.
2. Khảo sát sự bộc lộ dấu ấn miễn dịch HER2 trong ung thư biểu mô dạ dày.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ UNG THƯ DẠ DÀY

1.1.1. Tỉ lệ mắc bệnh
Theo dữ liệu GLOBOCAN năm 2012, trên toàn thế giới, có 925,000
trường hợp mới mắc UTDD, đứng hàng thứ năm sau ung thư phổi, vú, đại
trực tràng, tuyến tiền liệt. Trong đó có 723,000 trường hợp tử vong, đứng
hàng thứ ba ở cả hai giới . Hơn 70% UTDD xuất hiện ở các nước đang phát
triển, Việt Nam thuộc khu vực nguy cơ UTDD trung bình cao, với tỉ lệ mắc
chuẩn theo tuổi là 21,8/100.000 ở nam và 10,0/100.000 ở nữ .

1.1.2. Phân bố theo tuổi và giới
Tỉ lệ ung thư dạ dày tăng lên theo tuổi, cao nhất ở lứa tuổi 50-59, tiếp
theo là lứa tuổi 60-69 và lứa tuổi 70-79, các lứa tuổi khác ít gặp hơn. Bệnh
gặp ở nam nhiều hơn nữ .
1.1.3. Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày
1.1.3.1. Yếu tố môi trường
Nhiều nghiên cứu cho thấy nhóm nguy cơ môi trường quan trọng nhất là
chế độ ăn uống, hút thuốc lá và nhiễm H. pylori.
Chế độ ăn uống có nhiều nitrate như các loại cá, thịt chế biến sẵn, các loại
thức ăn xông khói, ướp muối, sẽ làm tăng nguy cơ UTDD. Ăn ít rau và trái
cây cũng làm tăng nguy cơ UTDD .
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ UTDD lên 1,53 lần và cao hơn ở nam
giới .
H. pylori được tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) xếp vào tác nhân gây ung
thư nhóm I . Có khá nhiều bằng chứng dịch tễ về mối liên quan giữa nhiễm
H. pylori với UTDD, đặc biệt là UTDD không thuộc tâm vị. Nhiễm H. pylori


4

làm tăng nguy cơ UTDD không thuộc tâm vị xấp xỉ 6 lần. Người ta ước tính
H. pylori là nguyên nhân của khoảng 63% các trường hợp UTDD không
thuộc tâm vị trên toàn thế giới . Tại Việt Nam, Lê Trung Thọ nhận thấy H.
pylori là một trong nhiều nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn tính. Mức độ
hoạt động của viêm dạ dày mạn tính và tỉ lệ nhiễm H. pylori có tương quan
thuận với nhau .
Nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) được cho là liên quan đến một số bệnh
ác tính, đặc biệt là UTBM vùng mũi họng. Một nghiên cứu ở Hàn Quốc cho
thấy có bằng chứng của virus Epstein-Barr hiện diện trong các tế bào u ở
12/89 (chiếm 13%) bệnh nhân bị ung thư biểu mô dạ dày (UTBMDD) .

UTDD liên quan đến EBV có đặc điểm bệnh học lâm sàng riêng, chủ yếu ở
nam giới, thường ở tâm vị hoặc miệng nối dạ dày, thâm nhiễm lympho bào,
có tiên lượng tốt hơn và hầu hết là típ lan tỏa .
Tình trạng kinh tế xã hội thấp nguy cơ bị UTDD không thuộc tâm vị xấp
xỉ gấp 2 lần . Ngược lại, UTDD tâm vị liên quan đến tầng lớp có tình trạng
kinh tế xã hội cao hơn .
Tiền sử có phẫu thuật cắt dạ dày: Nguy cơ bị UTDD tăng lên sau phẫu thuật
cắt dạ dày vì một bệnh lành tính, nguy cơ cao nhất 15-20 năm sau cắt dạ dày và
tăng dần theo thời gian . Tùy theo loại phẫu thuật, thời gian theo dõi và vị trí địa
lý, nguy cơ tương đối UTDD dao động trong khoảng 1,5-3,0 .
Nội tiết tố sinh dục: Trên toàn thế giới tỉ lệ mắc UTDD ở nữ giới thấp
hơn nam giới cả ở những vùng nguy cơ cao và những vùng nguy cơ thấp.
Các dữ liệu cho rằng các nội tiết tố sinh dục đóng một vai trò bảo vệ nguy
cơ UTDD ở nữ giới . Nghiên cứu của Freedman cho thấy có sự liện quan
chặt chẽ giữa UTDD với tuổi mãn kinh, tuổi sinh đẻ, số năm sau mãn
kinh. Tỉ lệ nguy cơ UTDD giảm còn 0,80 mỗi khi tăng tuổi mãn kinh 5
năm .


5

1.1.3.2. Các yếu tố liên quan đến vật chủ
Yếu tố di truyền được cho là đóng vai trò trong UTDD khi nghiên cứu các
nhóm máu và các yếu tố gây viêm dạ dày mạn tính. Trong vòng 10 năm
những người mang nhóm máu A bị UTDD cao hơn những người mang nhóm
máu khác là 20% .
Polyp dạ dày: Một số loại polyp dạ dày có tiềm năng ác tính. Polyp u
tuyến là polyp có nguy cơ tiến triển thành ung thư cao nhất. Polyp u tuyến
chiếm khoảng 10% polyp dạ dày. Khoảng 2% polyp tăng sản tiến triển thành
ung thư. Các polyp tuyến thân vị thường không diễn biến thành ác tính trừ

những người có hội chứng đa polyp gia đình .
Loét dạ dày tá tràng: Một nghiên cứu ở Nhật Bản theo dõi 1120 bệnh
nhân bị loét dạ dày hoặc loét tá tràng được điều trị diệt H. pylori trong thời
gian trung bình 3-4 năm cho thấy UTDD chỉ xuất hiện trên những bệnh nhân
bị loét dạ dày mà không xuất hiện ở những bệnh nhân bị loét tá tràng .
Thiếu máu ác tính: Hậu quả của viêm dạ dày teo mạn tính tự miễn do sự
chống lại men hydrogen-potassium ATPase trong các tế bào chính, làm tăng
nguy cơ UTBM típ ruột lên 2-6 lần . Thiếu máu ác tính cũng được cho là liên
quan đến tăng nguy cơ các u carcinoid dạ dày, có thể là do mất tế bào chính
làm giảm acid dịch vị trong thời gian dài dẫn đến quá sản tế bào ưa bạc
(argyrophilic) để bù trừ .
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ DẠ DÀY

1.2.1. Vị trí
UTDD có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của dạ dày nhưng hay gặp nhất là
vùng hang môn vị (60-70%), sau đó là vùng bờ cong nhỏ (BCN) (18-30%),
các vùng khác ít gặp hơn như bờ cong lớn (BCL) khoảng 3%, đáy vị 12%,
tâm vị 9,5%, ung thư toàn bộ dạ dày chiếm từ 8-10% .


6

Hiện nay, có khuynh hướng chia UTDD thành 2 loại là ung thư tâm vị và
ung thư không thuộc tâm vị vì dịch tễ, bệnh nguyên, mô bệnh học, điều trị và
tiên lượng của UTDD từ hai vị trí này khác nhau rất rõ .
Ung thư tâm vị là ung thư trong khoảng 1cm trên đến 2cm dưới đường
nối thực quản dạ dày. UTDD không thuộc tâm vị gồm ung thư ở đáy vị, thân
vị, bờ cong lớn, bờ cong nhỏ, hang vị và môn vị.
UTDD không thuộc tâm vị thường gặp hơn ở những khu vực có tỉ lệ
mắc UTDD cao, ngược lại ung thư tâm vị thường gặp ở khu vực có tỉ lệ mắc

UTDD thấp. Tại các nước phát triển, ung thư tâm vị đã tăng đáng kể trong 50
năm qua . Tại một số nước Châu Á có điều kiện kinh tế phát triển, tỉ lệ ung
thư tâm vị cũng đang tăng. Deans ghi nhận tại Singapore ung thư tâm vị tăng
từ 6,3% lên 16,2% trong vòng 35 năm . Tiên lượng ung thư tâm vị thường xấu
hơn UTDD không thuộc tâm vị. Thời gian sống thêm trung bình của ung thư
tâm vị sau phẫu thuật triệt để là 26 tháng, thấp hơn có ý nghĩa so với 69 tháng
trong UTDD không thuộc tâm vị (P < 0,001) .
1.2.2. Đặc điểm đại thể của ung thư dạ dày
1.2.2.1. Đặc điểm đại thể của ung thư dạ dày sớm
Ung thư dạ dày sớm được định nghĩa khi khối u còn khu trú ở niêm mạc và
dưới niêm mạc, chưa xâm lấn đến lớp cơ, bất chấp có di căn hạch hay không.
Phân loại nội soi hoặc phân loại đại thể của UTDD được thành lập bởi
Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản, hiện nay đã được chấp nhận trên toàn thế
giới và được cộng nhận tại hội nghị quốc tế ở Pari năm 2002. Trong phân loại
này UTDD sớm được chia thành 3 típ đại thể :
+ Típ I (típ lồi): U phát triển dạng polyp lớn hơn 3mm, dạng cục hay nhú
nhung mao, gặp khoảng 20%.
+ Típ II (típ phẳng): Chia làm 3 nhóm nhỏ:
- Nhóm IIa (phẳng gồ): mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành một mảng nhỏ
hơi gồ lên nhỏ hơn 3mm, ranh giới rõ chỉ cao hơn một chút so với niêm mạc
xung quanh.


7

- Nhóm IIb (phẳng dẹt): mô u phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ hơi
chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc bình thường xung quanh. Loại này
khó phát hiện trên nội soi trừ một vài thay đổi về màu sắc.
- Nhóm IIIc (phẳng lõm): mô u hơi lõm xuống thấp hơn so với niêm mạc xung
quanh, có thể nhầm với sẹo của ổ loét. Típ này chiếm khoảng 30-50%.

+ Típ III (típ loét): tổn thương loét có độ sâu tương đối rõ, loại này gặp
khoảng 20-40%.

Hình 1.1: Phân loại ung thư dạ dày sớm
1.2.2.2. Đặc điểm đại thể của UTDD muộn
UTDD muộn có thể có hình ảnh đại thể khác nhau với các thành phần
phát triển khác nhau. Để chuẩn hóa các đặc điểm hình thái phổ biến của


8

UTDD muộn, một vài hệ thống phân loại đã được đề nghị. Trong đó phân loại
đại thể UTDD muộn được sử dụng rộng rãi nhất là phân loại Bormann, chia
các UTDD muộn thành bốn típ :
Típ 1 Dạng polyp: Các u dạng polyp có giới hạn rõ
Típ 2 Dạng nấm: Các u dạng nấm kèm thâm nhiễm rõ ở giữa
Típ 3 Loét: Các u loét kèm thâm nhiễm ở bờ loét
Típ 4 Thâm nhiễm: Các u thâm nhiễm lan tỏa
Trong các nghiên cứu lớn, tỉ lệ phần trăm các típ là 7% típ 1; 36% típ
2; 25% típ 3 và 26% típ 4 . Típ đại thể phổ biến nhất là típ u dạng nấm (típ
2), thường ở hang vị bờ cong nhỏ. Trái lại típ dạng polyp (típ 1) và típ loét
(típ 3) lại thường ở bờ cong lớn thân vị.

Hình 1.2: Các típ đại thể UTDD theo phân loại của Bormann
1.2.3. Đặc điểm vi thể của ung thư dạ dày
1.2.3.1. Đặc điểm vi thể của ung thư dạ dày sớm
Về mô học, phần lớn UTDD sớm là UTBM tuyến ống, biệt hóa rõ. Hầu
hết các tổn thương là típ ruột với típ ống (93%) và típ nhú (1%) chiếm ưu thế .
UTBM nhầy chiếm khoảng 1% các UTDD sớm. UTBM tế bào nhẫn và
UTBM tuyến kém biệt hóa chiếm 5% và 30% các trường hợp và thường là típ

phẳng lõm hoặc típ loét (típ IIc hoặc III) . Viêm dạ dày teo nặng kèm dị sản


9

ruột lan tỏa và u tuyến tồn tại trước đó thường gặp trên nền UTBM tuyến. Có
khoảng 10% các trường hợp viêm teo niêm mạc dạ dày mạn tính sẽ phát triển
thành UTBMDD sau khoảng 15 năm .
1.2.3.2. Phân loại vi thể của UTDD muộn
UTBM tuyến chiếm xấp xỉ 95% các u dạ dày ác tính. Vì tính không
đồng nhất và phức tạp trong đặc điểm hình thái của UTBM dạ dày, cho nên có
nhiều hệ thống phân loại mô bệnh học đã được đề nghị. Phân loại mô bệnh
học chủ yếu được sử dụng cho UTBM dạ dày là phân loại của Lauren năm
1965 và phân loại của TCYTTG .
Phân loại của Lauren
Lauren chia ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMTDD) thành hai típ
mô học: típ ruột và típ lan tỏa. Mỗi típ có đặc điểm sinh học và dịch tễ học
khác nhau . Đối với các khối u không thể xếp vào típ ruột hay típ lan tỏa thì
được xếp vào típ hỗn hợp.
- Típ ruột
Típ ruột chiếm khoảng 50-60% các u dạ dày, là típ hay gặp ở những
vùng nguy cơ cao . UTDD típ ruột là ung thư biệt hóa rõ và thường có các
cấu trúc tuyến ống giống tuyến của ruột . Típ này thường gặp ở nam giới và
người già hơn (hiếm gặp ở những bệnh nhân dưới 40 tuổi), có liên quan
chặt chẽ với các yếu tố môi trường (bao gồm nhiễm H. pylori, hút thuốc lá
và chế độ ăn) . Nhiễm H. pylori gây viêm dạ dày mạn tính, sau đó gây viêm
dạ dày teo, dị sản ruột, loạn sản và cuối cùng gây UTDD (sơ đồ 1.1) .


10


Sơ đồ 1.1: Cơ chế gây ung thư dạ dày
- Típ lan tỏa
Típ lan tỏa chiếm khoảng 30-40% UTDD và thường gặp ở những người
trẻ hơn . Típ này là các u kém biệt hóa, thường phát triển như những tế bào
đơn lẻ hoặc tập trung thành các đám nhỏ, có xu hướng thâm nhiễm vào thành
dạ dày hơn. Cũng giống như típ ruột, nhiễm H. pylori cũng được xem là có
liên quan đến UTDD típ lan tỏa (sơ đồ 1.1) . Tuy nhiên, các tổn thương tiền
ung thư liên quan đến H. pylori là đặc trưng hơn cho típ ruột . Ngoài ra, một
nhóm UTDD típ lan tỏa liên quan đến đột biến trong gen ức chế u CDH1(gen
mã hóa cho E-cadHERin), một phân tử tác động giữa các tế bào . EcadHERin điều hòa sự tăng sinh của tế bào, đặc biệt là thông qua các phản
ứng của nó với β-catenin. Một số đột biến và mất gen CDH1 đã được xác
định trong một số UTDD típ lan tỏa, nhưng không gặp trong UTDD típ
ruột , . Nhiễm EBV làm tăng nguy cơ UTDD, gặp trong 7-20% UTDD và
thường hiện diện trong típ lan tỏa hơn. Típ lan tỏa thường có tiên lượng xấu
hơn típ ruột. Trong khi tỉ lệ mắc UTDD típ ruột ở các nước phương Tây đã
giảm trong một vài thập kỷ qua, nhưng tỉ lệ mắc UTDD típ lan tỏa vẫn không
thay đổi .


11

- Típ hỗn hợp
Gồm các khối u không thể phân loại hoặc có đặc điểm của cả hai típ ruột
và lan tỏa được xếp vào típ “hỗn hợp”.
Phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) năm 2010
Mặc dù phân loại của Lauren và các phân loại khác đưa ra một phân
loại đơn giản các típ UTBM dạ dày thường gặp và sự hiểu biết tốt hơn về sinh
học và tập tính trong các nghiên cứu dịch tễ lớn, nhưng chúng ít hữu ích khi
áp dụng cho các típ mô học khác nhau của UTBM dạ dày trong việc tiên

lượng diễn biến lâm sàng. TCYTTG đã đề nghị một phân loại để đề cập sự
cần thiết này dựa trên các đặc điểm mô bệnh học (MBH) cổ điển và mức độ
biệt hóa của UTBM dạ dày . UTBM tuyến dạ dày được xếp mức độ như các
tân sản tuyến khác dựa trên mức độ biệt hóa tuyến thành típ biệt hóa tốt, vừa,
kém. Độ biệt hóa khối u được áp dụng chủ yếu cho UTBM tuyến ống và
tuyến nhú (không áp dụng cho các típ khác). UTBM biệt hóa tốt bao gồm các
tuyến có hình dạng rõ ràng, đôi khi giống như biểu mô dị sản ruột. UTBM
biệt hóa kém bao gồm các tuyến không đều rõ, khó nhận ra cấu trúc tuyến.
UTBM tuyến biệt hóa vừa có hình thái trung gian giữa biệt hóa tốt và biệt hóa
kém. UTBM tuyến cũng có thể chia thành độ thấp (biệt hóa tốt và vừa) và độ
cao (biệt hóa kém) . Mức độ biệt hóa được xem như là một yếu tố tiên lượng
quan trọng, có liên quan chặt chẽ đến mức độ xâm nhập sâu của u và nguy cơ
di căn hạch lympho.
Bảng phân loại mô bệnh học UTDD của TCYTTG được giới thiệu lần
đầu tiên vào năm 1977. Trải qua bốn lần tái bản thì bảng phân loại năm 2010
là bảng phân loại mới nhất. Trong bảng phân loại mới này TCYTTG chia
UTBM dạ dày thành bốn típ chính bao gồm: UTBM tuyến ống, nhú, nhầy,
kém kết dính (bao gồm cả UTBM tế bào nhẫn) và các típ hiếm gặp khác.
Trong phân loại mới này TCYTTG thay thế típ UTBM tế bào nhẫn bằng típ


12

UTBM kém kết dính. Típ UTBM kém kết dính bao gồm các tế bào u có hình
thái tế bào nhẫn và các tế bào u không có hình thái tế bào nhẫn, đó là các tế
bào dạng mô bào, dạng lympho bào, sắp xếp dời dạc. Với phân loại cũ sẽ khó
xếp loại tế bào u này vào típ UTBM tế bào nhẫn hay là xếp vào típ UTBM
biệt hóa kém. Vì vậy với việc thay thế này sẽ giúp các nhà giải phẫu bệnh dễ
dàng áp dụng trong thực hành.
Bảng 1.1: Phân loại của TCYTTG năm 2010

TCYTTG 2010
UTBM tuyến

Mã số
8140/3

UTBMT nhú

8260/3

UTBMT ống

8211/3

UTBMT nhầy

8480/3

UTBM kém kết dính (bao gồm cả UTBM TB nhẫn và
các biến thể khác)

8490/3

Hỗn hợp UTBM tuyến

8255/3

UTBM tuyến vảy

8560/3


UTBM kèm mô đệm dạng lympho (UTBM tủy)

8512/3

UTBM dạng gan

8576/3

UTBM TB vảy

8070/3

UTBM không biệt hóa

8020/3

UTBM thần kinh nội tiết

8246/3

 UTBM thần kinh nội tiết tế bào lớn

8013/3

 UTBM thần kinh nội tiết tế bào nhỏ

8041/3

Hỗn hợp UTBM tuyến thần kinh nội tiết


8244/3

UTBM tuyến ống là típ mô học hay gặp nhất của UTDD sớm. Típ này
có xu hướng tạo thành khối dạng polyp hoặc dạng nấm. Trên mô bệnh học là


13

các ống có kích thước khác nhau, giãn rộng không đều, đơn thuần hoặc chia
nhánh. Lòng tuyến thường chứa chất nhầy và các tế bào viêm hoại tử. Tế bào
u có thể có hình trụ, hình vuông hoặc hình dẹt. Mức độ không điển hình của
nhân thay đổi từ độ thấp cho đến độ cao.
UTBM tuyến nhú là một biến thể mô học hay gặp khác trong
UTBMDD sớm. Típ này thường gặp ở những người già hơn, xuất hiện ở đoạn
gần dạ dày, thường di căn gan và hạch lympho. Về mô học, được đặc trưng
bởi các cấu trúc biểu mô dạng ngón tay với lõi xơ-mạch ở giữa.
UTBM tuyến nhầy chiếm khoảng 10% UTBMDD. Típ này được đặc
trưng bởi các bể nhầy ở ngoại bào, chiếm ít nhất 50% thể tích u. Các tế bào u
có thể tạo thành cấu trúc tuyến hoặc các đám tế bào không đều, kèm rải rác
các tế bào nhẫn như đang bơi trong các bể nhầy.
UTBM tế bào nhẫn và các UTBM kém kết dính khác thường bao
gồm một hỗn hợp các tế bào nhẫn và không phải các tế bào nhẫn. Các tế bào u
không phải tế bào nhẫn kết dính kém là những tế bào có hình thái gợi mô bào,
lympho bào và tương bào. Những tế bào u này có thể tạo thành các cấu trúc
ống nhỏ không đều, thường kèm theo thành dạ dày xơ cứng rõ và bị loét trên
bề mặt. Khi xuất phát ở vùng hang môn vị và thanh mạc tương ứng, UTBM
có thể đã xâm nhập mạch bạch huyết và di căn hạch lympho.
Ngoài 4 típ mô học chính ở trên. Trong phân loại của WHO 2010 còn
có các típ mô học hiếm gặp khác. Các típ hiếm gặp chiếm xấp xỉ 5% UTBM

dạ dày. Sự thừa nhận các típ này là quan trọng bởi vì không chỉ tương quan
của chúng với các đặc điểm lâm sàng và tiên lượng riêng mà còn chẩn đoán
phân biệt với các ung thư khác di căn tới dạ dày và mỗi típ lại có phương
pháp điều trị khác nhau, đặc biệt là trong kỷ nguyên điều trị đích. UTBM
dạng lympho-biểu mô dạ dày và UTBM tế bào thành hoặc tế bào ưa toan
được cho là có nguy cơ thấp di căn hạch lympho và có tiên lượng tốt. Tuy


14

nhiên, các típ khác như UTBM dạng gan, UTBM tế bào nhỏ hoặc thần kinh
nội tiết, UTBM vảy và tuyến vảy, UTBM màng đệm, UTBM dạng sarcoma và
UTBM vi nhú được cho là có tiên lượng kém hơn và có nguy cơ di căn cao
hơn đến hạch lympho và các cơ quan khác.
UTBMDD có mô đệm giàu lympho bào (UTBM tủy) là một trong
các típ hiếm gặp. Thường ở đoạn gần của dạ dày hơn và ít xâm lấn hơn. Về
mô học, típ này được đặc trưng bởi bờ tiến triển có danh giới rõ bao gồm các
ổ hoặc các mảng tế bào u hình đa diện kèm với mô đệm thâm nhiễm nhiều
lympho bào. Nhiều nghiên cứu cho rằng có trên 80% UTBMDD mô đệm giàu
lympho là có dương tính với EBV . EBV chỉ được xác định ở những tế bào
loạn sản và ác tính nhưng không xác định được ở những tế bào biểu mô lành
tính . Dấu hiệu đó làm tăng hy vọng cho điều trị nhắm trúng đích tế bào u, đặc
biệt sau các nghiên cứu cho rằng Bortezomib (một chất ức chế protein) có thể
làm giảm EBV kinase bằng cách hoạt hóa protein tiêu hủy EBV hiện diện
trong các tế bào u bị nhiễm, từ đó làm các tế bào u bị nhiễm EBV dễ bị tiêu
diệt bởi các tác nhân khác . Một nhóm các UTBMDD có mô đệm giàu
lympho bào khác là các UTBM có sự không ổn định cao của vi vệ tinh
(microsatellite), gây ra bởi sự thay đổi DNA sửa chữa không khớp, thường là
hMLH1 hoặc hMSH2, hiếm khi là hMSH6 . Số lượng các tế bào lympho
thâm nhiễm u, trong khi cao hơn có ý nghĩa ở những ung thư không có sự

không ổn định cao của vi vệ tinh (microsatellite), nhưng lại thấp hơn trong
UTBM có EBV dương tính . Nhóm UTBM này thường là típ ruột trong phân
loại của Lauren và thường gặp ở những người già hơn, có giai đoạn pTNM
thấp hơn và có nguy cơ thấp di căn hạch lympho.
UTBM tuyến dạng gan được mô tả lần đầu tiên như là một típ UTBM
dạ dày tiết AFP vào năm 1985 bởi Ishikura và cộng sự. Ung thư biểu mô
tuyến (UTBMT) dạng gan chiếm khoảng 0,38-0,73% các trường hợp UTDD.


15

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 64,5 tuổi (từ 49-78). UTBMT dạng gan
được đặc trưng bởi hình ảnh mô học biệt hóa dạng gan và tạo ra các protein
đặc hiệu của gan bao gồm AFP được xác định trên hóa mô miễn dịch
(HMMD). Tuy nhiên, không phải tất cả các UTBMT dạng gan đều tiết protein
đặc hiệu của gan. Xấp xỉ khoảng 54% UTBMT dạng gan có bộc lộ AFP trên
HMMD và 63% bệnh nhân UTBMT dạng gan có mức AFP huyết thanh cao.
Ngoài ra, có một số típ UTBM khác như UTBMT ống/nhú, UTBM tủy kém
biệt hóa, và UTBMT nguyên bào ruột, cũng có thể tiết AFP. Về vi thể, biến
thể này chứa các vùng biệt hóa dạng gan cho thấy cấu trúc giống mô gan như
dạng mảng hoặc bè với các mạch máu giống như xoang mạch và các cấu trúc
giống như vi quản mật. U này bao gồm các tế bào hình lập phương hoặc hình
đa diện với nhân nằm ở giữa và bào tương rộng ưa toan. Tuy nhiên, chưa có
sự đồng thuận trong việc với tỉ lệ thành phần biệt hóa tế bào gan là bao nhiêu
để xác định là típ UTBMT dạng gan. Tỉ lệ thành phần dạng gan thay đổi từ
10-90% trong các báo cáo các trường hợp UTBMT dạng gan .
UTBM tế bào vảy và tuyến vảy nguyên phát ở dạ dày là một típ rất
hiếm gặp chiếm khoảng 0.04-0.9% UTDD. Độ tuổi trung bình là 64 tuổi (1789 tuổi) và nam giới gấp 5 lần nữ giới . Straus và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn
chẩn đoán cho UTBM tuyến vảy của dạ dày là thành phần vảy nên chiếm trên
25% thể tích u .

UTBM vi nhú của dạ dày là một biến thể mô học mới được công
nhận, được đặc trưng bởi các đám có cấu trúc nhú với các tế bào u mà không
có trục xơ mạch. Các đặc điểm vi nhú thường gặp ở bờ tiến triển sâu của u,
được bao quanh bởi một khoảng trống dễ nhầm là do giả tạo (artifact). UTBM
vi nhú của dạ dày và các cơ quan khác có xu hướng hình thành huyết khối u
trong lòng bạch huyết và di căn tới hạch lympho. Tuy nhiên, thời gian sống


16

thêm toàn bộ của UTBMDD vi nhú, không giống như ở các cơ quan khác,
gần như không khác biệt với ung thư biểu mô tuyến dạ dày (UTBMTDD)
thông thường, mặc dù kết quả lấy được từ một số lượng nhỏ bệnh nhân trong
nghiên cứu đó (11 bệnh nhân) . Vì có một tỉ lệ cao xâm nhập mạch bạch huyết
và di căn hạch (lên tới 82%) , cho nên các phương pháp điều trị bảo tồn như
sinh thiết qua nội soi không được áp dụng cho UTBMDD có các thành phần
vi nhú xâm nhập.
1.2.4. Giai đoạn ung thư dạ dày
Hiện nay trên thế giới có hai hệ thống đánh giá giai đoạn UTDD: hệ thống
của Ủy ban Hợp nhất Hoa Kỳ về Ung thư (AJCC) và hệ thống của Hiệp hội Ung
thư Dạ dày Nhật Bản. Trong đó hệ thống AJCC 2010 là phân loại mới nhất và
được sử dụng rộng rãi nhất.
Hệ thống AJCC dựa trên sự đánh giá mức độ xâm lấn của khối u
(Tumor), tình trạng di căn hạch vùng (Node), di căn xa (Metastasis) và gọi là
hệ thống đánh giá TNM (bảng 1.2) . Giai đoạn T dựa vào mức độ xâm lấn sâu
của khối u chứ không phải dựa vào kích thước khối u (sơ đồ 1.2). Giai đoạn
hạch bạch huyết dựa trên số hạch lympho di căn chứ không phải là cự ly gần
của các hạch bạch huyết đối với khối u nguyên phát (giống như trong phân
loại TNM của AJCC/UICC sử dụng trước đó năm 1997).



17

Bảng 1.2: Hệ thống đánh giá TNM của AJCC 2010
U nguyên phát (T):
TX
T0
Tis
T1
T1a
T1b
T2
T3
T4
T4a
T4b

Không đánh giá được u nguyên phát
Không có u nguyên phát
UTBM tại chỗ
U xâm nhập lớp đệm, cơ niêm, hoặc dưới niêm mạc
U xâm nhập lớp đệm hoặc lớp cơ niêm
U xâm nhập lớp dưới niêm mạc
U xâm nhập tới lớp cơ
U xâm nhập mô liên kết dưới thanh mạc mà không xâm
nhập phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc gần kề
U xâm nhập thanh mạc (phúc mạc tạng) hoặc cấu trúc gần kề
U xâm nhập thanh mạc (phúc mạc tạng)
U xâm nhập các cấu trúc gần kề


Hạch lympho vùng (N)
NX
Không đánh giá được hạch vùng
N0
Không di căn hạch vùng
N1
Di căn 1-2 hạch vùng
N2
Di căn 3-6 hạch vùng
N3
Di căn trên 7 hạch vùng
N3a
Di căn 7-15 hạch vùng
N3b
Di căn trên 16 hạch vùng
Di căn xa (M)
M0
Không có di căn xa
Di căn xa
M1
Xếp giai đoạn
Giai đoạn 0
Giai đoạn IA
Giai đoạn IB
Giai đoạn IIA
Giai đoạn IIB

Tis
T1
T2

T1
T3
T2
T1
T4a
T3
T2

N0
N0
N0
N1
N0
N1
N2
N0
N1
N2

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0



18

Giai đoạn IIIA

Giai đoạn IIIB

Giai đoạn IIIC
Giai đoạn IV

T1
T4a
T3
T2
T4b
T4b
T4a
T3
T4b
T4b
T4a
Bất kỳ T

N3
N1
N2
N3
N0
N1
N2

N3
N2
N3
N3
Bất kỳ N

Sơ đồ 1.2: Sơ đồ biểu diễn giai đoạn khối u (Tumor)

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1


19

1.3. HER2 TRONG UNG THƯ DẠ DÀY

1.3.1. Cấu tạo của HER2
Gia đình thụ thể yếu tố phát triển biểu bì người (HER) đóng vai trò trung
tâm trong quá trình sinh bệnh học của nhiều loại ung thư ở người. Chúng điều
hòa sự phát triển, thời gian sống thêm của tế bào. Qua các con đường truyền tín

hiệu khác nhau, chúng góp phần vào sự tăng sinh và biệt hóa của tế bào. Gia
đình này bao gồm bốn thành viên chính: HER-1, HER-2, HER-3 và HER-4,
còn gọi tương ứng là ErbB1, ErbB2, ErbB3, ErbB4 . Cả bốn thụ thể HER đều
bao gồm một vị trí gắn phối tử (ligand) ngoại bào giàu cystein, một đoạn xuyên
màng và một miền nội bào hoạt hóa tyrosine kinase . Gen sinh ung thư neu
(còn được gọi là HER2, ErbB2 hoặc p185) được phát hiện bởi một nhóm các
nhà khoa học ở Học viện Kỹ thuật Massachsetts, Rockefeller và Đại học
Harvard . Thụ thể HER2 là một glycoprotein xuyên màng 185 kD, 12255 acid
amin, nằm ở nhánh dài của NST 17 người (17q12) . HER2 bộc lộ trong nhiều
mô và vai trò chính của nó trong các mô này là làm thuận lợi cho tế bào phát
triển quá mức/mất kiểm soát và tạo u .
Các thụ thể HER tồn tại như các đơn phân trên bề mặt tế bào. Khi các
phối tử gắn vào miền ngoại bào của chúng, thì các protein HER trải qua quá
trình nhị trùng hóa (dimerization) và phosphoryl hóa miền nội bào. HER2
không có phối tử hoạt hóa trực tiếp và có thể tự hoạt hóa hoặc trở nên hoạt
hóa khi dị nhị trùng (heterodimerization) với các thành viên khác như với
HER1 và HER3. Kết quả của quá trình nhị trùng làm phosphoryl hóa tự động
tyrosine bên trong miền bào tương của các thụ thể và bắt đầu khởi phát các
con đường tín hiệu khác nhau, chủ yếu là kinase protein hoạt hóa gián phân
(MAPK), phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase (PI3K) và protein
kinase C (PKC) dẫn đến sự tăng sinh tế bào, thời gian sống thêm, biệt hóa, tạo
mạch máu và xâm nhập , , .


20

Sơ đồ 1.3: Sự đồng nhị trùng và dị nhị trùng của các HER dẫn đến hoạt hóa
các dòng thác tín hiệu làm tế bào phát triển, tăng sinh và sống thêm
1.3.2. Vai trò của HER2 trong tiên lượng ung thư dạ dày
Đối với UTDD thì giai đoạn TNM là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất.

Tuy nhiên với cùng giai đoạn bệnh thì mỗi bệnh nhân lại có tiên lượng khác
nhau. Có sự không đồng thuận coi sự bộc lộ quá mức HER2 có vai trò như là
một yếu tố tiên lượng trong UTDD, một số nghiên cứu ban đầu cho rằng HER2
không có vai trò tiên lượng . Tuy nhiên, một số tác giả khác báo cáo rằng sự bộc
lộ HER2 có liên quan trực tiếp đến thời gian sống thêm ít hơn ở bệnh nhân
UTDD. Trong một nghiên cứu 260 bệnh nhân UTDD, sự bộc lộ HER2 là một
yếu tố độc lập và cường độ bắt màu tương quan với kích thước u, tình trạng xâm
nhập thanh mạc và di căn hạch lympho . Uchino và cộng sự hồi cứu 108 trường
hợp UTDD cho thấy sự bộc lộ quá mức HER2 có liên quan đến tỷ lệ sống thêm


21

10 năm ít hơn . Trong một nghiên cứu khác ở 266 bệnh nhân, một tiên lượng xấu
có ý nghĩa được quan sát trong UTDD sớm HER2 dương tính . Nakajima và
cộng sự coi HER2 bộc lộ quá mức trong các u giai đoạn sớm là yếu tố tiên
lượng xấu đứng thứ hai tình trạng di căn hạch .
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ HER2 TRONG UTDD

1.4.1. Các nghiên cứu về sự bộc lộ HER2 trong UTDD
Tình trạng bộc lộ quá mức protein HER2 trong UTDD, bằng kỹ thuật
HMMD, được mô tả lần đầu tiên vào năm 1986 . Từ đó đến nay trên thế giới
đã có khá nhiều công trình nghiên cứu đánh giá tình trạng bộc lộ HER2 trên
mẫu mô UTDD. Đối với các nghiên cứu thực hiện trước khi có cách đánh giá
thống nhất dành cho HER2 trên UTDD, tỷ lệ bộc lộ HER2 trong UTDD cũng
có sự khác nhau đáng kể giữa các nghiên cứu. Uchino (1993) ghi nhận tỷ lệ
bộc lộ HER2 khá thấp (9,8%) . Trong khi đó, Allgayer (2000) xác định tỷ lệ
bộc lộ HER2 đến 53,4% . Tuy nhiên, với cách đánh giá và tính điểm thống
nhất, tỷ lệ bộc lộ HER2 của nghiên cứu chỉ dao động rất ít, từ 11,7% đến
26,7% , , .

Sự khác nhau này có thể là do sử dụng các bộ kháng thể khác nhau, hệ
thống tính điểm khác nhau, bản chất mẫu mô khác nhau (mẫu sinh thiết hay
mẫu phẫu thuật, mẫu mô tươi hay đã cố định), các yếu tố liên quan với kỹ
thuật nhuộm như thời gian, dung dịch cố định, cách bộc lộ kháng nguyên, tính
chất chủ quan của bác sỹ đọc kết quả. Ngoài ra, có lẽ sự không đồng nhất của
đối tượng nghiên cứu về tuổi, giới, dân số, chủng tộc, dân tộc, thể mô bệnh
học, giai đoạn ung thư cũng ảnh hưởng kết quả sự bộc lộ HER2.
Tại Việt Nam, cũng có một số công trình nghiên cứu tình trạng bộc lộ HER2
trong UTDD. Tỷ lệ bộc lộ HER2 dao động từ 11% đến 21,1% , , .


22

1.4.2. Các nghiên cứu về mối liên quan về sự bộc lộ HER2 với đặc điểm
lâm sàng và mô bệnh học trong UTDD
Các nghiên cứu đánh giá mối liên quan giữa sự bộc lộ HER2 với các đặc
điểm lâm sàng và mô bệnh học UTDD tương đối nhiều. Tuy nhiên, vẫn còn
có sự không thống nhất giữa các nghiên cứu về mối liên quan giữa sự bộc lộ
HER2 với một số đặc điểm lâm sàng, vị trí khối u, kích thước khối u, đặc
điểm đại thể, típ mô bệnh học, độ biệt hóa khối u và giai đoạn bệnh.
Lê Viết Nho , Bùi Viết Chí , Yan SY , He C , Badescu A , Park KK , Son
HS , Shan L , Ananiev J đều ghi nhận sự bộc lộ HER2 không liên quan đến
giới tính bệnh nhân UTDD. Tuy nhiên, Fan XS , Rajagopal I , Kataoka Y ,
Aizawa M , lại cho rằng sự bộc lộ HER2 ở bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân
nữ (P < 0,05).
Lê Viết Nho , Bùi Viết Chí , Yan SY , He C , Badescu A , Park KK , Fan
XS , Shan L , Ananiev J đều ghi nhận sự bộc lộ HER2 không liên quan đến
tuổi bệnh nhân. Trong khi: Son HS , Kataoka Y , Aizawa M , lại cho rằng sự
bộc lộ HER2 có liên quan tới tuổi bệnh nhân.
Các tác giả Yan SY , He C , Park KK , Son HS , Kataoka Y , Aizawa M ,

De Carli DM đều cho rằng sự bộc lộ HER2 không liên quan đến vị trí khối u.
Tuy nhiên, các tác giả Bùi Viết Chí , Shan L , Fan XS , Yu GZ , Pinto-deSousa J đều xác nhận sự bộc lộ HER2 có liên quan đến vị trí khối u.
Hầu hết các tác giả đều ghi nhận sự bộc lộ HER2 không liên quan đến
kích thước khối u , , , , . Trong khi Wang (2011) khi nghiên cứu 436 mẫu
UTDD đã ghi nhận sự bộc lộ HER2 có liên quan đến kích thước khối u .
Lê Viết Nho , Aizawa M cho rằng típ polyp và típ nấm có sự bộc lộ
HER2 cao hơn các típ đại thể khác (p < 0,05). Còn Czyzewska lại cho thấy
sự bộc lộ HER2 liên quan đến típ thâm nhiễm hơn (p=0,05). Lee và cộng sự
(2003) nghiên cứu 841 mẫu UTDD ở Bệnh viện Trường Đại học Quốc tế


23

Seoul, đã nhận thấy sự bộc lộ HER2 liên quan đến các típ đại thể theo phân
loại của Bormann .
Theo phân loại của Lauren thì có nhiều nghiên cứu xác nhận sự bộc lộ
HER2 liên quan đến típ ruột , , , , , . Còn Ananiev J và Nguyễn Văn Thành thì
cho rằng sự bộc lộ HER2 không liên quan đến típ mô bệnh học theo phân loại
của Lauren , .
Các tác giả Park KK , Son HS , Kataoka , Aizawa M đều ghi nhận sự bộc lộ
khác nhau có ý nghĩa giữa các típ mô bệnh học UTDD theo phân loại của
TCYTTG (p < 0,05), với típ ống và típ nhú có sự bộc lộ HER2 cao hơn các típ
khác. Trái lại, các tác giả Lê Viết Nho , Bùi Chí Viết , Nguyễn Văn Thành , Julian
Anaviev lại cho rằng sự bộc lộ HER2 không có sự khác biệt giữa các típ mô bệnh
học UTDD theo phân loại của TCYTTG. Nhưng Yan SY , He C , Badescu A , Fan
XS , Rajagopal I , Shan L , De Carli DM chưa xác nhận mối liên quan này.
Về mức độ biệt hóa khối u: Lê Viết Nho , He C , Badescu A , Fan XS ,
Rajagopal I , Shan L , Aizawa M xác nhận sự bộc lộ HER2 cao hơn trong típ
biệt hóa tốt và biệt hóa vừa. Trong khi, Yan SY và Ananiev J lại cho rằng sự
bộc lộ HER2 không liên quan đến độ biệt hóa khối u.

Các tác giả He , Badescu , Son , Rajagopal , Shan , Kataoka , Ananiev ,
De Carli và Aizawa đều cho rằng sự bộc lộ HER2 không liên quan đến giai
đoạn T, giai đoạn N và giai đoạn TNM. Trong khi, Bùi viết Chí , Yan , Park
và Fan lại cho rằng sự bộc lộ HER2 có liên quan đến giai đoạn khối u.
Khá nhiều tác giả trên thế giới xác nhận sự bộc lộ HER2 không liên quan
đến tình trạng xâm nhập mạch máu của u , , . Chua TC và Merrett ND hồi cứu
49 nghiên cứu từ năm 1990 đến 2011 ghi nhận có 8 trong 11 nghiên cứu
(chiếm 76%) có kết quả sự bộc lộ HER2 không liên quan đến tình trạng xâm
nhập mạch máu của u .


24

Về mối liên quan giữa sự bộc lộ HER2 với tình trạng xâm nhập thần
kinh của u thì có sự đồng thuận khá cao giữa các nghiên cứu. Cả Park , Son ,
Kataoka đều xác nhận sự bộc lộ HER2 không liên quan đến tình trạng xâm
nhập thần kinh của u. Chua TC và Merrett ND nhận thấy cả 4 trong số 4
nghiên cứu (chiếm 100%) cho thấy sự bộc lộ HER2 không liên quan đến tình
trạng xâm nhập thần kinh của u.
Như vậy, vẫn có sự không đồng thuận giữa các tác giả trong nước và
ngoài nước về mối liên quan giữa sự bộc lộ HER2 với một số đặc điểm lâm
sàng và mô bệnh học UTDD.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU


Gồm 115 bệnh nhân UTDD được điều trị phẫu thuật cắt dạ dày tại
Bệnh viện Việt Đức và Bệnh viện Bạch Mai, có kết quả giải phẫu bệnh sau
mổ là ung thư biểu mô dạ dày, từ ngày 1/6/2014 đến ngày 31/5/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ.
- Có chẩn đoán GPB sau mổ là UTBM dạ dày.
- Mẫu bệnh phẩm có đủ tiêu chuẩn để xếp loại MBH và nhuộm HMMD.
Các trường hợp này đều có các tiêu bản mô học và còn khối paraffin lưu
trữ tại Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức và Trung tâm Giải phẫu bệnh
– Tế bào học Bệnh viên Bạch Mai.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có đủ các tiêu chuẩn trên.
- Những bệnh nhân được xác định:
o UTDD di căn từ cơ quan khác đến
o Có một ung thư khác phối hợp với UTDD
o Đã được điều trị bằng các liệu pháp hóa trị
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Hồi cứu 58 bệnh nhân UTDD và tiến cứu
57 bệnh nhân UTDD
2.2.2. Cỡ mẫu
Ước lượng cỡ mẫu theo công thức ước lượng cỡ mẫu dựa trên tỷ lệ của
nghiên cứu trước đó: