BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC BẢO
HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN LỘC HÀ,
TỈNH HÀ TĨNH, NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THANH HÙNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG
HOẠT ĐỘNG KÊ ĐƠN THUỐC BẢO
HIỂM Y TẾ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA HUYỆN LỘC HÀ,
TỈNH HÀ TĨNH, NĂM 2015
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12
Người hướng dẫn khoa học: TS. Vũ Thị Thu Hương
Thời gian thực hiện: 18/7/2016-18/11/2016

HÀ NỘI, NĂM 2016


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân
thành tới các giáo viên hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hương và giáo viên Bộ
môn Quản lý và Kinh tế dược ThS. Nguyễn Thị Phương Thúy là những người
đã trực tiếp dìu dắt và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới Lãnh đạo, các khoa phòng, các
dược sĩ và nhân viên khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà
Tĩnh đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài này.
Để hoàn thành được chương trình này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các
thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đã nhiệt tình dạy dỗ và
truyền tải rất nhiều kinh nghiệm quý báu cho tôi trong quá trình học tập tại
Trường.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè, những
người luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong cuộc sống, công việc cũng
như trong học tập./.
Hà Nội, ngày 07 tháng 12 năm 2016
Sinh viên
Nguyễn Thanh Hùng


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ....................................................................................................
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ...........................................
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ..........................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ............................................................................... 3

1.1. Quy định kê đơn thuốc ngoại trú ............................................................ 3
1.1.1. Yêu cầu .............................................................................................. 3
1.1.2. Một số nguyên tắc khi kê đơn ........................................................... 6
1.1.3. Một số chỉ số sử dụng thuốc ............................................................. 7
1.2. Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn ..................................... 8
1.2.1. Trên thế giới ...................................................................................... 8
1.2.2. Tại Việt Nam ................................................................................... 11
1.3. Vài nét về bệnh viện đa khoa Lộc Hà ................................................... 21
1.3.1. Lịch sử phát triển, cơ cấu tổ chức của bệnh viện và khoa dược .... 21
1.3.2. Cơ cấu tổ chức và tình hình hoạt động khoa Dược - Bệnh viện đa
khoa Lộc Hà .............................................................................................. 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 25
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. ........................................... 25
2.3.2. Mẫu nghiên cứu .............................................................................. 25
2.4. Các biến số trong nghiên cứu ............................................................... 27
2.4.1. Mục tiêu 1 ....................................................................................... 27
2.4.2. Mục tiêu 2 ....................................................................................... 29
2.5. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ............................................... 30
2.5.1. Phương pháp phân tích ................................................................... 30
2.5.2. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 34
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 35
3.1. Mô tả mẫu nghiên cứu .......................................................................... 35
3.2. Thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú ............................................ 35


3.2.1. Ghi thông tin bệnh nhân ................................................................. 35
3.2.2. Ghi thủ tục hành chính.................................................................... 37

3.2.3. Quy định ghi thông tin liên quan đến thuốc ................................... 39
3.2.4. Ghi hướng dẫn sử dụng .................................................................. 41
3.3. Chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà.... 42
3.3.1. Số thuốc kê trong đơn ..................................................................... 42
3.3.2. Về kê thuốc kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin............................... 43
3.3.3. Chi phí của một đơn thuốc .............................................................. 46
3.3.4. Tương tác thuốc trong đơn ............................................................. 47
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 48
4.1. Về thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh viện đa khoa
huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh ......................................................................... 48
4.1.1. Ghi thông tin bệnh nhân ................................................................. 48
4.1.2. Ghi thông tin liên quan đến thuốc .................................................. 49
4.1.3. Ghi thông tin hướng dẫn sử dụng ................................................... 51
4.1.4. Ghi thông tin chẩn đoán ................................................................. 52
4.2. Về các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc
Hà ................................................................................................................. 53
4.2.1. Số thuốc trong đơn .......................................................................... 53
4.2.2. Đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin ............................ 54
4.2.3. Chi phí cho 1 đơn thuốc .................................................................. 55
4.2.4. Tương tác thuốc trong đơn ............................................................. 56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 57
KẾT LUẬN ................................................................................................... 57
1. Thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện
Lộc Hà ....................................................................................................... 57
2. Các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà,
tỉnh Hà Tĩnh .............................................................................................. 58
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC ...........................................................................................................



Viết tắt

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Anh
Tiếng Việt

BD

Biệt dược

BHYT

Bảo hiểm Y tế

BN

Bệnh nhân

BS

Bác sĩ

BYT

Bộ Y tế

DMTBV

Danh mục thuốc bệnh viện


DS

Dược sĩ

ĐT

Đơn thuốc

HDSD

Hướng dẫn sử dụng

IMS
INN

International Monitoring
System
International
Nonproprietary Names

Hệ thống giám sát quốc tế
Thuốc gốc quốc tế

KS

Kháng sinh

RHM


Răng hàm mặt

SD

Standard Deviation

Độ lệch chuẩn

SL

Số lượng

TB

Trung bình

TL

Tỷ lệ

TMH

Tai mũi họng

TPCN

Thực phẩm chức năng

TT


Thứ tự

TTHC

Thủ tục hành chính

VNĐ

Việt Nam đồng

WHO

World Health
Organization

Tổ chức Y tế Thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Một số nội dung khác nhau giữa Thông tư 05/2016/TT-BYT và
Quyết định 04/2008/QĐ-BYT ….…………………………………………….5
Bảng 1.2. Một số kết quả nghiên cứu về việc chấp hành quy chế kê đơn và các
chỉ số kê đơn.................................................................................................... 16
Bảng 2.3. Số lượng đơn thuốc cần lấy theo từng tháng trong năm 2015 ....... 26
Bảng 2.4. Biến số trong phân tích thực hiện quy chế kê đơn………….…….27
Bảng 2.5. Biến số trong phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ....... 29
Bảng 2.6. Các chỉ số thực hiện quy chế kê đơn .............................................. 30
Bảng 2.7. Chỉ tiêu về chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú ....................................... 32
Bảng 3.8. Đặc điểm chung của bệnh nhân điều trị ngoại trú .......................... 35
Bảng 3.9. Ghi thông tin bệnh nhân ................................................................. 36

Bảng 3.10. Ghi ngày kê đơn, ký tên bác sĩ, đánh số khoản, sửa chữa đơn và
gạch phần đơn trắng ........................................................................................ 37
Bảng 3.11. Thông tin về ghi chẩn đoán trên đơn thuốc .................................. 38
Bảng 3.12. Quy định đối với đơn thuốc sửa chữa........................................... 39
Bảng 3.13. Ghi tên thuốc, hàm lượng (nồng độ), số lượng trong đơn thuốc
ngoại trú........................................................................................................... 40
Bảng 3.14. Ghi hướng dẫn sử dụng ................................................................ 41
Bảng 3.15. Số thuốc kê trong đơn thuốc ngoại trú ......................................... 42
Bảng 3.16. Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc theo các chuyên khoa 43
Bảng 3.17. Tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin .. 43
Bảng 3.18. Cơ cấu số lượng kháng sinh được kê phân loại theo chuyên khoa
......................................................................................................................... 44
Bảng 3.19. Cơ cấu nhóm kháng sinh được kê theo chuyên khoa ................... 45
Bảng 3.20. Cơ cấu vitamin được kê theo các chuyên khoa ............................ 45
Bảng 3.21. Chi phí của một đơn thuốc............................................................ 46
Bảng 3.22. Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác phân
theo mức độ tương tác ..................................................................................... 47


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 - Sơ đồ tổ chức bệnh viện................................................................. 22
Hình 1.2 - Sơ đồ tổ chức khoa Dược – Bệnh viện Lộc Hà ............................. 23


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả, kinh tế đang trở
thành vấn đề được toàn thế giới quan tâm, nhất là trong khi mô hình bệnh tật
liên tục biến đổi, nhiều dịch bệnh nguy hiểm mới xuất hiện. Tổ chức Y tế Thế
giới (WHO) khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu khi
có tới 30-60% bệnh nhân tại các cơ sở y tế được kê kháng sinh điều trị ngoại

trú, tỷ lệ này cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng. 60-90% bệnh nhân đã sử
dụng kháng sinh không phù hợp, 50% bệnh nhân được kê đơn dùng thuốc
tiêm tại các cơ sở y tế, trong đó có tới 90% số ca là không cần thiết. Điều đó
dẫn đến 20-80% thuốc sử dụng không hợp lý [36]. Một số nghiên cứu khác
cũng cho thấy tình trạng kê đơn bất hợp lý, lạm dụng thuốc còn rất phổ biến
như kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng thuốc tiêm trong khi
dạng uống thông thường đã đạt được hiệu quả điều trị, lạm dụng kháng sinh,
bệnh nhân tự điều trị hoặc không tuân thủ điều trị. Từ đó dẫn đến thực trạng
điều trị không hiệu quả, không an toàn, bệnh không khỏi hoặc kéo dài làm
cho bệnh nhân lo lắng, chưa kể đến chi phí điều trị cao [26].
Bên cạnh đó, trong những năm gần đây các hãng dược phẩm trên thế
giới đã tập trung nghiên cứu và sản xuất ra nhiều thuốc mới nhằm đáp ứng
nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của người bệnh. Đồng thời sự quá
tải trong công tác khám và kê đơn thuốc tại các bệnh viện tuyến huyện, đặc
biệt là bệnh viện hạng 3 nơi mà bác sĩ còn thiếu cả về số lượng lẫn chất lượng
dẫn đến việc nghiên cứu, cập nhật thông tin thuốc còn hạn chế, thời gian đầu
tư cho việc khám và kê đơn cho mỗi đơn thuốc là chưa nhiều. Một đơn thuốc
được ghi theo đúng quy định, các thuốc được kê hợp lý, ghi rõ ràng danh
pháp, hàm lượng, liều dùng… sẽ làm hạn chế sự nhầm lẫn trong cấp phát, sử
dụng, rút ngắn thời gian và chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn thuốc trong điều trị ngoại
trú, Bộ Y tế đã ban hành rất nhiều văn bản, trong đó có Quyết định

1


04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại
trú [9]. Tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà đã thực hiện áp dụng theo quy
định này từ năm 2010 đến năm 2015, ngoài ra bệnh viện cũng ứng dụng công
nghệ thông tin vào công tác kê đơn thuốc ngoại trú từ tháng 9/2015. Tuy

nhiên, cho đến nay vẫn chưa có bất kỳ nghiên cứu nào đề cập đến hoạt động
kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện. Với mong muốn xem xét
thực trạng tuân thủ về kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện
Lộc Hà, nghiên cứu: “Phân tích thực trạng hoạt động kê đơn thuốc ngoại
trú bảo hiểm y tế tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm
2015” được tiến hành với 2 mục tiêu sau:
1. Phân tích thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế
ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015;
2. Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại
Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà, tỉnh Hà Tĩnh năm 2015.
Dựa vào kết quả nghiên cứu để làm cơ sở đề xuất một số kiến nghị
nâng cao tỷ lệ tuân thủ thực hiện quy chế kê đơn, giảm sai sót để hướng tới sử
dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. Quy định kê đơn thuốc ngoại trú
1.1.1. Yêu cầu
Đơn thuốc là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sĩ cho người bệnh, là
cơ sở pháp lý cho việc chỉ định dùng thuốc, bán thuốc và cấp thuốc theo đơn.
Bác sĩ có thể chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn thuốc (theo mẫu quy
định của BYT) hoặc vào sổ y bạ, sổ điều trị bệnh mạn tính [4], [9].
a) Nội dung của một đơn thuốc ngoại trú
Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thuống nhất nào về kê đơn thuốc
và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình.
Tuy nhiên, yêu cầu quan trọng đó là đơn thuốc phải thật rõ ràng. Đơn thuốc
phải hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của
Tổ chức Y tế Thế giới thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:

[21].
- Tên, địa chỉ của người kê đơn, số điện thoại (nếu có);
- Ngày, tháng kê đơn;
- Tên gốc của thuốc, hàm lượng;
- Dạng thuốc, tổng lượng thuốc;
- Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo.
Tại Việt Nam, Bộ Y tế quy định nội dung của đơn thuốc bao gồm: [9].
- Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này;
- Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác;
- Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn,
xã;
- Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ;
- Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu
ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp
thuốc có nhiều hoạt chất);

3


- Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi
thuốc;
- Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa;
- Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm
số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;
- Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh;
- Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên
người kê đơn.
b) Điều kiện của người kê đơn
Tại Việt Nam, Bộ Y tế quy định điều kiện của người kê đơn như sau:
Đang hành nghề tại cơ sở khám, chữa bệnh hợp pháp có bằng tốt

nghiệp Đại học Y và được người đứng đầu cơ sở phân công khám, chữa bệnh.
Đối với các tỉnh có vùng núi, vùng sâu, vùng cao, hải đảo xa xôi, vùng
khó khăn và những nơi chưa có bác sĩ, Sở Y tế có văn bản ủy quyền cho
Trưởng Phòng Y tế huyện chỉ định y sĩ của Trạm Y tế thay thế cho phù hợp
với tình hình địa phương [9].
Tuy nhiên, theo Thông tư mới nhất của Bộ y tế ban hành năm 2016,
điều kiện của người kê đơn được điều chỉnh như sau:
- Bác sĩ, Y sĩ có chứng chỉ hành nghề
- Phải có văn bản phân công của người đứng đầu cơ sở.
- Bác sĩ, Y sĩ tại trạm Y tế được phép kê đơn đối với các bệnh ở các
chuyên khoa tương ứng với phạm vi khám bệnh, chữa bệnh qui định.
c) Quy định về ghi đơn thuốc
Ngày 01/02/2008 Bộ trưởng Bộ Y tế ra quyết định số 04/2008/QĐ BYT ban hành Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú. Đến nay, với sự phát triển
Quy chế kê đơn ngày càng hoàn thiện đảm bảo việc quản lý chặt chẽ và phù
hợp hơn, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 05/2016/TT-BYT ngày
29/02/2016 quy định về việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. Thông tư

4


này có hiệu lực từ ngày 01/5/2016 và bãi bỏ Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT
ngày 01/02/2008.
Về cơ bản nội dung kê đơn thuốc trong thông tư mới vẫn dựa trên các
nội dung trong Quyết định 04/2008/QĐ-BYT. Một số nội dung khác biệt bao
gồm:
Bảng 1.1. Một số nội dung khác nhau giữa Thông tư 05/2016/TTBYT và Quyết định 04/2008/QĐ-BYT
Nội dung
Nội dung
kê đơn
thuốc


Thông tư 05/2016/TT-BYT
- Viết tên thuốc theo tên chung
quốc tế (INN, generic) trừ
trường hợp thuốc có nhiều hoạt
chất. Trường hợp ghi thêm tên
thuốc theo tên thương mại phải
ghi tên thương mại trong ngoặc
đơn sau tên chung quốc tế
- Số lượng thuốc: Viết thêm số
0 trước nếu số lượng chỉ có
một chữ số (nhỏ hơn 10).

Kê đơn
thuốc gây
nghiện

Quyết định 04/2008/QĐ-BYT
- Viết tên thuốc theo tên chung
quốc tế (INN, generic name)
hoặc nếu ghi tên biệt dược phải
ghi tên chung quốc tế trong
ngoặc đơn (trừ trường hợp
thuốc có nhiều hoạt chất);
- Số lượng thuốc hướng tâm
thần và tiền chất dùng làm
thuốc viết thêm số 0 phía trước
nếu số lượng chỉ có một chữ
số.
- Kê đơn thuốc vào mẫu Đơn

thuốc “N” để cơ sở cấp, bán
thuốc lưu đơn, đồng thời kê
đơn vào sổ điều trị bệnh mạn
tính hoặc sổ khám bệnh để
theo dõi điều trị và hướng dẫn
người bệnh sử dụng thuốc.

- Kê đơn vào Đơn thuốc “N”
theo mẫu và làm thành 03 bản:
01 lưu cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh; 01 lưu trong Sổ khám
bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần
chữa trị dài ngày của người
bệnh; 01 lưu tại cơ sở cấp, bán
thuốc có dấu của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh.
Kê đơn
Kê đơn vào đơn thuốc “H” theo Không quy định mẫu đơn riêng
thuốc
mẫu quy định và làm thành 03
hướng tâm bản
thần và
tiền chất
Cơ sở có
- Đơn thuốc kê trên máy tính 1 Không quy định
ƯDCNTT lần, sau đó in ra và người kê
trong kê
đơn ký tên, trả cho người bệnh
đơn
1 bản để lưu.


5


Tuy nhiên, phạm vi của nghiên cứu là đơn thuốc của năm 2015, do vậy
việc nghiên cứu tuân thủ quy chế của đề tài này tạm thời áp dụng theo quy
chế tại Quyết định 04/2008/QĐ-BYT.
1.1.2. Một số nguyên tắc khi kê đơn
Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của Tổ chức Y tế Thế giới,
để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân
thủ theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: [38].
- Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân. Quá trình này cần
được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ,
mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X-quang, kết quả xét
nghiệm và các thăm khám khác.
- Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị. Việc xác định mục tiêu điều trị
giúp người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết,
tập trung vào bệnh của bệnh nhân.
- Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả,
an toàn kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị
khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc. Thẩm định lại sự phù hợp của
thuốc đã lưa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh:
(1) Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự
phù hợp của liều dùng hằng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị. Đối
với mỗi khía cạnh cần phải kiểm tra mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và
sự liên quan đến liều dùng) và an toàn (chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm
thuốc có nguy cơ cao) có được đảm bảo.
- Bước 4: Bắt đầu điều trị. Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví
dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng, cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho
bệnh nhân.

- Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh
nhân. Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: Các tác
dụng của thuốc; hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian dùng, bảo quản..);

6


cảnh báo (không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ); hẹn
tái khám lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân.
- Bước 6: Giám sát điều trị. Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì
ngừng quá trình điều trị hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng
bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay
không. Nếu có thì cân nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì
tiếp tục điều trị. Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu
lại tất cả các bước trên.
Ngoài ra, để đảm bảo một đơn thuốc hợp lý cũng cần phải lưu ý đến
tương tác thuốc, vì khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc có tương tác
với nhau, tác dụng của thuốc này có thể bị thay đổi bởi thuốc khác, một số
trường hợp có thể làm tăng độc tính của thuốc dẫn tới hậu quả bất lợi cho
người bệnh. Trong một số trường hợp kết hợp hai thuốc tương tác để làm tăng
hiệu quả của thuốc cũng nên được áp dụng để giảm liều của từng thuốc đơn lẻ
[7].
1.1.3. Một số chỉ số sử dụng thuốc
Để đánh giá việc sử dụng thuốc, WHO/INRUD đã đưa các chỉ số sử
dụng thuốc cho cơ sở y tế ban đầu [11].
- Các chỉ số kê đơn:
 Số thuốc kê trung bình trong một đơn
 Tỷ lệ phần trăm thuốc đươc kê tên generic hoặc tên chung quốc
tế (INN).
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh.

 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm.
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin.
 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc
thiết yếu do Bộ Y tế ban hành.
- Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:
 Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc.

7


 Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn.
 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh.
 Tỷ lệ phần trăm chí phí thuốc dành cho vitamin.
 Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị.
 Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức
khỏe.
 Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc
khách quan.
1.2. Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn
1.2.1. Trên thế giới
Trong những năm gần đây, nhu cầu thuốc trên thị trường thế giới có sự
gia tăng mạnh mẽ do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng tuổi thọ.
Nhu cầu dùng thuốc tăng và dùng các loại thuốc biệt dược được phát minh
trong điều trị bệnh mới nên có chi phí lớn [19].
Trong việc sử dụng thuốc tồn tại hai vấn đề lớn, đó là:
- Sự tiêu thụ thuốc chưa đồng đều giữa các nước phát triển và đang
phát triển [29].
- Thực trạng kê đơn không hợp lý, không an toàn, còn bệnh nhân thì
không tuân thủ theo chỉ định của bác sĩ, tình trạng bác sĩ kê đơn nhầm lẫn vẫn
còn, còn lạm dụng thuốc, phối hợp thuốc không đúng, không ghi đầy đủ liều

lượng, dạng thuốc vẫn còn diễn ra. Tình trạng kê quá nhiều thuốc cho một
bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh tiêm, kê đơn kháng sinh cho bệnh không
nhiễm trùng vẫn còn diễn ra [40].
Khoảng 75% lượng thuốc ở thị trường dược phẩm thế giới là thuộc về
các nước dẫn đầu về kinh tế như Mỹ, Nhật, Pháp, Đức, Ý, Anh, Tây Ban Nha,
Bỉ… [6].
Thị trường dược phẩm khối các nước ASEAN có đặc điểm chung là
thuốc Generic chiếm trung bình khoảng 40% thị phần, trong đó Singapore
thấp nhất (9%), cao nhất là Việt Nam (70%) (theo đánh giá của IMS). Thuốc

8


generic là một thị trường tiềm năng, đồng thời là một giải pháp lựa chọn để
người dân các nước đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếu
theo chính sách của WHO [30], [40].
Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan
Udimthavomsuk thấy có tới 52,3% dùng kháng sinh không đúng và không
cần thiết. Việc sử dụng kháng sinh dự phòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không
hợp lý cao (79,7%) [32].
Không tuân thủ quy chế kê đơn: Một nghiên cứu khảo sát thực trạng
hoạt động kê đơn tại Goa (Ấn Độ), khi tiến hành nghiên cứu cho thấy. Trong
990 đơn thuốc khảo sát thì có tới hơn một phần ba trong tổng số đơn thuốc
ghi thông tin xác định bác sĩ là không rõ ràng; hơn một nửa các đơn thuốc
không ghi đầy đủ các thông tin về bệnh nhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên,
tuổi …) [39]
Nghiên cứu của Sanchez (2013) được tiến hành nhằm đánh giá tại cộng
đồng ở Tây Ban Nha cho kết quả như sau: Trong 13 tháng nghiên cứu với
tổng số 42.000 đơn thuốc có tới 1.127 lỗi kê đơn. Nguyên nhân phổ biến nhất
gây ra lỗi là đơn không đọc được chiếm 26,2% [31].

Lạm dụng thuốc và không tuân thủ quy trình trong điều trị: Tình trạng
kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin được đề
cập trong rất nhiều nghiên cứu. Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã
thực thi một danh mục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn để hướng
dẫn việc sử dụng thuốc hợp lý. Những cố gắng này đã góp phần làm giảm
được việc tiêu thụ thuốc tuy nhiên không được cải thiện đáng kể [34]. Vì vậy,
Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo “các nước, đặc biệt là các nước đang phát
triển, cần dùng thuốc hợp lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính có hiệu quả
và cung cấp được nhiều thuốc hơn cho nhân dân” [5].
Một cuộc khảo sát bệnh nhân ở 11 quốc gia trên toàn thế giới cho thấy
22,3% số bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh điều trị nhiễm trùng cấp
tính tại cộng đồng thừa nhận không tuân thủ đầy đủ liệu trình. Nhiều bệnh

9


nhân dùng liều thấp hơn hoặc chỉ dùng trong thời gian ngắn 3 ngày thay vì 5
ngày. Tuy nhiên, tỷ lệ tuân thủ rất khác nhau giữa các nước, Trung Quốc và
Nhật Bản có tỷ lệ không tuân thủ cao nhất còn Italy và Hà Lan ở mức thấp
nhất [41].
Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie
Referral ở Dessie, Ethiopia, kết quả cho thấy trong tổng số 362 đơn thuốc
khảo sát. Số thuốc trung bình trên một đơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu
chuẩn của WHO (1,6-1,8). Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu
của quốc gia là 91,7 thấp hơn so với giá trị lý tưởng của WHO là 100%. Tỷ lệ
thuốc được kê đơn theo generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn
của WHO là 100%. Tỷ lệ đơn có kê kháng sinh là 52,8%, cao hơn so với giá
trị khuyến cáo của WHO (20,0%-26,8%). Tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin là
31%, cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4%-24,1%). Các kháng
sinh được kê đơn nhiều nhất là Amoxicillin (22,2%) và Ampicillin (21,3%).

Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy có độ chênh lệch lớn giữa thực tế điều trị
với khuyến cáo của WHO [33].
Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thông thường như ho, cảm
lạnh, ỉa chảy cho trẻ em ở Philippine cho thấy tới 80% các trường hợp được
cha mẹ tự điều trị và hầu hết các trường hợp là không đúng và không cần.
Nhóm thuốc hạ sốt, giảm đau được dùng nhiều nhất và đặc biệt là các thuốc
cầm ỉa chảy, các kháng sinh được dùng rộng rãi, lãng phí và nguy hiểm. Một
nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila (Philippine), việc mua
kháng sinh không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có cả những
trường hợp mua kháng sinh để “dự phòng” [32].
Thực trạng lạm dụng kháng sinh: Tình trạng lạm dụng kháng sinh xẩy
ra đối với nhiều loại bệnh, trên nhiều đối tượng bệnh nhân. Nghiên cứu chỉ ra
rằng, đối với bệnh nhân viêm họng khi đến thăm khám bác sĩ, tỷ lệ kê đơn
kháng sinh vẫn duy trì ở mức 60% số lần thăm khám. Trong khi đó, tác giả

10


cũng nhận định, đối với các trường hợp bệnh nhân viêm họng này có thể tự
khỏi bằng cách nghỉ ngơi và uống nhiều nước [37].
1.2.2. Tại Việt Nam
Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm
ngoài xu hướng chung của thế giới, đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh,
thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc cho một đơn… Những bất cập này đã
và đang tồn tại trong hệ thống y tế và cần có các biện pháp khắc phục cụ thể,
kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và kinh tế.
Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý: Đây là những lý do làm cho
hiệu quả sử dụng thuốc không cao, lãng phí và là một trong các nguyên nhân
tạo nên nhiều chủng vi khuẩn kháng kháng sinh, một vấn đề nan giải hiện
nay. Sử dụng kháng sinh hợp lý nhằm đảm bảo hiệu lực điều trị và ngăn ngừa

sự gia tăng vi khuẩn kháng thuốc là mục tiêu của tất cả các quốc gia trong đó
có Việt Nam. Tuy mô hình bệnh tật của Việt Nam đang có xu hướng chuyển
dịch sang bệnh không lây nhiễm, nhưng những bệnh nhiễm khuẩn vẫn là
những bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất, do đó chi phí cho thuốc kháng sinh vẫn
chiếm một lượng không nhỏ trên tổng chi phí dùng trong điều trị. Mặc khác
hiện tượng sử dụng kháng sinh chưa hợp lý vẫn còn khá phổ biến, điều này
làm gia tăng sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam
[8].
Mức độ sử dụng kháng sinh tại Việt Nam tương đối cao so với các
nước khác trên thế giới, tình trạng kháng kháng sinh cũng cho thấy mức độ
đáng báo động tại tất cả các bệnh viện. Mức độ kháng kháng sinh phổ biến
trong nhóm vi khuẩn Gram âm bao gồm: Acinetobacter sp, Pseudomonas,
Ecoli và Klebsiella sp. Nhìn chung, khoảng 30-70% vi khuẩn Gram âm kháng
các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và 4, xấp xỉ 40-60% kháng với các
kháng sinh nhóm aminoglycosides và fluoroquinolones. Thực trạng này là
hậu quả tất yếu của mức độ sử dụng kháng sinh cao cả trên người và trong
nông nghiệp, mà đa phần là tình trạng sử dụng không hợp lý [13].

11


Năm 2010, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh trong tổng số tiền thuốc đã sử
dụng của Việt Nam chiếm 37,7% [10]. Thống kê các báo cáo về tình hình sử
dụng thuốc tại bệnh viện của Bộ Y tế cho thấy kháng sinh chiếm khoảng 36%
tổng chi phí mua thuốc, hóa chất [20].
Việc lạm dụng vitamin: Có thể nói kê thuốc vitamin đã trở thành thói
quen của bác sĩ, hoặc đôi khi bệnh nhân đòi hỏi các bác sĩ kê đơn trong khi
thực chất bệnh nhân không cần dùng tới thuốc. Khảo sát ở bệnh viện Tim Hà
Nội năm 2010, kết quả cho thấy có 35% đơn thuốc có kê vitamin chủ yếu là
vitamin nhóm B phối hợp với các khoáng chất như Mg, Fe..., không có tình

trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn [23]. Nhóm thuốc
vitamin đang bị lạm dụng, lượng thuốc trung bình được kê trong một đơn
thuốc tại một số cơ sở được tổng quan đều cao hơn khuyến cáo của WHO
khoảng 2 thuốc [35].
Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. Tình trạng
kê đơn theo tên biệt dược vẫn diễn ra phổ biến, tỷ lệ thuốc kê theo tên gốc
thấp (chỉ chiếm 25,8% trên tổng số thuốc được kê tại Bệnh viện Quân đội 108
năm 2015 và 14,7% trên tổng số thuốc được kê tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc
Giang năm 2015). Hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót
và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng.
Khi tỷ lệ thuốc ngoại được kê trong đơn cao, đồng nghĩa với việc chi
phí trong đơn thuốc đó tăng lên. Điều này có thể lý giải mặc dù tốc độ tăng
trưởng ngành Dược khá cao, trung bình 18,8%/năm trong giai đoạn 5 năm
2009-2013 nhưng một sự thật mà ngành Dược Việt Nam không thể phủ nhận
là tỷ lệ nhập khẩu dược phẩm đang còn quá cao, chiếm đến 60% tổng nhu cầu
của người tiêu dùng nội địa. Trong khi đó, dù cung cấp được 50% nhu cầu
nhưng thị trường nội địa chỉ đáp lại 38%, các doanh nghiệp trong nước
chuyển sang hướng xuất khẩu. Tuy nhiên, kim ngạch xuất khẩu còn quá thấp,
do sản phẩm của doanh nghiệp nội địa mới chỉ là những công thức thuốc
thông thường mà nguồn cung trên thị trường quốc tế vẫn đang rất dồi dào,

12


cộng với việc 90% nguyên liệu phải nhập khẩu, khiến mặt hàng của Việt Nam
thiếu tính cạnh tranh [12]. Và một nguyên nhân nữa là do tâm lý của người
Việt Nam, bao gồm cả bác sĩ, dược sĩ và bệnh nhân vẫn ưa chuộng hàng
ngoại. Thống kê chính thức cho thấy, các bác sĩ Việt Nam chỉ kê 20-30%
thuốc nội trên tổng số các thuốc cần kê cho bệnh nhân. Trong tiềm thức của
người Việt, thuốc đắt là thuốc tốt mà hiển nhiên rằng, thuốc nhập khẩu vẫn

đắt hơn thuốc nội. Vì vậy, thuốc nội vẫn đang bị lép vế ở thị trường nội địa do
những quan niệm sai lầm này.
Việc áp dụng quy trình kê đơn điện tử: Công tác ứng dụng công nghệ
thông tin vào kê đơn chưa được áp dụng rộng rãi gây ra việc quản lý về thông
tin chỉ định và thông tin sử dụng thuốc hoàn thiện bị ảnh hưởng nhiều [30].
Kết quả khảo sát tại bệnh viện Phổi Trung ương năm 2009, do chưa
ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính có 62% số đơn ghi tên thuốc
theo tên hoạt chất, 83% số đơn ghi đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số lượng
thuốc, 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% số đơn ghi
đầy đủ liều dùng, 95% số đơn ghi thời điểm dùng thuốc [16]. Một nghiên cứu
can thiệp tại Bệnh viện Nhân dân 115 cho thấy, việc áp dụng kê đơn điện tử
đã cải thiện rõ rệt chất lượng kê đơn thuốc tại khoa khám bệnh. Số đơn ghi
thiếu thông tin về bệnh nhân giảm từ 98% xuống 33,6%, các thông tin về họ,
tên, tuổi, giới tính giảm tử 96,25% đến không còn (0%). Các sai sót về ghi
địa chỉ, tên hoạt chất và tên thuốc đã được hạn chế tối đa (0%) khi áp dụng kê
đơn điện tử, tỷ lệ ghi thiếu thông tin về thời điểm dùng thuốc giảm từ 54%
xuống còn 33,5% [27].
Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 về việc
thực hiện kê đơn điện tử cũng làm giảm được nhiều sai sót, 100% đơn thuốc
khảo sát đã ghi đúng, đầy đủ hàm lượng, nồng độ, số lượng, liều dùng mỗi
thuốc…[17].
Có thể nói hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú trên thế giới cũng như tại
Việt Nam còn nhiều thực trạng đáng báo động đang diễn ra, trong bối cảnh

13


đó, cần thiết có một nghiên cứu về vấn đề này để đánh giá và đưa ra các
khuyến nghị nâng cao tỷ lệ tuân thủ thực hiện quy chế kê đơn, giảm sai sót
nhằm cải thiện chất lượng kê đơn, chất lượng điều trị cho bệnh nhân ngoại

trú.

14


Bảng 1.2. Một số kết quả nghiên cứu về việc chấp hành quy chế kê đơn và các chỉ số kê đơn
Nội dung
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
thông tin họ, tên bệnh nhân
(%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
tuổi, giới tính bệnh nhân
(%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
địa chỉ BN chính xác đến
số nhà (thôn) (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng
tên chung quốc tế (INN,
generic name) với thuốc 1
thành phần. (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đúng
tên Biệt dược có tên chung
quốc tế trong ngoặc đơn
với thuốc 1 thành phần (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
nồng độ (hàm lượng) và số
lượng (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ
thời điểm dùng thuốc (%)
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ

đường dùng thuốc (%)

Địa điểm, thời gian nghiên cứu
BV tuyến tỉnh
BV tuyến huyện
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)

BV tuyến TW
(1)
(2)

(10)

100

100

98,5

100

100

100


100 92,7

-

-

100

99

92,5

100

100

100

100

100

-

-

0

100


0

97,5

0

0

100

100

-

-

4,75

-

24,9

43,9

-

100

-


100

100

-

0

-

-

35,4

-

100

-

100

0

-

-

100


97,0

100

100

100

-

-

96,5

-

88,2

37,4

86,1

100

61

-

100


-

98,7

-

99,5

85,6

-

-

-

-

-

-

100

-

16



Nội dung
Số thuốc trung bình trong 1
đơn
Tỷ lệ đơn thuốc có kê
kháng sinh (%)
Tỷ lệđơn thuốc kê thuốc
tiêm (%)
Tỷ lệ đơn thuốc có kê
vitamin (%)
Chi phí TB cho 1 đơn thuốc
(VNĐ)
Tỷ lệ chi phí kháng sinh
được kê (%)
Tỷ lệ chi phí vitamin được
kê (%)
Tỷ lệ chi phí thuốc tiêm
được kê (%)
Tỷ lệ đơn thuốc có xuất
hiện tương tác thuốc (%)
Mức độ nặng (%)
Mức độ trung bình (%)
Mức độ nhẹ (%)

Địa điểm, thời gian nghiên cứu
BV tuyến tỉnh
BV tuyến huyện
(3)
(4)
(5)
(6)

(7)
(8)
(9)

BV tuyến TW
(1)
(2)

(10)

3,99

4,7

-

4,6

3,6

2,4

4,5

2,4

3,5

4,1


32,5

-

44

25,3

42,7

41,1

44,8

-

54,5

57,75

0,5

-

0,04

1,5

0


-

0,5

-

0

1,75

30,5

-

32,5

16,3

23,3

21,3

49,8

-

47,2

22,25


- 1.062.012

86.122

380.848

256.047

168.226

77.135

-

172.400

90.807

62,71

-

-

4,23

47,56

-


-

-

-

54,28

32,79

-

-

4,47

-

-

-

-

-

15,37

4,50


-

-

0,8

-

-

-

-

-

4,55

-

34,1

6,25

31,6

18,7

-


4,8

-

-

-

-

2,2
27,2
14,3

-

2,0
76,9
21,1

8,5
63,4
28,2

-

0
8,0
5,8


-

-

-

17


* Ghi chú:
(1) Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2015 [15];
(2) Bệnh viện Nội tiết Trung Ương năm 2016 [2];
(3) Bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình năm 2015 [18];
(4) Trung tâm chẩn đoán y khoa thành phố Cần Thơ năm 2015 [22];
(5) Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 [25];
(6) Bệnh viện đa khoa Phước Long tỉnh Bình Phước năm 2014 [28];
(7) Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai năm 2014 [20];
(8) Trung tâm Y tế Thị xã Tân Uyên, tỉnh Bình Dương năm 2014 [24];
(9) Trung tâm Y tế Tân Thành, Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015 [3];
(10) Bệnh viện đa khoa Kim Bảng, Hà Nam năm 2014 [14].

18