B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LI THU HNG

Đặc điểm hình ảnh và giá trị của
Xquang cắt lớp tuyến vú trong chẩn
đoán
ung th vú

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

H NI 2016


B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

LI THU HNG

Đặc điểm hình ảnh và giá trị của
Xquang cắt lớp tuyến vú trong chẩn
đoán
ung th vú

Chuyờn ngnh

: CHN ON HèNH NH

Mó s

: NT 62720501

LUN VN TT NGHIP BC S NI TR

Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. Phm Minh Thụng

H NI 2016


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới:
GS.TS. Phạm Minh Thông – Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh, Pho
giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Pho chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh
trường Đại học Y Hà Nội – người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, đong
gop những ý kiến quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi
hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. Nguyễn Duy Huề – trưởng bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Đại
học Y Hà Nội, trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh – BV Việt Đức, người thầy
đã cho tôi những ý kiến quý báu trong hướng nghiên cứu đề tài, tạo điều kiện
cho tôi trong quá trình học tập, hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, các nhà khoa học trong hội đồng
chấm luận văn đã gop ý, chỉ bảo cho tôi những kinh nghiệm quý báu.

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, kĩ thuật viên đang công tác tại
khoa Chẩn đoán hình ảnh – bệnh viện Bạch Mai, Việt Đức – những người đã
tạo điều kiện và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời trân trọng và cảm ơn những đong gop của các bệnh nhân
trong nghiên cứu của tôi, họ là những người phụ nữ thật sự can đảm.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ths Lưu Hồng Nhung, Ths Vũ Thi
Hậu, Ths Nguyễn Tố Ngân - là những người thầy, người chi, người bạn, với
tất cả tấm lòng của mình đã luôn dạy bảo, cho tôi những lời khuyên quý báu,
giúp đỡ tôi trong cuộc sống cũng như công việc.


Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới TS. Vũ Đăng Lưu, Ths Ngô Lê Lâm, Ths
Trần Văn Lượng, họ là những người thầy, người anh đã chỉ dẫn cho tôi những
bước đi đầu tiên và luôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến bố mẹ tôi, bố mẹ
chồng tôi, chồng tôi, anh chi và các cháu tôi, những người thân yêu luôn bên
cạnh tôi, chăm soc tôi, giúp tôi co động lực để vượt qua những kho khăn để
tôi co thể tiếp tục thực hiện nhiệm vụ của mình.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới những người bạn,
người anh, người chi, người em trong tập thể bác sĩ nội trú, cao học Chẩn
đoán hình ảnh – đã luôn bên cạnh tôi, sẻ chia, động viên và giúp đỡ tôi
trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, tháng 10 năm 2016

Lại Thu Hương


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Lại Thu Hương, học viên bác sĩ nội trú khoa 38, trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan:

1.

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của Thầy

2.

GS. TS. Phạm Minh Thông
Công trình này không trùng lặp với bất kì nghiên cứu nào khác đã được công

3.

bố tại Việt Nam
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chiu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 7 tháng 10 năm 2016
Tác giả luận văn

Lại Thu Hương


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR
Acc
BI-RADS
BN
CC
Cs
DBT

DCIS
FDA
GPB
MBH
MLO
MMG
NPV
PPV
Se
Sp
Tp
XQ
UT
UTV
(-)
(+)

Hội điện quang My
Độ chính xác
Hệ thống dữ liệu và báo cáo kết quả hình ảnh tuyến vú
(Breast imaging – Reporting and data system)
Bệnh nhân
Tư thế thẳng trên – dưới
(Cranio – Caudal)
Cộng sự
Chụp cắt lớp tuyến vú kĩ thuật số
(Digital Breast Tomosynthesis)
Ung thư biểu mô ống tuyến tại chô
Cục quản lý thực phẩm và dược phẩm My
Giải phẫu bệnh

Mô bệnh học
Tư thế chếch trong – ngoà
(Medio latero oblique)
Chụp Xquang tuyến vú
(Mammography)
Giá tri dự báo âm tính
Giá tri dự báo dương tính
Độ nhạy
Độ đặc hiệu
Thành phố
Xquang
Ung thư
Ung thư vú
Âm tính
Dương tính


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


45,46,48-67,69-71,74-78,80,81,85-


11

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới, với
gần 1.7 triệu trường hợp mới mắc trong năm 2012 (chiếm 25% các ca ung
thư) và được xếp hạng thứ 5 trong các nguyên nhân gây tử vong do ung thư
noi chung (522.000 trường hợp) [1]. Tại My, UTV là nguyên nhân gây tử
vong thứ hai chiếm 15.4%, chỉ sau ung thư phổi [2]. Ở Việt Nam, theo thống
kê dich tễ học giai đoạn từ 2001-2007, UTV cũng là loại ung thư thường gặp
nhất ở phụ nữ, với tỷ lệ 30/100.000 phụ nữ tại Hà Nội, 20/100.000 phụ nữ
thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ tử vong do UTV chiếm 6.3%, đứng sau các loại
ung thư gan, phổi, dạ dày, cổ tử cung [3, 4]. Việc phát hiện sớm UTV co thể
làm giảm 30% tỷ lệ tử vong [5].
Bộ ba khám lâm sàng, Xquang tuyến vú (mammography - MMG) và
chọc tế bào vẫn luôn được khuyến cáo sử dụng trong sàng lọc ung thư vú [6,
7]. MMG là phương thức cơ bản nhất trong hình ảnh học tuyến vú, mặc dù
hiện nay co nhiều phương thức khác được sử dụng [8].Tuy nhiên ở những
bệnh nhân (BN) co triệu chứng, tỷ lệ âm tính giả của MMG dao động từ 8 60%, do phụ thuộc nhiều vào mật độ nhu mô vú và loại tổn thương. Những
hạn chế này chủ yếu do hiện tượng mô tuyến chồng lấp u, đặc biệt ở những
tuyến vú đặc hay đặc không đồng đều [9].
Khái niệm Tomosynthesis đã được đề cập đến từ những năm 1980, song
những rào cản về công nghệ và chất lượng đầu thu ảnh chưa cho phép phát
triển ky thuật này. Ngày nay, tiến bộ trong công nghệ đầu thu ky thuật số đã
tạo điều kiện phát triển và cho phép ứng dụng Tomosynthesis trong thực hành
lâm sàng [10]. Trong chụp XQ cắt lớp tuyến vú (Digital Breast Tomosynthesis
– DBT), nguồn phát tia không đứng yên tại một vi trí mà di chuyển một goc
vòng cung, môi một goc di chuyển sẽ cho một hình chiếu của toàn bộ vú, từ

đo phần mềm trong máy sẽ tái tạo thành bộ ảnh nhiều lát cắt mỏng tới 1mm,


12

do đo giảm hiện tượng chồng hình [11]. Trên thế giới đã co nhiều nghiên cứu
về DBT ở phụ nữ châu Âu, My và một số nước châu Á, cho thấy ưu điểm của
chụp XQ cắt lớp tuyến vú là tăng độ chính xác chẩn đoán ung thư vú so với
Xquang tuyến vú thông thường, đặc biệt tốt hơn khi phát hiện và đánh giá tổn
thương dạng khối, biến dạng cấu trúc [11-13]. Ngược lại, Xquang tuyến vú
thường phát hiện các tổn thương vôi hoa tốt hơn [11-13]. Tuy nhiên, tại Việt
Nam, cho tới nay chưa co báo cáo nghiên cứu chính thống nào về vấn đề này.
Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm hình
ảnh và giá trị của Xquang cắt lớp tuyến vú trong chẩn đoán ung thư vú”,
với mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh Xquang và Xquang cắt lớp tuyến vú trong chẩn

2.

đoán ung thư vú.
Đánh giá giá trị của Xquang cắt lớp tuyến vú trong chẩn đoán ung thư vú.


13

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu và sinh lý tuyến vu

1.1.1 Cấu trúc vú ở phụ nữ trưởng thành
Vú của phụ nữ là tuyến tiết ra sữa, phát triển mạnh sau tuổi dậy thì, trong
những tháng cuối của thời kỳ mang thai, đặc biệt sau khi đẻ. Vú nằm ở thành
trước ngực đi từ nách đến bờ bên xương ức, từ khoảng xương sườn II tới
xương sườn VI. Môi người thường co hai vú, trường hợp di dạng co thể co
một số vú phụ (mammae accessoriae) [14].
Vú co hình mâm xôi gọi là thân vú, nửa dưới lồi hơn tạo thành rãnh
dưới vú ngăn cách với da ngực. Rãnh càng sâu khi vú càng xệ xuống.
Phần trên ngoài của vú kéo dài lên trên và ra ngoài hướng tới nách, gọi là
mỏm ngoài.
Ở trung tâm mặt trước vú co một lồi tròn gọi là núm vú. Trên núm vú co
nhiều lô nhỏ là lô tiết của các ống tiết sữa. Xung quanh núm vú co một quầng
da sẫm màu hơn gọi là quầng vú. Trên mặt quầng vú nổi lên những cục nhỏ
do các tuyến quầng vú đẩy lồi. Khi co thai núm vú và quầng vú sẫm màu hơn,
các cục ở quầng vú nổi rõ hơn và to hơn [14].
Từ nông vào sâu, vú được cấu tạo bởi: da, mô dưới da, tuyến sữa, lớp
mỡ sau tuyến.
Da vùng vú mềm mại được tăng cường bởi các thớ cơ trơn ở quầng vú.
Mô dưới da co nhiều mô mỡ tập trung thành các hố mỡ.
Tuyến sữa bao gồm các mô tuyến, mô sợi liên kết với các thùy, các mô
mỡ trong khe giữa các thùy. Mô dưới da bao phủ tuyến và tạo thành nhiều


14

vách, lách vào tuyến giữa các tiểu thùy. Từ phần mạc phủ tuyến co những dải
sợi chạy ra trước để tới da và núm vú, những dải sợi này phát triển mạnh nhất
ở phần trên vú tạo nên các dây chằng treo vú. Trong ung thư vú các dây chằng
này bi co lại do bi xơ hoa làm cho da và núm vú bi lõm và tụt vào sâu. Mô
tuyến co màu hồng nhạt và chắc, chúng tập trung thành những đám tuyến.

Môi đám tuyến tạo nên một thùy, dẹt trước sau, ở trung tâm dày hơn ở ngoại
vi. Co khoảng 15-20 thùy tuyến vú. Môi thùy gồm nhiều tiểu thùy cùng với
các mô liên kết, mạch máu và các ống [14].
Khi đã phát triển đầy đủ, các tiểu thùy bao gồm một đám nang tuyến
tròn, các nang này mở vào các ống tiết nhỏ, các ống nhỏ hợp lại thành ống lớn
hơn, các ống lớn hơn này lại đổ vào một ống tiết, gọi là ống tiết sữa, như vậy
co khoảng 15-20 ống tiết sữa. Các ống tiết sữa hội tụ ở núm vú. Trước khi ống
tiết sữa đổ ra núm vú, ống phình ra tạo thành các xoang sữa.
Lớp mỡ sau tuyến dày hay mỏng tuỳ từng người, ngay trên mạc nông
của ngực [14].
1.1.2 Hạch vùng và các đường bạch mạch
Đường bạch mạch của tuyến vú đổ vào 3 nhom hạch gồm: hạch nách,
hạch vú trong, hạch trên đòn.
+ Hạch nách gồm hạch trong cơ ngực và các hạch chạy theo tĩnh mạch
nách. Hạch nách nhận 75% bạch huyết từ tuyến vú, đây là nhom hạch dễ bi di
căn từ những u ác tính của vú.
+ Nhom hạch vú trong: nằm dọc động mạch vú trong tương ứng với các
khoang liên sườn 1, 2, 3. Nhom này thu nhận bạch huyết từ nửa trong và
quầng vú, các ung thư ở trung tâm và ở phần trong của tuyến vú thường di căn
hạch vú trong hơn các vi trí khác.


15

Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú
Hình ảnh vú ở nữ giới trên thiết đồ cắt đứng dọc và bóc tách bộc lộ tương
quan nhu mô tuyến vú với các thành phần lồng ngực [14].
+ Hạch trên đòn thu nhận chỉ một thân bạch mạch từ phần vú trên, nên
tổn thương hạch thứ phát vùng này thường hiếm gặp, thường gặp ở giai đoạn
muộn của bệnh [14].

Sự hiểu biết về hệ thống bạch huyết và vi trí các nhom hạch vùng tuyến vú
sẽ giúp đánh giá được đúng và đầy đủ tổn thương di căn hạch.


16

Hạch Rotter

Hạch dưới vai

Hạch trung tâm

Hạch cạnh TM
Hạch hố nách
Hạch vùng đuôi

Hạch cạnh ĐM
vú trong
Hạch cạnh ĐM vú trong

Hình 1.2. Các hạch vùng tuyến vú
Hình ảnh các hạch quanh vú theo tên gọi tương ứng với vị trí giải phẫu [15].
1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh
Vú được cấp máu bởi các nhánh của động mạch ngực trong, nhánh của
động mạch dưới đòn, của động mạch ngực ngoài và nhánh của động mạch nách.
Tĩnh mạch: thường đi kèm động mạch, tạo thành một mạng nông vòng
quanh đáy của núm vú, nhìn rõ khi co thai hoặc lúc nuôi con bú.
Các tĩnh mạch sâu đổ vào tĩnh mạch ngực trong và tĩnh mạch ngực ngoài.
Thần kinh: vú được chi phối bởi các nhánh bì trước và các nhánh bì
ngoài của các thần kinh gian sườn IV, V và VI, cùng các nhánh trên đòn của



17

đám rối cổ. Các nhánh của thần kinh gian sườn noi trên còn dẫn các sợi giao
cảm tới vú. Nhưng sự tiết sữa là do sự kiểm soát của các hormon tuyến buồng
trứng và tuyến yên [14].
1.1.4 Sinh ly
Tuyến vú bắt đầu phát triển từ tuổi dậy thì dưới tác dụng hormone của
Estrogen và Progesteron.
Hormone Estrogen làm phát triển các tuyến sữa và mô đệm của vú. Kết
hợp với hormone Progesteron, sự phát triển của tuyến vú càng đẩy đủ. Ngoài
Estrogen và Progesteron, các hormone khác cũng co tác dụng phát triển tuyến
vú như Prolactin, yếu tố tăng trưởng giống Insulin, yếu tố tăng trưởng biểu bì,
yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi và yếu tố tạo mạch máu.
Tuyến vú là mô đích của hệ tuyến yên – buồng trứng. Hoạt động của
tuyến vú được điều hòa bởi trục hormone dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng.
Các hormone ER, FSH, LH quyết đinh hình thái chức năng tuyến vú. Chính
vì vậy mà nhu mô tuyến vú nữ thay đổi tùy theo tuổi, chu kỳ kinh nguyệt, giai
đoạn mang thai, cho con bú và sau khi mãn kinh. Do vậy, sự hiểu biết đầy đủ
sinh lý của tuyến vú gop phần quan trọng trong thực hiện các ky thuật chụp,
siêu âm, cũng như phát hiện bệnh lý tuyến vú [16].
1.2 Bệnh ung thư vu
1.2.1. Tiến triển tự nhiên của ung thư vú
Ung thư vú được chia thành các típ mô bệnh học khác nhau, trong đo
ung thư biểu mô thể ống xâm nhập là hay gặp nhất, đặc biệt là biểu mô của
đơn vi tiểu thùy - ống tận cùng, chiếm 85% đến 90% [17].
Biểu hiện lâm sàng của UTV rất đa dạng, phụ thuộc vào kích thước, vi
trí u và giai đoạn bệnh. Theo ước tính, từ một tế bào ác tính đầu tiên đến khi
phát hiện được khối u co kích thước 1cm thì tế bào đo phải mất 30 lần nhân

đôi liên tiếp trong vòng 7 – 8 năm [18], [19].


18

Chỉ một số ít bệnh nhân (< 3%) ngay sau khi xuất hiện các triệu chứng,
UTV tiến triển nhanh và tử vong trong vài tháng. Theo nghiên cứu của Green
Rood và cộng sự (cs) thì UTV không điều tri co thời gian sống thêm trung
bình kể từ thời điểm chẩn đoán xác đinh là 31 tháng, tỷ lệ sống thêm sau 3
năm là 40%, 5 năm là 18 – 20% và chỉ co 4% sống thêm sau 10 năm [20].
Kích thước khối u là một trong các yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng,
trong đo kích thước khối u tỷ lệ nghich với thời gian sống thêm và tỷ lệ thuận
với số lượng hạch di căn [21],[22]. Tỷ lệ sống 5 năm không bệnh sau khi điều
tri cắt bỏ là 81% đối với bệnh nhân di căn một hạch và kích thước u dưới
2cm; nhưng sẽ chỉ còn 59% khi kích thước khối u trên 2cm [19].
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ trong ung thư vú
1.2.2.1. Tuổi
Nguy cơ mắc UTV tăng lên theo tuổi, nhất là ở phụ nữ trên 45 tuổi và ít
gặp ở phụ nữ dưới 30 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh hay gặp ở lứa tuổi từ 45 đến 50, co
thể liên quan đến yếu tố nội tiết [19].
Tỷ lệ mắc UTV ở nữ dưới 30 tuổi thấp, tăng gấp 2 lần ở nhom từ 35 –
39 tuổi và tăng gấp 5 lần ở độ tuổi từ 40 – 44 tuổi [23]. Tỷ lệ nữ giới châu Á
mắc UTV ở lứa tuổi 20 – 35 chiếm ~ 33% cao hơn rất nhiều so với Hoa Kỳ
(20%). Theo một nghiên cứu ở Trung Quốc năm 2012, tỷ lệ mắc UTV ở
người dưới 40 tuổi là khá cao [24].
Tom lại, tuổi mắc UTV đang ngày một trẻ hoa, đặc biệt là những phụ nữ
co tiền sử gia đình mắc UTV đang được khuyến cáo bắt đầu sàng lọc phát
hiện bệnh ở độ tuổi trẻ hơn so với dân số noi chung [25], [26].
1.2.2.2. Chủng tộc
Co sự khác nhau về tỷ lệ mắc bệnh UTV giữa các chủng tộc. Ở My, tỷ lệ

mắc UTV cao nhất ở người da trắng (141/100.000 dân), thấp nhất ở người gốc
Ấn (55/100.000 dân). Tỷ lệ này được cho là co sự khác biệt về lối sống và yếu
tố sinh học [27].


19

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Bá Đức (2004), tỷ lệ mắc UTV ở miền Bắc
đứng hàng đầu trong các UT của nữ, trong khi ở miền Nam tỷ lệ mắc UTV lại
xếp hàng thứ hai sau UT cổ tử cung [28].
1.2.2.3. Tiền sử gia đình và gen di truyền
Yếu tố gia đình được xếp vào nhom nguy cơ cao, những phụ nữ co mẹ
hoặc chi hoặc em gái mắc UTV trước 40 tuổi sẽ co nguy cơ bi UTV tăng gấp
2 lần so với những người không co tiền sử gia đình và gấp 2,5 lần nếu cả mẹ
và chi hoặc em gái bi UTV [28, 29]. Những trường hợp UTV co liên quan đến
tiền sử gia đình thường co tỷ lệ mắc bệnh ở cả hai bên cao hơn.
Trong những thập niên gần đây, gen gây ung thư co tính chất di truyền
được nghiên cứu nhiều là BRCA1, BRCA2 và p53 [28],[30],[31]. Tiên lượng
của bệnh nhân UTVco liên quan chặt chẽ với đột biến gen BRCA1, BRCA2
và là một trong những vấn đề đang được quan tâm. Bệnh nhân mang các gen
BRCA1, BRCA2 co nguy cơ mắc UTV đối bên sau 5 năm là 11.9%, sau 10
năm là 37.6% và nguy cơ ung thư biểu mô buồng trứng là 10% [30].
1.2.2.4. Yếu tố nội tiết
Nội tiết tố estrogen và progesteron rất cần thiết cho sự phát triển của mô
tuyến vú bình thường, cũng như sự tiến triển và tái phát của UTV. Các thời
điểm thay đổi nồng độ chế tiết estrogen trong đời sống người phụ nữ gắn liền
với nguy cơ UTV đo là tuổi co kinh sớm trước 12 tuổi, sau tuổi mãn kinh và
tuổi sinh con đầu lòng muộn sau 35 tuổi [17], [32].
Tỷ lệ mắc bệnh UTV cao ở những người co sử dụng nội tiết trong giai
đoạn tiền mãn kinh và mãn kinh hoặc làm tăng sinh tuyến vú không điển hình

(nguy cơ tương đối là 3,7 lần), đậm độ tuyến vú tăng (nguy cơ tương đối là
1,8 – 6 lần).
Giá tri tiên lượng bệnh liên quan chặt chẽ sự xuất hiện thụ thể Estrogen,
Progesteron và một số yếu tố khác. Những bệnh nhân co cả thụ thể Estrogen


20

và Progesteron co khoảng thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống
thêm toàn bộ dài hơn [17],[33].
Protein u Her-2/neu là sự bộ lộ quá mức của protein u c-erbB-2, theo
Aziz và cs (2001) thì sự bộc lộ quá mức protein u c-erbB-2 chiếm 39,4%. Di
căn hạch nách liên quan co ý nghĩa với sự dương tính mạnh của c-erbB-2,
những bệnh nhân co c-erbB-2 (-) thì thời gian sống thêm dài hơn, trái lại các
bệnh nhân co c-erbB-2 (+) làm giảm khả năng đáp ứng với một số hoa tri liệu
và đây là cơ sở cho việc chọn lựa hoa tri liệu [34].
1.2.2.5. Mật độ nhu mô tuyến vú trên Xquang và nguy cơ ung thư vú:
Mối liên quan giữa mật độ nhu mô tuyến vú trên XQ và nguy cơ ung thư
vú đã được đề cập tới từ năm 1976 [35].Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu sau
đo được tiến hành ở các nước phương Tây [36].Các nghiên cứu về mối liên
quan giữa mật độ mô vú trên XQ và nguy cơ ung thư vú của phụ nữ Việt Nam
ít được đề cập đến.
Nghiên cứu phân tích gộp của McCormack (2006) thực hiện tại Bắc
Mĩ, chỉ ra những phụ nữ co nhu mô tuyến chiếm 75% diện tích vú hoặc co
một phần tuyến vú đặc co nguy cơ UTV tăng gấp 4,6 lần so với phụ nữ co
nhu mô tuyến ít hơn 5% diện tích tuyến vú, ngoài ra khi so sánh nguy cơ
UTV ở phụ nữ co mô vú đặc không đồng nhất với mô vú rất đặc, thì chỉ cao
hơn 1,2 – 2,1 lần [37].Nghiên cứu của Yaghjyan và cs (2012) loại trừ các
yếu tố nhiễu như tuổi, tình trạng mãn kinh, sử dụng hormone liệu pháp đã
cho thấy mật độ nhu mô tuyến vú là yếu tố nguy cơ độc lập và quan trọng

của ung thư vú [38]. Nghiên cứu tại Singapore cho thấy phụ nữ co mật độ
mô vú trên 75% co nguy cơ ung thư vú cao hơn 5 lần so với phụ nữ co mật
độ mô vú dưới 10% [39]. Hiện tại, chưa co dữ liệu về mật độ tuyến vú trên
XQ của phụ nữ Việt Nam, do đo, các yếu tố nguy cơ co thể chưa được đánh
giá đầy đủ.


21

Co thể thấy rằng, mật độ nhu mô vú rất đậm đặc hoặc đặc không đồng
nhất, co liên quan chặt chẽ tới nguy cơ ung thư vú. Tuy nhiên, lý do của hiện
tượng này, cũng như mối liên quan tương đối của no trong các yếu tố khác
nhau vẫn đang được nghiên cứu.
1.3. Chẩn đoán Xquang ung thư vu
1.3.1. Chụp Xquang tuyến vú (MMG):
1.3.1.1. Kỹ thuật chụp Xquang tuyến vú:
Chụp MMG thông thường co thể được tiến hành theo phương pháp cổ
điển hay số hoa. Chụp XQ vú cổ điển bao gồm co máy chụp XQ tia mềm
dưới 35kV, hộp cát-xét co chứa phim nhũ tương hạt min chuyên dùng cho
chụp tuyến vú với một bìa tăng quang. Bàn ép với các cỡ khác nhau để ép
tuyến vú trong suốt quá trình chụp.
Chụp MMG số hoa là chuyển đổi hình ảnh tương tự (analogue) của phim
nhũ bạc bằng hình ảnh số ở dạng ma trận số (digital). Ky thuật chụp được tối
ưu hoa nhờ hệ thống đầu ra với các chế bản điện tử, các hệ thống đầu đọc và
xử lý hình ảnh điện tử thu được bằng XQ điện toán (CR) hay XQ số hoa (DR)
giúp đưa chất lượng hình ảnh XQ vú tăng lên về độ phân giải không gian, độ
tương phản và mật độ thể tích điểm ảnh, tạo điều kiện cho việc chẩn đoán
được dễ dàng và chính xác, nhưng lại giảm được liều hấp thụ bức xạ đối với
bệnh nhân [40].
1.3.1.2. Các tư thế chụp:

Bệnh nhân thường được chụp XQ cả hai bên vú để so sánh và môi bên
được thực hiện hai phim ở hai tư thế :
- Tư thế thẳng hay đầu – chân (CC - Cranio-Caudal)
- Tư thế chếch trong ngoài (MLO - Medio latero oblique)
- Trường hợp nghi ngờ, bệnh nhân cần được chụp thêm các phim có ép
khu trú và phóng đại vùng tổn thương.


22

Hình 1.3. Hình ảnh tuyến vú bình thường tư thế MLO và tư thế CC
(Ảnh từ Bệnh viện Bạch Mai)
1.3.2. Chụp XQuang cắt lớp tuyến vú kĩ thuật số (DBT):
1.3.2.1. Nguyên lý:
Vào cuối những năm 1990, khi hệ thống Xquang tuyến vú kĩ thuật số
(MMG) được đưa vào sử dụng, Xquang cắt lớp tuyến vú kĩ thuật số (DBT) đã
được đề cập đến [41]. Măc dù co sự ra đời của công nghệ đầu thu mới, nhưng
do hình ảnh thu được là hình chiếu hai chiều, nên MMG vẫn bi giới giạn bởi
sự chồng hình của mô vú bình thường và cấu trúc bệnh lý. Vấn đề này ảnh
hưởng tới khả năng phát hiện tổn thương trên phim chụp MMG của các bác sĩ
XQ, làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của MMG: hoặc các tổn thương ác tính
co thể bi che khuất bởi mô tuyến bình thường, gia tăng âm tính giả; hoặc, sự
chồng hình của các vùng mô vú gây dương tính giả [41, 42]. Ảnh hưởng bất
lợi của các nhiễu ảnh giải phẫu này co thể giảm đi khi sử dụng phương pháp
chụp XQ cắt lớp tomosynthesis [43]. Năm 2011 FAD đã phê chuẩn việc sử
dụng Xquang cắt lớp tuyến vú trong sàng lọc, chẩn đoán UTV, với mục đích
nâng cao độ nhạy và độ đặc hiệu của MMG.
DBT là ky thuật hình ảnh gần như 3D, tái tạo các ảnh chụp cắt lớp của vú
từ loạt ảnh thu được nhờ đầu thu ky thuật số. Bong phát tia di chuyển một goc
vòng cung nhất đinh, trong khi vú được ép cố đinh trên bàn ép và một loạt các

ảnh được thu lại từ nhiều goc khác nhau. Lượng tia trong môi lần phát chỉ bằng
một phần nhỏ so với tổng liều trong MMG kĩ thuật số thông thường. Goc vòng


23

cung di chuyển của bong phát tia thay đổi tùy từng hãng máy, tùy chế độ, dao
động từ 15- 45o. Giả sử nếu bong phát tia di chuyển trong vòng cung 45 o, và
môi 3o lại co phát tia, thì sẽ co 15 goc chụp. Các dữ liệu thu về được tái tạo lại
toàn bộ tuyến vú thành các lát cát mỏng (1mm) [44].
DBT co thể thực hiện tương đối dễ trên nền tảng MMG ky thuật số
với hệ thống giá cho phép di chuyển quanh một trục phía trên vú, và hệ
thống đầu thu ky thuật số cố đinh trong quá trình thu ảnh. Vi trí của vú
trong DBT giống như khi chụp MMG, vú được ép trên bàn ép ở các tư thế
khác nhau (CC, MLO).

Hình 1.4. Thu nhận hình ảnh và tái tạo ảnh trong DBT.
a. Thu nhận hình ảnh; b. Tái tạo hình ảnh.
3 hình chiếu được tái hiện lại minh họa cho nguyên lý, trong hệ thống
thực, số lượng hình chiếu thay đổi từ 9 đến 25 hoặc hơn [43]


24

1.3.2.2. Góc quét và số lượng ảnh chụp
Hai thông số đặc trưng của hệ thống Tomosynthesis là goc quét, và số
lượng ảnh chiếu. Các hãng máy khác nhau co các thông số khác nhau. Goc quét
tối thiểu là 150 (±7.5) và tối đa là 500. Các máy của Fuji co hai chế độ chụp,
Standard mode với goc quét 150 và HR mode với goc quét rộng hơn (450).
Nhìn chung, goc quét nhỏ co độ phân giải trong các mặt phẳng vùng

trung tâm tốt hơn và mô tả rõ ràng hơn các tổn thương nhỏ như vi vôi hoa,
trong khi đo goc quét rộng cải thiện độ phân giải cho toàn bộ vùng chụp, và
thích hợp cho các đối tượng lớn hơn, ví dụ với những khối lớn, sự tái hiện lại
khối không bi giới hạn trong một vùng. Tuy nhiên, sự tối đa hoa độ rộng của
goc quét trong DBT không được ứng dụng nhiều vì làm giảm hiệu quả của
trường nhìn (FOV). Hơn nữa, các nhà sản xuất phải giữ cho liều tia của loạt
ảnh DBT không cao hơn nhiều so với liều tia trong MMG. Khi sử dụng goc
quét rộng thì số lượng ảnh chụp tăng lên, do đo cần giảm thời gian phát tia
cho môi ảnh chiếu, phần nào ảnh hưởng tới chất lượng ảnh [43].
1.3.2.3. Chỉ định của DBT:
Sử dụng DBT kết hợp với MMG trong sàng lọc ung thư vú được chứng
minh là làm tăng tỷ lệ phát hiện ung thư vú và giảm tỷ lệ theo dõi [45].
DBT là một kĩ thuật khá mới và vẫn đang phát triển, hiện vẫn chưa thực
sự phổ biến rộng rãi. Hiện nay, vẫn chưa co hướng dẫn thống nhất trong thực
hành lâm sàng chẩn đoán DBT và không co chỉ đinh cụ thể cho phương pháp
này. Tuy nhiên, ngoài mục đích sàng lọc trong nhiều nghiên cứu trên thế giới
cho thấy DBT co thể giúp các bác sĩ XQ trong nhiều tình huống lâm sàng
khác nhau [44]:
-

Các bệnh nhân co triệu chứng, dấu hiệu bất thường trên lâm sàng.
Các trường hợp co hình ảnh nghi ngờ trên phim MMG.
Kết hợp với MMG để đánh giá tốt hơn các tổn thương vú không kèm vôi hoa.
Chẩn đoán giai đoạn của tổn thương ung thư mới phát hiện


25

-


Đánh giá các tổn thương nghi ngờ trên phim cộng hưởng từ.
1.3.2.4. Quy trình chụp DBT:
Hiện nay chưa co quy đinh cụ thể nào về quy trình, tư thế chụp DBT.
Câu hỏi đặt ra là DBT sẽ được thực hiện như một phương thức bổ sung sau
MMG hay co thể thay thế hoàn toàn MMG? Quy trình chẩn đoán hiện nay co
thể bao gồm:

-

Chụp DBT một tư thế MLO duy nhất cho môi bên vú
Chụp DBT hai tư thế CC và MLO cho môi bên vú
Kết hợp MMG một hoặc nhiều tư thế (CC và/ hoặc MLO) với DBT một hoặc
nhiều tư thế [46]
Trên phim chụp DBT, hầu hết các ung thư vú đều thấy được trên cả 2 tư
thế MLO và CC. Tuy nhiên, co một vài ca ung thư chỉ thấy được trên 1 tư thế
MMG cũng như DBT. Khối ung thư vú co nhiều dạng phát triển khác nhau,
và các khối u thường không phát triển theo kiểu đồng tâm. Vì vậy, đôi khi một
dấu hiệu hình ảnh được nhìn thấy rõ hơn ở 1 tư thế so với tư thế còn lại. Báo
cáo của các nghiên cứu trước đây cho thấy co khoảng 5-9% trường hợp ung
thư chỉ thấy trên hướng CC, và 1-2% chỉ nhìn thấy trên MLO [46]. Để đạt
mục tiêu đánh giá đầy đủ các dấu hiệu bất thường, các chuyên gia chẩn
đoán hình ảnh tại My khuyến cáo sử dụng 2 tư thế MLO và CC trong chụp
DBT [47].
1.3.3. Giải phẫu Xquang tuyến vú:
Hình ảnh giải phẫu Xquang tuyến vú trên MMG và DBT tương tự nhau.
Giải phẫu đinh khu trên Xquang tuyến vú:

-

Tư thế MLO: kẻ đường thẳng vuông goc từ núm vú tới bờ trước cơ ngực lớn,


-

chia vú làm 2 phần ½ trên và ½ dưới.
Tư thế CC: nửa trên là ½ ngoài vú, nửa dưới là ½ trong vú
Trên phim chụp, lớp da mỏng, liên tục, dày khoảng 1mm, phân biệt rõ
với lớp mỡ dưới da. Quầng vú thường dày 3-5mm, với hình trụ mờ ở giữa