BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH KHÔI

NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG
SAU PHẪU THUẬT UNG THƢ LƢỠI HỐC MIỆNG
BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2017


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ, sơ đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
Chƣơng 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 3

Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................... 36
Chƣơng 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................... 54
3.1.

Đặc điểm dịch tễ học nhóm nghiên cứu .................................................. 54

3.2.

Đặc điểm lâm sàng nhóm nghiên cứu ..................................................... 55

3.3.

Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 58

3.4.

Xếp giai đoạn trƣớc phẫu thuật ............................................................... 60

3.5.

Độ rộng phẫu thuật .................................................................................. 60

3.6.

Đặc điểm của vạt cẳng tay quay .............................................................. 63

3.7.

Tiến hành phẫu thuật tái tạo .................................................................... 65


3.8.

Tỉ lệ sống của vạt và biến chứng phẫu thuật ........................................... 68

3.9.

Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật ......................................................... 71

3.10.

Đánh giá chức năng nói ........................................................................... 74

3.11.

Đánh giá chức năng nuốt ......................................................................... 77

3.12.

Đánh giá cảm giác vạt ............................................................................. 79

3.13.

Đánh giá thẩm mỹ.................................................................................... 80

3.14.

Đánh giá vị trí cho vạt ............................................................................. 81

Chƣơng 4 - BÀN LUẬN .......................................................................................... 85
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................ 117

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ................... 119
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 120
PHỤ LỤC ............................................................................................................... 134


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC

American Joint Committee on Cancer

cs

cộng sự

CTA

Computed tomography angiography

CT scan

Computed tomography scan

EORTC QLQ – H&N35 European Organization for Research and Treatment of
Cancer Quality of Life Questionnaire – Head and
Neck 35
KPS

Karnofsky Performance Status

MRI


Magnetic resonance imaging


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Âm bật

Plosive

Âm lƣớt

Glide

Âm mũi

Nasal

Âm ngữ trị liệu

Speech pathologist

Âm nƣớc

Liquid

Âm xát

Fricative

Âm tắc xát


Affricative

Âm tiết

Syllable

Bán nguyên âm

Semi-vowel

Bờ bên của lƣỡi

Lateral aspect of the tongue

Bụng lƣỡi

Ventral aspect of the tongue

Cảm giác đau

Pain sensation

Xúc giác

Touch sensation

Carcinôm tế bào gai

Squamous-cell carcinoma


Cắt nửa lƣỡi

Hemiglossectomy

Cắt rộng

Wide excision

Chức năng nói

Speech function

Chức năng nuốt

Swallowing function

Di căn nhảy cóc

Skip metastase

Đáy lƣỡi

Base of tongue

Đọc lƣớt

Gliding

Động mạch mặt


Facial artery

Động mạch quay

Radial artery

Ghép mô ngoại thân

Allograft

Ghép mô tự thân

Autograft

Hóa xạ trị đồng thời

Concurrent chemoradiotherapy

Khuyết hổng sau khi cắt một phần lƣỡi

Partial Glossectomy Defects


Khuyết hổng sau khi cắt nửa lƣỡi

Hemiglossectomy Defects

Khuyết hổng sau khi cắt gần trọn lƣỡi


Subtotal Glossectomy Defects

Lành sẹo thứ phát

Secondary intention healing

Lƣng lƣỡi

Dorsum of the tongue

Lƣỡi di động

Mobile tongue

Lƣỡi hốc miệng

Oral tongue

Khâu khép một thì

Primary closure

Nạo hạch cổ trên cơ vai móng

Supraomohyoid neck dissection

Nghiên cứu can thiệp

Interventional study


Nghiên cứu quan sát

Observational study

Nguyên âm

Vowel

Nguyên âm đôi

Diphthong

Nối mạch máu vi phẫu

Microvascular anastomosis

Phản hồi cảm thụ bản thân

Proprioceptive feedback

Phân biệt hai điểm

Two-point discrimination

Phân biệt nóng – lạnh

Hot-cold perception

Phân biệt sắc – cùn


Sharp-dull discrimination

Phát âm – hiểu

Speech Intelligibility

Rìa diện cắt

Resection margin

Sống còn không bệnh

Disease-Free Survival

Tác nhân nhắm trúng đích

Targeted agent

Tái tạo lƣỡi hốc miệng

Oral tongue reconstruction

Thần kinh lƣỡi

Lingual nerve

Thần kinh bì cẳng tay ngoài

Lateral cutaneous nerve of forearm


Thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

Randomized controlled trial

Thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì

Epidermal growth factor receptor

Tỉ lệ sống còn toàn bộ

Overall survival rate

Tiếp xúc với phần trƣớc xƣơng hàm trên

Premaxillary contact

Tĩnh mạch đầu

Cephalic vein


Tĩnh mạch mặt

Facial vein

Tĩnh mạch tùy hành

Venae comitantes

Tôn kính


Venerable

Ung thƣ lƣỡi

Tongue cancer

Vạt dƣới cằm

Submental flap

Vạt cánh tay ngoài

Lateral arm free flap

Vạt cẳng tay quay

Radial forearm flap

Vạt cơ bám da cổ

Platysma flap

Vạt da cơ ngực

Pectoralis myocutaneous flap

Vạt da cân delta ngực

Deltopectoral fasciocutaneous flap


Vạt đùi trƣớc ngoài

Anterolateral thigh flap

Vạt tại chỗ

Local flap

Vạt tại vùng

Regional flap

Vạt tự do

Free flap

Vắt sữa

Strip testing

Xạ trị áp sát

Brachytherapy

Xạ trị ngoài

External Beam Radiotherapy



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Xếp hạng TNM

7

1.2

Xếp giai đoạn

8

1.3

Một số kỹ thuật và vạt thƣờng dùng trong tái tạo lƣỡi hốc miệng

13

1.4

Chọn lựa phƣơng pháp tái tạo khuyết hổng lƣỡi hốc miệng

14


2.1

Đánh giá hệ thống âm lƣỡi Tiếng Việt

49

2.2

Đánh giá chức năng nuốt của hốc miệng

50

2.3

Đánh giá thẩm mỹ sau tạo hình

51

2.4

Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt

52

2.5

Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt

53


3.1

Tiền căn bệnh lý và thói quen nhóm nghiên cứu

55

3.2

Đặc điểm lâm sàng của bƣớu nguyên phát

3.3

Xếp hạng bƣớu nguyên phát và hạch vùng trƣớc phẫu thuật

3.4

Độ rộng của phẫu thuật

60-61

3.5

Phân loại khuyết hổng

62

3.6

Kích thƣớc của vạt cẳng tay quay


64

3.7

Các tĩnh mạch đƣợc lựa chọn để khâu nối

3.8

Thời gian phẫu thuật

67

3.9

Biến chứng nơi nhận vạt

69

3.10

Biến chứng nơi cho vạt

71

3.11

Đối chiếu xếp hạng trƣớc và sau phẫu thuật

72


3.12

Đặc điểm các trƣờng hợp tái phát

73

3.13

Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 1 tháng

75

3.14

Điểm chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật 6 tháng

76

3.15

Các lỗi phát âm thƣờng gặp

77

3.16

Kết quả đánh giá chức năng nuốt

78


3.17

Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau 6 tháng

79

3.18

Tỉ lệ phục hồi cảm giác sau 12 tháng

79

56-57
50

65-66


3.19

Kết quả đánh giá thẩm mỹ

81

3.20

Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt sau 6 tháng

81


3.21

Đánh giá cảm giác và thẩm mỹ tay cho vạt sau 12 tháng

82

3.22

Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 6 tháng

83

3.23

Đánh giá chức năng chủ quan tay cho vạt sau 12 tháng

83

4.1

So sánh kích thƣớc của vạt cẳng tay quay

98

4.2

So sánh tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay

106



DANH MỤC CÁC HÌNH
Tên bảng

Hình

Trang

1.1

Giải phẫu học hốc miệng

3

1.2

Giải phẫu học của lƣỡi (lƣng lƣỡi)

4

1.3

Giải phẫu học của lƣỡi (mặt phẳng trán)

6

1.4

Bậc thang tạo hình


12

1.5

(A) Cắt rộng sang thƣơng, và (B) khâu khép một thì

15

1.6

Ghép da dày một phần

17

1.7

Tạo hình lƣỡi bằng vạt tự do

20

1.8

Thiết kế vạt và rạch da

22

1.9

Trục mạch máu nuôi cần đƣợc duy trì ngay từ bƣớc bóc tách vạt đầu


23

tiên
1.10

Vạt đƣợc lấy đi cùng với cuống mạch máu

24

1.11

Tái tạo khuyết hổng nửa lƣỡi (hình trên) nửa lƣỡi chứa sang thƣơng

27

ung thƣ đƣợc cắt bỏ; (hình giữa) mẫu vạt đƣợc phác họa trên cẳng
tay, phần gạch chéo là đệm mỡ trên cơ cánh tay quay; (hình dƣới)
hình ảnh sau tái tạo lƣỡi một năm bằng vạt cẳng tay quay hình chữ
nhật
1.12

Vạt đƣợc khâu vào khuyết hổng có dạng hình ký tự Ω

28

1.13

Cuống vạt đƣợc nối vi phẫu với nơi nhận


29

1.14

Tƣơng quan giữa động mạch mặt, niêm mạc miệng và cơ mút

30

1.15

Đầu lƣỡi phải nhọn, tự do, và có thể di động tối đa

30

1.16

Tạo hình bằng vạt hai thùy

33

1.17

Thiết kế vạt hai thùy biến đổi, và che khuyết hổng nơi cho vạt

33

1.18

Vạt hình đầu chú chó ―Snoopy‖


34

2.1

Thiết kế mẫu vạt trên cẳng tay, phần lƣng và mặt bên của lƣỡi có thể

41

lấy thêm đệm mỡ (phần đổ bóng) để tăng độ dày. Trƣờng hợp khuyết
hổng kéo dài đến amiđan, hoặc khuyết hổng sàn miệng kéo dài ra
phía trƣớc nhiều, chúng ta có thể thêm vào vạt các tiểu đơn vị


3.1

(A) Sang thƣơng dạng sùi, BN Đặng Văn H. SHS 9198/15, (B) Sang

57

thƣơng dạng loét, BN Nguyễn Văn L. SHS 10120/15
3.2

Hình ảnh CT scan bƣớu nguyên phát của BN Văn Xuân N. SHS

58

27706/11
3.3

Hình ảnh MRI bƣớu nguyên phát của BN Trịnh Hữu T. SHS 6993/15


58

3.4

Hình ảnh khảo sát mạch máu nơi nhận BN Phạm Ngọc D. SHS

59

10681/11
3.5

(A) Khuyết hổng nửa lƣỡi và sàn miệng của BN Phạm Bá U. SHS

62

20473/14, (B) Khuyết hổng nửa lƣỡi, một phần sàn miệng, amiđan và
đáy lƣỡi của BN Nguyễn Văn L. SHS 10120/15
3.6

Phẫu trƣờng sau khi nạo hạch cổ, chúng tôi bảo tồn đƣợc động mạch

63

mặt, tĩnh mạch mặt và tĩnh mạch cảnh ngoài
3.7

Vạt da của BN Lê Thị Bích P. SHS 22805/11

64


3.8

Che phủ khuyết hổng thứ phát (A) bằng ghép da rời của BN Trần

65

Văn T. SHS 5119/15 và (B) vạt trƣợt V – Y của BN Cao Minh T.
SHS 14071/15
3.9

Hình ảnh (A) khâu nối mạch máu, (B) khâu nối thần kinh của BN

68

Đặng Văn H. SHS 9198/15.
3.10

(A) Vạt sống ở BN Thái Văn Q. SHS 7091/15, (B) vạt hoại tử ở BN

69

Phạm Văn H. SHS 16209/13
3.11

BN Trịnh Hữu T. SHS 6993/15, 42 giờ sau phẫu thuật (A) dấu hiệu tụ

70

máu dƣới da, và (B) đồng thời có dấu hiệu chèn ép tĩnh mạch cuống

vạt, chúng tôi tiến hành thám sát vết mổ ngay sau đó
3.12

Bệnh tái phát (A) tại chỗ của BN Trần Thị Sơn T. SHS 2640/13, (B)

74

tại hạch của BN Nguyễn Văn L. SHS 10120/15
3.13

Kết quả thẩm mỹ (A) rất tốt của BN Trịnh Hữu T. SHS 6993/15, và

80

kết quả (B) tốt của BN Lê D. SHS 3207/14
3.14

Kết quả thẩm mỹ (A) trung bình của BN Vũ Văn X. SHS 18632/13,
và kết quả (B) kém của BN Nguyễn Văn C. SHS 13470/11

80


3.15

Sau phẫu thuật 6 tháng (A) sẹo xấu của BN Trịnh Hữu T. SHS

82

6993/15, (B) sẹo tốt của BN Nguyễn Văn C. SHS 13470/11


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên bảng

Trang

3.1

Tỉ lệ giới tính của nhóm nghiên cứu

54

3.2

Phân bố tuổi bệnh nhân

54

3.3

Xác suất sống còn không bệnh 2 năm

74

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ
2.1


Tên bảng
Phác đồ theo dõi và xử trí vạt da

Trang
47


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bƣớu TP.HCM, có khoảng 150 - 200 trƣờng hợp
ung thƣ lƣỡi mới. Bệnh thƣờng gặp ở bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là
1,7/1. Gần 50% bệnh nhân có hạch trên lâm sàng lúc nhập viện. Sinh thiết là
phƣơng tiện chẩn đoán xác định ung thƣ lƣỡi. Đa số bệnh nhân nhập viện trong giai
đoạn trễ (giai đoạn III, IV chiếm 61,6%) làm cho việc điều trị gặp không ít khó
khăn, đây là điểm khác biệt nếu so sánh với các nghiên cứu tại Châu Âu và Bắc Mỹ.
[8]
Ung thƣ lƣỡi là ung thƣ thƣờng gặp nhất của ung thƣ hốc miệng, là phần đầu tiên
của ống tiêu hóa [36],[67]. Bệnh diễn tiến tại chỗ tại vùng, ít khi cho di căn xa.
Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mô thức điều trị chủ yếu cho bƣớu nguyên phát và hạch
vùng. Tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 3 năm đối với giai đoạn I, II là 70,9%, đối với giai
đoạn III, IV chỉ còn 28,8% [8],[36],[115]. Việc phối hợp phẫu thuật và xạ trị cho
các trƣờng hợp bệnh tiến xa là cách điều trị tiêu chuẩn. Trên lâm sàng, phẫu thuật là
phƣơng pháp thƣờng đƣợc lựa chọn hơn.
Phẫu thuật cắt rộng bƣớu nguyên phát trong đa số các trƣờng hợp là phẫu thuật
cắt nửa lƣỡi. Do đó, khuyết hổng để lại khá lớn, ảnh hƣởng nhiều đến chức năng nói
và nuốt của ngƣời bệnh sau điều trị. Có nhiều phƣơng pháp tạo hình cho khuyết
hổng lƣỡi. Theo bậc thang tái tạo, may khép, ghép da, và các vạt tại chỗ chỉ thích
hợp với các khuyết hổng nhỏ. Đối với khuyết hổng nửa lƣỡi, hai loại vạt đƣợc đánh
giá là hiệu quả bao gồm vạt tại vùng và vạt tự do. Trên thực tế, chúng tôi đã cố gắng

sử dụng các vạt tại vùng để tạo hình. Tuy nhiên, các vạt tại vùng lại có nhiều nhƣợc
điểm liên quan đến độ dày, thể tích của vạt, và quan trọng nhất là quá trình lấy vạt
thƣờng làm hạn chế độ rộng của phẫu thuật nạo hạch cổ. Cho nên, vạt tự do vẫn là
một lựa chọn toàn diện cho các khuyết hổng lớn của lƣỡi. Trong nhiều nghiên cứu
trƣớc đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là phƣơng pháp


2

điều trị bảo đảm về mặt ung thƣ, cũng nhƣ có khả năng phục hồi chức năng và thẩm
mỹ cho lƣỡi tốt nhất [36],[115].
Tại Việt Nam, chƣa có công trình nào đƣợc công bố về việc tạo hình khuyết
hổng lƣỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do sau phẫu trị ung thƣ lƣỡi. Câu hỏi đặt ra là:
phƣơng pháp tạo hình khuyết hổng lƣỡi bằng vạt cẳng tay quay tự do có an toàn về
mặt ung thƣ không và giúp phục hồi chức năng – thẩm mỹ của lƣỡi nhƣ thế nào
trong điều kiện y học Việt Nam?
Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài : ―Nghiên cứu tạo
hình khuyết hổng sau phẫu thuật ung thƣ lƣỡi hốc miệng bằng vạt da cân cẳng tay
quay‖ với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do.
2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị.
3. Đánh giá chức năng nói và nuốt sau tạo hình lƣỡi.
4. Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt.


3

CHƢƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC
Theo AJCC, hốc miệng đƣợc định nghĩa là cấu trúc kéo dài từ ranh giới giữa môi
trắng - môi đỏ đến vị trí tiếp giáp giữa vòm khẩu cái cứng với vòm khẩu cái mềm ở
trên và rãnh tận cùng của lƣỡi ở dƣới. Niêm mạc bề mặt của hốc miệng đƣợc chia
thành 7 phần (1) môi, (2), niêm mạc má, (3), nƣớu răng, (4) vòm khẩu cái cứng, (5)
lƣỡi hốc miệng (lƣỡi di động), (6) sàn miệng, (7) tam giác hậu hàm. (Hình 1.1)

Hình 1.1. Giải phẫu học hốc miệng.
―Nguồn Anatomic Considerations, Oral Cancer Diagnosis, Management, and
Rehabilitaion, 2007‖ [48]
Lƣỡi hốc miệng (2/3 trƣớc) và lƣỡi hầu (1/3 sau) là các cấu trúc động đóng vai
trò then chốt đối với chức năng nhai, nuốt, nếm và phát âm. Về mặt hình thái, lƣỡi
hốc miệng đƣợc chia thành bốn phần (1) đầu lƣỡi, (2) bờ bên lƣỡi, (3) lƣng lƣỡi
(mặt trên lƣỡi), và (4) bụng lƣỡi (mặt dƣới lƣỡi). Mặt trên của lƣỡi phía sau có một


4

rãnh hình chữ V gọi là rãnh tận cùng, giới hạn phía trƣớc của rãnh là thân và phía
sau là lƣỡi hầu, hay còn gọi là đáy lƣỡi. Đỉnh của rãnh tận cùng có lỗ tịt. Mặt lƣng
của thân lƣỡi ở giữa lõm thành rãnh giữa và đƣợc phủ bởi niêm mạc có các loại nhú
có chức năng vị giác. Mặt lƣng có nhiều tổ chức bạch huyết gọi là hạnh nhân lƣỡi.
Mặt dƣới của lƣỡi hƣớng về sàn miệng, đƣợc phủ bởi niêm mạc mỏng và láng liên
tục với niêm mạc sàn miệng; chính giữa có hãm lƣỡi; hai bên là nếp dƣới lƣỡi với
các lỗ tiết của ống dƣới lƣỡi và cục dƣới lƣỡi với lỗ tiết của ống Warthon của tuyến
dƣới hàm. Đáy lƣỡi nằm sau rãnh tận cùng, nối vào với nắp thanh môn bởi nếp lƣỡi
– nắp thanh môn và hai nếp lƣỡi – nắp thanh môn bên.
Lƣỡi là một cấu trúc mềm nhƣng đƣợc nâng đỡ và định dạng bởi một cấu trúc
xƣơng – cân gọi là khung lƣỡi. Khung lƣỡi bao gồm xƣơng móng, cân lƣỡi và vách
lƣỡi. Cân lƣỡi là một tấm cân cao khoảng 1 cm, căng theo chiều đứng nối hai sừng

giữa xƣơng móng. Vách lƣỡi là một cấu trúc hình liềm, nằm theo mặt phẳng đứng
dọc, phía sau là cân lƣỡi, phía trƣớc đến tận đầu lƣỡi. Cân lƣỡi chia cơ lƣỡi thành
hai phần đối xứng, tƣơng ứng với rãnh giữa lƣỡi ở mặt lƣng lƣỡi (Hình 1.2).

Hình 1.2. Giải phẫu học của lƣỡi (lƣng lƣỡi).
―Nguồn Tongue, Interactive Atlas of Human Anatomy, 2003‖ [86]


5

Lƣỡi đƣợc treo trong hốc miệng bởi đƣợc gắn kết với xƣơng móng, xƣơng hàm
dƣới, hầu, mỏm trâm, và vòm khẩu cái mềm. Khuyết hổng của phẫu thuật ung thƣ
lƣỡi thƣờng bao gồm cả các cấu trúc lân cận nhƣ sàn miệng, đáy lƣỡi, amiđan và
vòm khẩu cái.
Phục hồi chức năng của lƣỡi sau phẫu thuật điều trị ung thƣ là rất khó khăn bởi
các chức năng này đƣợc thực hiện bởi các cơ riêng của lƣỡi. Lƣỡi đƣợc cấu thành
bởi cả cơ ngoại lai và cơ nội tại. Tất cả các cơ đƣợc chi phối bởi thần kinh hạ thiệt,
ngoại trừ cơ khẩu cái – lƣỡi đƣợc chi phối bởi thần kinh phế vị (thần kinh X). Cơ
cằm lƣỡi có nguyên ủy từ gai cằm ở mặt trong xƣơng hàm dƣới. Các thớ cơ bám
vào phần trên xƣơng móng và chạy dọc suốt chiều dài lƣỡi đến đầu lƣỡi, nhờ vậy
lƣỡi có thể đƣợc thè ra trƣớc, và khi cơ hai bên hoạt động cùng lúc sẽ tạo thành mặt
lõm để nuốt thức ăn. Cơ móng lƣỡi là một cơ mỏng, hình tứ giác có nguyên ủy từ
phần trên xƣơng móng, chạy lên trên giữa cơ trâm lƣỡi và các cơ nội tại lƣỡi, có
chức năng hạ lƣỡi xuống. Ngƣợc lại, cơ trâm lƣỡi kéo dài từ mỏm trâm quấn với cơ
móng lƣỡi, có chức năng kéo lƣỡi lên trên và ra sau. Cơ khẩu cái đóng vai trò hạ
vòm khẩu cái mềm và nâng lƣỡi. Khác với các cơ ngoại lai, cơ nội tại lƣỡi là một
phức hợp không tách rời, các thớ cơ liên kết với nhau tạo thành cơ dọc trên và cơ
dọc dƣới, các cơ này làm co ngắn lƣỡi khi nuốt. Các thớ cơ ngang giúp co hẹp và
kéo dài lƣỡi, trong khi đó các thớ cơ đứng kéo dẹt và giãn rộng lƣỡi (Hình 1.3).
Ngoài chức năng vận động, lƣỡi còn có chức năng cảm giác. Cảm giác lƣỡi cho

phép định vị thức ăn trong hốc miệng. Cảm giác của 2/3 lƣỡi trƣớc (xúc giác, đau
và nhiệt) đƣợc chi phối chủ yếu bởi thần kinh lƣỡi, cảm giác vùng này tƣơng đƣơng
với cảm giác đầu ngón tay. Phần đáy lƣỡi đƣợc chi phối bởi thần kinh thiệt hầu, một
phần nhỏ chi phối bởi thần kinh thanh quản trên, một nhánh của dây thần kinh X.
Động mạch cấp máu cho lƣỡi là động mạch lƣỡi, nhánh thứ hai của động mạch
cảnh ngoài, phân thành nhánh dƣới lƣỡi và nhánh lƣỡi sâu ở cạnh trƣớc cơ móng
lƣỡi. Tổn thƣơng động mạch lƣỡi hai bên sẽ làm hoại tử toàn bộ lƣỡi
[3],[48],[81],[86].


6

Sự phối hợp giữa chức năng cơ với cảm giác của lƣỡi hốc miệng và đáy lƣỡi tạo
nên động tác nuốt bao gồm cả giai đoạn tự ý và tự động. Động tác ban đầu của nuốt
là di chuyển lƣỡi lên trên ép vào vòm khẩu cái cứng đƣa khối thức ăn về phía đáy
lƣỡi. Nếu cả cảm giác và vận động cơ đều mất thì việc định vị và di chuyển khối
thức ăn sẽ bị hạn chế. Sau pha nuốt hốc miệng, đáy lƣỡi hoạt động nhƣ một van đẩy
đƣa thức ăn đến nơi tiếp giáp hầu – thực quản.
Ngoài ra, lƣỡi còn đóng vai trò trung tâm của chức năng phát âm bằng cách thay
đổi hình dạng hốc miệng. Lƣỡi có cấu trúc cơ phức tạp và hệ thống thần kinh phong
phú, điều này giúp cho lƣỡi có thể tạo ra nhiều nguyên âm và phụ âm khác nhau
[81].

Hình 1.3. Giải phẫu học của lƣỡi (mặt phẳng trán).
―Nguồn Tongue, Interactive Atlas of Human Anatomy, 2003‖ [86]


7

1.2. BỆNH HỌC UNG THƢ LƢỠI

Cũng nhƣ trong các loại ung thƣ hốc miệng khác, loại mô học thƣờng gặp nhất
trong ung thƣ lƣỡi là carcinôm. Carcinôm lƣỡi xuất phát từ lớp biểu mô và xâm lấn
các cơ sâu của lƣỡi. Biểu hiện lâm sàng thƣờng gặp nhất là một vết loét đau hay
một khối sùi ở lƣỡi.
Bảng 1.1. Xếp hạng TNM
Bƣớu nguyên phát (T)
TX

Bƣớu nguyên phát không thể đánh giá

T0

Không bƣớu nguyên phát

T1

Bƣớu ≤ 2 cm ở đƣờng kính lớn nhất

T2

Bƣớu > 2 cm và ≤ 4 cm ở đƣờng kính lớn nhất

T3

Bƣớu >4 cm ở đƣờng kính lớn nhất

T4

(a) Bƣớu xâm lấn các cấu trúc lân cận, nhƣ vỏ xƣơng, nhóm cơ sâu của lƣỡi,
xoang hàm, da mặt .

(b) Bƣớu xâm lấn cơ nhai, các xƣơng bƣớm hoặc nền sọ hoặc bao bọc động mạch
cảnh trong.

Hạch vùng (N)
NX

Hạch vùng không thể đánh giá

N0

Không có hạch vùng di căn

N1

Di căn một hạch cùng bên ≤ 3 cm

N2
N2a

Di căn một hạch cùng bên > 3cm và ≤ 6 cm

N2b

Di căn đến nhiều hạch cùng bên ≤ 6 cm

N2c

Di căn hạch cổ hai bên hay đối bên ≤ 6 cm

N3


Di căn hạch > 6 cm

Di căn xa (M)
MX

Di căn xa không thể đánh giá

M0

Không có di căn xa

M1

Di căn xa

―Nguồn Lip and Oral Cavity, AJCC Cancer Staging Manual, 2010‖ [39]


8

Carcinôm lƣỡi điển hình thƣờng xuất hiện ở nam giới khoảng 60 – 70 tuổi, có
tiền sử hút thuốc lá và uống rƣợu [5],[115]. Đa số các trƣờng hợp là carcinôm tế bào
gai và khoảng 75% các trƣờng hợp sang thƣơng nằm ở mặt sau bên của lƣỡi. Vị trí
thƣờng gặp thứ hai (khoảng 20%) nằm ở trƣớc bên và bụng lƣỡi. Nguyên nhân có lẽ
là do các chất sinh ung của thuốc lá và các tác nhân khác tiếp xúc trực tiếp lên các
vị trí này. Bƣớu hiếm khi nằm ở mặt lƣng lƣỡi (3 – 5%). Bƣớu có thể xâm lấn tại
chỗ theo nhiều hƣớng tùy thuộc vào vị trí ban đầu. Bƣớu trƣớc bên có thể lan vào
trong qua đƣờng giữa đến phần lƣỡi đối bên, hoặc lan ra sau đến đáy lƣỡi, và lan
xuống dƣới nhóm cơ trên móng và các cơ phần đáy lƣỡi. Thần kinh lƣỡi và thần

kinh hạ thiệt có thể bị bƣớu xâm lấn trực tiếp. Nếu thần kinh bị xâm lấn, bệnh nhân
có thể bị mất cảm giác lƣng lƣỡi, lƣỡi bị lệch khi thè ra, co cơ lƣỡi không tự ý và
teo lƣỡi. Ngoài ra, bệnh nhân có thể than đau tai. Bƣớu có thể lan rộng đến sàn
miệng, xâm lấn trực tiếp vào xƣơng hàm dƣới.
Bảng 1.2. Xếp giai đoạn.
0

Tis, N0, M0

I

T1, N0, M0

II

T2, N0, M0

III

T3, N0, M0
T1-3, N1, M0

IVA

T4a, N0-1, M0
T1-4a, N2, M0

IVB

T bất kỳ, N3, M0

T4b, N bất kỳ, M0

IVC

T bất kỳ, N bất kỳ, M1

―Nguồn Lip and Oral Cavity, AJCC Cancer Staging Manual, 2010‖ [39]

Bệnh thƣờng có thể đƣợc chẩn đoán bằng thăm khám lâm sàng. Các phƣơng tiện
hình ảnh học chủ yếu để khảo sát tình trạng di căn hạch và di căn xa. Chẩn đoán xác
định bằng sinh thiết để có giải phẫu bệnh.
Theo Richard O. Wein, tại thời điểm chẩn đoán, đa số các trƣờng hợp carcinôm
lƣỡi (75%) là T2 hoặc nhỏ hơn. Đối với các trƣờng hợp bƣớu T1-T2, điều trị


9

thƣờng đƣợc lựa chọn là phẫu thuật cắt rộng qua ngả miệng. Diện cắt cần phải đƣợc
xác định là không còn tế bào ác tính trƣớc khi quyết định tạo hình lƣỡi.
Đối với các trƣờng hợp bƣớu lớn hơn, lan rộng hơn thƣờng phải cắt thêm các cơ
quan lân cận chẳng hạn nhƣ xƣơng hàm dƣới.
Phẫu thuật cắt một phần lƣỡi lấy đi một phần bên của lƣỡi hốc miệng, phần lƣỡi
còn lại thƣờng là có thể duy trì chức năng của lƣỡi sau điều trị. Tuy nhiên, đối với
các trƣờng hợp bƣớu lớn xâm lấn sâu (T3-T4) thì khuyết hổng để lại sẽ ảnh hƣởng
khá nhiều đến chức năng lƣỡi. Phẫu thuật cắt một phần tƣ đến một phần ba lƣỡi
thƣờng có thể khâu khép mà chức năng vẫn chấp nhận đƣợc. Và nếu chỉ một phần
nhỏ của sàn miệng đƣợc cắt bỏ, ghép da dày là đủ để đảm bảo chức năng. Trong
trƣờng hợp phẫu thuật lấy đi phân nửa lƣỡi thì chức năng bị ảnh hƣởng nhiều do
phần lƣỡi còn lại ít và sẹo co rút. Do đó, chúng ta cần phải xét đến việc tái tạo lƣỡi
trong trƣờng hợp này. Nếu không tái tạo, sau phẫu thuật lƣỡi sẽ giảm tiếp xúc với

vòm khẩu cái, môi và răng gây nên phát âm khó. Động tác nuốt thức ăn và nƣớc
cũng có thể bị ảnh hƣởng. Sử dụng vạt da cơ tự do dễ uốn nắn nhƣ vạt cẳng tay
quay hay vạt đùi trƣớc ngoài có thể giúp bảo tồn sự di động của lƣỡi sau khi tái tạo.
Nếu phải cắt rộng mô sàn miệng, thì khuyết hổng vùng sàn miệng cũng đƣợc tái tạo
bằng vạt tự do để đảm bảo độ di động của lƣỡi.
Carcinôm lƣỡi là bệnh lý có khả năng di căn hạch cao. Theo Kurokawa, bƣớu
xâm lấn trên 4 mm là đã có thể cho di căn hạch cổ. Đối với trƣờng hợp N0, chúng ta
tiến hành nạo hạch cổ từ nhóm I đến nhóm IV để dự phòng (20 – 30% hạch dƣơng
tính sau khi có kết qủa mô học). Nếu hạch N1-3, chúng ta thƣờng phải tiến hành
nạo hạch cổ tận gốc cùng bên. Khi bƣớu lan quá đƣờng giữa, cần phải nạo hạch cổ
hai bên.
Bệnh giai đoạn III – IV thƣờng phải đƣợc phẫu thuật kèm theo xạ trị bổ túc để
kiểm soát tại chỗ và tại vùng.
Tỉ lệ sống còn 5 năm của bƣớu giai đoạn I – II là 75% và ít hơn 40% đối với giai
đoạn III – IV [36],[115].


10

Bên cạnh mô thức điều trị kinh điển, xạ trị có hay không có kèm theo hóa trị mà
không phẫu thuật cũng đƣợc áp dụng [62],[87]. Tuy nhiên, phƣơng pháp này không
đƣợc lựa chọn thƣờng quy mà thƣờng chỉ áp dụng cho các trƣờng hợp (1) giai đoạn
sớm nhằm bảo tồn chức năng và thẩm mỹ, (2) quá khả năng phẫu thuật, (3) nguy cơ
phẫu thuật cao do bệnh lý đi kèm hoặc do tổng trạng kém, (4) các trƣờng hợp tái
phát sau nhiều lần phẫu thuật, và (5) theo mong muốn của ngƣời bệnh [62]. Xạ trị
đơn thuần là một chọn lựa cho các trƣờng hợp bƣớu T1-T2, xạ trị nâng liều bằng
chùm tia electron hình nón trong miệng đƣợc một số nghiên cứu cho rằng hiệu quả
hơn xạ trị trong mô [115]. Trên thực tế, xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời có thể thay
thế phẫu thuật hay không vẫn còn đang đƣợc nghiên cứu [62].
Một phân tích tổng hợp so sánh xạ trị đơn thuần và hóa xạ trị đồng thời cho thấy

hóa xạ trị đồng thời giúp cải thiện thời gian sống còn trong điều trị bệnh tiến xa tại
chỗ.
Xạ trị áp sát đơn thuần cho giai đoạn sớm ít đƣợc áp dụng vì không kiểm soát
đƣợc các trƣờng hợp hạch vùng di căn âm thầm. Phƣơng pháp này hiện nay chủ yếu
đƣợc dùng kết hợp với kỹ thuật xạ trị ngoài điều biến cƣờng độ để nâng liều xạ tại
các vị trí nguy cơ cao.
Trong ung thƣ hốc miệng, thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bì thƣờng biểu hiện
quá mức. Kết hợp các tác nhân nhắm trúng đích, kháng thể đơn dòng ức chế thụ thể
yếu tố tăng trƣởng biểu bì nhƣ cetuximab, với các phác đồ điều trị cổ điển giúp cải
thiện thời gian sống còn toàn bộ [62].
1.3. TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƢỠI SAU PHẪU THUẬT
Tạo hình lƣỡi không chỉ đảm bảo chức năng nói và nuốt, mà còn đảm bảo đƣờng
thở, vị giác, và hô hấp. Động tác nuốt bắt đầu từ hốc miệng, cảm giác tại đây cung
cấp tín hiệu kết hợp với cơ quan hô hấp để nói và nuốt, đƣa thức ăn đến hầu, và
khởi động phản xạ đóng thanh quản bảo vệ đƣờng hô hấp. Kết quả tạo hình lƣỡi lý
tƣởng khi đạt đƣợc kích thƣớc, hình dạng, cảm giác, vị giác, độ di động và chức
năng kết hợp phát âm và nuốt.


11

Tạo hình lƣỡi và khuyết hổng một phần lƣỡi đòi hỏi phải hiểu rõ về giải phẫu
học, sinh lý học, và chất lƣợng sống của bệnh nhân sau khi phẫu thuật lƣỡi. Lƣỡi là
một cơ quan không thể tạo hình đơn giản nhƣ việc ―lấp đầy hố‖ mà phải phục hồi
đƣợc chức năng và thẩm mỹ sau điều trị. Để đạt đƣợc mục tiêu này phải có sự kết
hợp giữa phẫu thuật viên, bác sĩ nha khoa, bác sĩ phục hình răng miệng, bác sĩ phát
âm học, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, điều dƣỡng và nhiều chuyên khoa khác có liên
quan [100].
1.3.1. Lựa chọn phương pháp tạo hình
Trong một số trƣờng hợp, mặc dù đã đánh giá và lên kế hoạch tạo hình tiền phẫu,

nhƣng khuyết hổng thực tế lại khác biệt so với dự đoán. Đối với ung thƣ vùng hốc
miệng và khẩu hầu, dƣờng nhƣ mức độ phục hồi chức năng nói và nuốt sau điều trị
tùy thuộc vào giai đoạn bệnh trƣớc phẫu thuật. Do đó, phẫu thuật viên cần phải linh
hoạt trong việc lựa chọn phƣơng pháp tạo hình sau khi cắt rộng. Tùy thuộc vào từng
loại khuyết hổng, từng tình huống cụ thể mà phẫu thuật viên chọn phƣơng pháp
thích hợp dựa trên ―bậc thang tạo hình‖ (Hình 1.4). Có nhiều cách tiếp cận, phẫu
thuật và loại mô đƣợc áp dụng để tạo hình lƣỡi hốc miệng.
Kích thƣớc, vị trí khuyết hổng cũng nhƣ ảnh hƣởng chức năng do khuyết hổng
đƣợc xem xét để chọn lựa phƣơng pháp tạo hình phù hợp nhất. Phần lƣỡi di động,
với các chức năng của hốc miệng nhƣ nói và nuốt, cần đƣợc đánh giá tách biệt với
chức năng của đáy lƣỡi, đảm nhận nhiệm vụ bảo vệ đƣờng thở và giai đoạn hầu của
động tác nuốt. Các mức độ phẫu thuật của hai vùng này của lƣỡi bao gồm (1) cắt
một phần tƣ lƣỡi, (2) cắt nửa lƣỡi, (3) cắt ba phần tƣ lƣỡi, (4) cắt toàn bộ lƣỡi di
động, (5) cắt toàn bộ đáy lƣỡi, và (6) cắt toàn bộ lƣỡi.
Phần lƣỡi di động, phần lƣỡi trƣớc rãnh tận cùng, có chức năng phát âm, nhai, và
thực hiện động tác nuốt giai đoạn hốc miệng. Tuy lƣỡi chỉ chiếm một phần nhỏ của
hốc miệng, nhƣng phẫu thuật cắt rộng có ảnh hƣởng khá nhiều đến việc nói và nuốt.
Đầu lƣỡi tiếp cận với vòm khẩu cái gia tăng khả năng phát âm và nuốt. Vì thế phẫu
thuật cắt phần trƣớc lƣỡi làm giảm độ di động của lƣỡi, nhất là khi cắt qua đƣờng
giữa, làm giảm khả năng nói và nuốt. Mục tiêu chức năng của việc tái tạo vùng này


12

là nhằm bảo tồn tối đa độ di động của lƣỡi, và giảm tối đa việc co rút giảm biên độ
cử động lƣỡi sau phẫu thuật [100].

Hình 1.4. Bậc thang tạo hình.
―Nguồn Techniques and Principles in Plastic Surgery, Grabb and Smith's Plastic
Surgery, 2007‖ [110]

1.3.2. Khuyết hổng sau khi cắt một phần lưỡi (nhỏ hơn 25% lưỡi di động)
Đây là loại khuyết hổng nhỏ, chức năng lƣỡi ít bị rối loạn sau khi đƣợc tái tạo.
Thƣờng có bốn chọn lựa cho khuyết hổng một phần tƣ hay nhỏ hơn bao gồm (1)
lành sẹo thứ phát, (2) khâu khép một thì, (3) ghép mô tự thân hay ngoại thân, và (4)
tái sắp xếp mô tại chỗ.
Để vết thƣơng lên mô hạt và tái lập biểu mô để lành sẹo thứ phát là phƣơng pháp
đơn giản, giảm thời gian phẫu thuật, nhƣng chỉ thích hợp cho những khuyết hổng
nhỏ. Tuy nhiên, vết thƣơng để hở rất dễ kích thích hốc miệng nhất là khi nói, nhai,
nuốt và va chạm vào răng. Trong thời gian lành thƣơng, khuyết hổng có thể bị kéo
dãn, chảy máu, hay gây đau. Các khuyết hổng vùng đầu lƣỡi hay bụng lƣỡi cho dù
có kích thƣớc nhỏ nhƣng nếu để lành sẹo thứ phát thì thƣờng gây sẹo co rút sàn
miệng, ảnh hƣởng nhiều đến chức năng lƣỡi. Đối với khuyết hổng ở các vị trí này
nên chọn lựa phƣơng pháp tái tạo khác. Các khuyết hổng nhỏ ở mặt bên của lƣỡi
thích hợp với phƣơng pháp này hơn, nhất là với các bệnh nhân chịu đựng tốt.


13

Bảng 1.3. Một số kỹ thuật và vạt thƣờng dùng trong tái tạo lƣỡi hốc miệng.
Khâu khép một thì
Lành sẹo thứ phát
Ghép mô tự thân hoặc ngoại thân
Vạt vùng cổ
Vạt dƣới cằm
Vạt cơ bám da cổ
Vạt vùng có cuống
Vạt da cơ ngực
Vạt da cân delta ngực
Các vạt khác
Vạt tự do

Vạt da cân cẳng tay quay
Vạt da cân cánh tay ngoài
Vạt da cân trụ
Vạt da cân đùi trƣớc ngoài
Vạt da cân vai
Vạt nhánh xuyên động mạch thƣợng vị dƣới - sâu của bụng có tiết kiệm cơ
Các vạt khác
―Nguồn Reconstruction of Partial Glossectomy Defects, Oral Cavity Reconstruction,
2006‖ [100]

Khâu khép một thì là một chọn lựa khác để xử trí khuyết hổng bên có kích thƣớc
không vƣợt qua 25% lƣỡi di động. Đây là một kỹ thuật thực hiện dễ dàng và nhanh
chóng, hậu phẫu ít gây khó chịu do bảo tồn độ di động lƣỡi (Hình 1.5). Khuyết hổng
đƣợc khâu hai lớp bằng chỉ tan, bụng lƣỡi đƣợc khâu khép với lƣng lƣỡi, do đó, làm
giảm khó chịu so với khi để vết thƣơng hở. Về mặt lý thuyết, phƣơng pháp này giúp
phục hồi cảm giác, sự trơn láng của niêm mạc, và động tác nuốt tự nhiên ngay sau
phẫu thuật. Điểm bất lợi của kỹ thuật này là vấn đề thẩm mỹ, sau khi khâu khép
khuyết hổng bên, lƣỡi mới sẽ hẹp lại và sẽ giống ―lƣỡi rắn‖ nếu khuyết hổng lớn.
Tuy nhiên, trong rất nhiều trƣờng hợp, phẫu thuật viên rất thích lựa chọn phƣơng
pháp này cho các khuyết hổng bên kích thƣớc nhỏ. Tƣơng tự nhƣ trên, khi sang


14

thƣơng nằm ở đầu lƣỡi hoặc bụng lƣỡi, việc khâu khép sẽ làm hạn chế động tác thè
lƣỡi. Hơn nữa, khuyết hổng ở các vị trí này thƣờng nằm gần hay đã lan sàn miệng,
nên sau khi cắt rộng thêm phần sàn miệng, việc khâu khép sẽ làm giới hạn biên độ
di động lƣỡi khá nhiều. Khâu khép ―dọc‖, song song với đƣờng giữa lƣỡi, hay khâu
khép ―ngang‖, vuông góc với đƣờng giữa, sẽ cho hình dạng và chức năng lƣỡi khác
nhau sau đó. Bảo tồn chức năng đƣợc ƣu tiên hơn thẩm mỹ, do đó hƣớng khâu khép

tùy thuộc vào vị trí khuyết hổng. Các nghiên cứu cho rằng đánh giá chức năng lƣỡi
quan trọng nhất là khả năng phát âm rõ ràng sau điều trị. Khâu khép ảnh hƣởng
không tốt đến độ di động của lƣỡi nếu mũi khâu làm tổn thƣơng mạch máu lƣỡi hay
thần kinh lƣỡi và thần kinh hạ thiệt. Nếu muốn tránh điều này mũi khâu chỉ nên lấy
niêm mạc và mô dƣới niêm, cố gắng không lấy đến lớp cơ và thần kinh bên dƣới.
Tóm lại, khâu khép thích hợp với những khuyết hổng nhỏ hơn 25% lƣỡi di động khi
kỹ thuật không làm hạn chế cử động lƣỡi.
Bảng 1.4. Chọn lựa phƣơng pháp tái tạo khuyết hổng lƣỡi hốc miệng.
<10%

10-25%

25-50%

>50%

100%

lƣỡi di

lƣỡi di

lƣỡi di

lƣỡi di

lƣỡi di

động


động

động

động

động

Khâu khép một thì

+++

++

+

0

0

Lành sẹo thứ phát

++

++

+

0


0

Ghép da

++

+++

+++

0

0

Vạt tại chỗ

++

++

++

+

0

Vạt vùng - VDC, VBDC

0


+++

+++

++

+

Vạt vùng - VDCN

0

0

+

+

++

Vạt tự do

0

++

+++

+++


+++

0, chọn lựa kém; +, chọn lựa khá; ++, chọn lựa tốt; +++, chọn lựa tốt nhất
VDC, vạt dƣới cằm; VBDC, vạt cơ bám da cổ; VDCN, vạt da cơ ngực
―Nguồn Reconstruction of Partial Glossectomy Defects, Oral Cavity Reconstruction,
2006‖ [100]