Bài thuyết trình Choáng tim
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.15 MB, 37 trang )
CHOÁNG TIM
Ts.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa
BV Chợ Rẫy
Mục tiêu
1. Đònh nghóa được choáng tim
2. Trình bày được bảng phân loại nguy cơ của Killip
và của Forrester.
3. Kể được các nguyên nhân thường gặp của choáng
tim
4. Trình bày được sinh lý bệnh của choáng tim
5. Trình bày được triệu chứng học lâm sàng và cận
lâm sàng của choáng tim.
6. Trình bày được các biện pháp để điều trò choáng
tim.
Định nghĩa
Choáng là một hội chứng suy tuần hồn cấp tính kéo dài làm
giảm tưới máu và cung cấp oxy cho mơ, đưa đến tình trạng suy
đa phủ tạng và rối loạn chức năng tế bào.
Choáng tim là tình trạng giảm trầm trọng tưới máu tuần hồn
cơ thể do giảm nặng chức năng tim.
Định nghĩa
Choáng tim được đònh nghóa dựa trên hai nhóm tiêu chuẩn
về huyết động và lâm sàng:
Tiêu chuẩn về huyết động: Giảm cung lượng tuần hồn:
Huyết áp tâm thu < 80 mmHg (<90 mmHg nếu bệnh nhân
đang dùng thuốc trợ tim,vận mạch, hay đang có bóng nội
động mạch chủ )
Chỉ số tim < 2,2 L/phút/m2
Áp lực mao mạch phổi > 18 mmHg
Kháng lực mạch hệ thống > 2100 dynes-giây x cm-5( BT: 700
-1600)
Tiêu chuẩn về lâm sàng: Giảm tưới máu mô:
Da ẩm, lạnh
Tím tái
Rối loạn tri giác
Lượng nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ hoặc < 30 ml/giờ
Nguyên nhân
1- Nhồi máu cơ tim cấp: diện rộng, tái phát, biến chứng cơ
học: Hở 2 lá cấp, Thủng vách liên thất, TDMNT.
2- Rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, thường là trên nền
rối loạn chức năng thất trái.
3- Bệnh lý van tim nặng: ví dụ hẹp van động mạch chủ
nặng.
4- Giai đoạn cuối của suy tim mãn do mọi nguyên nhân
5- Viêm cơ tim tối cấp
6- Bệnh cơ tim phì đại gây tắc nghẽn đường ra thất trái
nặng
7- Bệnh Tako- Tsubo
8- Thuyên tắc phổi nặng.
9- Chèn ép tim cấp
Cơ chế bệnh sinh
NMCT cấp
Tổn thương cơ tim
RLCN tâm thu
RLCN tâm trương
Thể tích nhát bóp
Cung lượng tim
Áp lực đổ đầy thất trái
Ứ huyết phổi
HA
Oxy máu
Tưới máu
ngoại biên
Kích hoạt
TK-Nội tiết
Tưới máu ĐMV
Co
mạch
Tổn thương cơ
tim tiến triển
Choáng tim
Bảng 1: Phân loại Lâm sàng NMCT cấp
của Killip
Phân loại
theo Killip
Triệu chứng lâm sàng
Tỉ lệ
BN
(%)
Tỉ lệ tử vong
trong BV
(%)
I
Không triệu chứng
40 – 50
6
II
T3, ran ẩm 2 đáy
30 – 40
17
III
Phù phổi cấp
10 – 15
38
IV
Choáng tim
5 – 10
81
Bảng 2: Phân loại Lâm sàng, Huyết động
NMCT cấp của Forrester
Phân loại lâm sàng
Theo Forrester
I
II
III
IV
Triệu chứng lâm sàng
Huyết động
Không sung huyết phổi ;
Không giảm tưới máu mô ;
CI > 2,2 L/phút/m2 ;
PCWP < 18 mmHg.
Chỉ có sung huyết phổi;
CI > 2,2 L/phút/m2 ;
PCWP > 18 mmHg.
Chỉ có giảm tưới máu mô ;
CI < 2,2 L/phút/m2 ;
PCWP < 18 mmHg.
Sung huyết phổi ;
và giảm tưới máu mô;
CI < 2,2 L/phút/m2 ;
PCWP > 18 mmHg.
25
Tỉ lệ tử vong
trong BV
(%)
1-3
25
9-11
15
18 -23
35
51- 60
Tỉ lệ BN
(%)
Cơ chế bệnh sinh
1- Hở 2 lá cấp: 1% , do đứt cơ trụ,
2- Thủng vách liên thất: 3% , shunt T –P ,
3- Thủng thành tự do thất trái: TDMNT,
4- NMCT cấp thất phải: 10 – 20 % NMCT cấp thành dưới.
5- Rối loạn nhịp nhanh hoặc nhịp chậm, thường là trên nền
rối loạn chức năng thất trái.
6- Chèn ép tim cấp
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP
Nguyên nhân gây choáng tim hàng đầu
Hồng cầu Bạch cầu
Tiểu cầu
Mảng xơ
vữa
1/21/2014
11
CAU TRUC TON THệễNG TAẫC MAẽCH VAỉNH
Lâm sàng
1.
Bệnh sử:
- Cơn đau ngực điển hình, kéo dài , kèm vã mồ
hôi
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch: tuổi cao, ĐTĐ,
THA, hút thuốc lá nhiều, NMCT cũ, bệnh mạch
máu ngoại biên gợi ý nguyên nhân choáng tim.
- Biến chứng cơ học của NMCT cấp: phù phổi
cấp, ngưng tim đột ngột, có triệu chứng đau ngực
báo trước.
- Rối loạn nhịp tim: hồi hộp, ngất, cảm giác tim
đập mạnh.
2.Khám lâm sàng
- Sinh hiệu: Mạch: nhanh, yếu; HA thấp; Nhịp thở
tăng, thở co kéo; Nhịp tim tăng, da niêm lạnh,
xanh nhợt, vã mồ hôi.
- Tri giác: rối loạn tri giác, lú lẫn, ngủ gà.
- Hô hấp: Phế âm thô, ran ẩm lan tỏa hai phổi.
- Tim mạch:
+TM cổ nổi.
+Mỏm tim lệch xuống dưới ra ngoài ở BN dãn
lớn thất trái.
+Tiếng tim mờ khi có TDMNT hay chèn ép tim.
+ Dấu hiệu Kussmaul , Mạch nghịch.
Khám lâm sàng( tt)
+ Tiếng ngựa phi T3 khi chức năng thất T giảm
nặng.
+ Âm thổi tâm thu mới do hở 2 lá cấp, thủng vách
liên thất.
- Bụng: gan to, gan đập theo nhịp tim, phản hồi gan
tĩnh mạch cổ (+), báng bụng;
- Da niêm: da niêm tím tái, ẩm, lạnh, nổi bông khi co
mạch ngoại biên nhiều ± phù chân.
Cận lâm sàng
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sinh hóa máu.
Men tim.
Điện tâm đồ.
X-Quang ngực.
Siêu âm tim.
Theo dõi huyết động học.
Độ bão hòa oxy.
1. Sinh hóa máu:
-Toan huyết do tăng axit lactic, tăng creatinin máu,
giảm oxy máu động mạch.
-BNP(brain natriuretic peptide)
+BNP <100 pg/ml: loại choáng do tim(gttđ âm
>90%).
+BNP >500 pg/ml: nghĩ nhiều choáng do tim(
gttđ dương >90%).
2. Men tim:
- CK-MB; Troponin I,T NMCT cấp.
- Men tim tăng kéo dài: hoại tử cơ tim còn tiếp tục
diễn tiến.
3. Điện tâm đồ(ECG):
Choáng tim do NMCT cấp: dấu hiệu NMCT
cấp diện rộng, dấu hiệu NMCT cũ diện rộng,
dấu thiếu máu cục bộ nặng và lan tỏa trên
nhiều chuyển đạo ECG.
NMCT cấp thành dưới: đo thêm V4R.
ECG còn giúp chẩn đoán rối loạn nhịp.
4. X-Quang tim phổi thẳng:
Bóng tim to, dấu hiệu sung huyết phổi, phù
phổi.
Điện tâm đồ: NMCT cấp thành trước
Điện tâm đồ: NMCT cấp vùng hoành
Điện tâm đồ: NMCT cấp thành sau dưới
5. Siêu âm tim:
- Đánh giá nhanh chức năng thất trái, thất phải
- Hoạt động van tim
- Chẩn đoán biến chứng cơ học của NMCT:
- Ước lượng áp lực thất P, áp lực ĐM phổi,
- Phát hiện luồng thông trong tim
- TDMNT, chèn ép tim.
Hình ảnh siêu âm tim
Hình ảnh phù phổi cấp
6. Độ bão hòa oxy:
-Sự biến thiên về độ khác biệt giữa hàm lượng
oxy máu ĐM và TM có ích trong đánh giá diễn tiến
LS và đáp ứng điều trị.
-Giúp chẩn đoán thông liên thất.
