CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN
LẤY KIỂM TRA MÁY, THIẾT BỊ THI CƠNG, THIẾT BỊ KIỂM TRA
Số :
Gói thầu: Hệ thống cấp nước
I- Thành phần trực tiếp tham gia
1- Đơn vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:

Chức vụ:

2- Đơn vị Thi cơng: Cơng ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:

Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

II- Thời gian kiểm tra
Bắt đầu : giờ
Kết thúc: giờ

III- Kết quả kiểm tra
Tên máy, thiết bị

Tính năng hoặc
cơng suất

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Số lượng
Theo
Tại hiện
u cầu
trường

Tình
trạng

Đại diện
Đơn vị thi cơng

Ghi chú


CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN
LẤY MẪU THÍ NGHIỆM HIỆN TRƯỜNG
Số :
Gói thầu: Hệ thống cấp nước
I- Thành phần trực tiếp tham gia
1- Đơn vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và môi trường nước Đại Việt
- Ông:

Chức vụ:

2- Đơn vị Thi công: Công ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:

Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

3- Đơn vị Thí nghiệm:
- Ơng:

Chức vụ:

II- Thời gian lấy mẫu
Bắt đầu : giờ
Kết thúc: giờ

III- Nội dung lấy mẫu: (ghi tên vật liệu được lấy mẫu, tên công việc xây dựng sử
dụng mẫu vật liệu)

…………………………………………………………………………………….
Tên vật liệu
cần lấy mẫu

Đại diện
Chủ đầu tư

Đặc trưng
hình học
mẫu

Số lượng
Mẫu
Mẫu
thí
lưu
nghiệm

Đại diện
Đơn vị thí nghiệm

Lý trình hoặc tên công
việc cụ thể đang thi
công

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát


Ghi chú

Đại diện Đơn vị
thi cơng


CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN NGHIỆM THU
VẬT LIỆU, THIẾT BỊ, SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẴN
TRƯỚC KHI SỬ DỤNG
Số :
Gói thầu: Hệ thống cấp nước
I. Tên vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:
…………………………………………………………………………………
II. Thành phần trực tiếp tham gia
1- Đơn vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:


Chức vụ:

2- Đơn vị Thi cơng: Cơng ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:

Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

III. Thời gian nghiệm thu
Bắt đầu :

giờ

Kết thúc:

giờ

IV. Các căn cứ nghim thu:
-

Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế
đà đợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu)
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng;
Hồ sơ dự thầu.
Hồ sơ xuất xứ, Chứng chỉ kỹ tht xt xëng, kÕt qu¶ thÝ nghiƯm mÉu kiĨm
nghiƯm chÊt lợng;

Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tợng nghiệm thu;

V. Đánh giá chất lượng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:
STT

Nội dung kiểm tra

Bản vẽ thi
công số

Phương pháp
kiểm tra

Kết quả kiểm tra
Đạt

Không
đạt


Kin ngh:
b) Về chất lợng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn: (đối chiếu với thiết kế, tiêu
chuẩn, qui phạm kỹ thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật
của công trình xây dựng có liên quan đến đối tợng nghiệm thu:
- Đa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra khi nghiệm thu để có cơ sở đánh giá chất
lợng đối tợng nghiệm thu;
- Thực hiện công tác nghiệm thu nh qui định ở điều 4.1 tiêu chuẩn này;
- Đánh giá chất lợng đối tợng nghiệm thu)
c) Các ý kiến khác nÕu cã.


V. Kết luận:
-

ChÊp nhËn hay kh«ng chÊp nhËn nghiƯm thu, đồng ý hay không đồng ý đa vào sử
dụng cho công trình đối tợng nghiệm thu. Nếu không chấp nhận nghiệm thu phải ghi
rõ lý do,
Ghi rõ tên và số lợng các đối tợng không chấp nhận nghiệm thu. Thời gian nhà thầu
xây lắp phải đa các đối tợng kh«ng chÊp nhËn nghiƯm thu ra khái c«ng trêng.

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công


CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN NGHIỆM THU CƠNG VIỆC XÂY DỰNG

Số :
Gói thầu: Hệ thống cấp nước
I. Đối tượng nghim thu: (ghi rõ tên công việc đà hoàn thành cần nghiệm thu và vị trí
nằm trong hạng mục hoặc công trình)


II. Thnh phn trc tip tham gia
1- n v Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:

Chức vụ:

2- Đơn vị Thi cơng: Cơng ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:

Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

III. Thời gian nghiệm thu
Bắt đầu :

giờ

Kết thúc:

giờ

IV. Các căn cứ nghiệm thu
-

PhiÕu yªu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;

Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế
đà đợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu)
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng;
Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lợng vật liệu, thiết bị đợc thực hiện trong quá
trình xây dựng
Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng (neu
co);
Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng nghiệm thu (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, qui phạm có liên quan yêu cầu)
Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu t và các văn bản khác có liên quan
đến đối tợng nghiệm thu;
Biên bản nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng của nhà thầu thi công xây dựng.

V. ỏnh giỏ cht lng cụng vic xây dựng đã thực hiện:
STT

Nội dung kiểm tra

Bản vẽ thi
công số

Phương pháp
kiểm tra

Kết quả kiểm tra
Đạt

Không

đạt


Kiến nghị:

Các tài liệu đính kèm: …………………………………………………………..
a) VỊ chÊt lỵng công việc xây dựng: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui phạm kỹ
thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây
dựng có liên quan đến đối tợng nghiệm thu:
- Đa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra để có cơ sở đánh giá chất lợng cần
nghiệm thu;
- Đánh giá chất lợng đối tợng nghiệm thu)
b) Các ý kiến khác nếu có.

VI. Kt lun:
-

Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý hay không đồng ý cho triển
khai các công việc xây dựng tiếp theo. Nếu không chấp nhËn nghiƯm thu th× ghi râ
lý do.

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công


CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH

DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN NGHIỆM THU LẮP ĐẶT TĨNH THIẾT BỊ
Số :
Gói thầu: Hệ thống cấp nước
1. I. Thiết bị, cụm thiết bị được nghiệm thu: (ghi râ tên thiết bị/cụm thiết bị và vị
trí đà lắp đặt trên công trình)


II. Thnh phn trc tip tham gia
1- n vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:

Chức vụ:

2- Đơn vị Thi cơng: Cơng ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:

Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

III. Thời gian nghiệm thu

Bắt đầu :

giờ

Kết thúc:

giờ

IV. Các căn cứ nghiệm thu
-

PhiÕu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế
đà đợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu)
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng;
Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lợng vật liệu, thiết bị đợc thực hiện trong quá
trình xây dựng
Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng (neu
co);
Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng nghiệm thu (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, qui phạm có liên quan yêu cầu)
Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu t và các văn bản khác có liên quan
đến đối tợng nghiệm thu;
Biên bản nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng của nhà thầu thi công xây dựng.

V. ỏnh giỏ cht lng cụng việc xây dựng đã thực hiện:
STT


Nội dung kiểm tra

Bản vẽ thi
công số

Phương pháp
kiểm tra

Kết quả kiểm tra
Đạt

Không
đạt


Kiến nghị:

Các tài liệu đính kèm: …………………………………………………………..
c) VỊ chÊt lỵng công việc xây dựng: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui phạm kỹ
thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây
dựng có liên quan đến đối tợng nghiệm thu:
- Đa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra để có cơ sở đánh giá chất lợng cần
nghiệm thu;
- Đánh giá chất lợng đối tợng nghiệm thu)
d) Các ý kiến khác nếu có.

VI. Kt lun:
-

Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý hay không đồng ý cho triển

khai các công việc xây dựng tiếp theo. Nếu không chấp nhËn nghiƯm thu th× ghi râ
lý do.

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công


CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CHẠY THỬ ĐƠN ĐỘNG KHƠNG TẢI
Số :
Gói thầu: Hệ thống cấp nước
2. I. Thiết bị, cụm thiết bị được nghiệm thu: (ghi râ tên thiết bị/cụm thiết bị và vị
trí đà lắp đặt trên công trình)



II. Thnh phn trc tip tham gia
1- n vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:

Chức vụ: Giám sát trưởng

- Ơng:

Chức vụ: Giám sát viên

2- Đơn vị Thi cơng: Cơng ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ông:

Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trường

- Ông:

Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

III. Thời gian nghiệm thu
Bắt đầu :
Kết thúc:

giờ
giờ

IV. Cỏc cn c nghim thu
-


Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế
đà đợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu)
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng;
Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lợng vật liệu, thiết bị đợc thực hiện trong quá
trình xây dựng
Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng (neu
co);
Biờn bn nghim thu lp t tnh thit b
Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng nghiệm thu (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, qui phạm có liên quan yêu cầu)
Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu t và các văn bản khác có liên quan
đến đối tợng nghiƯm thu;
Bản vẽ hồn cơng

V. Đánh giá chất lượng cơng việc xây dựng đã thực hiện:
STT

Nội dung kiểm tra

Kết quả kiểm tra


Bản vẽ thi
cơng số

Phương pháp
kiểm tra


Đạt

Khơng
đạt

Kiến nghị:

Các tài liệu đính kốm: ..
e) Về chất lợng công việc xây dựng: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui phạm kỹ
thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây
dựng có liên quan đến đối tợng nghiệm thu:
- Đa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra để có cơ sở đánh giá chất lợng cần
nghiệm thu;
- Đánh giá chất lợng đối tợng nghiƯm thu)
f) C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã.

VI. Kết luận:
-

ChÊp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý hay không đồng ý cho triển
khai các công việc xây dựng tiếp theo. Nếu không chấp nhận nghiệm thu thì ghi râ
lý do.

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công



CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG KHƠNG TẢI
Số :
Gói thầu: Hệ thống cấp nước
3. I. Thiết bị, cụm thiết bị được nghiệm thu: (ghi râ tên thiết bị/cụm thiết bị và vị
trí đà lắp đặt trên công trình)


II. Thnh phn trc tip tham gia
1- n vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:

Chức vụ: Giám sát trưởng

- Ơng:


Chức vụ: Giám sát viên

2- Đơn vị Thi cơng: Cơng ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ông:

Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trường

- Ông:

Chức vụ: Cán bộ kỹ thuật

III. Thời gian nghiệm thu
Bắt đầu :
Kết thúc:

giờ
giờ

IV. Cỏc cn c nghim thu
-

Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế
đà đợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu)
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng;
Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lợng vật liệu, thiết bị đợc thực hiện trong quá
trình xây dựng

Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng (neu
co);
Biờn bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị.
Biên bản nghiệm thu chy th n ng khụng ti.
Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng nghiệm thu (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, qui phạm có liên quan yêu cầu)
Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu t và các văn bản khác có liên quan
đến đối tợng nghiệm thu;
Bản vẽ hồn cơng

V. Đánh giá chất lượng cơng việc xây dựng đã thực hiện:
STT

Nội dung kiểm tra

Kết quả kiểm tra


Bản vẽ thi
cơng số

Phương pháp
kiểm tra

Đạt

Khơng
đạt

Kiến nghị:


Các tài liệu đính kốm: ..
g) Về chất lợng công việc xây dựng: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui phạm kỹ
thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây
dựng có liên quan đến đối tợng nghiệm thu:
- Đa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra để có cơ sở đánh giá chất lợng cần
nghiệm thu;
- Đánh giá chất lợng đối tợng nghiƯm thu)
h) C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã.

VI. Kết luận:
-

ChÊp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý hay không đồng ý cho triển
khai các công việc xây dựng tiếp theo. Nếu không chấp nhận nghiệm thu thì ghi râ
lý do.

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công


CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN NGHIỆM THU
CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG CĨ TẢI
Số :
Gói thầu: Hệ thống cấp nước
4. I. Hệ thống thiết bị được nghiệm thu: (Ghi râ tªn hệ thống thiết bị và thời gian
chạy thử (bắt đầu, kết thúc), vị trí lắp đặt trên hạng mục, công tr×nh)

…………………………………………………………………………………
II. Thành phần trực tiếp tham gia
1- Chủ đầu tư: Công ty TNHH một thành viên Cảng sông TP. HCM
- Ông:

Chức vụ: Tổng Giám đốc

- Ông:

Chức vụ:

- Ông:

Chức vụ:

2- Đơn vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:


Chức vụ: Giám đốc

- Ông:

Chức vụ: Giám sát trưởng

3- Đơn vị Tư vấn thiết kế:
- Ông:

Chức vụ: Giám đốc

- Ông:

Chức vụ: Chủ nghiệm thiết kế

4- Đơn vị Thi công: Công ty Quản lý Công trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:

Chức vụ: Giám đốc

- Ơng:

Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trường

III. Thời gian nghiệm thu
Bắt đầu :
Kết thúc:

giờ

giờ

IV. Đánh giá công tác chạy thử thiết b
a)

-

Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu
Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế
đà đợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu)
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng;
Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng;


-

Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị có liên quan;
Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải có liên quan;
Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải có liên quan;
Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trờng (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, qui
phạm có liên quan chỉ định)
- Bản vẽ hoàn công;
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu t và các văn bản khác có liên quan
đến đối tợng nghiệm thu;
- Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nớc có thẩm quyền về phòng chống
cháy, nổ; an toàn môi trờng; an toàn vận hành theo quy định;

- Biên bản kiểm tra hồ sơ tài liệu hoàn thành giai đoạn lắp đặt thiết bị của cơ quan
quản lý nhà nớc theo phân cấp;
- Biên bản nghiệm thu nội bộ của nhà thầu thi công xây dựng;
- Công tác chuẩn bị để triển khai chạy thử liên động có tải hệ thống thiết bị.
b)
Về tiến độ lắp đặt thiết bị:
- Ngày khởi công:
- Ngày hoàn thành
c)
Về công suất đa vào vận hành
- Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu)
- Theo thực tế đạt đợc:
d) Về đặc điểm biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an toàn phòng nổ, phòng cháy,
chống ô nhiễm môi trờng và an toàn sử dụng:
e)
Về Khối lợng
- Theo thiết kế đợc duyệt:
- Theo thực tế đạt đợc:
f) Về chất lợng thiết bị chạy thử liên động có tải: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui
phạm kỹ thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình
để:
- Đa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra làm cơ sở đánh giá chất lợng đối tợng
nghiệm thu;
- Thực hiện công tác nghiệm thu nh qui định ở điều 4.4 tiêu chuẩn này;
- Đánh giá chất lợng đối tợng nghiệm thu)
g) Những sửa đổi trong quá trình thi công so với thiết kế đợc duyệt:
h) Các ý kiến khác nếu có.

VI. Kt lun:


a) Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu và đồng ý triển khai các công việc
xây dựng tiếp theo.
b) Các sai sót còn tồn tại và các khiếm khuyết cần sửa chữa. Thời gian nhà thầu phải
hoàn thành công tác sửa chữa.
c) Các yêu cầu khác nếu có.
d) Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trớc pháp luật về quyết định nghiệm
thu nµy.

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công

Đại diện
Chủ đầu tư

Đại diện
Đơn vị thiết kế


CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày


tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN NGHIỆM THU BỘ PHẬN CƠNG TRÌNH
GIAI ĐOẠN THI CƠNG XÂY DỰNG
Số :
Gói thầu: Hệ thống cấp nước
I. Đối tượng nghiệm thu: (ghi râ tªn bộ phận công trình xây dựng hoặc giai đoạn thi
công xây dựng đợc nghiệm thu, vị trí xây dựng trên công trình).


II. Thnh phn trc tip tham gia
1- n v Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:

Chức vụ: Tư vấn Giám sát trưởng

2- Đơn vị Thi công: Công ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:

Chức vụ: Chỉ huy trưởng cơng trình

III. Thời gian nghiệm thu
Bắt đầu :

giờ

Kết thúc:


giờ

IV. Cỏc cn c nghim thu:
-

Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế
đà đợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu)
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng;
Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng;
Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng có liên quan;
Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trờng (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, qui
phạm có liên quan chỉ định)
Kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tợng nghiệm thu;
Bản vẽ hoàn công bộ phận công trình xây dựng
Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu t và các văn bản khác có liên quan
đến đối tợng nghiệm thu;
Biên bản nghiệm thu nội bộ đối tợng nghiệm thu;
Công tác chuẩn bị để triển khai bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng
tiếp theo.

V. Đánh giá chất lượng bộ phận cơng trình xây dựng đã thực hiện:
STT

Nội dung kiểm tra

Bản vẽ thi

công số

Phương pháp
kiểm tra

Kết quả kiểm tra
Đạt

Không
đạt


Kiến nghị:

Các tài liệu đính kèm: ………………………………………………………….

a) VỊ chÊt lỵng xây dựng bộ phận công trình hoặc giai đoạn thi công xây dựng: (đối
chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui phạm kỹ thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn
và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng có liên quan đến đối tợng nghiệm thu:
- Đa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra để có cơ sở đánh giá chất lợng đối tợng
nghiệm thu;
- Đánh giá chất lợng đối tợng nghiệm thu)
b) Các ý kiến khác, nếu có.

VI. Kt lun:
-

Chấp nhận hay không chấp nhận nghiệm thu, đồng ý hay không đồng ý cho triển
khai các công việc xây dựng tiếp theo. Nếu không chấp nhËn nghiƯm thu th× ghi râ
lý do.


Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công


CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN NGHIỆM THU
HỒN THÀNH CƠNG TRÌNH XÂY DỰNG
I-Tên cơng trình: Hệ thống cấp nước
II- Địa điểm xây dựng: Phường 16 – Quận 8 – TP Hồ Chí Minh
III- Thành phần trực tiếp tham gia
1- Chủ đầu tư: Công ty TNHH một thành viên Cảng sông TP Hồ Chí Minh
- Ơng:

Chức vụ:


- Ơng:

Chức vụ:

2- Đơn vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:

Chức vụ:

- Ơng:

Chức vụ:

3- Đơn vị Tư vấn thiết kế: Công ty CP TVXDCT Thủy Bộ
- Ơng:

Chức vụ:

- Ơng:

Chức vụ:

4- Đơn vị Thi cơng: Cơng ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:

Chức vụ:

- Ông:


Chức vụ:

III- Thời gian nghiệm thu
Bắt đầu :

giờ

Kết thúc:

giờ

IV- Cỏc cn c nghim thu:
-

Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công đợc chủ đầu t phê duyệt và những thay đổi thiết kế
đà đợc chấp thuận: (Ghi rõ tên các bản vẽ thiết kế có liên quan đến đối tợng
nghiệm thu)
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng đợc áp dụng: (Ghi rõ tên tiêu chuẩn, qui phạm, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn có liên quan đến đối tợng nghiệm thu)
Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng;
Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trớc khi sử dụng;
Biên bản nghiệm thu bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng
Bản vẽ hoàn công công trình xây dựng
Biên bản nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình xây dựng, công trình xây
dựng của nội bộ nhà thầu thi công xây dựng


- Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nớc có thẩm quyền về phòng chống
cháy, nổ; an toàn môi trờng; an toàn vận hành theo quy định.


V- Đánh giá cơng trình xây dựng đã hồn thành:
a) VỊ tiến độ xây dựng hạng mục, công trình:
- Ngày khởi công:
- Ngày hoàn thành:
b) Về công suất đa vào vận hành của hạng mục, công trình:
- Theo thiết kế đợc duyệt:
- Theo thực tế đạt đợc:
c) Về đặc điểm biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an toàn phòng nổ, phòng cháy,
chống ô nhiễm môi trờng và an toàn sử dụng.
- Theo thiết kế đợc duyệt:
- Theo thực tế đạt đợc:
d) Khối lợng:
- Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu)
- Theo thực tế đạt đợc:
e) Về chất lợng hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng (Tiến hành nghiệm
thu nh qui định tại điều 4.4, đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn, qui phạm kỹ thuật, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình để đánh giá chất
lợng)
f) Những sửa đổi trong quá trình thi công so với thiết kế đợc duyệt:
g) Các ý kiến khác nếu có.

VI. Kt lun:

- Chấp nhận hay không nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình hoặc công trình
xây dựng để bàn giao đa vào sử dụng. Nếu không chấp nhận nghiệm thu thì phải
ghi rõ lý do;
- Các tồn tại về chất lợng cần phải sửa chữa khắc phục. Thời gian nhà thầu phải hoàn
thành công tác sửa chữa, khắc phục;
- Các yêu cầu khác nếu có


i din n v
T vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công

Đại diện
Chủ đầu tư

Đại diện
Đơn vị Tư vấn thiết kế


CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN HIỆN TRƯỜNG
Số :
Gói thầu: Hệ thống thốt nước – phần cịn lại

I. Thành phần trực tiếp tham gia lập biên bản
1- Chủ đầu tư: Công ty TNHH một thành viên Cảng sông TP Hồ Chí Minh
- Ơng:

Chức vụ:

- Ơng:

Chức vụ:

2- Đơn vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và môi trường nước Đại Việt
- Ông:

Chức vụ:

- Ông:

Chức vụ:

3- Đơn vị Tư vấn thiết kế: Cơng ty CP TVXDCT Thủy Bộ
- Ơng:

Chức vụ:

- Ơng:

Chức vụ:

4- Đơn vị Thi cơng: Cơng ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:


Chức vụ:

- Ơng:

Chức vụ:

II. Thời gian lập biên bản
Bắt đầu :

giờ

ngày

tháng

năm 2010

Kết thúc:

giờ

ngày

tháng

năm 2010

III. Nội dung lập biên bản
Sau khi kiểm tra thực tế hiện trường, các bên đã thống nhất nội dung biên

bản như sau:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………


……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IV. Kết luận
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công

Đại diện
Chủ đầu tư

Đại diện
Đơn vị Tư vấn thiết kế



CƠNG TY TNHH MỘT THÀNH VIÊN
CẢNG SƠNG TP. HỒ CHÍ MINH
DỰ ÁN CẢNG SƠNG PHÚ ĐỊNH

CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

năm 2010.

BIÊN BẢN XỬ LÝ KỸ THUẬT PHÁT SINH NGỒI THIẾT KẾ
Số :
Gói thầu: Hệ thống thốt nước – phần còn lại
I. Hạng mục phát sinh:(Ghi rõ tên cơng việc phát sinh và vị trí xây dựng trên cơng trình)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
II. Thành phần hội đồng xử lý kỹ thuật
1- Chủ đầu tư: Công ty TNHH một thành viên Cảng sơng TP Hồ Chí Minh
- Ơng:

Chức vụ:

- Ơng:

Chức vụ:


2- Đơn vị Tư vấn giám sát: C.ty CP ĐT- PT nước và mơi trường nước Đại Việt
- Ơng:

Chức vụ:

- Ơng:

Chức vụ:

3- Đơn vị Tư vấn thiết kế: Công ty CP TVXDCT Thủy Bộ
- Ông:

Chức vụ:

- Ông:

Chức vụ:

4- Đơn vị Thi cơng: Cơng ty Quản lý Cơng trình Giao thơng Sài gịn
- Ơng:

Chức vụ:

- Ơng:

Chức vụ:

III. Nội dung và biện pháp xử lý
Sau khi kiểm tra thực tế hiện trường và đối chiếu với hồ sơ thiết kế, các

bên đã thống nhất nội dung biên bản như sau:
1- Nội dung các công việc cần xử lý kỹ thuật:
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2- Biện pháp xử lý


……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3- Khối lượng phát sinh ngoài thiết kế
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
IV. Kết luận
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Đại diện Đơn vị
Tư vấn Giám sát

Đại diện
Đơn vị thi công

Đại diện
Chủ đầu tư


Đại diện
Đơn vị Tư vấn thiết kế


BẢNG PHÂN CHIA BỘ PHẬN CƠNG TRÌNH
GIAI ĐOẠN THI CƠNG XÂY DỰNG
I- MẠNG LƯỚI CẤP NƯỚC
STT
1
2

3

Bộ phận cơng trình chính

Cơng việc xây dựng chính

Tấm đan đúc sẵn

- Gia cơng cốt thép.
- Ván khuôn đúc sẵn.
- Đổ bê tông tấm đan
Hố ga
- Đào móng hố ga
- Đóng cọc tràm, đắp cát đầu cọc tràm
- Đổ bê tơng lót
- Xây, trát hồn thiện hố ga
Lắp đặt tuyến ống, mạng - Nghiệm thu vật tư gồm ống, phụ tùng các loại.
lưới cấp nước

- Đào móng tuyến ống, bục đỡ…
- Đổ BT lót bục đỡ
- Bê tông bục đỡ
- Lắp đặt tuyến ống và phụ tùng
- Đắp cát đường ống.
- Thử áp lực đường ống.
- Khử trùng đường ống.
- Vận chuyển đất, cát thừa đi đổ

II- BỂ CHỨA NƯỚC
STT

Bộ phận cơng trình chính

1

Phần nền móng

2

Kết cấu bể

3

Hồn thiện bể

4

Lắp đặt ống và phụ tùng


III- TRẠM BƠM TĂNG ÁP

Cơng việc xây dựng chính
- Đào đất hố móng.
- Đóng cọc tràm và đổ cát đệm đầu cừ.
- Đổ bê tơng lót móng.
- SXLD Cốt thép đáy bể
- Đổ bê tông đáy bể
- SXLD Cốt thép tường bể
- Đổ bê tông tường bể (từ cao độ đến cao độ)
- SXLD cốt thép cột.
- Đổ bê tông cột.
- SXLD cốt thép dầm, sàn.
- Đổ bê tông dầm sàn.
- Xây vách ngăn.
- Trát
- Quét nhựa đường
- đắp đất xung quanh bể
- Xây, trát bó hè, lát gạch.
- lắp đặt thang sắt
- Đắp đất nóc bể, trồng cỏ
- lắp quả cầu thơng gió.
- Lắp ống thép xả tràn, van phao ….


STT

Cơng việc xây dựng chính

Bộ phận cơng trình chính


1

Phần nền móng

2

Kết cấu nhà

3

Hồn thiện nhà

4

Lắp đặt ống và phụ tùng

- Đào đất hố móng.
- Đóng cọc tràm và đổ cát đệm đầu cừ.
- Đổ bê tơng lót móng.
- SXLD Cốt thép đáy bể
- Đổ bê tông đáy bể
- SXLD Cốt thép tường bể
- Đổ bê tông tường bể (từ cao độ đến cao độ)
- SXLD cốt thép cột.
- Đổ bê tông cột.
- SXLD cốt thép dầm, sàn.
- Đổ bê tông dầm sàn.
- Xây vách ngăn.
- Trát

- Quét nhựa đường
- đắp đất xung quanh bể
- Xây, trát bó hè, lát gạch.
- lắp đặt thang sắt
- Đắp đất nóc bể, trồng cỏ
- lắp quả cầu thơng gió.
- Lắp ống thép xả tràn, van phao ….

Lưu ý: Đây chỉ là bảng phân chia để tham khảo thuận tiện cho các đơn vị thực
hiện lập các biên bản nghiệm thu


MẪU KHUNG TÊN BẢN VẼ HỒN CƠNG
CƠNG TY QUẢN LÝ CƠNG TRÌNH
GIAO THƠNG SÀI GỊN

BẢN VẼ HỒN CƠNG
Người lập

Ngày tháng năm 2010
GIÁM ĐỐC
Tư vấn giám sát
trưởng