1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tuỷ răng là bệnh lý răng miệng thường gặp, chúng ảnh hưởng rất
lớn đến sức khoẻ cũng như khả năng lao động của người bệnh. Viêm tuỷ răng
nếu không điều trị hoặc điều trị không đảm bảo sẽ dẫn đến viêm quanh cuống
răng. Điều trị tuỷ răng (điều trị nội nha) nhằm bảo tồn, phục hồi chức năng ăn
nhai của răng. Nó luôn được xem là hết sức phức tạp, đòi hỏi nhiều thời gian,
trang thiết bị cùng với sự hiểu biết sâu sắc về nội nha cũng như kỹ năng và
kinh nghiệm lâm sàng của bác sĩ.
Từ những năm 30 của thế kỷ XX thuật ngữ “Điều trị nội nha” mới ra đời
với hệ thống nguyên tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng
trong phức hợp chức năng của hệ thống nhai [63]
Trải qua hơn một thế kỷ, đã có những quan điểm mới trong điều trị nội
nha, nhưng một trong những yếu tố then chốt để thành công trong điều trị nội
nha vẫn là việc làm sạch và tạo hình ống tuỷ [51]. Việc làm sạch và tạo hình
hệ thống ống tủy sẽ gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là những ống tủy cong và
hẹp ở các răng hàm lớn đòi hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt [5], [6]
Đó là lý do tại sao những phương pháp, vật liệu, máy móc và dụng cụ
điều trị nội nha không ngừng được cải tiến.
Từ năm 1974 đã có sự chuẩn hoá hệ thống dụng cụ nội nha cổ điển bằng
thép không gỉ theo ISO với độ thuôn 2%. Những dụng cụ này thường dễ sử
dụng kiểm soát được bằng cảm giác của tay nhưng nó không thể sửa soạn và
tạo hình được ống tuỷ có độ thuôn thuận tiện cho việc làm sạch và hàn kín
ống tuỷ sau này. Đồng thời những dụng cụ này có độ đàn hồi kém do đó việc
sửa soạn ống tuỷ kém an toàn nhất là những ống tuỷ cong, hẹp thường gặp ở
các răng hàm lớn. Để khắc phục những hạn chế của dụng cụ truyền thống và


2

giúp cho việc sửa soạn những ống tuỷ cong được dễ dàng và an toàn hơn, vào
năm 1988 hợp kim Niken Titanium (NI-TI) đã được sử dụng để chế tạo dụng
cụ nội nha. Năm 1994 Ben Johnson cùng Dentsply-Maillefer giới thiệu hệ
thống trâm xoay NI-TI Profile. Tiếp theo là sự ra đời của rất nhiều hệ thống
trâm xoay NI-TI khác như: Quantec, K3, Protaper…[55]
Hơn mười năm qua, các bằng chứng khoa học đã chứng tỏ rằng dụng cụ
quay NI-TI trong kỹ thuật Crown-Down tạo được dạng ống tuỷ đồng nhất, ít
đẩy chất bẩn ra khỏi chóp và định vị rất tốt ở phần trung tâm ống tuỷ. Sự xuất
hiện của chúng đã tạo thành một cuộc cách mạng trong ngành nội nha và là
động lực chính đẩy cao trình độ chữa tuỷ răng hiện nay.
Năm 2003 hệ thống trâm xoay NI-TI Protaper của hãng Densply đã được
cải tiến. Sau đó, cùng với sự ra đời của mô tơ điện mini cho điều trị nội nha
X-Smart có khả năng kiểm soát lực và tốc độ của trâm xoay đã giúp cho việc
sửa soạn ống tủy được hiệu quả và an toàn với thời gian làm việc ngắn hơn.
Để góp phần tìm giải pháp sử dụng dụng cụ điều trị nội nha hiệu quả, an
toàn và dễ dàng hơn cho bác sĩ trong việc điều trị tuỷ, kéo dài tuổi thọ của các
răng vĩnh viễn trên cung hàm, nhất là các răng hàm lớn, chúng tôi chọn đề tài:
“Nghiên cứu điều trị tuỷ răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai hàm dưới có sử
dụng trâm Protaper và máy X-Smart” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang răng hàm lớn thứ nhất, thứ hai
hàm dưới trên bệnh nhân có chỉ định điều trị nội nha.
2. Đánh giá hiệu quả sửa soạn ống tuỷ và kết quả điều trị nội nha
nhóm răng nghiên cứu có sử dụng trâm Protaper và máy X-Smart.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU


1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA TỦY RĂNG
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống ống tuỷ
Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy. Hình thái của tủy răng tương tự như hình
thể ngoài của răng, gồm có tủy buồng và tủy chân. Tủy buồng của răng nhiều
chân có trần tủy và sàn tủy.
Trần buồng tủy: có thể thấy những sừng tủy tương ứng với các núm răng
ở mặt nhai.
Sàn buồng tủy: là ranh giới phân định giữa tủy buồng và tủy chân. Các
răng hàm lớn có sàn buồng tuỷ điển hình, các răng hàm nhỏ sàn buồng tuỷ
thường không rõ, các răng một chân không có sàn buồng tuỷ. Sàn buồng tuỷ
không bao giờ là một mặt phẳng, sàn thường có những vùng gồ lồi lên, gồ này
cao lên theo tuổi. Trên mặt sàn buồng tủy có miệng của các ống tủy chính là
đường vào của ống tuỷ. Trong điều trị nội nha sàn buồng tủy phải luôn được
tôn trọng [58]. Khoảng cách giữa trần và sàn buồng tuỷ có thể thay đổi theo
từng độ tuổi, có thể cách xa hoặc gần sát nhau. Theo Marmasse, ở độ tuổi 25
đến 30 chiều cao buồng tuỷ của nhóm răng hàm bằng một phần ba chiều cao
của thân răng. Khi tuổi tăng lên thì trần và sàn buồng tuỷ tiến gần lại với
nhau, đến lứa tuổi người già thì buồng tuỷ chỉ còn là một vạch ngang. Bên
cạnh quá trình tăng theo tuổi của ngà thì các kích thích cơ học hoặc hoá học
đặc biệt là tổn thương sâu răng hoặc mòn răng sẽ làm buồng tuỷ hẹp nhanh và
nhiều hơn.


4

Ống tủy chân răng: Bắt đầu từ sàn buồng tuỷ và kết thúc ở lỗ cuống
răng. Ở sàn buồng tuỷ, ống tuỷ tương đối rộng nhưng ngay sau đó thu hẹp
lại làm cho ống tuỷ có hình phễu, do vậy việc thông hết chiều dài của ống
tuỷ là khó trên lâm sàng. Những nghiên cứu của Hess (1945) cho tới những

nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng hệ thống ống tủy vô cùng đa dạng và phức
tạp ở hầu hết các răng với sự phân nhánh của ống tủy phụ, các đoạn cong bất
thường của ống tủy chính và hình thể đa dạng của hệ thống ống tuỷ trên thiết
diện cắt ngang [54], [60]. Trên các lát cắt ngang hình thể ống tuỷ rất đa
dạng, có thể tròn, dẹt hoặc hình ê-lip, giữa ống tuỷ có thể bị thắt lại, ống tuỷ
có thể thẳng hoặc cong thậm chí gấp khúc.. Theo Marmasse A, khi càng
nhiều tuổi thì thể tích buồng tuỷ càng thu hẹp dần, do các tạo ngà bào bị lớp
ngà thứ phát đẩy lùi vào khoang tủy, cũng như ở chân răng OT bị thu hẹp
dần. Đặc biệt, ở các chân răng dẹt, thành gần hoặc xa của OT xuất hiện gờ
ngà xâm lấn vào lòng OT làm cho OT bị chia thành hai hoặc nhiều OT. Sự
phân chia này có thể hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (giữa các OT được
phân chia có sự liên thông).
Ống tủy phụ và ống tủy bên: Mỗi chân răng thường có một ống tủy, song
ngoài ống tủy chính ra ta còn có thể thấy nhiều ống tủy phụ, những nhánh phụ
này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các lỗ phụ [15]. Dưới kính hiển vi,
cấu trúc của hệ thống ống tuỷ được mô tả tỷ mỉ, chính xác hơn, nhất là đối với
các ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ. Các ống tuỷ phụ và ống tuỷ bên được hình
thành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng, nên ở những
người trẻ (dưới 35 tuổi) các OT bên, OT phụ rộng và rõ nét hơn, nhưng ở độ
tuổi trung niên những OT này bắt đầu thu nhỏ lại và ở những người già thì
những ống tủy này thường bị ngà lấp gần như kín, đặc biệt khi có kèm theo


5

bệnh viêm quanh răng, quan niệm này cũng đã tạo nên một số thay đổi trong
chuẩn bị và hàn kín OT
Lỗ cuống răng: Trước đây, chúng ta quan niệm mỗi ống tuỷ chỉ có một
lỗ cuống răng, còn nếu có thêm các lỗ khác thì được coi là bất thường. Trong
những năm của thập kỷ 80, rất nhiều nghiên cứu hình thái ống tuỷ trên kính

hiển vi lập thể cho thấy một chân răng, thậm chí một ống tủy, có nhiều lỗ
cuống răng. Các lỗ cuống răng này có thể gặp bất kỳ vị trí nào của chân răng.
Theo quan niệm cũ thì hàn kín ống tuỷ là hàn kín toàn bộ ống tuỷ từ
buồng tuỷ đến chóp răng. Gần đây, từ những kết quả nghiên cứu trên kính
hiển vi về ống tuỷ nói chung và về vùng chóp, quan điểm hàn kín ống tuỷ đã
có sự thay đổi. Không đơn thuần chỉ hàn kín toàn bộ ống tuỷ, mà quan trọng
hơn là hàn kín khít toàn bộ ống tuỷ đến ranh giới xê măng và ngà ống tuỷ. Do
vậy, hàn kín ống tuỷ trong bệnh viêm tuỷ đơn thuần khác với hàn kín ống tuỷ
trong bệnh viêm quanh cuống răng [8].
1.1.2 Cấu trúc mô học của tủy răng
Theo Schilder mô tủy có hai đặc tính quan trọng liên quan đến quá trình
điều trị tủy.
* Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh viêm tủy
Về mặt hóa học, mô tủy chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ. Áp lực
bình thường trong buồng tủy là 8-15 mm Hg được điều hòa bởi cơ chế vận
mạch, khi bị viêm áp lực buồng tủy có thể tăng đến 35 mm Hg hoặc hơn nữa
làm cho tủy răng như một cấu trúc nhốt hoàn toàn trong hộp kín, thiếu cấu
trúc tuần hoàn bàng hệ, nó sẽ nhanh chóng bị hoại tử và không có khả năng
hồi phục


6

Sự mất cân xứng giữa thể tích mô tủy và hệ thống cung cấp máu. Hệ
thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho hàn gắn mô tủy bệnh.
Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá trình
canxi hóa
Buồng tủy giới hạn bởi ngà cứng nên dễ bị hoại tử vô mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm.
Do các đặc điểm mô học trên tủy viêm rất ít có khả năng hồi phục,

thường nhanh chóng hoại tử toàn bộ và gây biến chứng vùng cuống răng.
* Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tủy
Theo nghiên cứu mô học, giới hạn mô tủy là đường ranh giới xương răng
- ngà. Tuy nhiên đây gọi là mốc không thực dụng. Qua nghiên cứu in vivo và
in vitro, Kuttler (1955) đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trong lâm
sàng. Đó là điểm cách cuống răng trên X-quang 0,5 - 1mm, điểm được coi là
tận hết của hệ thống ống tủy.
1.1.3 Chức năng của tủy răng
Tủy răng có 4 chức năng sau:
* Chức năng tạo ngà: Tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng
* Chức năng dinh dưỡng: Mô tủy chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng
toàn bộ các thành phần sống của phức hợp tủy - ngà.
* Chức năng thần kinh: Dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
* Chức năng bảo vệ: Chức năng bảo vệ được thực hiện qua hai quá trình
đó là tái tạo ngà răng và đáp ứng miễn dịch.


7

1.1.4 Đặc điểm giải phẫu tủy RHL thứ nhất, thứ hai hàm dưới.
Răng hàm lớn thứ nhất (RHL1) hàm dưới:
- Thời gian mọc trung bình:

6-7 tuổi

- Thời gian đóng cuống:

9-10 tuổi

- Chiều dài trung bình:


21,0 mm

Hình 1.1 Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới [8]
Là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất lúc 6 tuổi, dễ bị sâu và là răng điều trị
tuỷ thường gặp nhất. Có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân. Thường có hai
OT gần, 1 hay 2 OT xa. Người châu Á đa số có 4 OT (60-70%). Người châu
Âu khoảng 40% có 4 OT [18].
Răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân
xa thường dễ thấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn,
cần mở rộng hơn về phía gần. Chân răng và OT chân gần thường cong hoặc
rất cong, nhỏ, đa số có 2 OT hoàn toàn tách nhau hoặc chập nhau ở vùng thoát


8

ra khỏi lỗ cuống răng. Lỗ cuống răng nằm ở đỉnh chóp chân răng, một số
trường hợp OT có lỗ cuống răng nằm về một phía. Chân xa thường bằng hoặc
dài hơn chân gần và thẳng hơn chân gần.
Kim E., Fallahrastegar A. (2005) [53] nghiên cứu về độ dài của OT
cho thấy độ dài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới ở người Hàn Quốc OT gần
ngoài là 19,2 mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là
19 mm. Người da trắng OT gần ngoài là 21 mm, các OT còn lại trung bình
là 20,5 mm.
Răng hàm lớn thứ hai (RHL2) hàm dưới:
- Thời gian mọc trung bình:

11-13 tuổi

- Thời gian đóng cuống:


14-15 tuổi

- Chiều dài trung bình:

19,8 mm

Hình 1.2 Hệ thống tuỷ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới [8]


9

Về mặt giải phẫu, răng hàm lớn thứ hai hàm dưới có những điểm tương
tự như răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới. Tuy nhiên có kích thước nhỏ hơn ,
cân đối hơn, chân răng ít choãi hơn và cong đều ở 1/3 chóp [31].
Theo Tronstad 15% số răng có 1 chân, 84% có 2 chân và 1% có 3 chân,
3% số răng có 1OT, 13% có 2 OT, 77% có 3 OT và 7% có 4 OT [65].
Hình thái và cấu trúc buồng tủy răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trên mặt
cắt trong ngoài phức tạp. Buồng tủy hình vuông hay hình tam giác, chân gần
thường thấy 2 OT, hiếm khi thấy 1OT. Ống tủy chân gần nhiều khi rất cong
hoặc thấy 1 OT thoát ra đúng lỗ cuống răng. Đa số 2 OT chân gần thoát ra
khỏi chân răng bởi 1 lỗ cuống chung.
Kết quả nghiên cứu của Gulabivala và cộng sự (2001) 134 răng hàm lớn
thứ hai hàm dưới có 58% có 2 chân riêng rẽ, 22,4% có 1 chân hình chữ C,
14,9% có 2 chân dính liền, 4,5% có chân đơn hình nón [45].
Fava (2000) thông báo về 4 răng hàm lớn thứ hai (hàm trên và dưới) ở
trên cùng một bệnh nhân chỉ có 1 chân và 1 ống tủy [41].
Kim E, Fallastegar A (2005) nghiên cứu độ dài ống tủy răng hàm lớn
thứ hai hàm dưới ở người Hàn Quốc và người da trắng cho thấy ở người Hàn
Quốc ống tủy gần ngoài trung bình dài 19 mm, ống tủy gần trong 18,9 mm và

ống xa 18,5mm,trong khi đó ở người da trắng ông gần ngoài là 21 mm, gần
trong 21,5mm và ống xa là 20mm [53].
Ống tủy chân xa rất rộng nên buồng tủy chân xa khó xác định, chân xa
có thể có 1 hoặc 2 ống tủy tách nhau hoàn toàn hoặc một phần. Ống tủy có
kích thước rộng theo chiều gần-xa, thuôn nhỏ dần từ buồng tủy tới gần chỗ
thắt hẹp lỗ cuống răng. Lỗ cuống răng thường ở đỉnh chóp chân răng hoặc hơi
lệch về phía gần hoặc phía xa. Phía trong của 2 đỉnh núm gần và điểm trên
rãnh giữa của 2 núm xa là mốc xác định điểm mở tủy. Vì độ nghiêng gần của


10

lỗ tủy chân xa lớn về phía gần, nên lỗ mở tủy không cần rộng về phía xa như
răng 6. Lỗ mở hình tứ giác không đều, cạnh gần rộng hơn cạnh xa.
1.2 BỆNH LÝ TUỶ, CUỐNG RĂNG.
1.2.1 Nguyên nhân của bệnh tuỷ răng
Nguyên nhân gây viêm tuỷ gồm 3 nhóm chính [15]
* Vi khuẩn: là nguyên nhân chủ yếu, phần lớn vi khuẩn ở tuỷ răng là vi
khuẩn kỵ khí. Vi khuẩn có thể xâm nhập vào mô tuỷ theo các đường sau:
- Do sâu răng, vi khuẩn theo ống Tomes vào tuỷ răng hoặc do lỗ sâu hở
ở sừng tuỷ, buồng tuỷ.
- Lõm hình chêm ở cổ răng.
- Kẽ nứt của răng, thiểu sản men răng
- Viêm quanh răng có thể gây viêm tuỷ ngược dòng.
- Qua đường máu: hiếm gặp
* Yếu tố hoá học
- Dung dịch thừa của các loại xi măng, composite
- Các chất sát khuẩn lỗ hàn
* Yếu tố vật lý
- Yếu tố cơ học: sang chấn cấp gãy nứt răng, sang chấn mãn do núm

phụ, thói quen cắn chỉ,…
- Yếu tố nhiệt: do quá trình mài răng đánh bóng chất hàn, nhiệt sinh ra
trong quá trình chất hàn rắn lại…
1.2.2 Phân loại bệnh tuỷ răng
Có nhiều cách phân loại bệnh viêm tủy răng: Phân lọai theo giải phẫu
bệnh lý, theo bệnh lý, theo triệu chứng lâm sàng hay theo hướng điều trị.


11

 Phân loại theo giải phẫu bệnh lý
Viêm tủy xung huyết.
Viêm tủy mủ.
Hoại tử tủy.
 Phân loại theo bệnh lý
Viêm tủy cấp.
Viêm tủy mạn.
Viêm tủy bán cấp.
 Phân loại theo hướng điều trị (theo Seltzer)
Viêm tủy có hồi phục.
Viêm tủy không hồi phục.
 Phân loại theo tiến triển
Phân loại bệnh tuỷ răng theo Ingle (1985) [62]
- Thể bệnh trong giai đoạn viêm tuỷ
1- Tăng phản ứng tuỷ:

. Tăng nhạy cảm
. Xung huyết tuỷ

Thể có đau:


2- Viêm tuỷ cấp
3- Viêm tuỷ mạn kín

Thể không đau:

4- Viêm tuỷ mạn hở
5- Viêm tuỷ quá sản
6- Tuỷ hoại tử

- Các thể bệnh trong giai đoạn thoái hoá
1- Thoái hoá thể teo
2- Canxi hoá tuỷ


12

1.2.3. Bệnh lý cuống răng
Viêm quanh cuống là các tổn thương viêm của các thành phần mô học
vùng cuống răng. Đây là các tổn thương nhiễm khuẩn bao gồm các vi khuẩn
ái khí và yếm khí xâm nhập từ mô tủy viêm hoặc mô nha chu viêm, phát động
phản ứng viêm của các thành phần mô học quanh cuống. Tổn thương này
gồm 2 vùng: vùng nhiễm khuẩn và vùng thâm nhiễm. Tổn thương quanh
cuống là tổn thương không hồi phục khi chưa có điều trị nội nha.
Phân loại bệnh viêm quanh cuống răng:
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và mô bệnh học, Ingle đã phân loại bệnh
lý cuống răng như sau [62]
- Thể bệnh có đau:

1- Viêm quanh cuống (VQC) cấp tính

2- Thể tiến triển của VQC cấp tính:
a. Áp xe quanh cuống cấp tính
b. Áp xe thứ phát của thể mãn tính
c. Áp xe quanh cuống mãn tính

- Thể bệnh không đau:

1- Viêm xương đặc vùng cuống răng
2- VQC mãn tính
3- VQC mãn tính tiến triển:
a. U hạt cuống răng
b. Nang cuống răng
c. Áp xe quanh cuống mãn tính

1.3 KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ TUỶ RĂNG


13

1.3.1 Nguyên tắc cơ bản: là “Tam thức nội nha” của Shilder [59]
- Vô trùng
- Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ
- Hàn kín ống tuỷ theo 3 chiều không gian
Để thực hiện được đầy đủ mỗi yếu tố của nguyên tắc trên đòi hỏi sự kết
hợp nhuần nhuyễn giữa kiến thức và kỹ năng lâm sàng.
1.3.2 Vô trùng trong điều trị:
- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ điều trị tuỷ
- Sử dụng các dung dịch sát trùng ống tuỷ một cách có hiệu quả và phù
hợp về mặt sinh học.
- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su

1.3.3 Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ
Năm 1974, Shilder đã đưa ra 5 nguyên tắc cơ học và 5 nguyên tắc sinh
học trong việc chuẩn bị ống tuỷ như sau:
 5 nguyên tắc cơ học [59]
- Sửa soạn ống tuỷ dạng thuôn liên tục và nhỏ dần về phía cuống răng
- Đường kính nhỏ nhất của ống tuỷ sau khi tạo hình là tại lỗ cuống răng
(đường ranh giới xương – ngà) có mốc tham chiếu là điểm cách cuống răng
trên phim X quang chụp cận chóp 0,5 đến 1 mm. Nguyên tắc này không áp
dụng trong các trường hợp nội tiêu cuống răng.
- Tạo được ống tuỷ có dạng thuôn, thành trơn nhẵn và phải giữ được
hình dạng ban đầu
- Giữ đúng vị trí nguyên thuỷ của lỗ cuống răng
- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng
 5 nguyên tắc sinh học [56]


14

- Phần tác động của dụng cụ nội nha chỉ được giới hạn trong lòng hệ
thống ống tuỷ, tránh gây tổn thương mô cuống
- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, mô hoại tử hoặc
ngà mủn ra vùng cuống răng.
- Lấy sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong khoang tuỷ, tái
lập lại cân bằng sinh hoá cho vùng cuống răng.
- Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình cho mỗi ống tuỷ trong một lần điều trị
- Tạo khoang tuỷ đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tuỷ, đồng thời thấm
hút một phần dịch viêm từ cuống răng.
 Làm sạch hệ thống ống tuỷ
Loại bỏ ra khỏi ống tuỷ những yếu tố cặn hữu cơ, vi khuẩn, sản phẩm
chuyển hoá của vi khuẩn, sợi tạo keo, mùn ngà, sợi tuỷ, chất hàn cũ…tạo ra

một khoang vô khuẩn để tiếp nhận chất hàn [66]
Phổ biến hiện nay sử dụng bơm rửa ống tuỷ bằng dung dịch NaOCl
2,5% + H2O2. Hay tốt hơn NaOCl 2,5% + Carbamid urea. Tốt nhất là phối
hợp với siêu âm làm sạch.
 Các dung dịch làm sạch hệ thống ống tuỷ
- Oxy già (H2O2): hiện tượng giải phóng nguyên tử oxy từ dung dịch
oxy già làm tan rã hết các mảnh mô hoại tử, đặc biệt là các tế bào mủ từ mô
tuỷ, đưa các thành phần này ra khỏi hệ thống ống tuỷ [60]
- Hypochlorid natri (NaOCl): Từ năm 1971, Grey đã phát hiện ra đặc
tính tiêu huỷ mô và sát khuẩn của NaOCl. Baumgartner và Mader cho rằng
NaOCl 2,5% làm tiêu cặn hữu cơ, loại bỏ vi khuẩn làm tan rã tổ chức tuỷ còn
sót lại, tạo dạng treo giữa các yếu tố trong lòng khoang tuỷ [66].
- Các chất tạo chelat EDTA (ethylenediamin Tetraacetat) dùng riêng rẽ
trong nội nha hoặc có thể trộn với REDTA (Hydroxit cetyl-trimethylamon
bromide). Loại này có tác dụng lấy bỏ ngà mủn, làm mềm các chỗ ngà mủn


15

tắc chủ yếu ở vùng chóp ống tuỷ, làm tăng hiệu lực cắt của dụng cụ tạo hình.
Trường hợp ống tuỷ tắc có thể đặt lại ống tuỷ sau vài ngày [33], [34].
- Các chất làm trơn: Gồm RC-prep và Glyoxitde, có thành phần chủ
yếu là Peroxyd, có tác dụnglàm trơn dụng cụ trượt trong lòng ống tuỷ. Ngoài
ra, RC-Prep còn có tác dụng làm tiêu các sợi tạo keo của mô tuỷ sống. Do đó
rất hiệu quả khi dùng phối hợp với NaOCl [66].
 Dụng cụ tạo hình ống tuỷ
Gồm loại dụng cụ cầm tay và loại dụng cụ máy [42], [46, [47].
- Dụng cụ cầm tay cổ điển:
+ Reamer: Là dụng cụ nội nha đầu tiên được sử dụng từ đầu thế kỷ
XIX, lõi là hình trụ tam giác xoắn đều từ trên xuống, có độ thuôn là 2% và

các số từ 08-140.
+ Giũa K (K file) là file thường dùng trong nội nha, file K được cải tiến
từ Reamer, lõi là hình trụ tam giác sang lõi là hình trụ vuông, có nhiều vòng
xoắn hơn nên đem lại nhiều góc cắt hơn, Reamer có 0,5-1 rãnh xoắn trên 1
mm, do vậy có nhiều bờ cắt hơn và diện cắt lại lớn hơn của Reamer nên ít bị
gãy hơn. Dụng cụ có các số từ 06 -140.
+ Giũa Hedstrom: là dụng cụ được gia công bằng phương pháp tiện
những rãnh khoét vào lõi kim loại, làm cho giũa như những hình nón xếp
chồng lên nhau liên tiếp, giũa có rãnh cắt rất sắc, gần như nằm ngang nên cắt
rất hiệu quả.
Từ khi ra đời, các dụng cụ trên liên tục được cải tiến để có thể làm việc
được hiệu quả hơn. Từ các file K, H, Reamer người ta thay đổi từ hình dáng
như thiết diện ngang, góc cắt của rãnh, độ thuôn, đầu cắt của dụng cụ đến vật
liệu cũng được cải tiến để tăng độ dẻo, hiệu quả cắt, độ an toàn cho người sử
dụng. Ngoài ra còn cải tiến đầu dụng cụ từ loại có tác dụng cắt tới loại không


16

có tác dụng cắt: giũa flex, Rispi, hệ thống Canal Master,… nên không làm sai
lệch hình dạng OT, không làm thủng OT.
- Dụng cụ dùng sóng siêu âm: Gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng. Có thể tạo
sóng âm từ 150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Truyền sóng âm hỗ trợ làm sạch
OT, tạo hình OT. Đầu tiên có hệ thống Cavi-Endo, neo-sonic [35], [36]
- Dụng cụ quay chạy máy thông thường: Lắp vào tay khoan tốc độ chậm.
Gates-Glidden: Làm rộng miệng OT, làm thẳng đường vào OT, phần
mũi khoan hình ngọn lửa, có các số từ 1- 6, dài 15mm và 19mm, dùng để
chạy tới, quá lực dễ bị gãy dụng cụ hoặc xuyên thủng OT
Pesso: Tương tự như Gates-Glidden nhưng có bờ cắt song song hơn…
- Trâm xoay máy NI-TI

Ra đời từ đầu những năm 90, chế tạo bằng hợp kim Niken titanium, thiết
kế cho hoạt động xoay liên tục với tốc độ 150-300 vòng/phút.
Trâm xoay NI-TI được chia làm 3 loại:
Loại thụ động không tự đi sâu vào ống tuỷ có diện tích cắt hình chữ u
tầy, đại diện gồm Rotary GT, Profile…
Loại bán hoạt động tự đi sâu ít vào ống tuỷ có diện cắt hình thang lệch,
lõm hai bên cạnh đại diện là Quantec, Protaper…
Loại hoạt động tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ có K3, Hero…
Thiết diện ngang của 3 loại trâm xoay rất phổ biến hiện nay được mô
phỏng trên hình 1.3


17

Thiết diện ngang của

Thiết diện ngang của

Thiết diện ngang của

Profile
Protaper
K3TM
Hình 1.3 Thiết diện cắt ngang của các cây giũa NITI
Một số loại thông dụng cho mỗi nhóm
- Profile: độ thuôn từ 4-8%, bờ cắt là một mặt phẳng, đầu mũi không có
tác dụng cắt, gồm 3 loại:
+ Profile orifice shapers(OS): Các số từ 1- 6, sửa soạn 1/3 trên ống tuỷ
+ Profile 06: Các số từ 15-40, sửa soạn 1/3 giữa ống tuỷ
+ Profile 04: Các số từ 15-90, sửa soạn 1/3 chóp ống tuỷ

Thường sử dụng 6 cây trâm Profile cho một lần sửa soạn ống tuỷ
- Quantec: Góc cắt nhỏ thường chỉ 10 độ có 8 độ thuôn 0,2; 0,3; 0,4;
0,5; 0,6; 0,8; 1,0; 1,2 chia 3 nhóm:
+ Nhóm 1: Độ thuôn 2%. Có hoặc không có đầu cắt dùng để chuẩn bị
1/3 ống tuỷ cuống răng
+ Nhóm 2: Trâm có độ thuôn tăng dần: 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; có hoặc
không có đầu cắt, mở rộng đường tiến vào ống tuỷ.
+ Nhóm 3: Trâm có độ thuôn từ 0,8; 1,0; 1,2; không có đầu cắt, hoàn
thiện 2/3 thân ống tuỷ cùng với nhóm 2


18

Hình 1.4 Trâm Protaper máy
- PROTAPER:
Đây là trâm xoay NI-TI mới nhất, thiết kế đặc biệt cải thiện quá trình
chuẩn bị ống tuỷ, đặc biệt là những trường hợp ống tuỷ khó bị canxi hoá và
cong nhiều.
Đặc điểm và tính ưu việt
. Góc cắt tích cực: Thiết diện hình tam giác lồi, làm giảm vùng tiếp
xúc giữa trâm và ngà răng, dẫn đến giảm lực xoắn, lực quá tải trên trâm, giảm
tác động siết chặt và khả năng gãy dụng cụ trong ống tuỷ, do đó làm tăng hiệu
quả cắt.
. Nhiều độ thuôn: Mỗi dụng cụ có nhiều độ thuôn khác nhau tăng dần
từ 2-19% dọc theo phần cắt làm độ dẻo tăng đáng kể, hiệu quả cắt cao, giảm
độ xoắn khi dùng ở ống tuỷ hẹp. Dụng cụ số lớn có độ thuôn ngược làm gia
tăng độ mềm dẻo.
. Đầu không cắt hướng trâm tự tìm đường không gây hại thành ống tuỷ.



19

. Bộ dụng cụ đơn giản mà hiệu quả, các bước thao tác rút ngắn, dễ sử
dụng nhất hiện nay. Chỉ cần ít trâm (thường từ 4 đến 6 trâm) mà vẫn tạo được
dạng ống tuỷ thuôn đều.
Mô tả bộ trâm xoay NI-TI Protaper: gồm 6 trâm
3 trâm tạo hình: sharping file X (SX), shaping file 1-2 (S1-S2)
3 trâm hoàn tất: Finishing file 1-3 (F1, F2, F3)

Hình 1.5 Bộ trâm Protaper máy
.Trâm SX: Đường kính chóp là 0,19, độ thuôn từ 3,5 đến 19%, phần
cắt dài 14mm. Lý tưởng cho sửa soạn ống tuỷ ngắn. Với ống tuỷ dài thì thay
thế các Gate Glidden mở rộng 1/3 cổ răng, xác định rõ lỗ ống tuỷ
.Trâm S1-S2: S1 độ thuôn từ 2-11%, S2 độ thuôn từ 4-11,5%. Các
dụng cụ tạo ống tuỷ như trên đòi hỏi lực nhẹ theo chiều dọc ống tuỷ, đặc biệt
có thể vuốt ra theo từng nhát để định rõ lỗ ống tuỷ theo hướng làm giảm độ
cong, dùng trong điều kiện bôi trơn và bơm rửa đầy đủ.
.Trâm hoàn tất F1, F2, F3: Thiết kế cho việc sửa soạn 1/3 chóp, đồng
thời cũng có tác dụng tạo hình 1/3 giữa ống tuỷ. Thường chỉ sử dụng 1 cây
trâm cho việc sửa soạn 1/3 chóp.


20

Để đảm bảo độ dẻo, dụng cụ này có 2 độ thuôn ngược khác nhau:
F1 là 7% từ D1 đến D3, rồi 5,5% từ D4 đến D14
F2 là 8% từ D1 đến D3 rồi 5,5% từ D4 - D14
F3 là 9% từ D1 đến D3 rồi 5,5% từ D4 - D14
Với những đặc điểm đặc trưng như trên, trâm xoay NI-TI Protaper giúp
nhà lâm sàng điều trị nội nha nhanh chóng, hiệu quả và an toàn hơn.


Hình 1.6 Thiết kế phần cắt của trâm Protaper máy.
Dụng cụ dùng sóng âm:
Là dụng cụ gắn vào đầu siêu âm chuyên dụng, có thể tạo sóng âm từ
150Hz lên tới 20.000 Hz (siêu âm). Có nhiều kiểu thiết kế: loại giống trâm
gai, loại giống giũa ống tủy có tác dụng truyền sóng âm hỗ trợ làm sạch và tạo
hình OT. Đó là hệ thống Cavi-Endo, Neo-Sonic...
K3: Của hãng Sybron Dental Specialities - USA. Thiết diện ngang là
hình chong chóng 3 cạnh, không đối xứng, gồm 1 lưỡi cắt và 2 cánh tròn. Đầu
mũi là loại tác dụng, tự đi sâu mạnh vào trong lòng ống tuỷ. Một bộ gồm 20
cây trâm, có các cỡ từ 15 đến 60, độ thuôn là 04 và 06


21

 Các phương pháp tạo hình ống tuỷ
Có nhiều phương pháp tạo hình OT nhưng các chuyên gia nội nha trên
thế giới và Việt Nam thường sử dụng 3 phương pháp chính:
- Phương pháp bước lùi (Step back):
Bắt đầu từ chóp với dụng cụ số nhỏ nhất rồi lùi
dần trở lên với những dụng cụ có số lớn dần.

Hình 1.7 Phương
pháp bước lùi
- Phương pháp bước xuống (Crown-Down)còn gọi là phương pháp từ
thân răng xuống : Bắt đầu từ miệng OT với
dụng cụ có số lớn nhất, đi xuống chóp răng với
những dụng cụ có số nhỏ dần, được Goerig đề
cập đầu tiên năm 1982, đặc biệt thích hợp khi
chuẩn bị OT với trâm xoay NI-TI.

Hình 1.8 Phương pháp bước xuống
- Phương pháp lai (Hybrid Technique): Khởi đầu từ miệng OT với
dụng cụ có số lớn nhất đi xuống với những dụng
cụ số nhỏ dần đến hết đoạn thẳng của OT. Sau
đó, bắt đầu từ chóp răng với dụng cụ nhỏ nhất,
lùi dần lên với những dụng cụ số lớn dần cho đến
đoạn thẳng của OT
Hình 1.9 Phương pháp lai
 Ưu nhược điểm của từng phương pháp [49]


22

Phương pháp bước lùi
- Thường sử dụng dụng cụ tay.
- Khó đi xuống, dễ gây kẹt, gãy dụng cụ nhỏ.
- Hạn chế cảm giác tay khi tạo hình vùng cuống.
- Khó khăn khi bơm rửa vùng cuống và lấy đi vụn ngà, nguy cơ đẩy
ngà bẩn ra ngoài cuống.
- Quy trình tạo hình lâu, khó khăn hơn, nhiều dụng cụ
- Tạo hình ống tuỷ ít thuôn hơn, không tiện cho trám bít ống tuỷ
Phương pháp bước xuống
- Thường sử dụng dụng cụ quay
- Mở rộng 1/3 trên làm góc tới thẳng hơn, dụng cụ dễ dàng đi xuống mà
không bị vặn. tay người nha sĩ cảm nhận tốt hơn, dễ dàng điều khiển dụng cụ
ở vùng cuống
- Tăng khả năng bơm rửa vùng cuống và lấy đi vụn ngà, hạn chế tối đa
đẩy ngà bẩn xuống vùng cuống
- Giảm thời gian, dễ dàng tạo hình ống tuỷ hoàn thiện trong một lần
điều trị, giảm số dụng cụ

- Hiệu quả cho chuẩn bị ống tuỷ với độ thuôn lớn, tạo hình ống tuỷ
thuôn rộng từ trên xuống dưới theo hình côn thuận lợi cho trám bít ống tuỷ.
Phương pháp lai
- Kết hợp tạo hình 2/3 trên ống tuỷ phương pháp bước xuống để dụng
cụ dễ dàng đi xuống, tay người nha sĩ cảm nhận tốt hơn đồng thời tăng khả
năng bơm rửa, tránh đẩy chất bẩn vụn ngà xuống vùng cuống, đồng thời tạo
hình 1/3 cuống phương pháp bước lùi, thường với những OT cong tắc nhiều
chỉ cần dụng cụ quay đơn thuần không tạo hình được toàn bộ chiều dài OT.
1.3.4 Các cách xác định chiều dài ống tủy hiện nay


23

- Xác định chiều dài làm việc của ống tuỷ bằng dụng cụ cầm tay và
phim XQ cận chóp là phương pháp phổ biến. Norriss và Ambrason đã đưa ra
công thức tính như sau:
ALI x LIT
ALT =
ILI
ALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)
LIT: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm)
ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)
ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm)
- Xác định chiều dài ống tuỷ bằng máy X quang kỹ thuật số (Digital X Rays). Phương tiện này có nhiều tính năng ưu việt, hình ảnh quan sát được
theo không gian 3 chiều, thời gian chụp nhanh (2,5 giây), độ tương phản cao,
hình ảnh thu được tương ứng với răng thật.
- Máy định vị chóp, máy đo chiều dài ống tuỷ: Vào những năm 1970
trên thị trường đã thấy xuất hiện các loại máy: Endometer, Forameter, Apex,
Locator, Propex, Neo Sono D. Các máy này hoạt động dựa trên các nghiên
cứu thử nghiệm của Suzuki (1942). Trong nghiên cứu này, điện trở giữa các

niêm mạc niệu và vùng quanh răng được coi là hằng định. Điện trở đo được
khi có dòng điện chạy qua que thăm dò trong ống tuỷ chạm tới vùng chóp
răng là 6Ω.
- Dùng côn giấy: Nếu không có phim chụp cận chóp dùng côn giấy đưa
vào trong ống tuỷ thấm khô. Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp của
ống tuỷ, nếu có máu là có khả năng đã qua cuống răng.
1.3.5 Hàn kín hệ thống ống tuỷ


24

 Nguyên tắc: Hệ thống ống tủy phải được hàn kín theo ba chiều
không gian.
Mục đích:
- Tránh thấm và dò trực tiếp quanh cuống răng vào khoảng trống trong tủy.
- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng.
- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương có
nguồn gốc tủy răng.
Có nhiều phương pháp hàn kín ống tuỷ khác nhau tuỳ thuộc vào vật
liệu và dụng cụ tiến hành, theo Bùi Quế Dương [4] Nguyễn Thành Nguyên
[19] có một số kỹ thuật chính như sau:
- Kỹ thuật đơn côn: Sử dụng một cây côn gutta hay côn bạc để hàn các
ống tuỷ có thành tương đối song song
- Kỹ thuật côn Gutta percha định hình: Nhờ đặc tính nhiệt dẻo và tan
trong dung môi, gutta percha lấp đầy ống tuỷ và hàn kín đến phần cuống răng.
- Kỹ thuật lèn ngang: Gồm lèn nguội và lèn nóng.

Hình 1.10 Các bước trong phương pháp lèn ngang
+ Lèn nguội: Dùng cây lèn nén khối chất hàn vào thành bên OT. Độ lớn
của cây lèn tương ứng với độ lớn của cây côn gutta percha phụ.

+ Lèn nóng: Cây lèn ngang dùng nhiệt làm mềm gutta percha, do vậy
khi lèn sẽ làm tăng độ đậm đặc của gutta percha trong lòng OT.


25

- Kỹ thuật lèn dọc: với gutta percha được làm nóng, kỹ thuật này đạt
được hàn kín OT theo ba chiều không gian. Cho đến nay, nhiều tác giả đã
công nhận phương pháp này là phương pháp tối ưu so với các phương pháp
hàn ống tủy khác.

Hình 1.11 Các bước trong phương pháp lèn dọc
- Kỹ thuật lèn ngang kết hợp lèn dọc.
- Kỹ thuật lèn nhiệt ba chiều: bơm gutta percha dạng nhiệt dẻo bằng
máy Obtura II.
- Kỹ thuật lèn nhiệt cơ học (kỹ thuật Thermafill).
 Vật liệu trám bít ống tuỷ:
Dạng bột dẻo:
Bột dẻo Eugenat (gồm eugenol và Oxyt kẽm, cavit (gồm Oxyt kẽm và
nhựa tổng hợp) Eposy resin (AH 26), xi măng gắn có Eugenol gồm ba công
thức Rickett (1931), Wach (1955) và Grossman (1974) [22].
Dạng bán cứng và dạng cứng
1.3.6 X-quang trong nha khoa
X-quang thường qui: