BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH KHƠI

NGHIÊN CỨU TẠO HÌNH
KHUYẾT HỔNG SAU PHẪU THUẬT
UNG THƯ LƯỠI HỐC MIỆNG
BẰNG VẠT DA CÂN CẲNG TAY QUAY

Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa
Mã số: 62720125

TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh- Năm 2017


Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. CUNG THỊ TUYẾT ANH

Phản biện 1: PGS. TS. ĐỒN HỮU NGHỊ
Bệnh viện Thu Cúc Hà Nội
Phản biện 2: PGS. TS. ĐỖ QUANG HÙNG
Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM
Phản biện 3: PGS. TS. NGUYỄN VĂN HẢI

Đại học Y Dược TP.HCM
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
Họp tại ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào hồi ……..giờ……….ngày…….tháng……..năm ……….

Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM


CÁC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
ĐÃ CÔNG BỐ
1. Nguyễn Anh Khơi, Bùi Xn Trường, Mai Trọng Tường
(2015). “Biến chứng khi sử dụng vạt cẳng tay quay để tái
tạo lưỡi”. Tạp Chí Ung Thư Học Việt Nam, số 4, tr. 38 –
41.
2. Nguyễn Anh Khơi, Bùi Xn Trường, Nguyễn Văn Huệ
(2015). “Kết quả chức năng của lưỡi được tái tạo bằng
vạt cẳng tay quay tự do”. Tạp Chí Ung Thư Học Việt
Nam, số 4, tr. 42 – 47.


1

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hằng năm, tại Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM, có khoảng
150 - 200 trường hợp ung thư lưỡi mới. Bệnh thường gặp ở
bệnh nhân từ 61 - 70 tuổi, tỷ lệ nam /nữ là 1,7/1. Sinh thiết là

phương tiện chẩn đốn xác định ung thư lưỡi.
Ung thư lưỡi là ung thư thường gặp nhất của ung thư hốc
miệng, là phần đầu tiên của ống tiêu hóa. Bệnh diễn tiến tại chỗ
tại vùng, ít khi cho di căn xa. Phẫu thuật và xạ trị vẫn là mơ
thức điều trị chủ yếu cho bướu ngun phát và hạch vùng.
Phẫu thuật cắt rộng bướu ngun phát thường là phẫu thuật
cắt nửa lưỡi. Khuyết hổng để lại ảnh hưởng nhiều đến chức
năng nói và nuốt của người bệnh. Trong nhiều nghiên cứu trước
đây, kết quả cho thấy tạo hình bằng vạt cẳng tay quay tự do là
phương pháp điều trị bảo đảm về mặt ung thư, giúp phục hồi
chức năng và thẩm mỹ cho lưỡi tốt nhất. Tại Việt Nam, chưa có
cơng trình nào tương tự được cơng bố. Câu hỏi đặt ra là:
phương pháp tạo hình khuyết hổng lưỡi bằng vạt cẳng tay quay
tự do có an tồn về mặt ung thư khơng và giúp phục hồi chức
năng – thẩm mỹ của lưỡi như thế nào trong điều kiện y học Việt
Nam?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay tự do.
2. Xác định tỷ lệ tái phát sau điều trị.
3. Đánh giá chức năng nói và nuốt sau tạo hình lưỡi.
4. Đánh giá chức năng và thẩm mỹ của tay cho vạt.


2

TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Ung thư lưỡi là loại ung thư thường gặp nhất của hốc miệng.
Phẫu thuật và xạ trị là mô thức điều trị chủ yếu. Khuyết hổng
để lại sau phẫu thuật cắt nửa lưỡi ảnh hưởng nhiều đến chức
năng nói và nuốt. Sự áp dụng của chuyển vạt tự do trong phẫu

thuật tái tạo vùng đầu – cổ đã cải thiện rõ rệt khả năng điều trị
các khuyết hổng phức tạp sau phẫu thuật ung thư. Các vạt tự do
thường cho kết quả chức năng và thẩm mỹ tốt hơn các vạt tại
chỗ và tại vùng. Vạt da cân cẳng tay quay rất thường được dùng
trong tái tạo khuyết hổng hốc miệng, đặc biệt là khuyết hổng
lưỡi. Vạt mỏng, dễ uốn, có cuống mạch dài và dễ lấy.
Do đó, chúng ta cần có một đề tài nghiên cứu tiền cứu để
đánh giá hiệu quả việc áp dụng một kỹ thuật tạo hình khá phức
tạp cho khuyết hổng của lưỡi
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
Ở Việt Nam chưa có công trình nào đánh giá một cách đầy
đủ việc ứng dụng vạt da cân cẳng tay quay để tái tạo khuyết
hổng của lưỡi, đây là ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài.
Nghiên cứu đã cho thấy vạt da cân cẳng tay quay có thể phục
hồi được những chức năng cơ bản của lưỡi, tỉ lệ thành công cao
(93%), và dư chứng để lại nơi lấy vạt là tối thiểu.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án dài trang, gồm 4 chương: (1) Tổng quan tài liệu (33
trang), (2) Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (18 trang), (3)
Kết quả (31 trang), (4) Bàn luận (32 trang); và 2 phần: Đặt vấn
đề (2 trang), Kết luận (2 trang). Trong luận án có 34 bảng, 34


3

hình, 3 biểu đồ, 1 sơ đồ, 124 tài liệu tham khảo (8 tiếng Việt và
116 tiếng Anh)

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.


NHẮC LẠI GIẢI PHẪU HỌC

Lưỡi hốc miệng (2/3 trước) và lưỡi hầu (1/3 sau) là các cấu
trúc động đóng vai trò then chốt đối với chức năng nhai, nuốt,
nếm và phát âm. Về mặt hình thái, lưỡi có ba phần (1) đầu lưỡi,
(2) thân lưỡi và (3) đáy lưỡi.
Phục hồi chức năng của lưỡi sau phẫu thuật điều trị ung thư
là rất khó khăn bởi các chức năng này được thực hiện bởi các
cơ riêng của lưỡi. Lưỡi được cấu thành bởi cả cơ ngoại lai và cơ
nội tại. Tất cả các cơ được chi phối bởi thần kinh hạ thiệt, ngoại
trừ cơ khẩu cái – lưỡi được chi phối bởi thần kinh phế vị.
Sự phối hợp giữa chức năng cơ với cảm giác của lưỡi hốc
miệng và đáy lưỡi tạo nên động tác nuốt bao gồm cả giai đoạn
tự ý và tự động. Động tác ban đầu của nuốt là di chuyển lưỡi lên
trên ép vào vòm khẩu cái cứng đưa khối thức ăn về phía đáy
lưỡi. Nếu cả cảm giác và vận động cơ đều mất thì việc định vị
và di chuyển khối thức ăn sẽ bị hạn chế. Sau pha nuốt hốc
miệng, đáy lưỡi hoạt động như một van đẩy đưa thức ăn đến nơi
tiếp giáp hầu – thực quản.
Ngoài ra, lưỡi còn đóng vai trò trung tâm của chức năng phát
âm bằng cách thay đổi hình dạng hốc miệng. Lưỡi có cấu trúc
cơ phức tạp và hệ thống thần kinh phong phú, điều này giúp cho
lưỡi có thể tạo ra nhiều nguyên âm và phụ âm khác nhau


4

1.2.


BỆNH HỌC UNG THƯ LƯỠI

Cũng như trong các loại ung thư hốc miệng khác, loại mô
học thường gặp nhất trong ung thư lưỡi là carcinôm. Biểu hiện
lâm sàng thường gặp nhất là một vết loét đau hay một khối sùi ở
lưỡi.
Carcinôm lưỡi điển hình thường xuất hiện ở nam giới
khoảng 60 – 70 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá và uống rượu.
Khoảng 75% các trường hợp sang thương nằm ở mặt sau bên
của lưỡi. Vị trí thường gặp thứ hai (khoảng 20%) nằm ở trước
bên và bụng lưỡi. Bệnh thường có thể được chẩn đoán bằng
thăm khám lâm sàng. Các phương tiện hình ảnh học chủ yếu để
khảo sát tình trạng di căn hạch và di căn xa. Chẩn đoán xác định
bằng sinh thiết để có giải phẫu bệnh.
Đối với các trường hợp bướu lớn xâm lấn sâu thì khuyết
hổng sau phẫu thuật để lại sẽ ảnh hưởng khá nhiều đến chức
năng lưỡi. Phẫu thuật cắt một phần tư đến một phần ba lưỡi
thường có thể khâu khép mà chức năng vẫn chấp nhận được.
Trong trường hợp phẫu thuật lấy đi phân nửa lưỡi thì chức năng
bị ảnh hưởng nhiều do phần lưỡi còn lại ít và sẹo co rút. Sử
dụng vạt da cơ tự do dễ uốn nắn như vạt cẳng tay quay hay vạt
đùi trước ngoài có thể giúp bảo tồn sự di động của lưỡi sau khi
tái tạo. Nếu phải cắt rộng mô sàn miệng, thì khuyết hổng vùng
sàn miệng cũng được tái tạo bằng vạt tự do để đảm bảo độ di
động của lưỡi.
Đối với trường hợp N0, chúng ta tiến hành nạo hạch cổ từ
nhóm I đến nhóm IV để dự phòng. Nếu hạch N1-3, chúng ta


5


thường phải tiến hành nạo hạch cổ tận gốc cùng bên. Khi bướu
lan quá đường giữa, cần phải nạo hạch cổ hai bên.
Bảng 1.1. Xếp hạng TNM
Bướu nguyên phát (T)
TX

Bướu nguyên phát không thể đánh giá

T0

Không bướu nguyên phát

T1

Bướu ≤ 2 cm ở đường kính lớn nhất

T2

Bướu > 2 cm và ≤ 4 cm ở đường kính lớn nhất

T3

Bướu >4 cm ở đường kính lớn nhất

T4

(a) Bướu xâm lấn các cấu trúc lân cận, như vỏ xương,
nhóm cơ sâu của lưỡi, xoang hàm, da mặt .
(b) Bướu xâm lấn cơ nhai, các xương bướm hoặc nền sọ

hoặc bao bọc động mạch cảnh trong.

Hạch vùng (N)
NX

Hạch vùng không thể đánh giá

N0

Không có hạch vùng di căn

N1

Di căn một hạch cùng bên ≤ 3 cm

N2
N2a

Di căn một hạch cùng bên > 3cm và ≤ 6 cm

N2b

Di căn đến nhiều hạch cùng bên ≤ 6 cm

N2c

Di căn hạch cổ hai bên hay đối bên ≤ 6 cm

N3


Di căn hạch > 6 cm

Di căn xa (M)
MX

Di căn xa không thể đánh giá

M0

Không có di căn xa

M1

Di căn xa


6

Bệnh giai đoạn III – IV thường phải được phẫu thuật kèm
theo xạ trị bổ túc để kiểm soát tại chỗ và tại vùng.
Tỉ lệ sống còn 5 năm của bướu giai đoạn I – II là 75% và ít
hơn 40% đối với giai đoạn III – IV.
1.3.

TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI SAU PHẪU
THUẬT

Tạo hình lưỡi không chỉ đảm bảo chức năng nói và nuốt, mà
còn đảm bảo đường thở, vị giác, và hô hấp. Động tác nuốt bắt
đầu từ hốc miệng, cảm giác tại đây cung cấp tín hiệu kết hợp

với cơ quan hô hấp để nói và nuốt, đưa thức ăn đến hầu, và khởi
động phản xạ đóng thanh quản bảo vệ đường hô hấp. Kết quả
tạo hình lưỡi lý tưởng khi đạt được kích thước, hình dạng, cảm
giác, vị giác, độ di động và chức năng kết hợp phát âm và nuốt.
Tạo hình lưỡi và khuyết hổng một phần lưỡi đòi hỏi phải
hiểu rõ về giải phẫu học, sinh lý học, và chất lượng sống của
bệnh nhân sau khi phẫu thuật lưỡi. Lưỡi là một cơ quan không
thể tạo hình đơn giản như việc “lấp đầy hố” mà phải phục hồi
được chức năng và thẩm mỹ sau điều trị.
Phẫu thuật viên cần phải linh hoạt trong việc lựa chọn
phương pháp tạo hình sau khi cắt rộng. Tùy thuộc vào từng loại
khuyết hổng, từng tình huống cụ thể mà phẫu thuật viên chọn
phương pháp thích hợp dựa trên “bậc thang tạo hình” (Hình
1.4).
Sau khi cắt nửa lưỡi, chức năng lưỡi sẽ bị ảnh hưởng nhiều
hơn các khuyết hổng nhỏ ngay cả khi đã được tái tạo. Khuyết
hổng lớn sau phẫu thuật là một “khoảng chết” đáng kể, làm hạn
chế cử động phần lưỡi còn lại, do đó, các phẫu thuật viên


7

thường sử dụng vạt tự do để tạo hình, mặc dù các vạt vùng như
vạt cơ bám da cổ và vạt dưới cằm cũng có thể cho kết quả về
mặt chức năng khá tốt.

Hình 1.4. Bậc thang tạo hình.
Vạt tự do là lựa chọn toàn diện để giúp bệnh nhân phục hồi
chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật cũng như đảm bảo về mặt
điều trị bệnh ung thư. Với tiêu chuẩn của vạt tạo hình lưỡi như

mỏng, dễ uốn lượn, có thể kể đến các vạt da cân cẳng tay quay,
vạt cánh tay ngoài, và vạt đùi trước ngoài.
1.4.

TẠO HÌNH KHUYẾT HỔNG LƯỠI BẰNG VẠT
CẲNG TAY QUAY

Vạt cẳng tay được cấp máu bởi động mạch quay. Đây là vạt
tự do thông dụng nhất được sử dụng tái tạo hầu hết các vị trí
của vùng đầu cổ.


8

Hình 1.7. Tạo hình lưỡi bằng vạt tự do (A) sang thương lưỡi
phải và khuyết hổng sau khi cắt rộng, (B) vạt cẳng tay quay với
động mạch quay, tĩnh mạch đầu và thần kinh bì cẳng tay ngoài,
(C) tái tạo lưỡi bằng vạt cẳng tay quay, nối vi phẫu thần kinh –
mạch máu.
Có chín nhánh da cân xuất phát từ động mạch quay (thay đổi
từ 4 – 14 nhánh) cấp máu cho da cẳng tay. Tĩnh mạch tùy hành
đi cùng với động mạch quay và các nhánh của động mạch. Có
hai tĩnh mạch tùy hành thông nối với nhau từng đoạn đều nhau
như mạng lưới hình cái thang và cuối cùng hồi lưu vào tĩnh
mạch khuỷu trong. Da cũng được hồi lưu bằng các tĩnh mạch


9

nông, đáng kể nhất là tĩnh mạch đầu nằm phía bờ quay. Các hệ

thống tĩnh mạch nông và sâu thông nối tại khuỷu ở đầu gần và
quanh mỏm trâm quay ở đầu xa.
Vạt có cuống đủ độ dài và khẩu kính đủ rộng là ưu điểm đầu
tiên. Vạt mỏng và dễ uốn lượn, ngoài ra còn có thể cảm giác,
giúp bảo tồn chức năng của lưỡi khá tốt. Khuyết điểm chính của
vạt này là vị trí lấy vạt, cho dù một số kỹ thuật có thể cải thiện
thẩm mỹ, nhưng vết sẹo vẫn khá to, và có thể gây rối loại chức
năng vùng này.
Có sáu mục đích chính khi thực hiện tái tạo khuyết hổng của
lưỡi mà người phẫu thuật viên phải đạt được.
1. Hốc miệng không còn khoảng trống, tất cả các bề mặt niêm
mạc phải tiếp xúc với nhau khi ngậm miệng.
2. Duy trì tiếp xúc với phần trước xương hàm trên, nhằm mục
đích duy trì khả năng phát ra âm nướu.
3. Duy trì chức năng “như ngón tay” của lưỡi, chức năng này
giúp lưỡi có thể quét và làm sạch môi, niêm mạc má, và rãnh
nướu.
4. Giúp lưỡi đưa ra trước mặt phẳng răng cửa, tiếp xúc với môi,
hỗ trợ động tác uống nước, điều khiển tiết nước bọt, tạo nên
âm răng – lưỡi, và âm răng – môi.
5. Duy trì chuyển động đẩy dịch bài tiết trong hốc miệng từ
trước ra sau.
6. Tối ưu hóa cảm giác của phần lưỡi còn lại và sự tái phân bố
mạch máu đến vạt ghép.


10

1.5.


HẬU PHẪU

Bác sĩ và điều dưỡng theo dõi tình trạng của vạt ghép bằng
lâm sàng kết hợp với các phương tiện máy móc. Bắt mạch bằng
tay và theo dõi bằng Doppler kèm với việc quan sát vạt da trên
lâm sàng để đánh giá tình trạng máu đến nuôi vạt. Nếu phát
hiện cuống vạt bị tổn thương, phẫu thuật viên nên nhanh chóng
sửa chữa. Sau 12 giờ thiếu máu, thì vạt tự do sẽ rất khó sống
sót, cho dù có nối mạch máu lại. Động mạch bị tắc gây nguy cơ
hoại tử vạt cao hơn tắc tĩnh mạch. Hầu hết các biến chứng gây
thiếu máu nuôi vạt tự do xảy ra trong vòng 48 – 72 giờ đầu tiên.
Kết quả quan trọng nhất sau phẫu thuật là sự phục hồi về
mặt chức năng, sau đó mới đến mặt thẩm mỹ. Hai chức năng
quan trọng nhất cần phải đánh giá sau phẫu thuật là khả năng
phát âm và động tác nuốt.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.
2.1.1.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn bệnh

 Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư lưỡi hốc miệng
 Giải phẫu bệnh là carcinôm tế bào gai
 Xếp hạng lâm sàng bướu là T2 – T4, M0 Tuổi ≤ 70
 KPS 80 – 100
 Bệnh nhân không có tiền căn điều trị bệnh ung thư
 Bệnh nhân đồng ý tạo hình bằng vạt cẳng tay quay và cam
kết tham gia nghiên cứu sau khi đã nhận đầy đủ thông tin về

phương pháp điều trị


11

 Bệnh nhân có thể đọc và nói tiếng Việt (Quốc Ngữ) thông
thạo
 Bệnh nhân có thể tái khám theo lịch hẹn.
Tiêu chuẩn loại trừ

2.1.2.

 Tổng trạng kém (KPS ≤ 70)
 Bệnh nhân bị viêm mạch máu tự miễn, các bệnh lý rối loạn
đông máu, hoặc mắc bệnh huyết học (bệnh von Willebrand,
hemophilia, giảm tiểu cầu, bệnh đa hồng cầu, bệnh hồng cầu
hình liềm …) hoặc có sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu
cầu, và thuốc kháng đông lâu dài trước đó
 Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật, xạ trị hay chấn thương
vùng đầu cổ hay vùng cẳng tay lấy vạt
 Bệnh nhân không đồng ý tạo hình bằng vạt cẳng tay quay
2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu can thiệp không nhóm chứng.
2.2.1.

Cỡ mẫu
𝑛=


𝑍2 𝑝 1 − 𝑝
= 22,8
𝑑2

Với ước lượng với sai số ± 7%, với mức độ tin cậy là 95%,
và p = 0,97 (tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay của Holger Engel
và cs).
Nghiên cứu bao gồm 30 trường hợp ung thư lưỡi được phẫu
thuật và tái tạo bằng vạt cẳng tay quay từ 01/03/2011 đến
30/06/2015 tại khoa Ngoại 5, Bệnh Viện Ung Bướu TP. Hồ Chí
Minh. Thời gian theo dõi cho đến hết ngày 31/12/2015.
2.2.2.

Quy trình thực hiện

2.2.2.1.

Chuẩn bị tiền phẫu

 Khám lâm sàng, xếp hạng TNM.


12

 Đánh giá mạch máu nơi cho, nơi nhận.
2.2.2.2.

Tiến hành phẫu thuật


 Tiến hành phẫu thuật nạo hạch cổ trên cơ vai móng (nếu
không có hạch di căn với đánh giá trước phẫu thuật và
không có hạch nghi ngờ trong lúc phẫu thuật) hoặc trên cơ
vai móng mở rộng (nếu không có hạch di căn với đánh giá
trước phẫu thuật nhưng có hạch nghi ngờ trong lúc phẫu
thuật) hoặc nạo hạch cổ tận gốc biến đổi (nếu có hạch di
căn). Cắt rộng sang thương lưỡi với diện cắt cách bướu tối
thiểu là 1 cm.
 Lấy vạt cẳng tay quay ở tay không thuận.
 Tiến hành nối mạch máu trước khi ghép vạt.
 Tạo hình khuyết hổng bằng vạt da cân cẳng tay quay.
2.2.2.3.

Theo dõi hậu phẫu

 Theo dõi vạt: màu sắc, dòng chảy, nhiệt độ, độ trương phồng
 Xử trí các biến chứng.
 Tiến hành điều trị bổ túc.
2.2.2.4.

Theo dõi sau điều trị

 Tỉ lệ sống của vạt.
 Tỉ lệ tái phát.
 Đánh giá chức năng nói và nuốt.
 Đánh giá tay cho vạt.
2.2.2.5.

Xử lý số liệu


Số liệu được ghi nhận và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0
và Excel 2007.


13

Hình 2.1. Thiết kế mẫu vạt trên cẳng tay
Bảng 2.1. Đánh giá hệ thống âm lưỡi Tiếng Việt
Tiếp xúc khẩu
Âm tiết
cái - lưỡi
Âm đầu
t, th, ʈ, d
Âm bật

Âm mũi
Đầu
Âm xát

Âm nước

Giữa

Âm mũi

Âm chính

(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)

Âm cuối

Âm đầu
Âm chính
Âm cuối

n, t, ŋ, k
n
(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)
n, t, ŋ, k

Âm đầu

s, ʂ, z, ʐ, f

Âm chính

(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)

Âm cuối

n, t, ŋ, k

Âm đầu
Âm chính

l
(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)

Âm cuối
Âm đầu
Âm chính


n, t, ŋ, k
ɲ
(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)


14

Âm bật

Âm bật
Sau
Âm xát

Âm cuối
Âm đầu
Âm chính
Âm cuối
Âm đầu
Âm chính
Âm cuối

n, t, ŋ, k
c
(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)
n, t, ŋ, k
k, ŋ
(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)
n, t, ŋ, k


Âm đầu

x, ɣ

Âm chính
Âm cuối

(i, ie, e, ɛ, ɯ, ɯɤ, ɤ, ɤ̆, a, ă)
n, t, ŋ, k

Bảng 2.2. Đánh giá chức năng nuốt của hốc miệng
Mức độ Mô tả
1
Miệng không nuốt được gì
2
Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, nuốt được thức ăn và
nước tối thiểu
3
Phụ thuộc vào ống nuôi ăn, thường xuyên nuốt được
thức ăn và nước
4
Nuốt thức ăn với một độ đặc nhất định bằng miệng
hoàn toàn
5
Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc bằng miệng hoàn
toàn, thức ăn được lựa chọn hoặc chuẩn bị đặc biệt
6
Nuốt thức ăn với nhiều độ đặc bằng miệng hoàn
toàn, thức ăn không cần chuẩn bị đặc biệt nhưng chỉ
với một số nhóm thức ăn giới hạn

7
Nuốt thức ăn bằng miệng hoàn toàn, không có bất kỳ
trở ngại nào

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.

ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu có 30 bệnh nhân, có 25 bệnh nhân nam và 5
bệnh nhân nữ. Bệnh nhân lớn nhất là 65 tuổi, trẻ nhất là 27 tuổi.


15

Tuổi trung bình là 50,4 ± 9,7, tuổi trung vị là 52,5. Có 27 bệnh
nhân (90%) trên 40 tuổi, và có 3 bệnh nhân dưới 40 tuổi (10%).
3.2.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Từ khi bệnh có triệu chứng đến khi bệnh nhân đi khám lần
đầu sớm nhất là 20 ngày, muộn nhất là 12 tháng, trung bình là
4,1 ± 3,3 tháng.
Kích thước trung bình của bướu là 3,5 ± 0,8 cm. Bướu ở bờ
bên lưỡi gặp trong 26/30 trường hợp (chiếm 86,7%), bướu ở
bụng lưỡi có 3/30 trường hợp (10%), và bướu ở lưng lưỡi chỉ có
1/30 trường hợp (3,3%).
Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu đều không ghi nhận
hạch cổ nghi ngờ ác tính trên lâm sàng.

3.3.

ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

Có 3 trường hợp có nghi ngờ hạch di căn trên siêu âm, kết
quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm
đều là hạch viêm
3.4.

ĐỘ RỘNG PHẪU THUẬT

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thường gặp nhất là khuyết
hổng nửa lưỡi kèm với một phần sàn miệng, chiếm 63,3%. Chỉ
có 2/30 trường hợp (6,7%), không giữ được phần đầu lưỡi cho
bệnh nhân. Khuyết hổng 2/3 trước của nửa bên lưỡi mang bướu
chiếm 40% các trường hợp, khuyết hổng chiếm 2/3 sau chiếm
16,7%, và khuyết hổng chiếm toàn bộ nửa lưỡi chiếm 43,3%
3.5. ĐẶC ĐIỂM VẠT CẲNG TAY QUAY
Vạt có kích thước nhỏ nhất là 28 cm2, lớn nhất là 45 cm2.
Kích thước trung bình của vạt là 36,8 ± 4,7 cm2.


16

Tất cả các vạt đều có kèm động mạch quay và hai tĩnh mạch
tùy hành. Lấy được được tĩnh mạch đầu theo vạt trong cả 30
trường hợp, trong đó, có 4 trường hợp chúng tôi lấy theo cả tĩnh
mạch cẳng tay giữa. Lấy cả thần kinh bì cẳng tay ngoài theo
vạt.


Hình 3.7. Vạt da của BN Lê Thị Bích P. SHS 22805/11
3.6. TIẾN HÀNH PHẪU THUẬT TÁI TẠO
Chúng tôi tiến hành nối mạch máu trước khi đưa vạt lên vị
trí khuyết hổng. Chúng tôi chọn động mạch mặt để nối với
động mạch quay trong tất cả các trường hợp. Còn về việc khâu
nối tĩnh mạch, chúng tôi nối hai tĩnh mạch trong 28/ 30 trường
hợp, nối một tĩnh mạch đối với 2 trường hợp còn lại. Khâu nối
thần kinh bì cẳng tay ngoài đi theo vạt vào thần kinh lưỡi kiểu
tận bên trong tất cả các trường hợp.

A
B
Hình 3.9. Hình ảnh (A) khâu nối mạch máu, (B) khâu nối
thần kinh của BN Đặng Văn H. SHS 9198/15.


17

Vạt được chuyển vào hốc miệng để che khuyết hổng và tạo
hình lưỡi. Thời gian phẫu thuật trung bình là 403,3 ± 103,4
phút.
3.7. TỈ LỆ SỐNG CỦA VẠT VÀ BIẾN CHỨNG
Tỉ lệ sống của vạt là 93,3%.
Bảng 3.9. Biến chứng nơi nhận vạt
Biến chứng nặng

Số TH

Tỉ lệ


2

6,7%

Chảy máu phải phẫu thuật lại

4

13,3%

Bung đầu vạt

3

10%

Tụ dịch

5

16,7%

Nhiễm trùng

1

3,3%

Trật khớp thái dương hàm


1

3,3%

Tràn khí dưới da

1

3,3%

Chảy máu cửa mũi sau

1

3,3%

Hoại tử vạt toàn bộ
Biến chứng nhẹ

A

B

Hình 3.10. (A) Vạt sống ở BN Thái Văn Q. SHS 7091/15, (B)
vạt hoại tử ở BN Phạm Văn H. SHS 16209/13.


18

3.8. ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT

Bảng 3.11. Đối chiếu xếp hạng trước và sau phẫu thuật.
Trước phẫu thuật
Bướu

Hạch

Sau phẫu thuật

cT2

21

pT2

19

cT3

8

pT3

9

cT4

1

pT4


2

cN0

30

pN0

20

pN1

7

pN2b

3

Có 16/30 trường hợp được chỉ định xạ trị bổ túc, chiếm
53,3%.
Trong nghiên cứu có 7/30 trường hợp tái phát, chiếm tỉ lệ
23,3%. Xác xuất sống còn không bệnh 2 năm là 78,3%.

Biểu đồ 3.3. Xác suất sống còn không bệnh 2 năm.
3.9. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NÓI
Kết quả đánh giá chức năng nói của chúng tôi sau 1 tháng có
điểm trung bình là 72,3 ± 0,2 và sau 6 tháng là 77,7 ± 8,9. Ở
thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật, có 96% bệnh nhân đạt điểm



19

cao hơn 70/ 100, trong đó có 36% là đạt trên 80/ 100. So sánh
hai thời điểm, bằng phép kiểm định t bắt cặp, thì sự khác biệt
này là có ý nghĩa thống kê (P = 0,05), sau 6 tháng kết quả chức
năng đã có sự cải thiện.
Trong quá trình đánh giá chức năng nói, các lỗi phát âm đầu
thường xuất hiện khi phát ra âm nước (âm [l]), âm xát (âm [f]),
âm bật (âm [c], [th], [t]) và âm mũi (âm [ɲ]). Bên cạnh đó,
bệnh nhân thường mắc lỗi khi phát ra các vần có sự kết hợp các
nguyên âm vị trí lưỡi nằm giữa như [ɤ̆] với các âm cuối đầu
lưỡi như /t/.
3.10.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG NUỐT

Chức năng nói có điểm trung bình là 6,1 và 6,8 tương ứng
với 1 tháng và 6 tháng sau phẫu thuật. So sánh hai thời điểm,
bằng phép kiểm định t bắt cặp, thì sự khác biệt này là có ý nghĩa
thống kê (P = 0,05).
3.11.

ĐÁNH GIÁ THẨM MỸ

A

B

Hình 3.13. Kết quả thẩm mỹ (A) rất tốt của BN Trịnh Hữu T.
SHS 6993/15, và kết quả (B) tốt của BN Lê D. SHS 3207/14.



20

3.12.

ĐÁNH GIÁ VỊ TRÍ CHO VẠT

Vấn đề than phiền nhiều nhất của bệnh nhân là việc phải che
sẹo cẳng tay khi tiếp xúc với người khác. Có 9/27 trường hợp
bệnh nhân phải che sẹo cẳng tay thường xuyên trong sinh hoạt,
chiếm 33,3%. Đặc biệt là ở bệnh nhân nữ, có đến 4/5 trường
hợp than phiền về vấn đề này.

Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. TỈ LỆ SỐNG CỦA VẠT VÀ BIẾN CHỨNG
Khi thực hiện phẫu thuật tái tạo bằng vạt tự do, thì biến
chứng mà phẫu thuật viên lo lắng nhất là biến chứng tắc cuống
vạt. Kỹ thuật vi phẫu đóng vai trò quan trọng nhất cho sự thành
công trong việc chuyển vạt tự do, thuốc có vai trò hỗ trợ một
phần nhằm cải thiện tỉ lệ thành công của việc nối mạch máu.
Bảng 4.2. So sánh tỉ lệ sống của vạt cẳng tay quay.
Nghiên cứu
Số bệnh nhân
Tỉ lệ sống
Chun-Ming Chen, 2005

38

92%


Thomas Shpitzer, 2003

11

91%

Xiao-meng Song, 2010

15

100%

Mark L. Urken, 1994

10

100%

Joseph A. Paydarfar, 2011

33

97%

Holger Engel, 2010

33

97%


Chúng tôi, 2016

30

93%


21

4.2. THEO DÕI SAU PHẪU TRỊ
Có đến 33,3% các trường hợp có hạch di căn âm thầm. Các
nghiên cứu trước đây đã ghi nhận tỉ lệ di căn hạch âm thầm của
ung thư lưỡi lên đến 53%.
Theo y văn, thì tỉ lệ tái phát của ung thư lưỡi biến thiên từ 10
– 50%. Bệnh thường tái phát trong vòng hai năm đầu sau khi
kết thúc phác đồ điều trị.
Tỉ lệ tái phát của nghiên cứu là 23,3%, với trung vị thời gian
là 6 tháng, sớm nhất là sau 4 tháng và muộn nhất là 33 tháng.
Có đến 85,7% các trường hợp tái phát xuất hiện trong vòng 2
năm đầu. Trong ung thư hốc miệng nói chung, thì tỉ lệ này theo
Richard O. Wein là 86%. Nghiên cứu của Bo Wang và cs theo
dõi 275 trường hợp ung thư hốc miệng. Tỉ lệ tái phát là 32,7%,
sớm nhất là 2 tháng, muộn nhất là 96 tháng, với trung vị là 14
tháng. Xác suất sống còn 2 năm của các bệnh nhân không bị tái
phát này là 88% và giảm xuống còn 67,6% với nhóm bị tái
phát. Đặc biệt là nghiên cứu này đã đưa ra kết quả cho thấy tái
tạo bằng vạt làm giảm tỉ lệ tái phát (16,1% so với 37,6%) và
làm tăng xác suất sống còn 5 năm của người bệnh. Theo ý kiến
chủ quan của chúng tôi, có lẽ nếu đã có kế hoạch tái tạo khuyết

hổng thì phẫu thuật viên sẽ có xu hướng tăng độ rộng của phẫu
thuật làm giảm tỉ lệ còn sót bướu ở rìa diện cắt.
4.3. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG SAU TÁI TẠO LƯỠI
Hsiao HT và cs đã ghi nhận được rằng đa số các lỗi phát âm
sai thường gặp nhất ở các âm xát, sau là âm tắc xát và cuối cùng
là các âm bật. Nghiên cứu của chúng tôi thì lỗi xuất hiện nhiều
nhất khi phát ra âm nước, kế đến là âm xát, âm bật và âm mũi.


22

Song XM và cs dùng vạt cẳng tay quay biến đổi để tạo hình
lưỡi, điểm phát âm của nghiên cứu là 72.5 ± 10.27. Kết quá
đánh giá chức năng nói của chúng tôi sau 6 tháng là 77,7 ± 8,9,
cải thiện một cách có ý nghĩa so với điểm 72,3 ± 0,2 ở thời
điểm 1 tháng sau phẫu thuật. Theo Dziegielewski PT và cs, thì
điểm chức năng đạt trên 80% là những bệnh nhân đã phục hồi
lại chức năng nói gần như bình thường. Ở thời điểm 6 tháng sau
phẫu thuật, chúng tôi có 9/25 (36%) trường hợp có điểm chức
năng đạt trên 80%, và hầu hết các trường hợp còn lại đều đạt
điểm trên 70%. Trong nghiên cứu chỉ duy nhất có một trường
hợp chỉ đạt điểm 48,3%, đây là một bệnh nhân có giọng địa
phương rất nặng và khả năng đọc tương đối kém.
Điểm trung bình của chức năng nuốt của nghiên cứu chúng
tôi là 6,8/ 7 sau phẫu thuật 6 tháng. Đây là một sự cải thiện có ý
nghĩa thống kê nếu so với điểm 6,1/ 7 sau phẫu thuật 1 tháng (p
= 0,05). Cũng tính theo thang điểm tương tự, chức năng nuốt
của Song XM và cs đạt được là 3,8 – 4 ngay sau phẫu thuật và
cải thiện lên đến 6,1 – 6,6 sau một năm. Su Wan Fu và cs chia
các nhóm thức ăn bệnh nhân có thể nuốt thành thức ăn lỏng,

bán lỏng (như mì), và thức ăn đặc (như cơm). Các trường hợp
đạt điểm 6 của chúng tôi sau 6 tháng phẫu thuật là do các bệnh
nhân này chỉ chọn thức ăn lỏng, thức ăn bán lỏng và một số ít
thức ăn đặc được chọc lọc (như cơm nhão).
4.4. ĐÁNH GIÁ VỊ TRÍ CHO VẠT
Bệnh nhân có khá ít các than phiền chủ quan. Điểm quan
trọng là các than phiền này có xu hướng giảm dần theo thời
gian. Björn Riecke và cs cũng đã thấy rằng các giới hạn vận