- Họ và tên sinh viên
- MSSV
- Lớp
- Nhóm lâm sàng

:
:
:
:

Đặng Thanh Điền
1253010096
Đại học Y đa khoa – Khoá 5
3

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: HUỲNH VĂN ÚT
Giới: Nam
Tuổi: 50 (1967)
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: ấp 4A – thị trấn Bảy Ngàn – Châu Thành A - Hậu Giang.
Người thân liên hệ : Huỳnh Thị Vân(chị) Sđt : 0983907670
Thời gian nhập viện: 10h00 ngày 09 tháng 03 năm 2017
Số giường: 6A

Phòng : bệnh nặng Khoa: bệnh lao

II. LÝ DO NHẬP VIỆN
Sốt ớn lạnh, ho khạc đàm kéo dài.
III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 1 tháng, bệnh nhân có cảm giác nóng lạnh từng cơn và hay sốt nhẹ
về chiều, kèm ho khạc đàm trắng đục kéo dài và nặng ngực, tính chất đàm trắng đục
lượng ít khoảng 20ml, trước đó bệnh nhân không có bệnh về họng và đường hô hấp
nào, bệnh nhân ăn uống kém vài ngày gần đây và sụt 5kg/1 thang. Bệnh nhân nhiều lần
tự mua thuốc uống nhưng không bệnh không giảm nên được người nhà đưa đi khám tại
bệnh viện ĐKTP Vị Thanh sau đó được chuyển đến bệnh viên Lao và Bệnh Phổi Hậu
Giang.
IV. TIỀN CĂN


Bản thân:
- Không mắc các bệnh: đái tháo đường, hen phế quản, loét dạ dày- tá tràng
- Không bị phù, không bị bệnh thận
- Không bị dị ứng với thuốc, thức ăn, phấn hoa, lông chó mèo
- Không hút thuốc lá, không uống rượu
Gia đình:
- Người thân nhiễm lao và hiện tại đã được điều trị đủ phác đồ và khỏi bệnh cách
đây 2 tháng.
- Không ai mắc mắc các bệnh lý ung thư, tự miễn
V. LƯỢT QUA CÁC CƠ QUAN (14h00 ngày 10/03/2017)
- Tổng trạng: sụt cân (khoảng 5kg trong 1 tháng), không thèm ăn, sốt nhẹ, không
ngứa, không phù ,không vàng da.
- Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực, không khó thở khi
gắng sức, không khó thở kịch phát về đêm.

- Hô hấp: ho, khạc đàm trắng đục, không ho ra máu,không khó thở.
- Tiêu hóa: không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, không ói ra máu, không
tiêu chảy.
- Nội tiết: không sợ nóng, không sợ lạnh, không bướu cổ.
- Niệu dục: nước tiểu vàng sậm.
- Thần kinh: không nhức đầu, không dị cảm, không yếu liệt, không mất thăng
bằng.
- Cơ xương khớp: không đau khớp, không sưng khớp, không cứng khớp.

VI. KHÁM LÂM SÀNG
1

Khám toàn trạng:


-





-

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Niêm hồng nhạt, vàng mắt, vàng da.
Da mỏng,khô, nhăn nheo.
Lông, tóc, móng: không phát hiện vùng lông rậm bất thường, lông, tóc không dễ
gãy rụng, móng tay có sọc, mất bóng, không tím, không dễ gãy, không có ngón
tay dùi trống, không có móng tay khum.
Cân nặng 40kg, chiều cao 1m60 => BMI 15,7 kg/m2 => Thể trạng gầy (WHO)

Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 94 lần/phút.
Huyết áp: 150/90 mmHg.
Nhịp thở: 22 lần/phút.
Nhiệt độ: 38oC.
2. Khám đầu, mặt, cổ:
Mặt hốc hác
Không béo phì trung tâm
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi sờ không chạm
Môi khô, lưỡi dơ
3. Khám ngực:
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, các khoảng gian sườn không dãn
rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ.
 Khám hô hấp:
 Không có lồng ngực hình thùng, xương ức không lõm.
 Khí quản nằm giữa, không di lệch.
 Rung thanh tăng nhẹ đỉnh phổi (P)
 Gõ trong phổi (T), gõ đục đỉnh phổi (P)
 Phổi có rale ngáy nhẹ phổi (T) va rale ẩm phổi (P)
 Khám tim:
 Tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler.
 Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV - V đường trung đòn trái
 Không có rung miu, không có ổ đập bất thường, dấu Harzer âm tính.
 Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
 T1,T2 đều, rõ, tần số 94 lần/phút
 Không có âm thổi bệnh lý, không có tiếng cọ màng ngoài tim.
 Khám mạch máu:
 Động mạch cánh tay, động mạch quay rõ (94 lần/phút) và mạch mu chân phải
đều, rõ.

 Không dấu xơ vữa mạch.
4. Khám bụng






















Bụng không bè, không chướng, di động đều theo nhịp thở.
Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch.
Không sẹo mổ cũ.
Rốn không lồi, không viêm, không chảy dịch.
Nhu động ruột 9 lần/phút, âm sắc bình thường, không có âm thổi động mạch
chủ bụng và động mạch thận.

Gõ trong khắp bụng trừ vùng đục của gan, lách, gõ không đục vùng thấp.
Bụng mềm, không có khối u.
Không có phản ứng thành bụng, điểm Mc Burney âm tính, điểm Murphy âm
tính.
Gan, lách không to, sờ không chạm.
5. Khám thận – tiết niệu:
Không có cầu bàng quang.
Hai hố thận không sưng.
Dấu chạm thận âm tính, dấu bập bềnh thận âm tính.
Điểm đau niệu quản trên và giữa âm tính.
6. Khám thần kinh:
Bệnh tỉnh, trả lời chính xác.
Không có dấu thần kinh khu trú.
Cổ mềm, Kernig âm tính , Brudzinski âm tính.
7. Khám cơ - xương - khớp:
Sức cơ tứ chi hai bên đều nhau, không yếu liệt, sức cơ 5/5
Không biến dạng xương, khớp.
Teo cơ, lớp mỡ dưới da.
8. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 50 tuổi nhập viện vì sốt ớn lạnh và ho khạc đàm kéo dài, qua hỏi
bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận được các triệu chứng và hội chứng sau:
+ Hội chứng nhiễm trùng hô hấp nghi do lao.
-

Sốt nhẹ về chiều tối 38 oC
Vã mồ hôi về đêm
Mệt mỏi, chán ăn



Cảm giác sút cân
Sút 5kg/ tháng.

-

+ Hội chứng đông đặc phổi (P)
Ho khạc trắng đục
Phổi phải nghe nhiều ran ẩm
Hội chứng suy dinh dưỡng:
- Thể trạng gầy
- BMI = 15.7
+

VIII. CHẨN ĐOÁN
-

Chẩn đoán sợ bộ: Theo dõi lao tiến triển / THA giai đoạn I (JNC VII)
Chẩn đoán phân biệt :
1.Viêm phổi cộng đông/ THA giai đoạn I (JNC VII)
2. Bệnh phổi do kí sinh trùng/ THA giai đoạn I (JNC VII)
3.Ung thư phổi/ THA giai đoạn I (JNC VII)
4. Bệnh phổi tự miễn/ THA giai đoạn I (JNC VII)

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân nhập viện với những triệu chứng điển hình của tình trạng nhiễm trùng hô
hấp do lao như cảm giác nóng lạnh từng cơn sốt nhẹ về chiều, ho khạc đàm kéo dài,
nặng ngực, tính chất đàm trắng đục lượng ít, ăn uống kém, sụt cân 5kg/1 tháng nên cần
phải kiểm soát và làm AFB tìm vi khuẩn Lao để tìm hướng xử trí. Tuy nhiên cũng chưa
thể loại trừ các nguyên nhân thường gặp khác như viêm phổi cộng đồng, bệnh phổi do

kí sinh trùng, ung thư phổi, bệnh phổi tự miễn ta cần đánh giá sơ lược qua X-quang kèm
theo điều trị thử kháng sinh 2 tuần nếu không giảm triệu chứng lâm không giảm thì loại
trừ . Để loại trừ nguyên nhân do ung thư phổi cần làm xét nghiệm tìm chất chỉ điểm ung
thư CEA, NSE, Cyfra 21-1 .Em cũng loại trừ nguyên nhân do bệnh phổi tự miễn vì
hiếm gặp và trong gia đình bệnh nhân không ai mắc bệnh tự miễn.
Đề nghị cận lâm sàng:
-

Chẩn đoán: Công thức máu, Nhuộm soi đàm trực tiếp, Xquang tim phổi
thẳng,CRP
Phân biệt: Xquang tim phổi thẳng,chất chỉ điểm ung thư CEA,NSE.
Tiên lượng: ECG.

IX. CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM
Cận lâm sàng thường quy


1. Công thức máu
Ngày 9/03/2017
Chỉ số
Hồng cầu

Kết quả
Chỉ số
4.20 x 1012/l (3.9 - 5.4 x Tiểu cầu
1012 g/ l)
Huyết sắc 111 g/l (125- 145 g/l)
Bạch cầu
tố
Hct

0.33 l/l (0.35- 0.47 l/ l)
Đoạn trung
tính
MCV
80 fl (83-92)
Lympho
MCH
27 pg (27- 32)
BC ưa acid
MCHC
333 g/l (320 – 350 g/l)
BC ưa bazo
Mono
 Có bạch cầu tăng cao

Kết quả
221 x 109/l (150- 400
x109g/ l)
19.3 x 109/l (4- 10 x 109 g/l)
90.8
6.15
0.10
0.66
2.33

2. Sinh hóa máu
Ngày 9/03/2017
Tên xét
nghiệm
Ure

Glucose
Creatinin

Kết quả
7.6 mmol/l (2.5- 7.5 mmol/
l)
4.7 mmol/l (3.9- 6.4
mmol/l)
127 µmol/l (62 – 120
µmol/l)

Tên xét
nghiệm

Kết quả

Na+

133 mmol/l (135- 145
mmol/ l)

K+

3.8 mmol/l (3.5- 5 mmol/ l)

ClAST

99 mmol/l (98 - 106
mmol/l)
16 (≤ 37 U/L).



ALT

10 (≤ 40 U/L).

3. Xquang tim phổi thẳng
Hình ảnh đông đặc đỉnh phổi (P), hình ảnh xơ hóa thâm nhiễm 2 bên phổi.
Cận lâm sàng để chẩn đoán
4. Nhuộm soi đàm tìm AFB
Mẫu
1
2

TT Đàm
Nhầy mũ
Nhầy mũ

Âm

1-9 AFB

1+

2+

3+
Α

α


Kết quả 2 mẫu thử (+).
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Lao phổi AFB dương tính / THA giai đoạn I (JNC VII).

XI. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
ĐIỀU TRỊ
-

-

Điều trị nguyên nhân: Do bệnh nhân lần đầu nhiễm lao, không có tiền
sử các bệnh mạn tính nên tốt nhất nên điều trị Lao theo phác đồ
2RHZE(S)/4RHE.
Điều trị hỗ trợ: Dùng thuốc điều trị THA.
Điều trị tâm lý
+ Giải thích về bệnh lao, thuốc điều trị lao được cấp miễn phí.
+ Nguyên tắc điều trị bệnh lao.
+ Hậu quả của bản thân, xã hội về việc bỏ trị.

-

Chế độ nghỉ ngơi dinh dưỡng
+ Nghỉ ngơi tại giường.


+ Cải thiện chế độ dinh dưỡng.
TIÊN LƯỢNG
-


Gần: Trung bình.
Xa: Khá. Khả năng thành công điều trị khỏi vì bệnh nhân nhiễm lần
đầu, sức khỏe chưa suy yếu nhiều.

XII. PHÒNG BỆNH
Dự phòng cấp 3
-

-

Điều trị triệt để cho bệnh nhân.
Dặn dò bệnh nhân quản lý và xử lý tốt chất thải như khạc nhổ đàm vào
bô, ca đúng nơi quy định, chất thải đàm của bệnh nhân được nấu, đốt
đảm bảo vô khuẩn trước khi thải ra môi trường.
Cách ly giường cá nhân, hạn chế tiếp xúc với những người xung quanh
trong thời gian điều trị.
Chế độ dinh dưỡng tốt: giàu calo, giàu đạm, đầy đủ vitamin, chất
khoáng.
Nhà cửa thoáng mát, thông gió không ẩm ướt.
Tổ chức khám những người tiếp xúc trong gia đình bệnh nhân có AFB
dương tính.