ỦY BAN THƯỜNG VỤ QUỐC HỘI
VIỆN NGHIÊN CỨU LẬP PHÁP

TRUNG TÂM THÔNG TIN KHOA HỌC

Thông tin chuyên đề:

BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN –
THỰC TRẠNG VÀ KIẾN NGHỊ

Hà Nội, tháng 10 năm 2013


MỤC LỤC

I- CÁC VẤN ĐỀ CHUNG.......................................................................................................................................... 4
1. BẢO HIỂM Y TẾ (BHYT)
2. BHYT TOÀN DÂN
3. LỘ TRÌNH BHYT TOÀN DÂN
4. KINH NGHIỆM THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN Ở MỘT SỐ QUỐC GIA

4
5
7
10

II- THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN Ở VIỆT NAM.................................................................................12
1. CHÍNH SÁCH, PHÁP LUẬT VỀ BHYT TOÀN DÂN
12
2. TÌNH HÌNH TRIỂN KHAI VÀ NHỮNG KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC
13

2.1 Về đối tượng tham gia BHYT..........................................................................................................................13
2.2 Về tiếp cận dịch vụ y tế...................................................................................................................................15
3. NHỮNG BẤT CẬP TRONG TỔ CHỨC THỰC HIỆN
17
3.1 Về tỷ lệ tham gia BHYT...................................................................................................................................17
3.2 Về chất lượng khám chữa bệnh.....................................................................................................................18
III- MỘT SỐ GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LUẬT...........................................................................20
1. VỀ GIẢI PHÁP THỰC HIỆN MỤC TIÊU BHYT TOÀN DÂN
2. VỀ CÁC VẤN ĐỀ QUY ĐỊNH TRONG LUẬT

20
23

TÀI LIỆU THAM KHẢO......................................................................................................................................... 26

2


LỜI NÓI ĐẦU
Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội khóa XII thông qua ngày
14/11/2008 là cơ sở pháp lý cao nhất để thể chế hóa quan điểm, định
hướng của Ðảng và Nhà nước ta trong việc thực hiện mục tiêu bảo
hiểm y tế toàn dân, đồng thời tạo điều kiện chăm sóc sức khỏe
người dân một cách công bằng, hiệu quả. Tuy nhiên, sau thời gian
triển khai thực hiện luật, bên cạnh những kết quả đạt được vẫn còn
một số khó khăn, vướng mắc và những vấn đề mới cũng đã nảy
sinh.
Nhằm tháo gỡ những vướng mắc, bất cập, trong Chương trình
xây dựng luật, pháp lệnh của Quốc hội khóa XIII, Quốc hội sẽ ban
hành Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

Chuyên đề này giới thiệu một số thông tin khái quát về bảo hiểm y
tế, thực trạng thực hiện Luật Bảo hiểm y tế, và từ đó đề xuất các giải
pháp kiến nghị sửa đổi, bổ sung luật nhằm thực hiện mục tiêu bảo
hiểm y tế toàn dân theo lộ trình đã được phê duyệt.
Xin trân trọng gửi tới các vị đại biểu Quốc hội.

3


I- CÁC VẤN ĐỀ CHUNG
1. Bảo hiểm y tế (BHYT)
Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “là loại bảo hiểm do
Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và
cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".1
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận
BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận,
nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình
thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích
lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia
theo quy định của Luật.2 Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong
số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà
nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản
tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham
gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi
phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo
quy định của Luật BHYT.
BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tài
chính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Chính sách BHYT

của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992. Trong suốt hơn 20 năm qua,
BHYT đã khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội của Nhà nước, phù
hợp với tiến trình đổi mới đất nước. BHYT còn góp phần đảm bảo sự công bằng
trong khám chữa bệnh, người lao động, người sử dụng lao động và người dân nói
chung ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết của BHYT cũng như trách
nhiệm đối với cộng đồng xã hội. Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, mất
sức, đối tượng chính sách xã hội và một bộ phận người nghèo yên tâm hơn khi ốm
đau đã có chỗ dựa khá tin cậy là BHYT.

1
2

Từ điển bách khoa Việt Nam, Hà Nội, 1995.
Điều 2 khoản 1 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008.

4


BHYT cần được triển khai sâu rộng, thiết thực và hiệu quả. Thực hiện
BHYT sẽ tạo mọi điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khỏe. Đây là
quan điểm nhất quán của Nhà nước ta hướng tới thực hiện công bằng trong chăm
sóc sức khỏe, tiến tới BHYT toàn dân.
2. BHYT toàn dân
Có nhiều cách khác nhau để tiếp cận với thuật ngữ BHYT toàn dân.
Về cơ bản, đây là chương trình bảo hiểm nhằm đảm bảo cho tất cả mọi người
dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản (tăng cường sức khỏe, dự phòng, điều
trị và phục hồi chức năng với chi phí hợp lý). Nói cách khác, BHYT toàn dân là
mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo vệ bởi hệ thống BHYT.
BHYT toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng
mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại.

Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), vấn đề BHYT toàn dân
phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân,
bao gồm: (1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT; (2) Bao phủ
gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo; và (3) Bao phủ
về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người
bệnh. (Xem hình 1)
Hình 1: Khái niệm không gian 3 chiều của bao phủ BHYT toàn dân3

3. Tăng tỷ
lệ chi trả
1. Tăng tỷ lệ
bao phủ

2. Mở
rộng
gói dịch
vụ

3

2
1

3

Nguồn: Phan Văn Toàn, Lộ trình/Chiến lược tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020, Tài liệu Hội
thảo tập huấn "Tìm hiểu các chiến lược tăng cường tiếp cận thuốc cứu mạng" do Trung tâm Hỗ trợ sáng kiến phát
triển cộng đồng (SCDI) tổ chức ngày 27 - 28/8/2013.

5



Theo quan điểm của một số quốc gia, từ việc quy định các đối tượng tham
gia có thể thấy, BHYT toàn dân mà các nước hướng tới chính là độ bao phủ BHYT
tới mọi tầng lớp nhân dân.4 Đây cũng là hướng tiếp cận của pháp luật Việt Nam.
Theo quy định của Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ban hành ngày
30/6/1989,5 mọi người dân có quyền được chăm sóc sức khỏe và tiếp cận dịch vụ y
tế. Sử dụng cơ chế tài chính y tế thông qua BHYT để đạt được mục tiêu chăm sóc
sức khỏe toàn dân. Thực tế là phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo hiểm có ảnh
hưởng quan trọng đến mở rộng bao phủ BHYT. Tuy nhiên, xuất phát từ thực tế
điều kiện kinh tế - xã hội của Việt Nam hiện nay, vấn đề thực hiện BHYT toàn dân
hướng tới việc gia tăng tỷ lệ dân số tham gia BHYT được xác định là mục tiêu ưu
tiên hàng đầu, trước khi cân nhắc mở rộng phạm vi quyền lợi và mức độ được bảo
hiểm.
Luật BHYT năm 2008 quy định: “BHYT toàn dân là việc các đối tượng quy
định trong Luật này đều tham gia BHYT”.6
BHYT toàn dân là một cột trụ của chính sách an sinh xã hội nước ta, vì mục
tiêu phát triển bền vững, đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Hệ thống BHYT toàn dân do Nhà nước đứng ra tổ chức thực hiện và được
đảm bảo bằng hệ thống pháp luật. Mọi người lao động có việc làm, có thu nhập đều
có nghĩa vụ đóng góp tài chính vào hệ thống BHYT. Những thành viên khác trong
xã hội, tuỳ thuộc vào hoàn cảnh, điều kiện cụ thể của từng nhóm đối tượng mà
nhận được sự hỗ trợ nhất định khi tham gia vào hệ thống BHYT này.
Việc mở rộng phạm vi bao phủ của BHYT phải dựa trên cả 3 phương diện:
tỷ lệ dân số tham gia BHYT, phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng và giảm chi trả
từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ y tế. Tuy nhiên, ưu tiên mục tiêu tăng tỷ lệ
dân số tham gia, song song với việc mở rộng phạm vi quyền lợi, chất lượng dịch vụ
y tế và mức hưởng BHYT.
Thực hiện BHYT toàn dân là một giải pháp hữu hiệu thực hiện chủ trương xã
hội hóa công tác y tế, chủ động nguồn tài chính y tế bền vững, đáp ứng yêu cầu

công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân trong nền kinh tế thị trường định
hướng xã hội chủ nghĩa.
4

Điển hình như một số nước: Đức, Mỹ, Nhật Bản, Hàn Quốc, Trung Quốc, Thái Lan…
Luật Bảo vệ sức khỏe nhân dân ngày 30/6/1989.
6
Điều 2 khoản 2 Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008.
5

6


3. Lộ trình BHYT toàn dân
Luật BHYT xác định mốc thời gian 01/01/2014 là thời điểm các đối tượng có
trách nhiệm tham gia BHYT, được gọi là lộ trình BHYT toàn dân.
Về lộ trình thực hiện BHYT toàn dân, có các quan điểm khác nhau. Có quan
điểm cho rằng nên quy định bắt buộc toàn dân ngay, có quan điểm cho rằng nên
thực hiện theo lộ trình từ 3-5 năm đảm bảo bao phủ toàn dân. Việt Nam đã lựa
chọn thực hiện lộ trình theo quan điểm thứ hai, vì các lý do sau:
Một là, theo các công ước của Tổ chức lao động quốc tế (ILO) và Tổ chức y
tế thế giới (WHO) thì BHYT được thực hiện theo 3 nguyên tắc cơ bản: tham gia
trên cơ sở bắt buộc, đóng góp theo thu nhập, quyền lợi hưởng theo bệnh tật. Ba
nguyên tắc này được coi là kim chỉ nam cho các nước hoạch định chính sách về
BHYT.
Hai là, thực tiễn kinh nghiệm quốc tế cho thấy không một nước nào thực
hiện thành công BHYT toàn dân nếu dựa trên sự tham gia tự nguyện. Theo tổng kết
của WHO trong số hơn 60 nước thực hiện cơ chế tài chính qua BHYT, mới chỉ có
27 nước thực hiện BHYT toàn dân đạt mục tiêu, như Canada, Nhật Bản, Hàn Quốc,
Thái Lan và các nước Tây Âu… Các nước này đều theo hình thức BHYT bắt buộc,

còn BHYT tự nguyện chỉ là hình thức trong thời kỳ quá độ hoặc hình thức BHYT
bổ sung để hưởng các quyền lợi cao hơn.
Ba là, chỉ có BHYT bắt buộc toàn dân mới đảm bảo được sự điều tiết, chia sẻ
rủi ro bệnh tật theo cả chiều ngang (thời điểm) và chiều dọc (thời kỳ)- người tham
gia BHYT sẽ phải đóng góp ngay từ khi còn trẻ khỏe để bản thân họ nhận được
những khoản chi phí rất cao khi ốm đau lúc tuổi già. Đồng thời ngăn cản hiện
tượng lựa chọn ngược trong BHYT (tức là chỉ có người ốm, người bị bệnh mới
tham gia BHYT). Từ đó, đảm bảo cho sự tồn tại của quỹ BHYT.
Bốn là, điều kiện kinh tế xã hội của Việt Nam hiện nay chưa thể thực hiện
ngay BHYT bắt buộc toàn dân. Theo kinh nghiệm của một số quốc gia, để thực
hiện BHYT toàn dân một cách thực sự thì GDP bình quân đầu người thường phải
đạt từ 1.500 USD/người/năm; trong khi GDP bình quân đầu người của Việt Nam
năm 2008 là 1.000USD/người/năm, năm 2009 khoảng 1.100USD, năm 2010 là
1.200USD/người/năm, năm 2011 là 1.300USD/người/năm. Như vậy về mặt tài
chính, chỉ số GDP như hiện nay thì sự đóng góp từ thu nhập của người dân cùng
với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước cũng chưa đủ để thực hiện ngay BHYT toàn
7


dân ở Việt Nam. Mặt khác, khả năng tổ chức thực hiện của Nhà nước và việc khám
chữa bệnh của hệ thống y tế chưa thể đáp ứng ngay được khối lượng tăng đột biến
nếu toàn dân tham gia BHYT. Lý do bởi cơ sở hạ tầng cũng như đội ngũ cán bộ của
ta còn nhiều hạn chế cả về số lượng lẫn chất lượng. Bên cạnh đó, nhận thức về
BHYT của người dân chưa đầy đủ, ý thức tuân thủ pháp luật chưa cao. Thực trạng
kinh tế xã hội nêu trên, không dễ giải quyết một sớm một chiều mà cần có thời gian
và kinh phí. Nếu quy định ngay việc tham gia BHYT bắt buộc toàn dân thì sẽ
không đảm bảo được tính khả thi của Luật.
Năm là, các nhóm đối tượng có đặc thù riêng nên khả năng tham gia BHYT
của mỗi nhóm là không giống nhau. Vì vậy, không thể bổ sung cùng một lúc tất cả
các nhóm đối tượng còn thiếu mà phải có lộ trình. Căn cứ vào tình hình kinh tế-xã

hội, nhóm đối tượng nào có khả năng tham gia BHYT trước thì áp dụng lộ trình
sớm hơn. Có như vậy, mục tiêu BHYT toàn dân mới nhanh chóng đạt được.
Từ những luận cứ lý luận và thực tiễn đó, việc thực hiện BHYT toàn dân đã
được thể chế trong Luật BHYT bằng lộ trình với từng nhóm đối tượng. Theo quy
định tại Điều 12 Luật BHYT hiện hành, phạm vi đối tượng tham gia bao gồm 24
nhóm đối tượng nhằm bao trọn toàn bộ dân chúng. Bên cạnh những đối tượng có
tính “truyền thống” (những đối tượng thuộc diện tham gia bắt buộc như người lao
động theo hợp đồng, công chức viên chức nhà nước, lực lượng vũ trang, đối tượng
chính sách...), Luật bổ sung các nhóm đối tượng với lộ trình bắt buộc vào các thời
điểm khác nhau:
- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kĩ thuật
đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người đang hưởng trợ cấp thất
nghiệp; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế- xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người
có công với cách mạng; trẻ em dưới 6 tuổi; người đã hiến bộ phận cơ thể mình theo
quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy
xác. Những nhóm đối tượng trên thực hiện BHYT bắt buộc từ 01/07/2009.
- Học sinh, sinh viên. Đây là đối tượng “tiềm năng” thực hiện bảo hiểm y tế
bắt buộc cho đối tượng này đã giúp cho khoảng 1/3 dân số có bảo hiểm y tế. Nhóm
đối tượng này thực hiện BHYT bắt buộc từ 01/01/2010.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm
nghiệp. Hiện nay nông dân chiếm khoảng 56% dân số cả nước, trong đó có khoảng
gần 60% đã được Nhà nước mua BHYT dưới nhiều hình thức như: người nghèo,
8


người có công, đối tượng trợ giúp xã hội… Thực tiễn cho thấy khó khăn nhất vẫn
là BHYT cho nông dân. Theo Luật BHYT, nông dân là đối tượng bắt buộc từ ngày
01/01/2012.
- Thân nhân của người lao động quy định tại Khoản 1 Điều 12 Luật BHYT

mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; xã
viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể. Những đối tượng này sẽ thực hiện BHYT bắt
buộc từ ngày 01/01/2014.
Đảm bảo tính khả thi cho việc thực hiện BHYT toàn dân và quyền lợi của
đối tượng tham gia, khoản 3 điều 50 Luật BHYT quy định những đối tượng nêu
trên khi chưa thực hiện BHYT bắt buộc theo lộ trình thì có quyền tự nguyện tham
gia theo quy định của Chính phủ. Còn những đối tượng quy định áp dụng bắt buộc
vẫn tiếp tục thực hiện. Ngoài ra, theo khoản 3 Điều 50 của Luật, đối tượng tham gia
BHYT còn bao gồm “các đối tượng khác theo quy định của Chính phủ”. Đây là
một quy định mở để kịp thời bổ sung đối tượng tham gia BHYT trong trường hợp
Luật BHYT chưa quy định đầy đủ; lộ trình thực hiện BHYT của những đối tượng
này sẽ do Chính phủ quy định.
Tuy nhiên, thời điểm 01/01/2014 đã đến gần, đây là thời điểm để mọi công
dân Việt Nam có trách nhiệm tham gia BHYT theo quy định của pháp luật.
Cùng với việc xác định lộ trình, Luật BHYT cũng đảm bảo tính khả thi bằng
việc xác định sự an toàn tài chính, đảm bảo cân đối thu chi, nâng cao chất lượng
khám chữa bệnh. Vì vậy, cũng quy định mức đóng góp của người dân với giới hạn
tối đa là 6% tiền lương, tiền công tháng, tiền lương hưu, trợ cấp BHXH hoặc mức
lương tối thiểu chung. Trong điều kiện cụ thể xác định mức đóng sao cho phù hợp.
Nhà nước có chính sách hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mức đóng đối với các đối
tượng thuộc hộ gia đình nghèo hoặc cận nghèo.
Trong tương quan đảm bảo tính khả thi của lộ trình BHYT toàn dân, mức
đóng cũng là yếu tố quyết định. Mức đóng quá cao thì người dân sẽ không tham gia
BHYT. Mức đóng quá thấp thì không đảm bảo cho việc thực hiện mục tiêu BHYT
toàn dân.
Bên cạnh quy định về phạm vi đối tượng, hình thức tham gia, lộ trình thực
hiện BHYT toàn dân, Luật BHYT còn quy định cụ thể hơn trách nhiệm của các cơ
quan, tổ chức, cá nhân; các quy định về chế tài xử phạt vi phạm; mức hưởng cũng
có nhiều thay đổi không dựa trên một mức hưởng cụ thể như trước mà phụ thuộc
9



vào tình trạng bệnh tật, nhu cầu khám chữa bệnh của người dân; quy định liên quan
đến thẻ BHYT cũng có những thay đổi đáng kể; phạm vi hưởng BHYT của các đối
tượng khác nhau là không giống nhau, thực hiện chế độ cùng chi trả; việc tổ chức
khám chữa bệnh cho các đối tượng tham gia BHYT cũng có nhiều bước phát
triển… Tất cả các quy định nêu trên nhằm đảm bảo cho việc thực hiện lộ trình
BHYT toàn dân.
4. Kinh nghiệm thực hiện BHYT toàn dân ở một số quốc gia
Trên thế giới, BHYT là một vấn đề không mới nhưng rất được các nhà khoa
học pháp lý quan tâm nghiên cứu vì BHYT luôn mang ý nghĩa nhân đạo, có tính
chia sẻ cộng đồng sâu sắc, góp phần quan trọng thực hiện mục tiêu công bằng xã
hội trong việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân. BHYT toàn dân là
mục tiêu hướng tới của tất cả các quốc gia khi thực hiện chính sách BHYT.
Nhiều quốc gia khu vực châu Á đã thực hiện BHYT toàn dân từ vài năm đến
vài chục năm nay với độ phủ 80-90% dân số như Nhật Bản, Thái Lan, Trung Quốc,
Hàn Quốc...
Năm 1922, Nhật Bản là quốc gia châu Á đầu tiên ban hành Luật BHYT.
Việc thi hành bị trì hoãn cho tới năm 1927 vì đã xảy ra trận động đất Kanto khủng
khiếp vào năm 1923. Tiếp đó, năm 1938 Nhật Bản ban hành Luật BHYT quốc gia,
năm 1939 ban hành Luật BHYT cho người lao động, Luật BHYT cho ngư dân và
đến năm 1961, Nhật Bản thực hiện BHYT cho toàn dân.7
Đối tượng tham gia BHYT theo quy định của pháp luật Nhật Bản rất rộng,
bao gồm những người làm công ăn lương, lao động tự do, nông dân và người
không có nghề nghiệp. Tuy nhiên, pháp luật BHYT có những quy định phù hợp
dành riêng cho từng đối tượng. BHYT cho người lao động được thực hiện theo nơi
làm việc. BHYT quốc gia được thực hiện theo vị trí địa lý.
Nguồn quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của người lao động, chủ
sử dụng lao động và tài trợ của Nhà nước. Trách nhiệm đóng BHYT được thực
hiện theo nguyên tắc mức phí đóng BHYT được chia đều, người lao động đóng

50%, chủ sử dụng lao động đóng 50%. Luật BHYT Nhật Bản xác định riêng hai
loại quỹ cho các đối tượng để có sự hỗ trợ cho những đối tượng yếu thế. Quỹ
BHYT quốc gia áp dụng cho lao động tự do, nông dân và người không có nghề
7

Tetsuo Fukawa, Public Health Insuarance in Japan, World Bank Institute, Washington, D.C. 2002.

10


nghiệp. Nhà nước bảo trợ nhiều hơn cho loại quỹ này, vì đối tượng của quỹ thường
có thu nhập thấp và không ổn định. Quỹ BHYT của người làm công ăn lương, đây
là đối tượng có thu nhập thường xuyên và ổn định.
Luật BHYT Nhật Bản quy định bệnh nhân BHYT phải thực hiện trách nhiệm
cùng chi trả. Quy định này nhằm tăng thêm chi phí cho quỹ BHYT, đồng thời hạn
chế sự lạm dụng quỹ từ phía người thụ hưởng. Mức cùng chi trả phụ thuộc vào đối
tượng hoặc nhóm đối tượng. Cụ thể: người lao động tự do trả 30%, công chức trả
20%, người lao động hưởng lương trả 10% chi phí khám chữa bệnh.
Ở Hàn Quốc, tháng 12 năm 1963 Luật BHYT có hiệu lực và bắt đầu thực thi
tại Hàn Quốc. Đến tháng 12 năm 1976 Luật BHYT đã được sửa đổi gần như hoàn
toàn. Sau khi Luật BHYT được sửa đổi và áp dụng năm 1976, đối tượng tham gia
BHYT được mở rộng nhanh chóng. Nếu như năm 1977 chỉ triển khai đến các công
ty, hãng lớn có từ 500 công nhân trở lên, thì đến năm 1988 đã mở rộng đến các
công ty nhỏ và bước đầu thí điểm đến những người lao động tự do, sau đó không
ngừng mở rộng thêm các đối tượng. Đến năm 1989, Hàn Quốc đã đạt độ bao phủ
toàn dân với gần 100% người Hàn Quốc có BHYT. Thực hiện chính sách BHYT
toàn dân, Hàn Quốc có điều kiện bao cấp y tế tốt hơn cho diện đối tượng dễ bị tổn
thương.
Mức đóng BHYT của người dân Hàn Quốc tính theo thu nhập hoặc tài sản
cố định. Thông thường người lao động đóng 2-8% thu nhập; công chức đóng 4,2%

thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2%. Còn đối với lao động tự do, mức đóng được
tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà nước hỗ trợ
30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý.
Ở Thái Lan, từ năm 1975 đến năm 2001, Chính phủ Thái Lan đã thực hiện
BHYT cho nhóm người nghèo và nhóm người bị thiệt thòi. Đến năm 1981, Chính
phủ triển khai chương trình cấp thẻ cho người có thu nhập thấp (LIC) đến những
người có thu nhập hàng tháng dưới 1.000 baht/tháng. Năm 1983, chương trình LIC
mở rộng đến những người già trên 60 tuổi. Vào năm 1993, LIC được mở rộng đến
trẻ em dưới 12 tuổi và các lãnh đạo tôn giáo. Với việc ngày càng mở rộng đối
tượng, đến tháng 4 năm 2002 Thái Lan đã thực hiện thành công BHYT toàn dân.
Như vậy, có thể thấy, ở các quốc gia, luật pháp hầu hết bắt buộc thực hiện
BHYT toàn dân. Tuy thời gian hoàn thành BHYT toàn dân có khác nhau, nhưng
các nước đều có chung những điều kiện thực hiện là GDP đạt hơn 1.500 USD/đầu
11


người, vai trò chỉ đạo, điều hành của Nhà nước, và sự tham gia của mọi đối tượng
trong xã hội, hay chính là 100% người dân có BHYT.
II- THỰC TRẠNG THỰC HIỆN BHYT TOÀN DÂN Ở VIỆT NAM
1. Chính sách, pháp luật về BHYT toàn dân
Dưới ánh sáng của đường lối đổi mới, ngay từ năm 1992, Điều 39, Hiến
pháp nước ta đã quy định “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được
chăm sóc sức khỏe”. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng cho việc triển khai thực hiện
chính sách BHYT.
Chính sách BHYT của Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992. Ngày
15/8/1992, Chính phủ ban hành Điều lệ BHYT kèm theo Nghị định 299/HĐBT. Từ
khi ra đời Điều lệ BHYT đầu tiên, nhiều nghị định và các thông tư hướng dẫn mới
đã được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, thể hiện sự quan
tâm của Nhà nước trong việc phát triển BHYT.
Chính sách BHYT của nước ta đã qua 3 lần sửa đổi, bổ sung thông qua 3

Nghị định của Chính phủ (Nghị định số 47/CP, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, Nghị
định số 63/2005/NĐ-CP). Các văn bản sửa đổi, bổ sung trên đã làm cho chính sách
BHYT ngày càng phù hợp với sự phát triển KT - XH trong từng thời kỳ của đất
nước.
BHYT toàn dân là một nội dung quan trọng trong đường lối, chính sách của
Đảng và Nhà nước. Các Nghị quyết Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ IX (2001),
lần thứ X (2006) và lần thứ XI (2011) của Đảng đều nhất quán chủ trương “Tiến tới
BHYT toàn dân” và định hướng phải có lộ trình thực hiện phù hợp, hiệu quả.
Thể chế hóa đường lối, chính sách của Đảng, lộ trình thực hiện BHYT toàn
dân đã được quy định trong Luật BHYT số 25/2008/QH12 do Quốc hội ban hành
ngày 14/11/2008. Mục tiêu đến năm 2020 phấn đấu đạt 80% dân số tham gia
BHYT đã được xác định bởi Nghị quyết số 15-NQ/TW, ngày 01/6/2012 của Hội
nghị lần thứ năm Ban Chấp hành Trung ương khoá XI về một số vấn đề về chính
sách xã hội giai đoạn 2012-2020 và Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 của
Bộ Chính trị Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XI về tăng cường lãnh đạo
công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012-2020.
Theo đó, Đề án thực hiện lộ trình BHYT toàn dân đã được Thủ tướng Chính
phủ phê duyệt ngày 29/03/2013 với một lộ trình cụ thể, đó là: “Tăng tỷ lệ dân số
tham gia BHYT, tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã tham gia BHYT đạt 100%,
12


mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 trên 70% dân số tham gia BHYT,
đến năm 2020 trên 80% dân số tham gia BHYT”. Mục tiêu của Đề án là mở rộng
phạm vi bao phủ của BHYT tiến tới BHYT toàn dân nhằm chăm sóc sức khỏe nhân
dân theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển bền vững. Đây được
xem là sự cam kết chính trị mạnh mẽ trong việc hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần mức
đóng BHYT đối với người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, hộ gia đình
làm nghề nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình trở xuống, đối
tượng hưởng chính sách ưu đãi xã hội và trợ giúp xã hội. Đây cũng là chính sách

bảo đảm an sinh xã hội và là một trong những nhiệm vụ chiến lược quan trọng
trong phát triển kinh tế - xã hội của đất nước. Ngày 8/5/2013, Thủ tướng Chính phủ
đã ký Quyết định số 705/QĐ-TTg về việc nâng mức hỗ trợ đóng BHYT cho một số
đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo, bao gồm các ưu đãi về BHYT cho hộ cận
nghèo, hộ mới thoát nghèo thuộc vùng có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó
khăn.
2. Tình hình triển khai và những kết quả đạt được
Sau 20 năm thực hiện chính sách pháp luật về BHYT, nhất là sau gần 4 năm
thực hiện Luật BHYT, Việt Nam đã đạt được kết quả rất đáng khích lệ, đang từng
bước tiếp cận mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần thực hiện tiến bộ, công bằng xã
hội, phát triển kinh tế và bảo đảm ổn định chính trị-xã hội. Nhờ định hướng đúng
và các giải pháp quyết liệt của Đảng, Nhà nước, tỷ lệ dân số tham gia BHYT ngày
càng cao, chất lượng khám chữa bệnh BHYT được cải thiện nhiều, người dân được
hưởng dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại, hiệu quả, giúp nhiều người vượt qua ốm đau
và các căn bệnh hiểm nghèo.8
2.1 Về đối tượng tham gia BHYT
Theo báo cáo của Bộ Y tế, trong những năm qua, số người tham gia BHYT
gia tăng nhanh chóng. Từ khi Luật BHYT năm 2008 ra đời đã mở rộng các đối
tượng tham gia lên 25 đối tượng, bao trùm hầu hết các tầng lớp nhân dân.
Cụ thể, năm 2010 là 52,407 triệu người tham gia BHYT, bằng khoảng 60%
dân số. Năm 2011 là 57,982 triệu người, tương đương khoảng 64,9% dân số. Và
năm 2012, đã có 59,164 triệu người có thẻ BHYT, đạt tỷ lệ bao phủ khoảng 67%
dân số.
Bảng 1: Số lượng người tham gia BHYT trong giai đoạn 2008 – 2012
8

Theo Dự thảo Báo cáo kết quả giám sát của UBTVQH về việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế
(BHYT) giai đoạn 2009 – 2012, tháng 8/2013.

13



Năm

Dân số
(nghìn người)

Số người tham gia BHYT
(nghìn người)

Tỷ lệ dân số tham gia
(%)

2008

84.752

35.595

42.0

2009

85.847

48.589

56,6

2010


86.950

52.407

60,0

2011

87.840

57.982

64,9

2012

91.519

59.164

67

Theo Luật BHYT, các đối tượng quy định từ khoản 1 đến khoản 21 Điều 12
của luật phải thực hiện BHYT bắt buộc. Đây là những lộ trình đầu tiên hướng tới
BHYT toàn dân. Đó là những đối tượng có thu nhập ổn định, có sự hỗ trợ của Nhà
nước, của các cơ quan, tổ chức, đơn vị. Họ là người lao động có hợp đồng lao
động, người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, người có công với cách
mạng, người thuộc hộ gia đình nghèo… Theo quy định tại Điều 13 Khoản 1 Luật
BHYT, trách nhiệm đóng BHYT cho những nhóm đối tượng trên thường do tổ

chức, cơ quan, ngân sách nhà nước, hoặc được hỗ trợ một phần, hoặc theo tỷ lệ
như: tổ chức BHXH, cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng, người sử dụng lao
động đóng theo tỷ lệ với người lao động, ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ một
phần. Bởi những đặc điểm trên, nên Luật BHYT mới quy định lộ trình sớm cho
những đối tượng này, vì khả năng thực hiện dễ dàng hơn.
Nhà nước đã thực hiện các cơ chế hỗ trợ tham gia BHYT. Các đối tượng
thuộc hộ cận nghèo tại 62 huyện nghèo, hộ mới thoát nghèo và hàng triệu các đối
tượng chính sách khác như: người có công với cách mạng, Bà mẹ Việt Nam anh
hùng, thương bệnh binh, nạn nhân da cam… đã được cấp thẻ BHYT miễn phí từ
nguồn ngân sách nhà nước.
Kết quả là, tính đến 31/12/2012, với 67% dân số tham gia BHYT, nhóm có
tỷ lệ tham gia đạt 100% là nhóm công chức viên chức hành chính sự nghiệp, người
hưu trí, người có công với cách mạng. Nhóm có tỷ lệ tham gia cao gồm người
nghèo và trẻ em dưới 6 tuổi. Nhóm có tỷ lệ tham gia trung bình là học sinh sinh
viên, đạt 83%. Nhóm có tỷ lệ tham gia thấp bao gồm: Doanh nghiệp (53%), cận
nghèo (32%), tự nguyện (47%).9
9

Phan Văn Toàn, Lộ trình/Chiến lược tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020, Tài liệu Hội thảo tập
huấn "Tìm hiểu các chiến lược tăng cường tiếp cận thuốc cứu mạng" do Trung tâm Hỗ trợ sáng kiến phát triển cộng
đồng (SCDI) tổ chức ngày 27 - 28/8/2013.

14


2.2 Về tiếp cận dịch vụ y tế
Trong những năm gần đây, số lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh
tăng nhanh cả về số lượng và tần suất tại tất cả các tuyến y tế. Năm 2012, ước tính
có 121 triệu lượt người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh, tăng gần 2,6 triệu lượt so
với năm 2011. Tần suất khám chữa bệnh tăng hàng năm, đặc biệt là ở tuyến y tế cơ

sở, đạt 2,1 lần/người/năm. Bên cạnh đó, quyền lợi của người tham gia BHYT được
bảo đảm và ngày càng mở rộng theo đúng quy định. Tham gia BHYT, mỗi người
dân đã được hưởng những quyền lợi tiếp cận dịch vụ y tế từ nội trú, ngoại trú, phục
hồi chức năng, dự phòng, dịch vụ kỹ thuật cao.
Về cơ sở khám chữa bệnh, các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, của tư
nhân và 80% số trạm y tế xã đã tổ chức khám chữa bệnh BHYT.
Nguồn thu từ BHYT đã đóng góp khoảng 80% tổng kinh phí phục vụ khám
chữa bệnh tại các bệnh viện, góp phần nâng chất lượng khám chữa bệnh cho người
dân. Phần đóng góp của người dân chiếm khoảng 58% trong tổng thu BHYT. Tỷ lệ
cùng chi trả là 0% đối với đối tượng người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6
tuổi; 5% đối với đối tượng người nghèo, người hưu trí, bảo trợ xã hội; 20% đối với
các đối tượng còn lại. Từ năm 2010 đến nay, quỹ BHYT kết dư trên 12 ngàn tỷ
đồng.
Chính sách BHYT đã góp phần quan trọng làm thay đổi nhận thức của người
dân trong việc lựa chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe cho bản thân.
Người tham gia BHYT ngày càng hiểu rõ hơn về chính sách của Đảng và Nhà nước
về BHYT, nhận thức đầy đủ về quyền lợi và trách nhiệm thực hiện chính sách,
pháp luật về BHYT. BHYT đã trở thành một phần trong nhu cầu đời sống xã hội
của nhân dân và dành được sự quan tâm của mọi đối tượng. Đây không chỉ là kết
quả của việc thực thi nghiêm pháp luật về BHYT của các cá nhân, cơ quan, tổ chức
liên quan mà còn là kết quả của quá trình kiên trì tuyên truyền, vận động với sự hỗ
trợ tích cực của các cơ quan ngôn luận, cơ quan truyền thông. Những kết quả đã đạt
được này, được xem là cơ sở vững chắc để thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn
dân.
Việc mở rộng phạm vi đối tượng, xác định một hình thức tham gia BHYT
duy nhất là bắt buộc, việc quy định lộ trình thực hiện cho các nhóm đối tượng,
đồng thời quy định mức đóng đảm bảo ổn định quỹ BHYT và quy định nhiều vấn
đề khác có liên quan nhằm hướng tới thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

15



Sau gần 4 năm thực hiện Luật BHYT, Việt Nam đã đạt được kết quả rất đáng
khích lệ, từng bước tiếp cận mục tiêu BHYT toàn dân, góp phần thực hiện tiến bộ,
công bằng xã hội, phát triển kinh tế và bảo đảm ổn định chính trị - xã hội. BHYT
đang từng bước thay thế cơ chế bao cấp cho khám chữa bệnh bằng việc Nhà nước
tăng đầu tư ngân sách qua việc hỗ trợ người dân tham gia BHYT, đồng thời huy
động nguồn lực từ xã hội, người dân và cộng đồng để tham gia BHYT. Nhờ định
hướng đúng và các giải pháp quyết liệt, tỷ lệ dân số tham gia BHYT ngày càng cao,
chất lượng khám chữa bệnh BHYT được cải thiện nhiều, người dân được hưởng
dịch vụ kỹ thuật y tế hiện đại, thuốc mới, hiệu quả, giúp nhiều người vượt qua ốm
đau và các căn bệnh hiểm nghèo. Quỹ BHYT đang trở thành nguồn tài chính cơ
bản phục vụ cho hoạt động của bệnh viện.
Chính sách BHYT Việt Nam đã bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa
những người tham gia BHYT, đồng thời cũng đảm nhận nhiều chính sách phúc lợi
xã hội khác. Điều này tạo nền móng quan trọng để tiến tới BHYT toàn dân.
Những kết quả đạt được qua hơn 20 năm thực hiện chính sách BHYT đã
khẳng định:
- Tính đúng đắn và phù hợp trong lựa chọn chính sách tài chính y tế thông
qua BHYT. Số người tham gia BHYT tăng hàng năm và đã mở rộng các đối tượng
tham gia BHYT. Cùng với chính sách bảo hiểm xã hội, BHYT đã góp phần hình
thành và phát triển mạng lưới an sinh xã hội ở nước ta.
- Nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần quan trọng, ổn định trong việc bảo
đảm ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch
vụ của các cơ sở y tế. Nguồn thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ quỹ BHYT từ
chỗ chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong nguồn thu của các cơ sở khám chữa bệnh, cho
đến nay BHYT ngày càng tăng lên và chiếm một tỷ lệ đáng kể trong nguồn thu của
các bệnh viện công và một số bệnh viện tư.
- Với việc mở rộng cơ sở khám chữa bệnh BHYT, cả công và tư, BHYT đã
tạo thuận lợi cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh. Việc mở

rộng khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại tuyến xã đã góp phần củng cố và phát triển y
tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh thông
thường tại tuyến y tế cơ sở.

16


- Chính sách BHYT đã góp phần vào thực hiện mục tiêu xoá đói giảm nghèo
và công bằng xã hội, góp phần làm thay đổi nhận thức của người dân trong việc lựa
chọn các giải pháp tài chính để chăm lo sức khỏe của bản thân.
3. Những bất cập trong tổ chức thực hiện
BHYT toàn dân là khát vọng thể hiện tính ưu việt, công bằng trong chăm sóc
sức khỏe nhân dân, nhưng để thực hiện được còn không ít khó khăn, thách thức đặt
ra khi thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân.
3.1 Về tỷ lệ tham gia BHYT
Hiện vẫn còn hơn 30% dân số chưa tham gia BHYT, trong đó có cả những
người thuộc đối tượng có trách nhiệm phải tham gia BHYT theo quy định của pháp
luật, người thuộc đối tượng được Nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT. Vẫn còn 18
tỉnh có tỷ lệ tham gia BHYT dưới 60%, 4 tỉnh có tỷ lệ tham gia BHYT dưới 50%. 10
Dù đã được Nhà nước, các tổ chức quốc tế hỗ trợ từ 70 - 90% kinh phí mua thẻ
BHYT nhưng hiện mới có gần 1,7 triệu người/khoảng 6 triệu người cận nghèo
tham gia BHYT. Nhóm học sinh - sinh viên bắt buộc phải tham gia BHYT theo luật
định nhưng tỉ lệ tham gia mới đạt 70%. Nhóm đối tượng thuộc hộ gia đình làm
nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có tới 20 triệu người cũng có
tỷ lệ tham gia BHYT ở mức thấp.
Nguyên nhân được nhận định là từ chính sách pháp luật đến cách thức tổ
chức thực hiện như: Thiếu những quy định chặt chẽ, rõ ràng và đủ mạnh trong Luật
BHYT và các văn bản dưới Luật; Việc tuân thủ pháp luật về BHYT và phối hợp
giữa các cơ quan, ban ngành trong tổ chức thực hiện Luật BHYT còn hạn chế;
Công tác truyền thông, tuyên truyền chưa đáp ứng yêu cầu; Khả năng đáp ứng, tiếp

cận dịch vụ y tế và chất lượng khám chữa bệnh chưa đáp ứng nhu cầu ngày càng
cao về chăm sóc sức khỏe của nhân dân; Sự phối hợp giữa các cơ quan chức năng
của địa phương còn thiếu chặt chẽ trong việc triển khai thực hiện chính sách
BHYT…
Đề cập đến việc tham gia BHYT ở góc độ khác, nhiều ý kiến cho rằng, việc
tham gia BHYT ở nước ta đang theo tâm lý ngược chiều: chỉ khi ốm hoặc sắp ốm,
người dân mới thấy xuất hiện nhu cầu mua thẻ BHYT. Mua BHYT chỉ có lợi khi
người bệnh mắc bệnh nặng, nan y, chi phí điều trị cao. Còn nếu cần khám chữa
10

Theo Dự thảo Báo cáo kết quả giám sát của UBTVQH về việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế
(BHYT) giai đoạn 2009 – 2012, tháng 8/2013.

17


bệnh mang tính chất kiểm tra sức khỏe hoặc bệnh thông thường thì người bệnh sẵn
sàng chi trả bằng tiền túi để tránh phải chờ đợi mà không phải lúc nào cũng được
thụ hưởng dịch vụ khám chữa bệnh có chất lượng như mong muốn.
BHYT hiện mới tập trung bao phủ ở chiều rộng (dân số) mà chưa bao phủ
theo chiều sâu (gói dịch vụ) và chiều cao (bảo vệ tài chính). Để thực hiện mục tiêu
chung của BHYT, tiến tới BHYT toàn dân theo đúng lộ trình, những vướng mắc
này cần sớm được tháo gỡ, góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác
chăm sóc sức khỏe theo hướng công bằng, chất lượng và phát triển.
3.2 Về chất lượng khám chữa bệnh
Chất lượng khám chữa bệnh BHYT ở tuyến dưới chưa đáp ứng yêu cầu do
hạn chế về nhân lực chuyên môn và kỹ thuật y tế, gây quá tải trong khám chữa
bệnh BHYT ở các bệnh viện tuyến trên; tinh thần thái độ và y đức của cán bộ y tế
chưa được cải thiện ở nhiều nơi... tạo tâm lý lo ngại đối với người tham gia BHYT
và xã hội. Các hình thức lạm dụng quỹ BHYT, nhất là tại các bệnh viện ngày càng

tinh vi, khó kiểm soát và phát hiện, song chưa có công cụ và biện pháp hiệu quả
kiểm soát vấn đề này. Vẫn còn tồn tại tình trạng chênh lệch giá thuốc cùng loại
giữa các bệnh viện trong tỉnh, giữa các tỉnh, giữa bệnh viện với thị trường, tình
trạng không công bằng về chi trả quỹ BHYT cho mỗi ca bệnh ở các bệnh viện cùng
hạng; tình trạng chênh lệch quá nhiều về tần suất khám chữa bệnh, có nơi người có
thẻ BHYT bình quân sử dụng 3 - 4 lần đi khám chữa bệnh/năm, song có nơi chưa
đến 1 lần/năm là chưa hợp lý. Công tác quản lý cũng như áp dụng công nghệ thông
tin nhằm cải tiến thủ tục cho người bệnh còn hạn chế. Tình trạng sai thông tin trên
thẻ, cấp chậm, trùng thẻ BHYT ở nhiều tỉnh với số lượng khá lớn gây khó khăn cho
người có thẻ cũng như lãng phí ngân sách; thủ tục khám chữa bệnh, thanh toán
BHYT rườm rà, chậm cải tiến…
Thực tế cho thấy, theo đánh giá của Bộ Y tế, thì việc cung ứng và chất lượng
dịch vụ còn hạn chế, nhất là ở tuyến cơ sở. Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và cán
bộ chuyên môn chưa đáp ứng. Tình trạng quá tải còn khá phổ biến, nhất là ở các cơ
sở tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và tình trạng chuyển tuyến khó kiểm soát. Chất
lượng khám, chữa bệnh BHYT, thủ tục hành chính, phân tuyến kỹ thuật chưa phù
hợp... Đó là góc nhìn của cơ quan được giao trách nhiệm quản lý nhà nước về lĩnh
vực y tế. Còn dưới góc nhìn thực tiễn, nhiều ý kiến cho rằng, sở dĩ BHYT chưa
phát huy được tính ưu việt và kết quả như mong muốn là bởi các chi phí gián tiếp
trong khám, chữa bệnh đang có xu hướng tăng cao. Và dù có hay không có BHYT
thì người bệnh vẫn phải chi trả những khoản chi phí này. Đương nhiên, đây hoàn
18


toàn không phải nguyên nhân khách quan do đòi hỏi của các cơ sở khám chữa
bệnh, bởi tâm lý của hầu hết người bệnh và gia đình đều chủ động chi trả khoản phí
gián tiếp này với mong muốn người nhà được thụ hưởng chế độ khám chữa bệnh
tốt nhất.
Rõ ràng ở khía cạnh bao phủ, một trong ba yếu tố bảo đảm sự thành công của
chính sách BHYT, BHYT nước ta đã đạt được những kết quả rất đáng ghi nhận.

Tuy nhiên, ở hai yếu tố còn lại là giảm chi từ tiền túi của người bệnh và gói quyền
lợi của người dân tham gia BHYT thì dường như chính sách BHYT hiện hành chưa
thực sự tạo sức hút để người dân chủ động và tự nguyện tham gia BHYT. Người
dân chưa thực sự mặn mà với việc tham gia BHYT, hay nói cách khác là chưa nhận
rõ những giá trị và quyền lợi thụ hưởng khi tham gia BHYT. Việc các đối tượng
tham gia BHYT chủ yếu do Nhà nước hỗ trợ.
Câu hỏi đặt ra là nếu không có bàn tay của Nhà nước thì tỷ lệ phần trăm thực
mà người dân tham gia BHYT là bao nhiêu? Theo ý kiến của các chuyên gia, nếu
so sánh giữa tỷ lệ người dân tham gia và không tham gia BHYT, thì sự khác biệt
dường như không đáng kể. Bởi lẽ, dù có hay không có BHYT, người dân cũng đều
sợ khám chữa bệnh. Nguyên nhân của tình trạng này đều do chất lượng khám, chữa
bệnh bằng BHYT còn thấp và xu hướng chung là nếu có điều kiện lựa chọn thì
người bệnh sẽ tìm đến những dịch vụ khám, chữa bệnh tư hơn là vào bệnh viện
công.
Tóm lại, bên cạnh những kết quả đã đạt được, quá trình thực hiện chính sách
BHYT còn một số tồn tại, bất cập sau:
- Đối tượng tham gia BHYT đã mở rộng nhưng số người tham gia chưa
nhiều, mức độ bao phủ BHYT trong dân số chưa cao, đối tượng tham gia BHYT
hiện tại chủ yếu là diện bắt buộc. Chưa giải quyết được một số vấn đề, nhất là trong
việc bắt buộc sự tham gia đầy đủ của các nhóm đối tượng hay của các chủ sử dụng
lao động.
- Một số quy định về quyền lợi của người tham gia BHYT chưa rõ ràng. Nổi
cộm hiện nay là những vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi của người tham gia
BHYT; quy trình thủ tục trong khám chữa bệnh; chuyển tuyến, thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh bằng BHYT…
- Chưa giải quyết tốt mối quan hệ giữa quyền lợi và mức đóng BHYT khi
mở rộng phạm vi bao phủ và quyền lợi, nhất là với các nhóm được ngân sách nhà
19



nước hỗ trợ và nhóm tham gia BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ
BHYT.
- Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật BHYT chưa mạnh,
chưa đồng bộ, thiếu tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở khám
chữa bệnh còn hạn chế, thiếu sự hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả,
cải thiện chất lượng điều trị và thoả mãn sự hài lòng của người bệnh BHYT.
Ghi nhận tính ưu việt và tốt đẹp của chính sách BHYT với diện bao phủ
rộng, góp phần từng bước bảo đảm những điều kiện chăm sóc sức khỏe tối thiểu
cho người dân, tuy nhiên không thể không tính đến những điểm hạn chế nêu trên.
Đặt trong mối tương quan với mục tiêu chung, lâu dài là tiến tới BHYT toàn dân,
góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe theo hướng
công bằng, hiệu quả, chất lượng và phát triển, thì những hạn chế nêu trên cần được
sớm xem xét, khắc phục.
III- MỘT SỐ GIẢI PHÁP VÀ KIẾN NGHỊ SỬA ĐỔI, BỔ SUNG LUẬT
1. Về giải pháp thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân
Luật BHYT cần tập trung sửa đổi, bổ sung các điều khoản tạo hành lang
pháp lý cho việc thuận lợi mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT. Bên
cạnh đó, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh đáp ứng nhu cầu của nhân dân, nhất
là tuyến cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa do điều kiện về cơ sở vật
chất, thiết bị, chuyên môn còn hạn chế.
Sửa đổi Luật BHYT nên theo hướng quy định việc tham gia BHYT theo hộ
gia đình, bởi bán BHYT theo cách này sẽ bắt buộc các thành viên trong gia đình
phải tham gia 100%. Kinh nghiệm nhiều nước cho thấy, họ đã đạt được độ bao phủ
BHYT toàn dân khi thực hiện hình thức này. Luật BHYT cần quy định chặt chẽ,
chẳng hạn các gia đình muốn được hỗ trợ mức đóng thì phải tham gia đầy đủ cho
toàn bộ thành viên gia đình đó.
Theo các chuyên gia, muốn quản lý và nâng cao số người tham gia BHYT thì
Luật nên sửa đổi, bổ sung xác định lại các nhóm đối tượng tham gia. Hiện nay có
25 nhóm tham gia BHYT là quá nhiều, quá trình triển khai chính sách còn phát sinh
một số trường hợp khác như nhóm người thân của người làm trong ngành công an.

Ngược lại, xuất hiện tình trạng một số người rơi vào 2 - 3 nhóm tham gia khác nhau
nên có thể được cấp nhiều loại thẻ BHYT gây khó khăn quản lý quỹ BHYT. Đặc
biệt, tập trung cho nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia BHYT thấp thông qua các giải
20


pháp đề xuất cơ chế tăng mức hỗ trợ đóng BHYT cho nhóm cận nghèo, học sinh,
sinh viên, hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình…
Các chuyên gia cũng đề xuất thay đổi hạ thấp mức hưởng khi khám chữa
bệnh trái tuyến. Quy định thanh toán trong trường hợp bệnh nhân vượt tuyến có thể
cũng là một trong những nguyên nhân dẫn tới tình trạng quá tải ở tuyến trên. Đồng
thời, cần quy định cụ thể về đấu thầu, thanh toán thuốc BHYT để thống nhất quản
lý chi phí khám chữa bệnh bằng BHYT.
Những quy định mới đưa ra đều phải hướng đến mục tiêu chính là tăng tỷ lệ
người tham gia BHYT; người tham gia BHYT được hưởng nhiều quyền lợi hơn và
chất lượng y tế cũng nâng cao hơn.
Các chuyên gia đều cho rằng, dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật BHYT cần hết sức quan tâm tới chất lượng dịch vụ y tế và quyền lợi của
người dân khi tham gia BHYT. Đây chính là vấn đề mấu chốt trong việc thu hút
người dân tham gia BHYT.
Để đạt mục tiêu BHYT toàn dân, trước hết phải định hướng, xây dựng chính
sách theo chiều sâu, nghĩa là làm tốt hai yếu tố giảm chi từ tiền túi người bệnh và
bảo đảm quyền lợi của người dân tham gia BHYT. Với đối tượng khám chữa bệnh
là những người nghèo, thuộc diện gia đình chính sách, bảo trợ xã hội thì Nhà nước
nên thực hiện khám chữa bệnh miễn phí, tại tuyến cơ sở. Biện pháp này vừa giúp
người nghèo giảm chi phí đi lại vừa thể hiện rõ sự quan tâm của Nhà nước đối với
người nghèo.
Với đối tượng khám chữa bệnh là những người có khả năng tài chính, đủ
điều kiện để mua BHYT thì phải quy định theo hướng bắt buộc. Ví dụ, đối với các
doanh nghiệp, nhóm có khả năng tham gia BHYT nhưng lại thuộc nhóm có tỷ lệ

tham gia thấp, hiện chiếm tới 53%, thì cần có biện pháp cưỡng chế việc đóng
BHYT nhằm bảo đảm quyền lợi cho người lao động làm việc tại doanh nghiệp.
Tuy nhiên, trong thời điểm kinh tế đất nước đang có nhiều khó khăn, nhiều doanh
nghiệp đang chìm trong nợ nần, việc thực hiện cưỡng chế mua BHYT là rất khó
thực hiện. Đây cũng là một vấn đề cần tính đến trong khi sửa đổi, bổ sung luật.
Việc cần và nên làm để thực hiện lộ trình BHYT toàn dân phải là nâng cao
chất lượng khám chữa bệnh BHYT. Đồng thời, tăng cường biện pháp giảm chi gián
tiếp từ túi người bệnh. Nâng cao chất lượng và đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh
bằng BHYT, trong đó bao gồm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT; đầu
21


tư trang thiết bị, xây dựng, cải tạo và mở rộng cơ sở hạ tầng; nâng cao năng lực
cung cấp dịch vụ y tế tuyến dưới; chăm lo cho công tác y tế dự phòng và chăm sóc
sức khỏe ban đầu; bảo đảm nguồn nhân lực... Đổi mới cơ chế tài chính. Tiếp tục
tăng đầu tư ngân sách nhà nước cho y tế, bảo đảm chi tiêu công cho y tế, giảm chi
tiêu trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình. Bảo đảm nguồn ngân sách nhà nước đóng
BHYT, tăng dần mức hỗ trợ cho những đối tượng cận nghèo, học sinh, sinh viên,
nông dân, có cơ chế khuyến khích BHYT tự nguyện. Điều chỉnh giá dịch vụ y tế
theo hướng tính đúng, đủ, phù hợp với nội dung đầu tư; phù hợp với khả năng chi
trả của người bệnh; chuyển cơ chế cấp kinh phí từ ngân sách nhà nước cho cơ sở
cung ứng dịch vụ sang đối tượng thụ hưởng (người tham gia BHYT).
Cùng với những giải pháp nêu trên thì giải pháp cơ bản, gốc rễ hơn cả vẫn
phải là tiếp tục xây dựng và hoàn thiện chính sách, pháp luật về BHYT. Sửa đổi, bổ
sung Luật BHYT phải tiến hành đồng thời với việc xây dựng và hoàn thiện các văn
bản quy phạm pháp luật liên quan. Tổ chức triển khai thực hiện Đề án thực hiện lộ
trình tiến tới BHYT toàn dân với ba mục tiêu cụ thể. Một là tăng tỷ lệ dân số tham
gia BHYT thông qua việc tiếp tục duy trì các nhóm đối tượng đã đạt tỷ lệ 100%,
mở rộng các nhóm đối tượng để đến năm 2015 đạt tỷ lệ trên 75% và đến năm 2020
có trên 90% dân số tham gia BHYT. Hai là nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

BHYT, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người tham gia BHYT. Ba là từng
bước đổi mới cơ chế tài chính, phấn đấu đến năm 2015 giảm chi tiêu trực tiếp từ
tiền túi của hộ gia đình xuống dưới 40%. Đồng thời, cần tăng cường giám sát việc
thực hiện chính sách, pháp luật, tránh sự chồng chéo, thiếu thống nhất giữa các văn
bản hướng dẫn thi hành Luật và tổ chức thực hiện Luật.
Thực hiện BHYT toàn dân là giải pháp cơ bản, đảm bảo hiệu quả cao nhất
trong thực hiện chức năng chia sẻ rủi ro của BHYT. Để đạt được mục tiêu BHYT
toàn dân, cần quy định việc thúc đẩy và triển khai đồng bộ, thường xuyên các
chương trình truyền thông, tuyên truyền về BHYT nói chung và Luật BHYT nói
riêng để người dân hiểu và nhận thức đúng lợi ích của việc tham gia BHYT đối với
bản thân, gia đình và cộng đồng, đặc biệt là nhóm lao động trong khu vực phi chính
thức, người dân sinh sống ở khu vực nông thôn. Đặc biệt, cần tăng cường sự cam
kết của cả hệ thống chính trị trong việc nâng cao tỷ lệ người dân tham gia BHYT.
Giao chỉ tiêu tỷ lệ dân số tham gia BHYT vào tiêu chí phát triển kinh tế, xã hội của
từng địa phương…
Bên cạnh đó, tập trung vào các giải pháp quan trọng tác động đến tỷ lệ tham
gia BHYT như: Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để đáp ứng yêu cầu của
22


người bệnh, tăng cường đầu tư nâng cấp trang thiết bị, cải cách thủ tục hành chính,
tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý BHYT, triển khai Đề án
giảm quá tải bệnh viện, tăng cường cho hệ thống y tế cơ sở.
Đồng thời, Luật cần khẳng định quan điểm Nhà nước chỉ bảo đảm chi phí y
tế tối thiểu cho nhân dân, nói cách khác là Nhà nước chỉ hỗ trợ người bệnh chữa
bệnh, chứ không bao cấp hết các khoản chi cho khám chữa bệnh bằng BHYT. Việc
mua BHYT đồng nghĩa với việc người dân sẽ chắc chắn được Nhà nước hỗ trợ,
chăm lo sức khỏe cho bản thân khi ốm đau.
2. Về các vấn đề quy định trong luật
Liên quan đến giải thích từ ngữ, Điều 1 Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một

số điều của Luật BHYT đưa ra khái niệm "BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc"
là chưa chính xác. Có thể quy định, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng bắt
buộc đối với các đối tượng theo quy định của luật.
Dự án Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT quy định nâng mức
hưởng của thân nhân người có công, người thuộc hộ cận nghèo từ 80% lên 95%.
Nâng mức hưởng của người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang
sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn. Tuy nhiên, cần có mức
chuẩn chung về cận nghèo. Và tiêu chí quy định về điều kiện kinh tế khó khăn cũng
chưa được xác định.
Dự thảo Luật quy định người nghèo phải đồng chi trả 5% chi phí khám bệnh,
chữa bệnh để hạn chế tình trạng lạm dụng Quỹ bảo hiểm xã hội. Tuy nhiên, có ý
kiến cho rằng mức sống của người nghèo nước ta hiện nay quá thấp, không có khả
năng chi trả khám bệnh, chữa bệnh, kể cả mức thấp nhất là 5% trong tổng số tiền
chi trả viện phí. Hơn nữa, thực tế người nghèo chủ yếu sống tập trung ở vùng sâu,
vùng xa rất khó tiếp cận được các dịch vụ y tế. Mức lộ phí để xuống các cơ sở
khám chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc trung ương còn là một gánh nặng đối với họ, nên
việc quy định 5% đồng chi trả đối với người nghèo để hạn chế lạm dụng Quỹ
BHYT là chưa thuyết phục.
Về phương án chi trả cho bệnh nhân trái tuyến, trong 2 phương án chi trả có
phương án chỉ thanh toán cho bệnh nhân trái tuyến trong trường hợp điều trị nội
trú, với mức thanh toán thấp hơn so với hiện nay là giảm từ 30-70% tùy tuyến
xuống 20-50% được xem là hợp lý và có lợi cho người được bảo hiểm. Người dân
không tin vào trình độ của các bác sĩ ở bệnh viện tuyến dưới nên phải lên tuyến
23


trên khám. Người bệnh không muốn mất thêm tiền nhưng vì sức khỏe và tính mạng
của mình nên họ phải chịu khám chữa bệnh trái tuyến. Phương án còn lại là không
thanh toán với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến, nhằm giảm quá tải tuyến
trên. Theo phương án này, Luật sửa đổi sẽ gây khó thêm cho người dân hơn, chứ

không có tác dụng ngăn chặn bệnh nhân lên tuyến trên.
Cũng có ý kiến cho rằng, cần phải có sự công bằng trong bảo hiểm, đóng
nhiều hưởng nhiều, đóng ít hưởng ít để khuyến khích người mua thẻ BHYT. Nếu
trong 5 năm người tham gia không sử dụng thẻ BHYT, thì họ phải đồng chi trả 5%.
Nếu trên 10 năm không sử dụng thẻ BHYT, thì Nhà nước chi trả 100% khi họ điều
trị bệnh. Không nên chi đồng đều cho tất cả người bệnh, sẽ tránh được tình trạng
lạm dụng giá trị thẻ, tăng phòng bệnh. Tuy nhiên, phương án này cũng chưa thật sự
phù hợp, vì còn có sự phân biệt đối xử đối với những người già, người mắc bệnh
mãn tính, đây là nhóm được xem là ốm đau nhiều nhất.
Các chuyên gia cho rằng, ngân sách nhà nước nên hỗ trợ toàn bộ phí tham
gia BHYT cho khu vực phi chính quy (người làm nông nghiệp, diêm nghiệp…)
như kinh nghiệm của Thái Lan. Đồng thời bỏ quy định cùng chi trả phí khám chữa
bệnh với người nghèo, người đang sống trong cơ sở bảo trợ xã hội.
Xung quanh quy định trích phần kết dư Quỹ BHYT cho các địa phương sử
dụng còn những quan điểm khác nhau. Một số ý kiến đề nghị trích một phần kết dư
cho các địa phương để phát triển BHYT và phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT
tại địa phương. Quy định này sẽ tăng cường trách nhiệm của địa phương trong việc
quản lý Quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT cũng như
quyền lợi của cơ sở y tế; động viên các cơ sở y tế sử dụng Quỹ BHYT hiệu quả, an
toàn, đảm bảo cân đối Quỹ BHYT. Quan điểm khác cho rằng không nên trích phần
kết dư cho các địa phương sử dụng vì chi phí y tế thường biến động, việc điều
chỉnh mức đóng không dễ thực hiện vì có liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau,
trong đó có chi phí sản xuất, tiền lương của các doanh nghiệp… Nếu hàng năm
Quỹ BHYT có kết dư thì nên tích lũy, đầu tư tăng trưởng, dự phòng để chi tiêu cho
các năm sau và để điều tiết trong phạm vi toàn quốc tránh xảy ra tình trạng thiếu
quỹ cục bộ….
Luật sửa đổi nên mở rộng phạm vi dịch vụ y tế được bảo hiểm. Nhóm bệnh
nhân hiếm muộn, vô sinh hiện rất cao, chiếm khoảng 7% dân số, trong khi việc
điều trị rất tốn kém, cần được đồng chi trả bảo hiểm.


24


Ngoài ra, nhiều ý kiến cũng đề nghị cần chi trả cho việc điều trị tật khúc xạ
(cận thị, loạn thị, viễn thị…) cho trẻ em vì hiện nay tỷ lệ trẻ mắc tật khúc xạ là rất
cao.
Trên đây là một số nội dung đề xuất sửa đổi, bổ sung Luật BHYT nhằm tiến
tới mục tiêu BHYT toàn dân.

25