Header Page 1 of 133.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

ĐẶNG TRẦN KHIÊM

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CHU PHẪU VÀ KẾT
QUẢ SỚM SAU MỔ CÁC BỆNH GAN MẬT TỤY

Chuyên ngành: Ngoại Tổng quát
Mã số: 60 72 07

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Lưu Ngân Tâm

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - 2011

Footer Page 1 of 133.


Header Page 2 of 133.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết

quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ
công trình nào khác.

ĐẶNG TRẦN KHIÊM

Footer Page 2 of 133.


Header Page 3 of 133.

MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA ..........................................................................................
LỜI CAM ĐOAN ...........................................................................................
DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT .........................................
DANH MỤC CÁC BẢNG ..............................................................................
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .........................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH ...............................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................... - 5 1.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện.......... - 5 1.2 Đại cương về suy dinh dưỡng ............................................................ - 8 1.3 Dinh dưỡng và kết quả điều trị ........................................................ - 14 1.4 Các phương pháp đánh giá dinh dưỡng lâm sàng............................. - 17 1.5 Đánh giá tổng thể chủ quan (SGA: subjective global assessment) ... - 28 1.6 Đánh giá kết quả sớm sau mổ .......................................................... - 33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... - 37 2.1 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ - 37 2.2 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................. - 37 2.3 Cỡ mẫu ........................................................................................... - 37 2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ ................................... - 37 2.5 Phương tiện .................................................................................... - 38 2.6 Quy trình nghiên cứu ...................................................................... - 39 2.7 Phương pháp tiến hành ................................................................... - 40 2.8 Thu thập số liệu .............................................................................. - 40 2.9 Xử lý số liệu ................................................................................... - 41 -

Footer Page 3 of 133.


Header Page 4 of 133.

2.10 Phân tích số liệu ............................................................................ - 41 2.11 Vấn đề y đức ................................................................................. - 42 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. - 43 3.1 Các đặc điểm lâm sàng ................................................................... - 43 3.2 Các biến cận lâm sàng .................................................................... - 48 3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng ...................................................... - 48 3.4 Kết quả sau mổ ............................................................................... - 52 3.5 Liên quan giữa SGA và các biến khác ............................................ - 55 3.6 Liên quan giữa SGA và kết quả sau mổ .......................................... - 62 3.7 So sánh một số kết quả trước và sau mổ khác ................................. - 64 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................... - 69 4.1 Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu .......................................... - 69 4.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA ...................................... - 72 4.3 Liên quan giữa phân loại SGA và một số đặc điểm lâm sàng .......... - 74 4.4 Xét nghiệm cận lâm sàng ................................................................. - 76 4.5 Kết quả sau mổ và SGA .................................................................. - 79 4.6 Các xét nghiệm sau mổ.................................................................... - 88 KẾT LUẬN .............................................................................................. - 90 1. Đặc điểm dinh dưỡng trước mổ ......................................................... - 90 2. Một số đặc điểm dinh dưỡng sau mổ ................................................. - 91 3. Các kết quả sau mổ và SGA .............................................................. - 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO ...............................................................................
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU..............................................................................
DANH SÁCH BỆNH NHÂN..........................................................................


Footer Page 4 of 133.


Header Page 5 of 133.

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ANAES : ............. Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé
Alb: ...................................................................................................Albumin
BIA: ........................................................... Bioelectrical Impedance Analysis
BMI: .................................................................................... Body Mass Index
CRP: ............................................................................... C – Reactive Protein
DD: ...............................................................................................Dinh dưỡng
cs: ....................................................................................................... cộng sự
IL: .................................................................................................. interleukin
KTC 95%: ...................................................................... Khoảng tin cậy 95%
MAC hay MAMC: ..................... Mid-Arm Circumference/ Mid-Arm Muscle
Circumference
MNA: ................................................................ Mini Nutritional Assessment
NRC: ............................................................... Nutritional Risk Classification
NRS: ........................................................................... Nutritional Risk Score
OMC: ......................................................................................... Ống mật chủ
PAB: ............................................................................................ Prealbumin
SDD: ..................................................................................... Suy dinh dưỡng
SGA : .............................................................. Subjective Global Assessment
STM: ............................................................................................. Sỏi túi mật
TSF: ..................................................................................... Triceps Skinfold
TH: ............................................................................................... Trường hợp
TPHCM: ................................................................... Thành phố Hồ Chí Minh

Footer Page 5 of 133.



Header Page 6 of 133.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1: Tỷ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện năm 2000 đến nay .... 7
Bảng 2: Phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (NRS) .................... 18
Bảng 3: Đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (SGA) ................................ 30
Bảng 4: Thang điểm đánh giá SGA ............................................................... 31
Bảng 5: Một số đặc điểm lâm sàng ................................................................ 43
Bảng 6: So sánh cân nặng 6 tháng trước và khi vào viện ............................... 44
Bảng 7: Tỷ lệ phân bố dân tộc ....................................................................... 45
Bảng 8: Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp ............................................................... 46
Bảng 9: Tỷ lệ các loại bệnh ........................................................................... 46
Bảng 10: Tỷ lệ các loại phẫu thuật................................................................. 47
Bảng 11: Kết quả cận lâm sàng ..................................................................... 48
Bảng 12: Phân loại dinh dưỡng theo BMI ..................................................... 49
Bảng 13: Phân loại dinh dưỡng theo albumin trước mổ ................................. 50
Bảng 14: Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin trước mổ ............................ 51
Bảng 15: Tình trạng cân nặng khi ra viện ...................................................... 52
Bảng 16: Tỷ lệ tử vong trong lúc nằm viện sau mổ........................................ 54
Bảng 17: Một số kết quả sau mổ.................................................................... 54
Bảng 18: So sánh liên quan giữa SGA và giới ............................................... 55
Bảng 19: So sánh liên quan giữa SGA và các nhóm tuổi ............................... 56
Bảng 20: So sánh liên quan giữa các nhóm BMI và SGA .............................. 57
Bảng 21: Liên quan giữa SGA và các loại bệnh............................................. 58
Bảng 22: Liên quan giữa phân nhóm albumin và SGA .................................. 59
Bảng 23: Liên quan giữa phân nhóm prealbumin và SGA ............................. 60


Footer Page 6 of 133.


Header Page 7 of 133.

Bảng 24: Liên quan giữa SGA và giá trị trung bình albumin, prealbumin trước
mổ ................................................................................................................. 61
Bảng 26: Liên quan giữa SDD và xì rò .......................................................... 62
Bảng 27: Liên quan giữa SDD và nhiễm trùng vết mổ .................................. 63
Bảng 28: Liên quan giữa SDD và các biến chứng khác ................................. 64
Bảng 29: So sánh prealbumin trước và sau mổ .............................................. 64
Bảng 30: So sánh trị số CRP sau mổ giữa hai nhóm phẫu thuật ..................... 65
Bảng 31: So sánh cân nặng trước mổ và khi ra viện ...................................... 66
Bảng 32: BMI trước mổ và khi ra viện .......................................................... 66
Bảng 33: So sánh thời gian bắt đầu cho ăn và các nhóm phẫu thuật .............. 66
Bảng 34: So sánh thời gian cho ăn sau mổ với phân loại SDD ...................... 67
Bảng 35: Tỷ lệ các phân nhóm SGA.............................................................. 73
Bảng 36: Số đo kết hợp (RR/OR) tình trạng suy dinh dưỡng và biến chứng .. 83

Footer Page 7 of 133.


Header Page 8 of 133.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 1: Phân bố tần số và tỷ lệ (%) các nhóm tuổi .................................... 44
Biểu đồ 2: Tỷ lệ nam – nữ ............................................................................. 45
Biểu đồ 3: Tỷ lệ các dân tộc .......................................................................... 45
Biểu đồ 4: Tỷ lệ phân bố nghề nghiệp ........................................................... 46

Biểu đồ 5: Tỷ lệ các loại bệnh ....................................................................... 47
Biểu đồ 6: Tỷ lệ các nhóm phẫu thuật ........................................................... 48
Biểu đồ 7: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA (3 mức) .................................... 49
Biểu đồ 8: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA (2 mức) .................................... 49
Biểu đồ 9: Tỷ lệ cân nặng theo BMI .............................................................. 50
Biểu đồ 10: Tỷ lệ phân nhóm albumin trước mổ............................................ 51
Biểu đồ 11: Tỷ lệ prealbumin trước mổ ......................................................... 51
Biểu đồ 12: Tỷ lệ có biến chứng sau mổ ........................................................ 52
Biểu đồ 13: Tỷ lệ xì rò sau mổ ...................................................................... 53
Biểu đồ 14: Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ ........................................................... 53
Biểu đồ 15: Tỷ lệ các biến chứng khác sau mổ .............................................. 54
Biểu đồ 16: So sánh tỷ lệ % giới tính theo SGA ............................................ 56
Biểu đồ 17: So sánh tỷ lệ % các nhóm tuổi so với SGA ................................ 57
Biểu đồ 18: So sánh tỷ lệ cân nặng theo BMI và các nhóm SGA ................... 58
Biểu đồ 19: So sánh tỷ lệ các loại bệnh với các nhóm SGA........................... 59
Biểu đồ 20: So sánh tỷ lệ % albumin theo phân nhóm SGA .......................... 60
Biểu đồ 21: So sánh tỷ lệ % prealbumin giữa các nhóm SGA ....................... 61
Biểu đồ 22: Sự phân bố tần số của prealbumin theo nhóm trước và sau ........ 65
Biểu đồ 23: So sánh tỷ lệ cho ăn sớm sau mổ theo nhóm phẫu thuật ............. 67

Footer Page 8 of 133.


Header Page 9 of 133.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1: Vòng xoắn bệnh lý của suy dinh dưỡng liên quan đến điều trị ....... 11
Hình 2: Suy dinh dưỡng và tiên lượng ........................................................ 16

Hình 3: Thước compa Lange ....................................................................... 22
Hình 4: Thước dây ...................................................................................... 22
Hình 5: Sơ đồ ảnh hưởng của đáp ứng viêm lên tình trạng DD.................... 27

Footer Page 9 of 133.


Header Page 10 of 133.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Dinh dưỡng rất cần thiết với người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy
bệnh nhân nằm viện có vấn đề về dinh dưỡng (nghi ngờ suy dinh dưỡng
hoặc suy dinh dưỡng nặng) chiếm tỷ lệ từ 20 – 50% [6],[26],[63],[81],[89].
Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng sau mổ[73] do đó kéo dài
thời gian nằm viện[68] và tăng chi phí điều trị[18]. Vấn đề dinh dưỡng ở
bệnh nhân nằm viện dù có nhiều tiến bộ nhưng vẫn còn chưa được quan
tâm thấu đáo[58].
Đối với bệnh nhân được phẫu thuật, dinh dưỡng càng đóng vai trò quan
trọng. Suy dinh dưỡng làm gia tăng các biến chứng phẫu thuật như: nhiễm
trùng vết mổ, bục xì miệng nối, chậm lành vết thương… . Bên cạnh đó,
suy dinh dưỡng còn liên quan đến các biến chứng khác như: viêm phổi,
nhiễm trùng huyết… [5],[27],[65],[76]. Ở bệnh nhân chấn thương, suy
dinh dưỡng cũng là yếu tố liên quan đến bệnh suất và tử suất, kéo dài thời
gian nằm viện[38].
Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng. Tuy nhiên, đa phần
các nghiên cứu tập trung vào lĩnh vực dinh dưỡng trong cộng đồng, nhất là
dinh dưỡng ở trẻ em. Đã có những nghiên cứu về khẩu phần ăn, lượng sữa
tiêu thụ, suy dinh dưỡng trẻ em v.v… [1],[31],[48],[49],[62] . Trong khi
đó, dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện hầu như không được đề cập đến.
Trước năm 2000, chỉ có một nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của bệnh

nhân nằm viện tại Quảng Ngãi nhưng là do tác giả nước ngoài thực hiện,
công bố bằng tiếng Anh[77]. Năm 2006, có một nghiên cứu đánh giá tình
trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện thực hiện tại khoa tiêu hóa và nội
tiết bệnh viện Bạch Mai nhưng lại trong lĩnh vực nội khoa[6]. Về bệnh lý
ngoại khoa và dinh dưỡng hầu như chưa có nghiên cứu nào thực hiện
ngoại trừ nghiên cứu của Phạm Văn Năng[66] cũng trong năm 2006. Năm

Footer Page 10 of 133.

-1-


Header Page 11 of 133.

2010, Nguyễn Thùy An thực hiện nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng vết
mổ và suy dinh dưỡng tại bệnh viện Chợ Rẫy[5]. Những nghiên cứu này
cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân tiền phẫu khá cao (55,7% theo
Phạm Văn Năng[66] , 56,7% theo Nguyễn Thùy An[5] ) và hầu như không
có xu hướng giảm qua nhiều năm[2],[5],[31],[66]. Ở những bệnh nhân có
vấn đề về dinh dưỡng, tỷ lệ biến chứng, thời gian nằm viện và chi phí
chăm sóc điều trị đều tăng. Điều này chứng tỏ việc đánh giá và điều trị
dinh dưỡng trước mổ vẫn còn là một vấn đề cấp thiết cần giải quyết.
Trên lâm sàng có nhiều cách để đánh giá tình trạng dinh dưỡng như:
dùng các chỉ số nhân trắc (BMI, bề dày lớp mỡ dưới da, vòng cánh tay),
thang điểm đánh giá (MNA, SGA, NRS, NRI) hay các xét nghiệm cận lâm
sàng (Albumin, Prealbumin, Transferrin, TLC)[26],[28],[40],[91].

Mỗi

phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Nhìn chung không có

phương pháp nào là hoàn hảo. Một trong những công cụ dễ áp dụng là
đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan (Subjective Global Assessment:
SGA). Từ thập niên 80, SGA đã được Detsky và cs[28] xây dựng và phát
triển. Những nghiên cứu so sánh cho thấy SGA có hiệu quả trong đánh giá
tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật bụng. Nhiều nghiên cứu trên
thế giới đã chỉ ra công cụ này có giá trị và đáng tin cậy[28]. Ở Việt Nam,
Phạm Văn Năng và cs sử dụng bảng SGA để đánh giá dinh dưỡng tiền
phẫu trên bệnh nhân ở Cần Thơ và đồng bằng sông Cửu Long[66]. Tại
bệnh viện Chợ Rẫy, Lưu Ngân Tâm và cs[2] dùng bảng SGA để đánh giá
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện. Nghiên cứu gần đây nhất
là của Nguyễn Thùy An đánh giá liên quan của dinh dưỡng bằng SGA và
tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ[5]. Đây là một phương pháp đơn giản, rẻ tiền, dễ
sử dụng, dễ huấn luyện và có thể áp dụng đại trà trên lâm sàng với kết quả

Footer Page 11 of 133.

-2-


Header Page 12 of 133.

đáng tin cậy. Đó là lý do phương pháp này cần được mở rộng sử dụng
trong thực tế lâm sàng.
Để góp phần vào việc sử dụng hiệu quả phương pháp đánh giá này,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng chu
phẫu cũng như tìm mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và
kết quả sớm sau phẫu thuật các bệnh gan, mật, tụy.

Footer Page 12 of 133.


-3-


Header Page 13 of 133.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được tiến hành nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu của bệnh nhân bằng các
phương pháp đánh giá dinh dưỡng tổng thể chủ quan SGA (Subjective
Global Assessment), BMI, xét nghiệm albumin, prealbumin máu.
2. Đánh giá một số đặc điểm dinh dưỡng hậu phẫu của bệnh nhân bằng độ
sụt cân, BMI và các xét nghiệm prealbumin, CRP.
3. Xác định mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng tiền phẫu (theo
SGA) và kết quả sớm sau mổ của những bệnh nhân được thực hiện
những phẫu thuật về gan mật tụy.

Footer Page 13 of 133.

-4-


Header Page 14 of 133.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tình hình nghiên cứu về dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện:
1.1.1 Trên thế giới:
Từ năm 1854, Florence Nightingale đã nhận thấy vai trò của dinh
dưỡng tốt đối với sự lành vết thương ở binh lính trong chiến tranh
Crimea[50],[57]. Tuy nhiên, cho mãi đến những thập niên cuối của thế kỷ
20 suy dinh dưỡng ở bệnh nhân vẫn còn là một vấn đề tồn tại. Trong một

nghiên cứu năm 1994 tại Dundee (Scotland), McWhirter và Pennington
báo cáo chỉ có 96/200 bệnh nhân nhập viện có suy dinh dưỡng được ghi
nhận[58]. Còn theo Cereda E và cs, chỉ 38,2% bệnh nhân nhập viện được
tính BMI, 13,6% được hỗ trợ dinh dưỡng và chỉ có 21,6% bệnh nhân được
theo dõi cân nặng thường quy[21].
Tùy theo phương pháp đánh giá của từng nghiên cứu, tỷ lệ suy dinh
dưỡng ở bệnh nhân nằm viện dao động từ 20 – 40%, cá biệt có nghiên cứu
tỷ lệ này còn hơn 50%[23],[43],[76].
Bauer J và cs (2002) sử dụng bảng điểm SGA (PG-SGA) đánh giá
bệnh nhân ung thư cho thấy 59% có vấn đề về dinh dưỡng và 17% có suy
dinh dưỡng nặng[15].
Năm 2001, Waitzberg và cs trong một khảo sát dinh dưỡng trên 4000
bệnh nhân nằm viện ở Brazil cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng chung là
50,2%, trong đó tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng là 11,2%[80]. Ở nước láng
giềng Argentina, Wyszynski và cs báo cáo tỷ lệ suy dinh dưỡng là 47% ở
bệnh nhân nằm viện[88].
Năm 2006, Pirlich M và cs thực hiện một nghiên cứu đa trung tâm về
tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại Đức. Kết quả cho thấy
với phương pháp SGA, tỷ lệ suy dinh dưỡng được chẩn đoán là 27,4%.

Footer Page 14 of 133.

-5-


Header Page 15 of 133.

Nếu xét riêng từng chuyên khoa thì tỷ lệ suy dinh dưỡng cao nằm ở khoa
lão với 56,2%, khoa ung bướu là 37,6% và khoa tiêu hóa là 32,6%[68].
Năm 2008, trong một nghiên cứu so sánh giữa 300 bệnh nhân nhập

viện ở bệnh viện Bắc Kinh (Trung Quốc) và 200 bệnh nhân nhập bệnh
viện Baltimore (Maryland, Mỹ) sử dụng bảng đánh giá NRS (Nutritional
Risk Screening 2002) của nhóm tác giả Liang X, Nolan MT và cs tỷ lệ
bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng lần lượt là 39% và 51%[52].
Trên bệnh nhân phẫu thuật, tỷ lệ suy dinh dưỡng khi nhập viện là
46,5% theo Ocampo và cs (2008)[65]. Còn theo Rojratsirikul và cs, ở bệnh
nhi tuổi từ 2 tháng đến 16 tuổi được phẫu thuật, tỷ lệ suy dinh dưỡng là
35,9% (đánh giá bằng SGA) và 29,5% (theo xếp loại Gomez)[71].
Năm 2010, Garth AK và cs nghiên cứu trên 95 trường hợp phẫu thuật
đường tiêu hóa, đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho thấy tỷ lệ suy dinh
dưỡng mức độ trung bình là 32% còn mức độ nặng là 16% (tỷ lệ suy dinh
dưỡng chung là 48%)[36].
Theo Bistrian BR và cs, kết quả đánh giá suy dinh dưỡng bằng nhiều
phương pháp khác nhau có tính lặp lại ở các nghiên cứu khác nhau[17].
Trong nhiều trường hợp, việc phát hiện sớm suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
nhập viện và can thiệp điều chỉnh sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm
biến chứng và thời gian nằm viện[79],[82].
1.1.2 Việt Nam:
Ở Việt Nam trước đây, nghiên cứu dinh dưỡng chủ yếu tiến hành trên
cộng đồng, chú trọng mảng khảo sát khẩu phần ăn và dinh dưỡng ở trẻ
em[1],[31],[48],[49],[62]. Không có nhiều nghiên cứu về dinh dưỡng trên
bệnh nhân nằm viện. Trong vài thập niên chỉ có một nghiên cứu về tình
trạng dinh dưỡng tại bệnh viện Quảng Ngãi do tác giả Vennema và cs tiến
hành được xuất bản bằng tiếng Anh năm 1973[77]. Suốt một thời gian dài,

Footer Page 15 of 133.

-6-



Header Page 16 of 133.

đây là vấn đề còn bỏ ngỏ dù thực tế cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh
nhân nằm viện ở Việt Nam rất cao (khoảng 50%[2]) nếu không muốn nói
là cao hơn ở những nghiên cứu tại các nước phát triển phương Tây.
Khoảng một thập niên trở lại đây bắt đầu xuất hiện vài nghiên cứu về
dinh dưỡng lâm sàng. Năm 2006, Phạm Thu Hương và cs công bố nghiên
cứu tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân nhập viện khoa Nội tiết và Tiêu
hóa bệnh viện Bạch Mai bằng công cụ SGA. Kết quả cho thấy tỷ lệ suy
dinh dưỡng cho hai khoa lần lượt là 13,3% và 58%[6]. Trong cùng năm,
Phạm Văn Năng công bố tỷ lệ suy dinh dưỡng chung của bệnh nhân nhập
khoa ngoại bệnh viện Cần Thơ là 55,7%[66]. Năm 2009, tại bệnh viện
Chợ Rẫy, theo Lưu Ngân Tâm và cs, tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân
nhập viện là hơn 50% theo SGA và 2/3 số bệnh nhân nhập viện có nguy cơ
cao suy dinh dưỡng cần được hỗ trợ dinh dưỡng sớm[2]. Cũng tại bệnh
viện Chợ Rẫy, Nguyễn Thùy An (2010) báo cáo tỷ lệ suy dinh dưỡng ở
bệnh nhân khoa Gan – Mật – Tụy là 56,7%[5].
Bảng 1: tỷ lệ suy dinh dưỡng trên bệnh nhân nằm viện
Tác giả

Quốc gia – Năm
thực hiện

Chuyên ngành

Cỡ mẫu
(n)

Tỷ lệ
(%)


Bauer và cs

Australia (2002)

Ung bướu

71

76%

Waitzberg và cs

Brazil (2001)

Đa khoa

4000

50,2%

Wyszynski và cs

Argentina (2003)

Đa khoa

1000

47%


Pirlich và cs

Footer Page 16 of 133.

Đa khoa

27,4%

Ung bướu

37,6 %

Đức (2006)

1886

-7-

Lão khoa

56,2%

Tiêu hóa

32,6%


Header Page 17 of 133.


Liang và Nolan
(so sánh)

Trung Quốc (2008)

Đa khoa

300

39%

Mỹ (2008)

Đa khoa

200

51%

Ocampo và cs

Philippines (2008)

Ngoại khoa

43

46,5%

Ngoại nhi


78

35,9%
(SGA);
29,5%
(Gomez)

Nội tiết

155

13,3%

Tiêu hóa

153

58%

Rojratsirikul và
cs

Thái Lan (2004)

Phạm Thu
Hương và cs

Việt Nam (2006)


Phạm Văn Năng
và cs

Việt Nam (2006)

Ngoại khoa

438

55,7%

Nguyễn Thùy An

Việt Nam (2010)

Ngoại khoa

104

56,7%

1.2 Đại cương về suy dinh dưỡng:
1.2.1 Định nghĩa:
- Theo Norman K và cs, suy dinh dưỡng là tình trạng mất cân bằng giữa
lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu đòi hỏi gây ra sự thay đổi về chuyển
hóa, tổn hại về chức năng và mất khối lượng cơ thể; hoặc là một tình
trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt hay mất cân bằng năng lượng,
protein và những thành phần khác gây ra những hậu quả bất lợi có thể
đo lường được trên mô hoặc cơ thể[90].
- Theo ANAES, suy dinh dưỡng là tình trạng gây ra do sự mất cân bằng

giữa lượng thức ăn đưa vào và nhu cầu protein – năng lượng của cơ thể.
Sự mất cân bằng này dẫn đến sự mất mô, gây ra những tổn hại chức
năng. Sự mất mô này là không tự ý[91].

Footer Page 17 of 133.

-8-


Header Page 18 of 133.

- Theo Stratton và cs, suy dinh dưỡng là tình trạng trong đó sự suy giảm
quá mức hoặc mất cân bằng của protein, năng lượng hay của các thành
phần dinh dưỡng khác gây ra những tác động có hại đến tổ chức và
chức năng của cơ thể cũng như kết quả lâm sàng[75].
Như vậy, suy dinh dưỡng là do sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng hoặc
do sự mất cân bằng các chất dinh dưỡng trong chế độ ăn uống. Suy dinh
dưỡng được định nghĩa là năng lượng cung cấp từ chế độ ăn uống dưới
mức tối thiểu nhằm duy trì sự cân bằng giữa năng lượng cung cấp thực tế
và năng lượng tiêu hao. Thuật ngữ suy dinh dưỡng được dùng để miêu tả
tình trạng không đủ khả năng để duy trì sự phát triển cơ thể, cân nặng và
các thành phần cơ thể hoặc để duy trì các hoạt động thể chất do sự thiếu
hụt thức ăn cả về số lượng và chất lượng.
Tuy nhiên, vẫn chưa có những tiêu chí được chấp nhận quốc tế để chẩn
đoán tình trạng suy dinh dưỡng nhằm có thể giải thích được một phần của
tỷ lệ suy dinh dưỡng trên diện rộng trong bệnh viện[90].
1.2.2 Nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện[90]:
1.2.2.1 Bệnh:
Ở các nước phát triển, nguyên nhân gây suy dinh dưỡng chủ yếu do
bệnh tật. Bất cứ rối loạn nào dù cấp hay mạn đều có nguy cơ gây ra hay

làm trầm trọng thêm tình trạng suy dinh dưỡng. Sự tác động đó bằng nhiều
cách. Đáp ứng với chấn thương, nhiễm trùng hay viêm có thể làm thay đổi
chuyển hóa, khẩu phần, sự hấp thu hoặc tiêu hóa các chất dinh dưỡng. Tắc
nghẽn cơ học đường tiêu hóa làm buồn nôn, ói, đau hoặc rối loạn tiêu hóa
dẫn đến giảm lượng thức ăn đưa vào. Tác động dị hóa của các hóa chất
trung gian như cytokine, glucocorticoid, catecholamine và sự thiếu hụt
của insulin growth factor-1 đến dinh dưỡng đang được nghiên cứu.
1.2.2.2 Tác dụng phụ liên quan đến thuốc:

Footer Page 18 of 133.

-9-


Header Page 19 of 133.

Những thuốc như: hóa trị, dẫn xuất của morphine, kháng sinh, thuốc
giảm đau, thuốc an thần, digoxin, anti-histamine, captopril v.v..) có thể là
nguyên nhân gây chán ăn hoặc tác động đến việc tiêu hóa thức ăn. Yếu tố
kinh tế xã hội như thu nhập thấp, lo âu, trầm cảm cũng là một trong những
nguyên nhân góp phần làm gia tăng suy dinh dưỡng.
1.2.2.3 Tuổi:
Ở những bệnh nhân già, những yếu tố khác như sa sút trí tuệ, bất động,
chán ăn hay răng yếu có thể làm trầm trọng thêm tình hình. Những lý do
suy dinh dưỡng tiến triển khi bệnh do đa yếu tố, nhưng sự giảm lượng ăn
vào, tăng nhu cầu protein – năng lượng, sụt cân tăng kèm với tình trạng
viêm có thể là trung tâm của vấn đề.
1.2.2.4 Các nguyên nhân khác:
Suy dinh dưỡng thường gặp ở bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh lý ác
tính, bệnh nặng như suy tim, suy gan, suy thận mạn, HIV/AIDS, COPD,

viêm.
Tình trạng dinh dưỡng có thể trầm trọng hơn do những thói quen xấu ở
bệnh viện. Nhiều nghiên cứu chỉ ra bằng chứng là bệnh nhân nội trú
thường được chăm sóc dinh dưỡng ít hơn mức cần thiết do đội ngũ nhân
viên thiếu nhận thức và huấn luyện về dinh dưỡng. Theo Wyszynski và cs,
chỉ 38,8% bệnh nhân nằm viện được đánh giá dinh dưỡng, và chỉ khoảng
15% được cân đo thường xuyên[88]. Trầm cảm, sa sút trí tuệ và thiếu sự
trợ giúp dinh dưỡng làm giảm lượng thức ăn đưa vào.

Footer Page 19 of 133.

- 10 -


Header Page 20 of 133.

Biếng ăn

Đói

Kém hấp thu

Bệnh mãn
tính
Ung thư
AIDS
COPD
Biếng ăn

Đáp ứng viêm


Kém hấp thu

Stress chuyển
hóa

Bệnh cấp tính
Nhiễm trùng

Nhiễm trùng

Chấn thương

Thay đổi chức năng
ruột

Bỏng

Chậm lành vết thương
Giảm chức năng cơ

Chảy máu

Hình 1: Vòng xoắn bệnh lý của suy dinh dưỡng liên quan đến điều
trị[90]

1.2.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng lên các chức năng cơ thể:
Đói ảnh hưởng đến cả chức năng và cấu trúc các cơ quan trong cơ thể
như tim, gan mất khoảng 30% trọng lượng thông thường, lách, thận, tụy
cũng bị tác động. Điều này giải thích tại sao bệnh nhân suy dinh dưỡng có

nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật cao.
1.2.3.1 Chức năng tâm thần[7]:

Footer Page 20 of 133.

- 11 -


Header Page 21 of 133.

Đói làm tăng chán nản, trầm cảm, tình trạng này giảm khi được hỗ trợ
dinh dưỡng đầy đủ.
1.2.3.2 Chức năng cơ[7]:
Sau một vài ngày nhịn đói chức năng cơ bị giảm, sau đó giảm nặng hơn
khi khối cơ bị mất. Ngược lại, chức năng này cải thiện khoảng 10-20% sau
một ngày đầu nuôi ăn lại nhờ tác động lên chức năng tế bào, sau một vài
tuần chức năng cơ sẽ hồi phục bình thường.
1.2.3.3 Chức năng tim mạch và thận[7]:
Sự mất cơ tim làm giảm hiệu suất của tim, chậm nhịp tim, hạ huyết áp.
Thể tích cơ tim bị giảm tỉ lệ thuận với sự giảm thể trọng. Khối cơ tim bị
giảm giải thích nguyên nhân cho 40% thể tích tim bị giảm, 60% thể tích
còn lại là do giảm thể tích tâm thất. Các bệnh nhân bị suy nhược nặng có
thể tiến triển thành suy tuần hoàn ngoại vi. Sự đáp ứng với vận động bị suy
yếu. Thiếu hụt chất đặc hiệu, ví dụ vitamin B1 có thể gây suy tim và sự rối
loạn khoáng chất cũng như điện giải có thể gây ra chứng loạn nhịp tim.
Dòng huyết tương ở thận và tốc độ lọc tiểu cầu thận có thể bị giảm. Khả
năng bài tiết muối và nước cũng bị giảm đáng kể có thể làm tăng nước
trong khoang ngoại bào dẫn đến phù.
1.2.3.4 Chức năng hô hấp[7]:
Đạm giảm trên 20% sẽ ảnh hưởng đến chức năng và cấu trúc cơ hô hấp,

do giảm khối cơ hoành, thông khí tối đa và sức cơ hô hấp. Bệnh nhân suy
dinh dưỡng có tình trạng giảm O2 lúc hít vào và tăng CO2 máu, thay đổi
kiểu hô hấp gây khó khăn trong việc cai máy thở sau phẫu thuật. Thường
gặp viêm phổi ở những bệnh nhân này và hậu quả là giảm thông khí,
không thể ho hiệu quả, giảm sức đề kháng.
1.2.3.5 Ống tiêu hóa[7]:

Footer Page 21 of 133.

- 12 -


Header Page 22 of 133.

Sự hiện diện của thức ăn trong lòng ruột là yếu tố kích thích sự hồi
phục tế bào ruột non, ruột già. Sự hấp thu chất béo, dissacharide và
glucose bị giảm ở những cơ thể bị suy kiệt nặng. Đồng thời, cũng có giảm
bài tiết acid dạ dày, men tụy, mật góp phần làm nặng thêm tình trạng kém
hấp thu. Chính những thay đổi này mà những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng
nặng thường bị tiêu chảy, làm nặng thêm tình trạng suy dinh dưỡng. Thay
đổi vi khuẩn đường ruột hay nhiễm trùng ở ruột có thể làm nặng thêm tình
trạng kém hấp thu và tiêu chảy. Tất cả những thay đổi của hệ thống tiêu
hóa có liên quan đến suy dinh dưỡng và làm giảm chức năng rào cản của
ruột đặc biệt trong giai đoạn cấp.
1.2.3.6 Điều hòa thân nhiệt[7]:
Sự sụt cân nghiêm trọng làm giảm đáp ứng sinh nhiệt với lạnh và đói
làm giảm các đáp ứng co mạch. Chính vì vậy, đói và sụt cân dẫn đến giảm
thân nhiệt. Khi nhiệt độ giảm chỉ khoảng 1-2 oC có thể gây suy yếu chức
năng nhận thức, rối loạn, yếu cơ, gây tổn thương đặc biệt ở người già.
Trong điều kiện đói thì phản ứng sốt bị mất thậm chí bệnh nhân không sốt

ngay khi nhiễm trùng nặng.
1.2.3.7 Hệ thống miễn dịch[7]:
Suy dinh dưỡng làm giảm miễn dịch tế bào, giảm khả năng đề kháng.
Sự gia giảm ban đầu trong hệ thống miễn dịch ghi nhận trong tình trạng
đói gồm tế bào lympho T và hệ bổ thể, xuất hiện giảm tế bào lympho ở
tuyến ức và teo tuyến ức. Trong trường hợp giảm albumin máu cũng dẫn
đến giảm chuyển hóa cytokine, giảm chuyển hóa interleukin và đặc biệt
giảm kích hoạt Interleukin – I. Khả năng thực bào, hóa ứng động và tiêu
hủy vi trùng trong nội bào bị suy yếu là do giảm hệ bổ thể.
1.2.3.8 Lành vết thương[7],[74]:

Footer Page 22 of 133.

- 13 -


Header Page 23 of 133.

Lành vết thương phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng
do thiếu năng lượng và đạm thường gặp ở những bệnh nhân nặng hay kéo
dài khả năng lành vết thương. Thiếu protein ảnh hưởng đến sự hình thành
mao mạch mới, tăng sinh tế bào sợi, sản xuất proteoglycan và tổng hợp
collagen. Do đó, cung cấp protein là cần thiết cho sự lành vết thương.
1.3 Dinh dưỡng và kết quả điều trị:
Dinh dưỡng ảnh hưởng nhiều tới kết quả điều trị. Nhiều nghiên cứu cho
thấy suy dinh dưỡng làm gia tăng biến chứng sau mổ (nhiễm trùng, xì rò
miệng nối, áp xe…), kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị và
tăng tỉ lệ tử vong[56]. Detsky và cs dùng cụm từ “biến chứng liên quan
đến dinh dưỡng” (nutrition-related complications) để chỉ những biến
chứng của phẫu thuật bụng trên nhóm có suy dinh dưỡng[27].

1.3.1 Gia tăng kết quả bất lợi (adverse events):
Suy dinh dưỡng tác động đến sự hồi phục sau những bệnh lý, phẫu
thuật hay chấn thương. Sự lành vết thương bị tổn hại ở bệnh nhân suy dinh
dưỡng. Những nghiên cứu chỉ ra rằng pha viêm sẽ kéo dài hơn, sự tăng
trưởng của nguyên bào sợi, của sự tổng hợp collagen tân sinh mạch đều bị
giảm. Tình trạng cung cấp dinh dưỡng trước mổ có ảnh hưởng lớn đến sự
lành vết thương hơn là việc mất đạm và mỡ tuyệt đối[74].
Suy dinh dưỡng còn làm suy yếu sức cơ do đó làm giảm chức năng các
cơ hô hấp nên tăng khả năng thở máy sau mổ. Suy dinh dưỡng còn là yếu
tố tiên lượng tình trạng nặng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân. Do đó
suy dinh dưỡng có liên quan đến thời gian nằm ICU và thở máy. Các biến
chứng nặng như suy thận cấp, viêm phổi, suy hô hấp và nhiễm trùng cũng
liên quan đến dinh dưỡng.
Theo Shirodkar M và Mohandas K M, suy dinh dưỡng làm gia tăng
biến chứng sau mổ ở bệnh nhân phẫu thuật bệnh lý ung thư[73].

Footer Page 23 of 133.

- 14 -


Header Page 24 of 133.

Sungurtekin và cs cũng báo cáo sự gia tăng đáng kể các biến chứng ở
nhóm suy dinh dưỡng[76]. Trong nghiên cứu tại New Zealand, Windsor và
cs chứng minh nhóm bệnh nhân có sụt cân hơn 10% và có các dấu hiệu rối
loạn chức năng rõ có nhiều biến chứng sau mổ hơn các nhóm khác
(p<0,05)[87].
Tại Việt Nam, Phạm Văn Năng và cs báo cáo biến chứng sau mổ ở
nhóm suy dinh dưỡng nặng (33,6%) cao hơn hẳn so với nhóm còn lại[66].

1.3.2 Kéo dài thời gian nằm viện:
Do có nhiều biến chứng, nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng phải nằm
viện dài ngày hơn. Các nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện tăng từ 40
– 70% ở nhóm bệnh nhân có suy dinh dưỡng. Đặc biệt ở nhóm suy dinh
dưỡng nặng, sự khác biệt về thời gian nằm viện có ý nghĩa thống kê[5].
Theo Pirlich và cs trong nghiên cứu trên 1886 bệnh nhân nội trú, suy dinh
dưỡng làm tăng thời gian nằm viện lên 43% (p<0,001)[68]. Nghiên cứu
của Pichard C và cs (2004), của Correia và cs (2003) cũng cho kết quả
tương tự[24],[67],[73]. Ở bệnh nhân chấn thương, Goiburu và cs cũng
khẳng định suy dinh dưỡng làm tăng thời gian nằm viện[38].
1.3.3 Giảm chất lượng cuộc sống và tăng tử vong:
Theo Nourissat và cs, suy dinh dưỡng làm ảnh hưởng xấu đến chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân ung thư[64]. Gupta và cs nghiên cứu tiên
lượng ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng tiến triển, nhóm dinh dưỡng tốt
có thời gian sống còn dài hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,0013), kết quả
tương tự cho nhóm ung thư buồng trứng (p<0,0003)[41],[42]. Tỷ lệ tử
vong ở nhóm suy dinh dưỡng là 44% so với 18% của nhóm không suy
dinh dưỡng (p< 0,001)trong nghiên cứu của Cederholm và cs[20].
1.3.4 Tăng chi phí điều trị:

Footer Page 24 of 133.

- 15 -


Header Page 25 of 133.

Tại Mỹ, Braunschweig C và cs chứng minh ở bệnh nhân nằm viện hơn
7 ngày, những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng (bất kể tình trạng dinh dưỡng
lúc vào viện) có chi phí điều trị cao hơn có ý nghĩa thống kê, tỷ lệ biến

chứng cũng tăng hơn so với nhóm dinh dưỡng tốt[18]. Cũng tại Mỹ, theo
nghiên cứu của Weinsier (1979) thời gian nằm viện của nhóm suy dinh
dưỡng dài gấp đôi nhóm không suy dinh dưỡng[84]. Correia và cộng sự
báo cáo chi phí điều trị và chăm sóc cho những bệnh nhân suy dinh dưỡng
cao hơn từ 60% đến 300% những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng
tốt[24].
Suy dinh
dưỡng

Tỉ lệ tử vong

Sự lành vết thương ↓

↑

Nhiễm trùng ↑
Chi phí điều trị↑

↑

Biến chứng ↑
Sự hồi phục ↓

Thời gian nằm viện ↑

Chi phí điều trị ↑

Chất lượng sống ↓

Hình 2: Suy dinh dưỡng và tiên lượng[90]


Footer Page 25 of 133.

- 16 -