1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ tiêu
hóa. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2000 ung thư gan nguyên phát
đứng hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ trong các bệnh ung thư nói chung
[72]. Số lượng bệnh nhân ung thư gan nguyên phát mắc trên thế giới ước tính
564.000 người / năm (398.000 nam và 166.000 nữ) [73] trong đó 80% là ung thư
biểu mô tế bào gan.
Theo thống kê tại Mỹ cứ 100.000 dân có 100 người bị ung thư gan nguyên
phát, tỷ lệ này ở các đảo Ấn Độ Dương và Thái Bình Dương là 10,8 người trên
100.000 dân [44].
Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả
nước [3], [10]. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan
đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở
nam giới [10].
Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ
lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được
bệnh. Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đặc
biệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương
trong ung thư biểu mô tế bào gan. Từ đó định hướng cho việc lựa chọn phương
pháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị.
Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như:
cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, miễn dịch, laser, tiêm cồn
vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan... [41], [52]. Trong đó nút mạch gan là một
phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt [21], [25].
Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị
nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng

2

của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là hai kỹ
thuật khảo sát thường quy. Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau nút
còn nhiều hạn chế [59]. Trong những năm gần đây vai trò của cộng hưởng từ trong
chẩn đoán xác định và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng được
khẳng định [55], [59], [90]. Do vậy chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu vai trò
cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế
bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu” nhằm ba mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan.
2. Xác định giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của cộng hưởng từ.
3. Xác định vai trò của cộng hưởng từ trong đánh giá kết quả điều trị ung
thư biểu mô tế bào gan sau nút mạch hóa dầu.


3

2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
2.1.1. Dịch tễ học
Ung thư biểu mô tế bào gan có tỷ lệ phát bệnh khác nhau tùy theo khu vực
địa lý trên thế giới. Khu vực có tỷ lệ phát bệnh cao nhất là ở châu Á, kế tiếp đến là
châu Phi, châu Âu và Bắc Mỹ [83]. Phân bố theo tuổi: Những bệnh nhân
UTBMTBG ở những vùng có tỷ lệ phát bệnh cao như châu Á, châu Phi có tuổi
trung bình thấp hơn 10-20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ thấp (Bắc Mỹ, Bắc Âu).
Ở Quảng Đông, Trung Quốc tỷ lệ phát bệnh cao nhất gặp ở nhóm 45-55 tuổi so với
Tây Âu, tỷ lệ cao nhất ở 61,4 tuổi [10]. Trong khi đó một nghiên cứu khác tại Mỹ
tuổi mắc bệnh trung bình là 45-54 tuổi [43]. Những trường hợp trẻ tuổi thường
thuộc thể ung thư tế bào xơ lát là thể UTBMTBG hết sức hiếm ở châu Á. Ung thư
gan dưới 5 tuổi thường là u nguyên bào gan (hepatoblastoma) [70].

Phân bố theo giới: Ở tất cả các thống kê, nam giới đều bị UTBMTBG nhiều
hơn nữ giới, thường từ 2 đến 10 lần, ở Hoa Kỳ tỷ lệ nam/nữ là 2,14 còn ở các nước
châu Á như Trung Quốc, Nhật Bản, Indonesia tỷ lệ nam/nữ là khoảng 3,64 [73].
Nguyên nhân nam bị bệnh cao hơn nữ chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có thể cắt
nghĩa một phần bởi ở nam, các yếu tố nguy cơ như viêm gan virus, nghiện rượu…
phổ biến hơn [20].
Ở Việt Nam số liệu của Phạm Hoàng Anh và cộng sự về tình hình bệnh ung
thư ở Hà Nội trong thời gian 1996-1999 cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ 3 ở
nam giới và thứ 6 ở nữ giới nhưng các số liệu giải phẫu thi thể tại các bệnh viện lớn
cho thấy UTBMTBG là phổ biến nhất trong các ung thư [2]. Ở bệnh viện Trung
ương Huế, Trần Văn Huy cho thấy UTBMTBG đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày
nhưng lại là loại ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới, và số bệnh nhân nhập
viện vì ung thư gan ngày một tăng cao trong 10 năm qua [10].


4

2.1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
2..1.2.1. Virus viêm gan B
Là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ung thư biểu mô tế bào gan, sự liên quan
nhân quả qua các công trình nghiên cứu trên thế giới ngày càng được chứng minh
rõ rệt [22], [53], [61], [68], [91], [94]. Nghiên cứu của Beasley R.P và cộng sự cho
thấy 90% ung thư biểu mô tế bào gan có HBsAg (+) mạn, gấp 100 lần so với người
không có HBsAg [73].
2.1.2.2. Virus viêm gan C
Là yếu tố nguy cơ thứ 2 của ung thư biểu mô tế bào gan sau virus viêm gan B
mạn [23], [73], [81], [87], [94].
2.1.2.3. Rượu
Sự liên quan của rượu đối với ung thư gan cũng đã được nghiên cứu trên
hàng ngàn trường hợp. Rượu uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra xơ gan, và

đó chắc chắn là cơ sở để gây ra ung thư biểu mô tế bào gan [70], [94].
Ở Việt Nam virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ chính của ung thư biểu mô
tế bào gan, sau đó là virus viêm gan C; nghiện rượu cũng là một yếu tố nguy cơ
quan trọng [20].
2.1.2.4. Aflatoxin
Là một mycotoxin được tiết ra từ các chủng nấm mốc Aspergillus flavus
mọc trên lạc và các hạt ngũ cốc ẩm ướt. Đó là một chất gây ung thư tương tác với
virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan [5], [6], [63].
2.1.2.5 Xơ gan và các bệnh gan mạn tính ở các mức độ nguyên nhân khác nhau
Đa số ung thư biểu mô tế bào gan đều phát triển trên một gan đã bị xơ, nhất
là xơ gan kiểu hậu viêm gan, nốt tái tạo to. Xơ gan thường là giai đoạn phát triển
nặng của một bệnh viêm gan mạn tính với những nguyên nhân khác nhau. Người ta
nghĩ rằng sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dễ dẫn đến sự biến đổi ác tính
thành ung thư biểu mô tế bào gan [20], [24], [81], [82].
2.1.2.6. Nguy cơ khác
Các nguy cơ khác bao gồm [20]:
- Dioxin (chất độc màu da cam).


5

- Thuốc trừ sâu.
- Tiếp xúc với những chất độc hại như polyvinyl choloride, thuốc lá.
- Yếu tố gia đình: Người mang HBsAg có nguy cơ ung thư gan cao hơn gấp
4,6 lần nếu trong gia đình có người bị ung thư gan.
- Yếu tố dinh dưỡng: Ăn ít rau làm tăng tỷ lệ phát bệnh.
- Yếu tố nội tiết tố: Tỷ lệ nam mắc bệnh cao hơn nhiều so với nữ.
2.2. GIẢI PHẪU BỆNH
Phân thành 3 loại sau:
2.2.1. Ung thư gan thể nốt

Thể nốt có thể là một nốt độc nhất ≤5cm đường kính hoặc gồm 2, 3 nốt với kích
thước khác nhau. Khi nốt được bao bọc bởi vỏ xơ dày rõ được gọi là thể có vỏ bọc.
Thể có vỏ bọc kích thước nhỏ thường là 2-3cm, phát triển chậm, tiên lượng tốt [8].
2.2.2. Ung thư thể khối
U có kích thước >5cm, u lớn có thể chiếm một phần hay toàn bộ thùy gan.
Đặc điểm u là xâm lấn tĩnh mạch cửa, di căn trong gan làm thay đổi hình dạng khối
u. Qua mặt cắt thường có tổn thương phối hợp như ứ mật có màu vàng hoặc chảy
máu có màu loang lổ tạp sắc. Trường hợp mô u kém được nuôi dưỡng hoại tử nhũn
như bã đậu hoặc lỏng như mủ làm ta có thể lầm tưởng với áp xe gan [8].
2.2.3. Ung thư thể lan tỏa
Có nhiều nốt u phân bố lan tỏa khắp toàn bộ gan phải, gan trái. Các nốt này
có thể nhỏ 1-2mm cho tới 1-2cm hoặc lớn hơn. Các nốt nhỏ rất khó phân biệt với xơ
gan. Các nốt được ngăn cách nhau bởi giải xơ. Khi nhiều nốt sát nhập với nhau sẽ
tạo thành giả khối, gan to. Qua mặt cắt nhận thấy các nốt được bao quanh bởi các
vành xơ. Thể giả khối cũng có thể bị hoại tử, chảy máu, nhiễm mật như trong ung
thư thể khối [8].


6

2.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Giai đoạn đầu triệu chứng rất nghèo nàn, hiếm khi được chẩn đoán sớm nếu
không dựa vào các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh. Giai đoạn muộn triệu chứng lâm
sàng và triệu chứng cận lâm sàng rõ nhưng bệnh đã diễn tiến đến giai đoạn nặng,
tiên lượng xấu [7].
2.3.1. Triệu chứng cơ năng
Chán ăn, mệt mỏi, sụt cân [3], [7], [12].
Đau bụng: 60% có cảm giác tức, nặng vùng hạ sườn phải, 20% đau thực sự,
20% không đau. Đau có khi lan lên vai phải [7].
2.3.2. Triệu chứng thực thể

Có thể sờ thấy gan to ở vùng dưới sườn phải hay ở vùng trên rốn, u rắn, lổn
nhổn không đều, thường không đau trừ khi có xuất huyết hay hoại tử [3], [7], [12].
11% nghe được tiếng thổi tâm thu ở u do có nhiều mạch máu [3]. Bụng báng (1050%) khi có tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do bướu gây chèn ép hay xâm nhập vào hệ
tĩnh mạch cửa hay khi di căn vào phúc mạc [7].
2.3.3. Triệu chứng toàn thân
Vàng da nhẹ gặp ở giai đoạn muộn của ung thư tế bào gan, chủ yếu do suy
gan. Vàng da sớm trong trường hợp u gây tắc nghẽn đường mật hay ung thư tế bào
ống mật. Thỉnh thoảng sốt nhẹ, có thể sốt cao khi khối u hoại tử, áp xe hoá [7].
2.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
2.4.1. Xét nghiệm có tác dụng chẩn đoán
α fetoprotein là chất chỉ điểm ung thư rất được sử dụng. Đó là một loại
glycoprotein được tế bào gan sản xuất trong thời kỳ phôi thai. Ở người lớn chỉ có
phát hiện được bằng miễn dịch phóng xạ với mức < 20 ng/ml. Bất thường khi > 100
ng/ml. Nồng độ từ 100-500 ng/ml có thể gặp trong nhiều trường hợp như có thai
những tháng cuối, viêm gan mạn tấn công, xơ gan tiến triển, u tinh hoàn hoặc vòi
trứng. Trong ung thư gan tăng trong khoảng 75% trường hợp thường là > 500 ng/ml
là rất gợi ý, nếu > 1000 ng/ml hầu như chắc chắn, trong phương pháp định lượng
điện di qua thạch (Outchterlony) tương ứng > 1000 ng/ml, nên khi (+) hầu như chắc


7

chắn chẩn đoán ung thư gan. Trong bệnh gan mạn theo dõi α fetoprotein thấy tăng
cao, nhất là lần sau cao hơn lần trước trong thời gian 1-2 tuần thì rất gợi ý ung thư
hóa [26].
2.4.2. Các xét nghiệm có giá trị chỉ định điều trị và đánh giá tiên lượng
Chức năng gan: Quan trọng nhất là chức năng tạo mật, chức năng đông máu
và chức năng khử độc [3].
Đánh giá huỷ hoại tế bào gan: Trong những trường hợp ung thư tiến triển, tế
bào gan bị huỷ hoại nhiều giải phóng ra các men transaminase. Chỉ định mổ đặt ra

khi các men này nằm trong giới hạn bình thường [3].
2.4.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh
2.4.3.1. Siêu âm: là một kỹ thuật không xâm lấn, vô hại, kinh tế, tiện lợi và có giá trị
phát hiện rất cao các khối u gan. Siêu âm không chỉ để chẩn đoán mà còn theo dõi u
gan hoặc hướng dẫn cho các phương pháp can thiệp điều trị u gan và sinh thiết [37].
Siêu âm 2D: cho phép đánh giá được vị trí, hình dạng, kích thước và cấu
trúc của khối u. Siêu âm cũng phát hiện các huyết khối tĩnh mạch, các di căn vào
hạch hay vào các phủ tạng khác. Siêu âm có độ nhạy khá cao, nhưng độ đặc hiệu
không cao [15].
Các dấu hiệu siêu âm của HCC:
Thể một ổ: hình ảnh của u là một khối tròn đặc. Kích thước khối u ở giai
đoạn sớm dưới 3cm, ở giai đoạn muộn có thể lên 10cm. Cấu trúc có thể tăng âm,
giảm âm hoặc hỗn hợp, xung quanh thường có một viền giảm âm (rim sign) hoặc
hình quầng (halo sign) [15], [46].
Thể nhiều ổ: Thường thấy nhiều khối đặc kích thước không lớn lắm (3-5cm)
nằm tập trung ở một thùy hoặc rải rác khắp cả gan phải và trái. Khối có thể tăng âm,
giảm âm hoặc hỗn hợp [15], [46].
Thể lan tỏa: Hình ảnh là một vùng tăng âm lẫn giảm âm xen kẽ, giới hạn
không rõ [15], [46].
Các dấu hiệu gián tiếp: HCC ít khi gây giãn đường mật mặc dù kích thước
rất to. HCC thường xâm lấn và gây huyết khối tĩnh mạch cửa (30% - 60%), đôi khi


8

cả ở tĩnh mạch trên gan (15%) và tĩnh mạch chủ dưới [15].
Dấu hiệu siêu âm Doppler của HCC
Siêu âm Doppler màu cho biết tình trạng giàu mạch hay nghèo mạch trong u
hay xung quanh u, ở ngoại vi hay ở trung tâm của u. HCC thường tăng sinh mạch
[15], [46]. Trong trường hợp các mạch trong u nhỏ và dòng chảy chậm cần dùng

Doppler năng lượng để nhìn thấy rõ hơn [57].
2.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
Giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của CLVT tương đương với
siêu âm về độ nhạy. Nhưng độ đặc hiệu và độ chính xác cao hơn siêu âm, đặc biệt
với những khối u kích thước nhỏ dưới 3cm [79].
Khảo sát cắt lớp vi tính đối với HCC phải bao gồm chụp không tiêm thuốc và
chụp sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch với chương trình khám động học [13], [56].
Ở thì không thuốc:
Khối u thường giảm tỉ trọng (30-50HU) có thể đồng nhất hoặc không đồng
nhất (do dịch hoại tử), có thể đồng tỉ trọng với nhu mô gan (rất hiếm) phát hiện dựa
vào biến dạng của bờ gan và đè đẩy các mạch máu xung quanh khối u. Nếu có chảy
máu trong u hoặc vôi hóa sẽ thấy tăng tỉ trọng tự nhiên [35], [46].
Ở thì tiêm thuốc:
- Ở thì động mạch: đa số u tăng tỉ trọng từng phần hay toàn bộ do ngấm
thuốc sớm, sự tăng tỉ trọng sớm của u là do nguồn cung cấp máu cho u trực tiếp từ
động mạch, đặc điểm này rất có giá trị trong chẩn đoán phân biệt với các u gan khác
đặc biệt với u máu dạng hang ở gan [56], [65]. Theo Catalano O và cộng sự các tổn
thương HCC ở thì động mạch 93% tăng tỉ trọng, 5% đồng tỉ trọng và 1% giảm tỉ
trọng [36].
- Ở thì tĩnh mạch cửa hay thì muộn: u thường đồng hay giảm tỉ trọng so với
nhu mô gan [38], [56]. Theo Catalano O và cộng sự tổn thương HCC ở thì tĩnh
mạch cửa 4% tăng tỉ trọng, 11% đồng tỉ trọng và 85% giảm tỉ trọng. Ở thì muộn
đồng tỉ trọng là 11% và giảm tỉ trọng là 89% [36].
Một số u có vỏ bao bên ngoài, vỏ bao thường có tỉ trọng thấp trên phim


9

không cản quang và tăng tỉ trọng sau tiêm cản quang. Ở thì muộn, các vách, vỏ bao
của u trở nên tăng tỉ trọng hơn [13], [35].

Tắc tĩnh mạch cửa là một chứng cứ quan trọng để chẩn đoán u tế bào gan ác
tính trước một khối u gan. Khối u ác tính có xu hướng xâm lấn các tĩnh mạch cửa bắt
đầu từ các nhánh hạ phân thùy, nhánh phân thùy, thùy và sau cùng đến thân tĩnh mạch
[13], [35].
Thâm nhiễm tĩnh mạch gan: hiếm gặp hơn. Trên CLVT có hình giảm tỉ trọng
trong lòng tĩnh mạch gan và giãn tĩnh mạch phía thượng lưu. Hội chứng BuddChiari có thể gặp do thâm nhiễm hay chèn ép tĩnh mạch gan nhưng hay gặp hơn là
hình ảnh thâm nhiễm một phần tĩnh mạch gan [13], [35].
Ngoài ra, CLVT còn cho phép phát hiện huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, hạch
to và tổn thương các cơ quan lân cận [35].
2.4.3.3. Cộng hưởng từ
Phương pháp này có độ chẩn đoán chính xác cao. CHT là phương pháp khảo
sát hình ảnh rất tốt để đánh giá bệnh lý gan đặc biệt các khối u gan. CHT có độ
nhạy cao để phát hiện các tổn thương nhỏ [9]. Mặc dầu giá thành còn tương đối cao,
nhưng vì CHT có giá trị so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác, đặc biệt là
chụp CLVT trong chẩn đoán HCC [89] nên chỉ định CHT trong bệnh lý gan ngày
càng rộng rãi.
Kỹ thuật khám cộng hưởng từ gan [14]
Thiết bị
Thiết bị CHT có từ lực khác nhau từ 0.2 đến 1.5T (chưa kể hiện đã có loại
3.0T, 5.0T, 7.0T nhưng kinh nghiệm lâm sàng với các loại này còn hạn chế). Đối
quang giữa tổn thương với mô gan lành thay đổi theo từ lực của máy và kỹ thuật
khám xét CHT đối với gan cũng phụ thuộc một phần vào từ lực của thiết bị như độ
nhạy trong phát hiện di căn gan đối với máy 0.5T thì ảnh T1 cao hơn ảnh T2 trong
khi đó với máy 1.5T thì ngược lại, ảnh T2 có độ nhạy cao hơn.
Các thông số kỹ thuật
Hai nhóm chuỗi xung tạo ảnh chủ yếu trong khám xét CHT là T1W và T2W


10


(ảnh thiên T1 và ảnh thiên T2) không hoàn toàn thể hiện cơ chế tạo đối quang khác
biệt nhau mà chỉ thể hiện tình trạng đối quang tổ chức trên ảnh phụ thuộc nhiều hơn
vào thời gian thư duỗi T1 và T2.
Chuỗi xung Spin Echo (SE): là chuỗi xung hay dùng trong khám CHT.
Tạo ảnh T1: TR 200-500ms; TE 15-20ms. Cắt ngang với độ dầy lớp cắt 810mm, khoảng cách giữa hai lớp cắt 0-3mm. Ma trận 128-256 theo hướng mã hóa
pha và 256 theo hướng mã hóa tần số. Khi chọn chuỗi xung tạo ảnh T1 cần lưu ý
giảm hiệu ứng T2 bằng cách giảm thời gian TE và TR cần ngắn hơn thời gian T1
của tổ chức cần làm hiện rõ trên ảnh (T1 của gan ở máy 1.5T khoảng 500ms, còn ở
máy 0.5T là 300ms). Một phương pháp làm giảm nhiễu có hiệu quả là tính trung
bình tín hiệu nhưng lại làm tăng thời gian thu nhận tín hiệu nên thường phải yêu cầu
tối đa số lần kích thích. Một phương pháp khác có thể sử dụng là mã hóa pha có
điều khiển theo nhịp thở nhưng cách này có thể tạo thêm ảnh giả và không tốt cho
tạo ảnh T2.
Tạo ảnh T2: TR dài hơn 2000ms còn TE dài từ 80-120ms hoặc TE trung gian
từ 25-50ms. Chuỗi xung này cho đối quang tổ chức cao và do đó có độ nhạy cao
trong phát hiện tổn thương, đặc biệt với thiết bị có từ lực cao. Tuy vậy nó lại thường
bị nhiễu do chuyển động và có tỷ lệ tín hiệu/nhiễu thấp. Để làm giảm các nhiễu này
có thể kết hợp kỹ thuật bù lưu lượng hoặc kỹ thuật tiền bão hòa không gian. Khi bù
lưu lượng và tiền bão hòa cùng áp dụng trong khám xét, các mạch máu có dòng
chảy vuông góc với mặt phẳng quét sẽ có tín hiệu thấp vì chúng đã bị tiền bão hòa
còn các mạch chảy trong vùng khám xét như tĩnh mạch cửa sẽ được tăng tín hiệu do
bù lưu lượng.
Chuỗi xung Fast Spin Echo (Fast SE): Xung này cho phép đạt 4, 8 hoặc
nhiều echo hơn cho một xung kích thích. Nhiều khoảng K có thể thu được cho một
khoảng thời gian TR (time of repetition = thời gian nhắc lại xung 90 0) trong khi với
Spin Echo chỉ đạt 1 khoảng K cho 1 TR. Kỹ thuật này làm giảm thời gian thu tín
hiệu nên cho phép áp dụng chương trình điều khiển theo nhịp thở và tăng số lần
kích thích. Xung này làm tăng tín hiệu mỡ nên thường kết hợp với chương trình xóa



11

mỡ. Chuỗi xung này còn có ưu thế là tiết kiệm thời gian, giảm nhiễu do chuyển
động nên mặc dù có thể giảm đối quang giữa tổn thương với mô lành, hiện vẫn
được ưa chuộng.
Chuỗi xung Gradient Echo hay Fast Gradient Echo (GRE): Đây là một phần
quan trọng của kỹ thuật tạo ảnh CHT vùng bụng trên dựa trên sự kết hợp 3 yếu tố
chính là TR ngắn, TE ngắn và thay đổi góc lật (trong chuỗi xung SE góc lật là
1800). Thay đổi 3 thông số trên sẽ cho độ đối quang khác nhau trên ảnh T1 và T2: với
góc lật lớn (>600) và TE ngắn (<10ms) sẽ cho độ đối quang T1 lớn nhất trong khi với
góc lật nhỏ (<450) và TE dài sẽ giảm đối quang T1 và tăng đối quang T2. Kỹ thuật này
cho phép giảm mạnh thời gian khám xét.
Khả năng phát triển tổn thương gan trên MRI phụ thuộc vào kích thước, bản
chất tổn thương cũng như kỹ thuật sử dụng trong khảo sát bệnh lý về gan chủ yếu
được sử dụng các kỹ thuật chuỗi xung Spin Echo (SE), Gradient Echo (GRE) và
Inversion Recovery (IR). Các hình T1W, T2W, có thể kèm theo kỹ thuật xóa mỡ.
Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ các kỹ thuật chuỗi xung, đặc biệt các kỹ thuật
chuỗi xung nhanh cho phép khảo sát gan với thời gian nhanh, hạn chế được xảo
ảnh: nhờ các chuỗi xung STIR, Turbo STIR, Haste, Flash, Vibe [77].
Chuỗi xung Diffusion: Mô tả ngẫu nhiên chuyển động của Proton H+ [40]:
-

Giảm tín hiệu càng nhiều khi chuyển động của các phân tử càng lớn.

-

Tăng tín hiệu khi khuếch tán phân tử giảm (proton tĩnh), giảm tín hiệu khi
khuếch tán phân tử tăng (proton chuyển động).

-


Yếu tố b hay hệ số khuếch đại phụ thuộc vào độ chênh từ.

-

Yếu tố b cũng phụ thuộc vào:
+ Sự phân bố của nước trong các khoang: trong tế bào, ngoài tế bào.
+ Đặc tính của môi trường: đậm độ tế bào, đậm độ protein.
+ Số lượng nước.

-

Yếu tố b càng cao, hiệu ứng T2 càng yếu và hiệu ứng Diffusion tăng.
Chuỗi xung Diffusion rất quan trọng có độ nhạy rất cao trong phát hiện u

gan. Khảo sát Diffusion toàn thân đánh giá tình trạng di căn rất tốt. Chuỗi xung


12

Diffusion có thể phát hiện các tổn thương dạng khối trên gan rất tốt, đặc biệt là
HCC [31], [40], [80].
Chuỗi xung ADC: được đặc trưng bởi mức độ chuyển động của nước
(mm2/s). HCC thường có hình ảnh giảm tín hiệu trên chuỗi xung này. Hình ảnh trên
chuỗi xung ADC được xem là hình ảnh ngược của chuỗi xung Diffusion [67], [80].
Chất đối quang trong khám CHT gan [14]
Sử dụng chất đối quang trong khám CHT gan thường có 2 mục tiêu: (1) phát
hiện tổn thương gan nhờ tình trạng ngấm thuốc khác biệt giữa mô lành với mô bệnh
và (2) đặc điểm ngấm thuốc của các typ tổn thương khác nhau. Khám xét sau tiêm
thuốc nhằm làm hiện ảnh rõ sự khác biệt về cường độ ngấm thuốc, kiểu phân bố

chất đối quang và thời gian ngấm thuốc giữa hai cấu trúc mô trong gan. Bên cạnh
đó là quá trình thải thuốc của mô cũng có sự khác biệt về cường độ, phân bố theo
không gian và khác biệt về thời gian thải trừ thuốc.
Tùy theo cách phân bố sinh học, có thể chia các chất đối quang dùng trong
khám xét gan thành 4 nhóm: (1) Gadolinium chelate phân bố ngoài tế bào, (2) chất
đối quang của hệ thống đại thực bào đơn bào (MMPS), (3) chất đối quang gan mật
và (4) chất đối quang nội mạch. Sự phân chia này không tuyệt đối vì nhiều chất lại
phân bố đồng thời hoặc liên tiếp nhau cho một hoặc nhiều typ mô. Trên lâm sàng,
chất đối quang có tác dụng rút ngắn thời gian T1 và T2 của mô. Các chất chứa
gadolinium và manganese rút ngắn thời gian T1 nên làm tăng cường độ tín hiệu của
gan trên ảnh T1 nên còn được gọi là chất đối quang T1. Chất chứa oxid Fe (SPIOs)
lại rút ngắn thời gian T2 nhiều hơn, chất này làm giảm cường độ tín hiệu T2 của mô
gan nên còn gọi là chất đối quang T2.
1. Chất đối quang ngoài tế bào: Hai chất Gd - DTPA và Gd- DOTA là hai
chất được sử dụng đầu tiên, có dược động học giống chất đối quang iode dùng trong
X quang là phân bố ban đầu trong lòng mạch, tiếp đó được lọc qua mao mạch để
vào khoang ngoài tế bào. Các chất chứa gadolinium không ion cũng đã được đưa
vào sử dụng. Chất đối quang chứa gadolinium tạo đối quang phân biệt rất thuận lợi
với các tổn thương rất giàu mạch hay rất nghèo mạch so với mô gan lành. Khám


13

động học sau tiêm không chỉ có ích để phân biệt tổn thương lành, ác mà còn có thể
cải thiện khả năng chẩn đoán chuyên biệt như ổ di căn ngấm thuốc hỗn hợp, phát
hiện vùng trung tâm không ngấm thuốc do hoại tử. Một số tổn thương ác tính ngấm
thuốc mạnh hơn mô gan xung quanh ở thì động mạch sớm gọi là tổn thương giàu
mạch và trái lại, các tổn thương ngấm ít hơn mô gan xung quanh được gọi là nghèo
mạch. Tại thì muộn, một số u ác hiện ra hình viền giảm tín hiệu (thải thuốc nhanh)
được coi là dấu hiệu đặc trưng của tổn thương ác tính. Giống như các u ác khác, ung

thư tế bào gan ngấm thuốc không đều và các khối u có bao thường hiện hình bao
ngấm thuốc ở thì muộn.
Tóm lại: Chất đối quang tác dụng ngoài bao dẫn xuất từ Gadolinium thường
được sử dụng với kỹ thuật Dynamic MRI khảo sát toàn bộ gan, qua các thì động
mạch, tĩnh mạch và thì nhu mô. Đây là kỹ thuật có giá trị và thường được sử dụng
hiện nay.
2. Chất đối quang gan mật đã được sử dụng ở châu Âu gồm (1) Mn - DPDP,
rất có giá trị trong chẩn đoán HCC [64], (2) Gd- BOPTA và (3) Gd-EOB-DTPA.
Các chất đối quang này được tế bào gan tiếp nhận qua một ion âm (anion) vận
chuyển nên tồn tại hàng giờ trong mô gan và cho phép một khoảng thời gian khám
xét rộng.
3. Chất đối quang của hệ thống đại thực bào MMPS chứa oxid sắt (SPIO) ngấm
vào các tế bào nội mô và tế bào Kupffer của gan mà không ngấm vào tổn thương làm
giảm tín hiệu T2 của mô gan và làm rõ tổn thương trên ảnh T2. SPIO với liều thấp
cũng làm tăng tín hiệu T1 mô gan nên cũng thuận lợi cho phát hiện tổn thương.
4. Chất đối quang nội mạch: mặc dù các chất đối quang khác đều tiêm vào
mạch máu và làm biến đổi tín hiệu máu nhưng do thời gian bán thải trong máu của
chúng quá ngắn nên sẽ tạo nên tình trạng trùng lặp thì mạch máu với thì nhu mô.
Chất AMI-227 (USPIO bọc trong Dextran) có thời gian bán thải trong lòng mạch
tới 200 phút, cho phép phân biệt các mô có lượng máu lớn hơn theo đơn vị thể tích
(mô gan) với mô có lượng máu nhỏ hơn (u đặc). Hơn nữa tạo ảnh trong thì mạch
máu còn cho phép phân biệt u mạch máu, kén hay u đặc.


14

Khảo sát MRI gan cho nhiều thông tin về các tổn thương gan [14], [46], [77]:
- Các đặc điểm cường độ tín hiệu trên các hình ảnh khác nhau (T1W inphase, T1W out-phase, T2W, Diffusion, ADC, T1W trước và sau tiêm thuốc đối
quang từ...).
- Thông tin về hình thái (đặc biệt sự xâm lấn).

- Tốc độ phát triển (phù, giả bao).
- Một số Cấu trúc khác trong u : hoại tử, vách xơ, chảy máu, vôi....
HCC là u gan ác tính nguyên phát thường gặp nhất và thường gặp ở nam.
HCC thường xảy ra trên nền gan bệnh lý khác: xơ gan, viêm gan...Tổn thương được
phân làm 3 dạng: đơn độc (50%), đa ổ (40%), lan toả (10%). Trên MRI, tín hiệu của
u rất thay đổi. Thường có tín hiệu thấp (40-60%), cao (30-40%) hay đồng tín hiệu
(10-20%) so với nhu mô gan trên T1W. Hầu hết HCC có tín hiệu cao (80%) trên
T2W. Thường không đồng nhất, với các vùng có tín hiệu khác nhau. Trên chuỗi
xung Diffusion HCC tăng tín hiệu [40], [67], [80] và giảm tín hiệu trên ADC [67],
[80]. Đóng vôi gặp trong 10% thường mất tín hiệu trên cả T1W và T2W. Thường
có vỏ bao quanh tổn thương trong 1/3 trường hợp. Theo nghiên cứu của Winston
CB và cộng sự vỏ bao gặp khoảng 10% với HCC trên nền xơ gan và 9% với HCC
trên nền gan bình thường [88]. Các vỏ bao này có tín hiệu thấp trên T1W. Trên
T2W, viền trong của vỏ bao có tín hiệu thấp (do xơ) viền ngoài có tín hiệu cao
(mạch máu, đường mật bị ép). Các u ít mạch máu trên T2W thường đồng tín hiệu
như nhu mô gan. Kích thước và số lượng tổn thương đánh giá tốt nhất khi phối hợp
đánh giá trên T1W, T2W và sau tiêm thuốc đối quang từ . Các tổn thương nhỏ chỉ
xuất hiện sau tiêm thuốc đối quang từ. Trong trường hợp u chứa mỡ, trên hình ảnh
cộng hưởng từ tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W in-phase, giảm tín hiệu trên chuỗi
xung T1W out-phase [32], [62], [74]. Chảy máu trong u biểu hiện bằng hình ảnh
tăng tín hiệu trên chuỗi xung T1W và T2W. Các trường hợp có hoại tử trong u,
vùng hoại tử không ngấm thuốc đối quang từ. Ngoài ra có thể có huyết khối tĩnh
mạch cửa do HCC thường xâm lấn tĩnh mạch cửa, huyết khối tĩnh mạch trên gan và
tĩnh mạch chủ dưới hiếm hơn [76], [77].


15

Theo nghiên cứu của Federle và cộng sự [46], cộng hưởng từ rất có giá trị
phát hiện HCC so với các kỹ thuật khác. Với các dấu hiệu hình ảnh:

Trên chuỗi xung T1W:
- Không có xơ gan: giảm tín hiệu, đồng hoặc tăng tín hiệu.
- Trên nền xơ gan:
+ HCC giảm tín hiệu.
+ Nốt tân tạo (cirrhotic nodules): tăng tín hiệu nhẹ.
Trên chuỗi xung T2W:
- Không có xơ gan: tăng tín hiệu nhẹ.
- Trên nền xơ gan:
+ HCC: Tăng tín hiệu.
+ Nốt tân tạo: đồng hoặc giảm tín hiệu.
Kỹ thuật dynamic MRI khảo sát tính chất huyết động tổn thương sau tiêm
thuốc đối quang từ qua các thì động mạch, tĩnh mạch, nhu mô...Đánh giá được mức
độ và nguồn gốc máu nuôi u [93]. Thường sử dụng các chuỗi xung nhanh, kèm theo
kỹ thuật xoá mỡ. Khảo sát toàn bộ hay qua vùng cần khảo sát trong một lần nín thở
(17- 30 giây). Khảo sát 2 giai đoạn ; không và có bơm thuốc đối quang từ. Sau tiêm
thuốc đối quang từ, khảo sát ở các thì (1) thì động mạch (15-20 giây) (2) thì tĩnh
mạch(55-60 giây) (3) thì nhu mô (2-3 phút). Các khảo sát chậm hơn (5-10 phút) cho
phép gia tăng mức độ chính xác trong chẩn đoán tổn thương. Ví dụ nhiều tổn
thương hemangioma ở gan lấp đầy thuốc đối quang từ ở các thì chậm này [46].
HCC thường là u giàu mạch máu và nuôi bởi động mạch gan. Trên Dynamic
MRI điển hình, HCC tăng tín hiệu nhanh, mạnh ở thì động mạch [76], [77], [Error:
Reference source not found], [93]. Tuy nhiên một số HCC không có hình ảnh tăng
tín hiệu mạnh ở thì động mạch điển hình, mà có thể tăng từ từ, ít, chậm (như trong
HCC dạng xơ). Hình ảnh tăng tín hiệu của các thùy hay phân thùy cạnh u sau tiêm
thuốc đối quang từ thường biểu hiện sự thông nối động- tĩnh mạch hay trong trường
hợp có xâm lấn tĩnh mạch cửa trên MRI, thường gặp xâm lấn tĩnh mạch (50%) hay
gặp ở các u lớn tiến triển. Chẩn đoán phân biệt HCC và các nốt tân sinh ở xơ gan


16


đôi lúc khó khăn. Các nốt tân sinh thường nhiều, nhỏ, có tín hiệu thấp trên T2W và
thường cao hơn trên T1W. Trong lúc đó, HCC thường có tín hiệu thấp trên T1W,
cao trên T2W. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy các nốt tân sinh này
có thể cho tín hiệu ngang với tín hiệu nhu mô gan trên T2W. Các thuốc đối quang
từ chuyên biệt cho tế bào gan (Mn-DPDP) có thể sử dụng để phát hiện tốt các u tế
bào gan (bao gồm HCC, adenoma và FNH) [64].
HCC dạng lớp sợi (fibrolamellar) xảy ra thường ở bệnh nhân trẻ, không xơ
gan. Đây là loại u không có vỏ bao, ranh giới rõ, bờ phân múi. Tổn thương có tín
hiệu không đồng nhất thấp trên T1W, cao trên T2W. Khoảng 45-60% trường hợp,
tổn thương có sẹo hình nan hoa ở trung tâm với tín hiệu thấp trên T2W, tổn thương
tăng tín hiệu lan toả, không đồng nhất sau khi tiêm thuốc đối quang từ [46].
Dynamic MRI rất hữu dụng trong sự phát hiện HCC, hầu hết HCC có tăng
tuần hoàn tự nhiên, tăng tín hiệu ở thì động mạch và giảm tín hiệu ở thì tĩnh mạch
cửa. Hình ảnh Dynamic MRI cũng rất hữu dụng trong việc phát hiện các tổn thương
giả HCC [93].
Khảo sát sau tiêm Gadolinium rất hữu ích trong sự phát hiện các tổn thương
HCC trên nền xơ gan với độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao [34].
Cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối quang từ cho phép phân biệt được HCC với
tăng sản dạng nốt trên nền xơ gan [60].
Một số nghiên cứu cho thấy rằng chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc đối
quang từ chẩn đoán HCC nhỏ trên nền gan tổn thương mạn tính tốt hơn chụp CLVT
có tiêm thuốc cản quang [90].
Theo nghiên cứu của Oliva MR và cộng sự chụp cộng hưởng từ chẩn đoán
HCC có độ chính xác cao hơn chụp CLVT. Ngoài ra chụp cộng hưởng từ cũng có
khả năng chẩn đoán tốt nốt tân tạo <1cm so với chụp CLVT [71].
2.4.3.4. Chụp động mạch gan
Kỹ thuật luồn chọn lọc ống thông [27]: Trước khi chụp chọn lọc động mạch
gan thường chụp động mạch thân tạng để có hình ảnh tổng thể các nhánh động
mạch thân tạng để có định hướng đường vào khi chụp chọn lọc động mạch gan.



17

Bơm thuốc cản quang [27]
- Dùng thuốc cản quang có nồng độ iod cao (từ 300mgI/ml) tan trong nước
như Telebrix, Hexabrix, Ultravist, Iopamidon…
- Bơm thuốc bằng máy với các tốc độ khác nhau tùy từng loại động mạch:
+ Chụp động mạch thân tạng: tốc độ 6-8ml/s với tổng số thuốc 15- 20ml.
+ Chụp động mạch gan chung: tốc độ 5-6ml/s, tổng số thuốc 15- 20ml.
+ Động mạch gan riêng: tốc độ bơm 4-5ml/s với số lượng thuốc 10- 15ml.
+ Chụp chọn lọc nhánh động mạch gan phải hay trái, động mạch vành vị, vị
tá tràng: tốc độ bơm 3- 4ml/s với số lượng thuốc 10- 15ml.
+ Chụp động mạch mạc treo tràng trên: tốc độ bơm 5- 6ml/s với số lượng
20- 30ml.
- Tốc độ bơm thuốc phụ thuộc vào kích thước động mạch khi bơm thử bằng
tay và hiện tượng trào ngược khi bơm thử.
Chụp mạch trong HCC
Chụp mạch gan được chỉ định: đánh giá tình trạng tưới máu u gan; tình trạng
tĩnh mạch cửa trước phẫu thuật và nhất là trước điều trị ung thư gan bằng nút hóa
chất động mạch gan [27].
2.4.3.5. Chẩn đoán ung thư gan nguyên phát bằng y học hạt nhân
Ghi hình phóng xạ không cho ta hình ảnh đặc hiệu để khẳng định chẩn đoán
đối với HCC. Tuy nhiên hình ảnh phóng xạ về gan mật, nhất là các pha muộn cho
biết chức năng gan mật, sự lưu thông của đường dẫn mật. Do vậy có thể đánh giá
được mức độ xâm lấn, lan tỏa và di căn của HCC. Các tổn thương trong gan thường
gây nên các hình ảnh choán chỗ (ổ khuyết phóng xạ) giúp ta khẳng định có tổn
thương trong gan [1].
Kỹ thuật PET và hiện đại hơn nữa là PET/CT đã mang lại một cuộc cách
mạng trong ghi hình phóng xạ. Nó mang lại nhiều lợi ích cho thầy thuốc lâm sàng,

không những trong chẩn đoán mà cả trong đánh giá sự xâm lấn, di căn, đáp ứng
điều trị và tái phát của ung thư gan cũng như các ung thư khác [1].
2.4.3.6. Soi ổ bụng


18

- Ung thư gan nguyên phát ở giai đoạn nặng, có tới 75% số trường hợp tổ
chức ung thư bộc lộ ra mặt ngoài của gan. Vì vậy, soi ổ bụng dễ dàng phát hiện
được. Nếu khối ung thư to sẽ làm cho gan to ra, biến dạng một cách mất cân đối.
Khối ung thư gan thường có màu vàng nhạt hay màu trắng ngà và có hiện tượng
tăng tưới máu rõ rệt [16].
- Ung thư gan trên xơ gan thường có dịch cổ trướng màu vàng chanh. Nếu
khối ung thư lớn bị rạn nứt hoặc vỡ các mao mạch nhỏ trên mặt khối u sẽ dẫn đến
hiện tượng chảy máu rỉ rả. Khi đó, soi ổ bụng sẽ thấy dịch cổ trướng màu đỏ [16].
2.4.3.7. Sinh thiết, chọc hút tế bào trong chẩn đoán ung thư gan nguyên phát
Trong những năm gần đây, kỹ thuật siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng
hưởng từ hạt nhân đã giúp chẩn đoán được nhiều khối u trong cơ thể, trong đó có
ung thư gan nguyên phát. Nhờ những phương tiện chẩn đoán hiện đại này đã xác
định được: vị trí, kích thước, đặc điểm của khối u. Nhưng muốn biết được bản chất
của khối u đó, tốt nhất vẫn là sinh thiết hoặc chọc hút tế bào để làm xét nghiệm mô
bệnh học hoặc tế bào học. Chẩn đoán một khối u được coi là đầy đủ, chính xác khi
sự kết hợp các yếu tố nói trên [17].
2.5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Với các bệnh lý sau [26]:
- Xơ gan nốt lớn: Phân biệt dựa trên siêu âm, CLVT, cộng hưởng từ, AFP và
tế bào mô bệnh học.
- Áp xe gan: Lâm sàng thường có sốt và đau hạ sườn phải, trên siêu âm có
hình ảnh trống âm, chọc có mủ, AFP (âm tính).
- U máu gan: Lành tính, chẩn đoán dựa vào siêu âm, chụp CLVT, cộng

hưởng từ.
- Tăng sản dạng nốt: Kích thước thay đổi từ 1-10cm, với hình ảnh sẹo xơ
hình sao ở trung tâm chứa động mạch.
- U tế bào gan dạng tuyến: Là u lành của gan, bệnh liên quan đến sử dụng lâu
dài thuốc ngừa thai.
- U biểu mô đường mật: Thường kèm theo tắc mật, bội nhiễm.


19

- Ung thư gan thứ phát (di căn): Cần tìm tiêu điểm tiên phát nhất là ống tiêu
hóa (dạ dày, đại tràng), vú, xương, u hắc tố.
2.6. DIỄN BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG
- Ung thư gan nguyên phát có tiên lượng xấu, thường diễn biến rất nhanh, từ
lúc phát hiện cho tới chết chỉ khoảng 4 đến 6 tháng nếu không điều trị. Bệnh nhân
chết trong tình trạng suy kiệt, bụng báng. 10% trong bệnh cảnh nôn ra máu do vỡ
tĩnh mạch thực quản, vỡ tĩnh mạch thực quản có thể do xơ gan, cũng có thể do tế
bào xâm nhập gây tắc và làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa [7].
- Một số biến chứng của UTBMTBG:
+ Vỡ khối u: Khối u có thể vỡ vào khoang phúc mạc, các khối u lớn và tăng
sinh mạch máu nhiều có nguy cơ vỡ cao hơn [11].
+ Xâm lấn mạch máu: Khối u có thể xâm lấn vào tĩnh mạch trên gan, tĩnh
mạch cửa, tĩnh mạch chủ dưới. Tốc độ xâm lấn phụ thuộc vào kích thước khối u,
61% các bệnh nhân ung thư gan có khối u đường kính từ 3-5cm thì thường có nhiều
u. Các khối u trên 3cm thường có mức độ biệt hóa vừa hoặc kém [11].
+ Di căn ngoài gan: Mức độ di căn ngoài gan khác nhau tùy theo loại khối u,
các khối u thể thâm nhiễm thường có tốc độ di căn nhanh hơn. Di căn thường gặp là
hạch, phổi, xương và tuyến thượng thận [11].
2.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN
Điều trị ngoại khoa

Trong ung thư gan, điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu và mang lại kết quả
tốt nhất [12].
Cắt thùy gan
Chỉ định cắt gan: Ung thư gan một khối hoặc nhiều khối nhưng tập trung ở
một hoặc hai phân thùy gan không xơ, không di căn, tỷ lệ sống sau 5 năm là 60 –
70% [84].
Thắt động mạch gan
Áp dụng cho ung thư gan nhiều ổ lan tỏa, không còn chỉ định cắt bỏ [12].
Ghép gan
Áp dụng cho điều trị ung thư biểu mô tế bào gan trên nền gan xơ cho phép


20

điều trị đồng thời khối u và bệnh lý gan xơ [3], [12]. Là phương pháp tốt nhất hiện
nay, kỹ thuật phức tạp và tốn kém [3].
Điều trị nội khoa
Điều trị hóa chất
- Điều trị hóa chất đường toàn thân: chỉ có 20% ung thư biểu mô tế bào gan
đáp ứng với điều trị hóa chất theo đường toàn thân [41].
- Điều trị hóa chất tại chỗ: thường kết hợp với nút động mạch gan [28].
Bơm thuốc chống ung thư qua dây chằng tròn
Chỉ định: Ung thư gan một khối hoặc nhiều khối trên gan lành hoặc gan xơ
nhưng hiệu quả không cao [30].
Tiêm cồn vào khối u
Dưới hướng dẫn của siêu âm, bơm cồn trực tiếp vào khối u có tác dụng làm
hoại tử và gây tắc mạch khối u, đơn giản, dễ thực hiện, ít tai biến, chỉ định cho ung
thư gan một khối, kích thước 3-5cm trên gan lành hoặc gan xơ, không còn khả năng
phẫu thuật [3], [7].
Phóng xạ trị liệu

Phương pháp xạ trị liệu bên ngoài: Hiện nay ít áp dụng vì hiệu quả không
cao [41].
Xạ trị tại chỗ: Sử dụng chất phóng xạ T 131 và Y90 tiêm vào động mạch gan,
qua động mạch lách hoặc động mạch mạc treo tràng trên. Đời sống một năm của I 131
là 40% [41].
Đốt nhiệt cao tần
Dưới tác dụng của nhiệt cao tần sẽ phá hủy tổ chức ung thư. Nếu khối u to
phải dùng 2 kim. Trước khi đốt phải bơm nước muối sinh lý để làm tăng diện đốt.
Chỉ định điều trị cho phương pháp này là khối u có kích thước 3-5cm, nhìn thấy
trên siêu âm không có mạch máu lớn trên đường chọc. Không xơ gan hoặc có
nhưng kiểm soát được [7], [19].
Phương pháp nút mạch hóa dầu
Nguyên lý của phương pháp: Gan được nuôi dưỡng bởi 2 nguồn: 70- 80% từ
tĩnh mạch cửa và 20- 30% từ hệ thống động mạch gan. Trong trường hợp ung thư
thì khối u được nuôi dưỡng tới 100% từ hệ thống động mạch gan. Khi làm tắc động


21

mạch vào khối u là đưa hóa chất vào khối u và tắc mạch, đồng thời cắt nguồn máu
nuôi dưỡng khối u nên làm hạn chế sự phát triển và gây hoại tử khối u hình thành
vỏ xơ bao bọc xung quanh khối u [28].
Phương pháp được tiến hành trên màn hình tăng sáng hay trên máy chụp
mạch máu. Người ta đưa một Catheter vào động mạch đùi phải, vào động mạch
thân tạng, vào nhánh động mạch nuôi dưỡng khối u. Chất được sử dụng để gây tắc
là Lipiodol siêu lỏng (Lipiodol Ultrafluide) và Gelfoam (Spongel), Doxorubicin
[86].
Chỉ định [28]:
+ Ung thư gan không có chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân từ chối phẫu
thuật, không có chỉ định đốt nhiệt cao tần, có thể một hay nhiều khối.

+ Không có huyết khối thân tĩnh mạch cửa.
+ Không có dấu hiệu suy chức năng gan nặng.
Chống chỉ định [28]:
+ Có huyết khối thân tĩnh mạch cửa.
+ Có dấu hiệu suy gan nặng.
Phương tiện tiến hành nút mạch [28]:
+ Thuốc gây tê, thuốc tiền mê.
+ Thuốc chống ung thư: doxorubicin 10mg x 5 lọ.
+ Thuốc cản quang: lipiodol 10ml siêu lỏng x 1-2 ống; thuốc cản quang ,
ultravist télébrix 35 2- 4 lọ.
+ Spongel 1 miếng.
Ưu, nhược điểm của phương pháp: Không gây viêm gan cấp tính, không gây
hôn mê, nhưng là phương pháp gây đau và phải làm nhiều lần mới kết quả.
Khi bơm hóa chất chống ung thư vào động mạch nuôi dưỡng khối u, thuốc
có tác dụng trực tiếp lên tế bào ung thư. Khi tiêm vào động mạch gan Lipiodol tồn
tại trong khối u từ nhiều tuần đến hơn 1 năm [78]. Lipiodol làm tắc mạch máu nhỏ
trong khối u. Spongel gây viêm xơ bao bọc khối u, có tác dụng ngăn cản dòng máu
nuôi dưỡng khối u gây hoại tử. Mặt khác, Lipiodol còn có vai trò lưu giữ thuốc


22

chống ung thư trong u [78]. Hầu hết các tác giả đều thấy tỉ lệ đáp ứng điều trị có
thời gian sống trung bình tăng rõ rệt so với phương pháp tắc mạch gan đơn độc
[18],[29],[30],[52]. Theo Vogl TJ và cộng sự thời gian sống kéo dài trên 5 năm sau
nút mạch là 8- 43% [86].
Một số nghiên cứu cho thấy rằng nút mạch trong ung thư biểu mô tế bào gan
có xâm lấn tĩnh mạch cửa thời gian sống trung bình là 15 tháng, một số ít trường
hợp sống trên 5 năm chiếm 3% [85]. Nút mạch được xem là phương pháp an toàn
và hiệu quả kéo dài sự sống của bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật HCCCholangiocarcinoma với thời gian sống trung bình là 12,3 tháng [54].

Nút mạch là phương pháp điều trị hiệu quả kéo dài thời gian sống với những
khối u > 5cm không có chỉ định phẫu thuật hoặc tiêm cồn [33]. Nút mạch đáp ứng
rất tốt với khối u < 5cm và các khối đơn độc [47]. Nút mạch là một phương pháp
điều trị hữu hiệu cho ung thư biểu mô tế bào gan trong khi chờ đợi ghép gan [50].
Những trường hợp HCC có xâm lấn tĩnh mạch cửa thời gian sống ngắn hơn,
sự hiện diện của huyết khối tĩnh mạch cửa là không hoàn toàn chống chỉ định nút
mạch nhưng phải thận trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị [49]. HCC
không có huyết khối tĩnh mạch cửa, thời gian sống 1 năm sau nút mạch là 77%, có
huyết khối tĩnh mạch cửa là 46%. Thời gian sống 2 năm với HCC không có huyết
khối tĩnh mạch cửa là 46%, có huyết khối tĩnh mạch cửa là 8% [49]. Nút mạch với
HCC có huyết khối tĩnh mạch cửa làm giảm sự hình thành thêm huyết khối mới, tuy
nhiên huyết khối cũ có thể tồn tại nhiều tháng [92].
HCC thường trên nền xơ gan. Ghép gan hoặc phẫu thuật là lựa chọn tốt nhất
nhưng chỉ có thể áp dụng hơn 10% trường hợp. Khi không có phẫu thuật hoặc ghép
gan, nút mạch và tiêm cồn thường được lựa chọn, thời gian sống trung bình sau nút
mạch là 19 tháng [58]. Nút mạch và phẫu thuật cắt gan là phương pháp điều trị tốt
nhất kéo dài thời gian sống [45]. Ngoài ra kết hợp nút mạch với DSM rất hữu dụng
trong việc bảo vệ chức năng gan ở bệnh nhân có HCC trên nền xơ gan không thể
phẫu thuật [66].
Các biến chứng xảy ra sau khi tắc mạch là: Bệnh nhân thường sốt vừa, cũng


23

có khi sốt cao do khối u bị thiếu máu gây hoại tử nên giải phóng chất hoại tử vào
máu. Sốt kéo dài 3 đến 4 ngày. Đau hạ sườn phải, đau lan lên vai là biến chứng
thường xảy ra. Kèm theo sưng phồng thành bụng do khi truyền hóa chất vào khối u
làm tăng khối lượng đột ngột. Mặt khác, động mạch nuôi dưỡng khối u bị tắc nên
khối u bị thiếu máu gây hoại tử làm bệnh nhân đau. Có khi đau hạ sườn phải kéo dài
5-7 ngày những biến chứng trên được kiểm soát bằng các thuốc Aspirin,

Acetaminophen, Indometacin, ngoài ra một số tác dụng phụ khác như buồn nôn và
nôn cũng thường xảy ra nhưng những biểu hiện lâm sàng trên thường kiểm soát
được bằng Primperan 10mg tiêm tĩnh mạch chậm [28], [29].
Thăm dò chức năng gan: Men gan như GOT tăng cao, kéo dài 5-7 ngày và
trở về bình thường sau 10 ngày và không quá 3 tuần sau nút mạch [28], [29].
* Tình hình nghiên cứu điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp
nút mạch hóa dầu
Trên thế giới
Năm 1972, Doyon (Pháp) và sau đó năm 1978, Yamada (Nhật) đã làm tắc
động mạch gan bằng Gelfoam để điều trị UTBMTBG, tuy nhiên kết quả thu được
chưa tốt lắm. Năm 1979, Nakaguma là người đầu tiên bơm Lipiodol vào động mạch
gan để chẩn đoán và điều trị ung thư gan. Năm 1985, Ohishi phối hợp Lipiodol và
Gelfoam. Sau đó nhiều tác giả đã dùng Lipiodol như chất chuyên chở thuốc chống
ung thư bằng cách dùng Lipiodol pha trộn với thuốc chống ung thư tiêm vào động
mạch nuôi u và cuối cùng là làm tắc nghẽn mạch với Gelfoam (Spongel). Từ năm
1990 đến nay, kỹ thuật thông mạch chọn lọc và siêu chọn lọc đến các mạch máu rất
nhỏ nuôi khối u đã phát triển mạnh và chỉ định ngày càng mở rộng không chỉ cho
các khối u gan nguyên phát mà cả các khối thứ phát di căn gan.
Nhiều tác giả khắp nơi trên thế giới: Batolozzi, Savastano, Florio (Italy),
Bayrakta (Thổ Nhĩ Kỳ), Levy (Israel), Hsich, Chang (Trung Quốc), Tanaka,
Yasuda, Yamakado (Nhật), Rose, Chapman (Mĩ) đã tiến hành điều trị cho bệnh
nhân UTBMTBG bằng phương pháp nút mạch hóa dầu. Các tác giả này đã so sánh
với phương pháp điều trị tiêm cồn, hoặc so sánh tác dụng của điều trị đơn độc một


24

phương pháp hay nút mạch hóa dầu kết hợp tiêm cồn, tia xạ,... Hầu hết các tác giả
đều thấy rằng, với những khối u lớn >5cm không còn chỉ định phẫu thuật hoặc tiêm
cồn thì nút mạch hóa dầu là phương pháp được chọn chỉ định. Ngoài ra các nghiên

cứu so sánh giữa hai nhóm điều trị TACE đơn thuần và TACE kết hợp với PEI đều
cho thấy giá trị của phương pháp kết hợp. Chẩn đoán sớm, điều trị sớm, tuân thủ
điều trị, và điều trị kết hợp với TACE là chìa khóa để đạt được kết quả điều trị tốt
[75].
Ở Việt Nam
Từ trước tháng 6/1999 phương pháp nút mạch hóa dầu chưa được thực hiện
vì lý do thiếu trang thiết bị, thiếu vật liệu để tiến hành thủ thuật, và chủ yếu là chưa
được chú ý tới. Một số bệnh nhân ung thư gan phải ra nước ngoài với chi phí rất tốn
kém để được nút mạch hóa dầu, một phương pháp hoàn toàn có thể thực hiện được
ở Việt Nam.
Từ tháng 9/1999 đến tháng 6/2000, nhóm các bác sĩ Phạm Minh Thông, Bùi
Văn Giang, Dư Đức Chiến, Nguyễn Trường Khanh, Nguyễn Khánh Trạch, Khoa
Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai, đã tiến hành những ca TOCE đầu tiên
trên 12 bệnh nhân với 20 lần điều trị. Cho đến 6/2001 đã tăng lên đến 24 bệnh nhân
với 47 lần điều trị. Kết quả được ghi nhận về kỹ thuật. Tình trạng lâm sàng của
bệnh nhân cũng được cải thiện như giảm đau, tăng cân, vẫn đi làm việc bình thường
ngoài đợt điều trị [29].
Cùng thời gian 7/1999 đến 8/2000, nhóm nghiên cứu gồm các bác sĩ Huỳnh
Đức Long, Thi Văn Gừng, Thái Ngọc Dâng, Trần Ngọc Danh, Phạm Ngọc Hoa, Đặng
Văn Phước, Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy và bộ môn Nội Trường Đại
học Y Dược TP HCM cũng áp dụng điều trị trên 201 bệnh nhân UTBMTBG không
còn chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 244 lượt TOCE. Kết quả trước mắt
được ghi nhận và không thấy có biến chứng nghiêm trọng [18].
Cho đến nay, nhiều bệnh nhân ở bệnh viện Bạch Mai đã được áp dụng điều
trị bằng phương pháp nút mạch gan cho kết quả khả quan. Tuy nhiên cần theo dõi
và đánh giá hiệu quả điều trị bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để có hướng


25


xử trí tiếp theo.
2.8. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SAU NÚT MẠCH
2.8.1. Siêu âm
Ngoài tác dụng chẩn đoán, siêu âm còn giúp theo dõi HCC sau điều trị nút
mạch: như xác định kích thước khối u, khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau
nút hoặc phát hiện các tổn thương mới [15].
2.8.2. Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT còn áp dụng để đánh giá hiệu quả điều trị HCC bằng phương
pháp tiêm cồn qua da vào khối u (PEI) và nút mạch hóa dầu (TOCE) [95]. Chụp
CLVT thường được áp dụng để đánh giá kích thước, số lượng, sự hoại tử, đặc biệt
là sự tăng sinh mạch của khối u trước và sau nút mạch [42], [48]. Khảo sát CLVT
sau tiêm thuốc cản quang giúp đánh giá sự tăng sinh mạch của khối u sau nút mạch,
biểu hiện bằng ngấm thuốc cản quang ở thì động mạch với hình ảnh tăng tỉ trọng và
thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa với hình ảnh giảm tỉ trọng [51]. Tuy nhiên do đặc
điểm chất lipiodol tích tụ trong khối u kéo dài từ nhiều tuần đến hơn 1 năm [ 78],
nên chụp CLVT gặp hạn chế ở một số trường hợp khó đánh giá tình trạng tăng sinh
mạch của khối u sau nút mạch do sự tích tụ lipiodol trong khối u tăng quang gây
nhiễu ảnh [59].
2.8.3. Cộng hưởng từ
Chụp cộng hưởng từ sau nút mạch cho phép khảo sát tình trạng khối u sau
nút như kích thước, số lượng khối u sau nút, so sánh với tình trạng trước khi nút
mạch ở thì trước tiêm thuốc đối quang từ. Phát hiện huyết khối tĩnh mạch cửa,
huyết khối tĩnh mạch trên gan, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới [77].
Trên ảnh cộng hưởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ, sự tăng sinh mạch
trong u biểu hiện bằng ngấm thuốc ở thì động mạch, thải thuốc ở thì tĩnh mạch cửa
và thì muộn sau nút mạch [77].
Ngoài ra, cộng hưởng từ sau tiêm thuốc đối quang từ còn khảo sát sự hiệu