HEN PHẾ QUẢN
PGS.TS. Ngô Quý Châu
Mục tiêu học tập
1.

Nắm vững triệu chứng của hen phế quản.

2.

Trình bày được các yếu tố nguy cơ gây cơn bùng phát của hen phế quản.

3.

Chẩn đoán xác định được hen phế quản. Phân mức độ nặng của hen phế quản.

4.

Điều trị hen phế quản theo mức độ nặng.

1. Định nghĩa
Hen phế quản là trạng thái lâm sàng của sự phản ứng cao độ ở phế quản do nhiều kích
thích khác nhau, biểu hiện đặc trưng là cơn khó thở có tiếng cò cử do hậu quả của co
thắt cơ trơn phế quản, phù nề niêm mạc phế quản và tăng tiết nhầy phế quản. Cơn khó
thở có thể tự hồi phục (do dùng thuốc hoặc không).
2. Triệu chứng
2.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng chính của hen phế quản là cơn hen (cơn khó thở có hồi phục)
Triệu chứng báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mắt (viêm màng tiếp hợp dị
ứng), ho khan vài tiếng, có khi buồn ngủ.
Cơn khó thở: bắt đầu cơn, khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu), có tiếng cò cử mà
người ngoài cũng nghe thấy, khó thở tăng dần dần, phải tỳ tay vào thành giường để

thở, đòi mở toang cửa để thở, mệt nhọc, toát mồ hôi, tiếng nói bị ngắt quãng. Cơn khó
thở kéo dài 10- 15 phút, có khi hàng giờ, hoặc liên miên cả ngày không dứt.
Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho và khạc đờm, đờm màu trong, quánh
và dính, càng khạc được nhiều càng dễ chịu. Hết cơn bệnh nhân nằm ngủ được.
Cơn hen thường xảy ra về đêm hoặc khi thay đổi thời tiết.
2.2. Khám thực thể
Trong cơn hen khám phổi thấy
Gõ lồng ngực: trong.
Nghe: rì rào phế nang giảm, có vùng phổi thở bù, nghe thấy tiếng ran rít và ran ngáy
khắp 2 bên phổi. Sau cơn hen khám không thấy gì đặc biệt.


Tim mạch: nhịp tim thường nhanh, có khi tới 120- 130 lần/ phút, nhịp xoang, có khi
ngoại tâm thu, huyết áp tăng.
2.3. Cận lâm sàng
X quang phổi
Trong cơn hen ít làm; nếu làm thường thấy lồng ngực và cơ hoành ít di động, sương
sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng, 2 phế trường quá sáng, rốn phổi
đậm.
Chức năng hô hấp
Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế: Hội chứng tắc nghẽn phục hồi được với
thuốc giãn phế quản (FEV1 <80%, FEV1/VC<70% ; sau khí dung 400mcg salbutamol
FEV1 tăng > 15%), FEV1/VC >70%. Tăng tính kích thích phế quản với nghiệm pháp
co thắt phế quản bằng methacholine ở các trường hợp chức năng thông khí bình
thường.
Lưu lượng đỉnh kế
Đo lưu lượng đỉnh thở ra (LLĐ) là lưu lượng nhanh nhất của khí lưu thông trong
đường hô hấp khi thở ra gắng sức.
Rối loạn tắc nghẽn có thể hồi phục và sự biến đổi lưu thông khí đo bằng lưu lượng
đỉnh kế (LLĐ), một dụng cụ đơn giản, biểu hiện bằng một trong các trường hợp sau

É LLĐ tăng hơn 15%, sau 15-20 phút cho hít thuốc cường beta2 tác dụng ngắn, hoặc
É LLĐ thay đổi hơn 20% giữa lần đo buổi sáng và chiều cách nhau 12 giờ ở người
bệnh dùng thuốc giãn phế quản (hoặc hơn 10% khi không dùng thuốc giãn phế
quản), hoặc
É LLĐ giảm hơn 15% sau 6 phút đi bộ hoặc gắng sức.
Khí máu động mạch
Thường làm trong cơn hen nặng
PaO2 giảm < 70mmHg
PaCO2 bình thường hoặc tăng, có khi tăng trên 50mmHg.
SaO2 giảm trong cơn hen nặng.
pH máu giảm khi có toan hô hấp.


Khi có suy hô hấp mạn: PaO2 <70 mmHg, PaCO2 >40 mmHg; khi có suy hô hấp cấp
PaO2 < 60mmHg; PaCO2 tăng nhiều, có thể > 50 mmHg
Xét nghiệm đờm
Tinh thể Charcot Leyden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào.
Cấy đờm: nên được tiến hành mỗi khi có đợt bùng phát do nhiễm khuẩn để xác định vi
khuẩn gây bệnh, kết hợp với làm kháng sinh đồ từ đó lựa chọn kháng sinh phù hợp.
Điện tim
Trong cơn hen thấy nhịp nhanh xoang, có thể thấy hình ảnh tăng gánh thất phải (trục
phải, RV1+ SV5>11 hoặc RV2> 7) khi có suy thất phải.
3. Chẩn đoán
3.1. Chẩn đoán xác định
Cơn hen như đã mô tả.
Cơn hen xảy ra trong những điều kiện giống nhau: ví dụ thường vào một thời
điểm như ban đêm, khi thay đổi thời tiết.
Thăm dò chức năng hô hấp có hội chứng tắc nghẽn thông khí hồi phục được với thuốc
giãn phế quản.
3.2. Chẩn đoán phân biệt

Trẻ nhỏ: chẩn đoán phân biệt với viêm thanh khí phế quản cấp: trẻ có sốt, ho, khạc
đờm, khó thở; nghe phổi có ran rít, ran ẩm và ran ngáy. Nên điều trị như như nhiễm
khuẩn đường hô hấp. Nghĩ đến hen khi cơn khó thở tái phát, sau cơn trẻ chơi bình
thường.
Hen tim: cơn khó thở xuất hiện đột ngột, thường xảy ra vào ban đêm, khó thở nhanh,
nghe phổi có ran ẩm cả 2 bên phổi, có khi ran ẩm dâng lên rất nhanh. Cơn thường xuất
hiện trên bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch từ trước; chụp xquang thấy tim to,
hình ảnh ứ huyết ở phổi; điện tim có hình ảnh tăng gánh thất trái. Có thể rất khó khi có
đồng thời cả tăng huyết áp và hen phế quản.
Đợt cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn (COPD): (chẩn đoán chỉ đặt ra ở giai đoạn đầu
của hen phế quản, do về sau hen phế quản có thể tiến triển thành COPD).


Thường ở người lớn tuổi, có hút thuốc lá hay thuốc lào, đã được chẩn đoán COPD
trước đó. Thăm dò chức năng hô hấp có tắc nghẽn thông khí không hồi phục hoàn toàn
với thuốc giãn phế quản.
Khối u và polip khí phế quản: thường khối ước tính nằm ở chạc 3 khí phế quản, bệnh
nhân có khó thở liên tục, có tiếng cò cử liên tục. Để chẩn đoán chắc chắn cần soi phế
quản hay chụp cắt lớp vi tính.
Hạch trung thất và khối u trung thất: đè ép khí phế quản từ ngoài gây khó thở.
Dị vật phế quản: dị vật nhỏ dễ bị bỏ quên, cần hỏi kỹ tiền sử, soi phế quản để chẩn
đoán xác định.
Phình quai động mạch chủ gây đè ép phế quản gốc.
3.3. Chẩn đoán loại hen phế quản
Hen ngoại sinh: còn gọi là hen dị ứng (allergic asthma), có đặc điểm:
É Bệnh thường xảy ra ở trẻ em và người trẻ.
É Có tiền sử gia đình hay bản thân về hen phế quản hay các bệnh dị ứng.
É Cơn hen xảy ra có liên quan với các dị nguyên đặc hiệu.
É Test da với dị nguyên dương tính.
É Nồng độ IgE toàn phần và IgE đặc hiệu trong máu tăng.

É Điều trị giải mẫn cảm có kết quả.
É Tiên lượng tốt, tử vong hiếm.
Hen nội sinh hay còn gọi là hen nhiễm khuẩn:
É Bệnh thường xảy ra ở người lớn.
É Không có tiền sử bản thân hay gia đình về hen phế quản, các bệnh dị ứng.
É Cơn hen xảy ra có liên quan tới các đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp.
É Test da với dị nguyên dương tính.
É Nồng độ IgE trong máu tăng.
É Điều trị giải mẫn cảm không có kết quả.
É Tiên lượng không tốt, biến chứng và tử vong có thể xảy ra.
Hen hỗn hợp: yếu tố dị ứng đóng vai trò quan trọng nhưng cơn hen xảy ra do nhiễm vi
khuẩn hoặc virus đường hô hấp.
3.4. Chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản:


Chẩn đoán bậc của hen phế quản
Bậc

Triệu chứng (TC)

Bậc 1

< 1 lần/ tuần

Thi thoảng

Giữa các cơn không có triệu

từng lúc


chứng và CLĐ bình thường

Bậc 2
Nhẹ kéo dài

≥ 1lần/ tuần nhưng <1 lần/ ngày

Bậc 3

Hàng ngày. Sử dụng hàng ngày

Trung bình

thuốc cường beta2. Cơn hen hạn

kéo dài

chế hoạt động bình thường.

Bậc 4
Nặng kéo
dài

Dai dẳng thường xuyên
Hạn chế hoạt động thể lực

TC về đêm
< 2lần/ tháng

LLĐ hoặc FEV1

≥ 80% giá trị lý thuyết
Dao động <20%

> 2 lần/

≥ 80% giá trị lý thuyết

tháng

Dao động 20-30%
>60% < 80% giá trị lý

>1 lần/ tuần

thuyết
Dao động >30%

Thường có

≤ 60% giá trị lý thuyết.
Dao động > 30%

4. Tiến triển và biến chứng
Tiến triển của bệnh không giống nhau, có người bệnh ổn định một thời gian dài, có
người bị liên tục, có khi sau đẻ lại đỡ hẳn, nhưng có trường hợp sau đẻ lại nặng thêm;
trong quá trình diễn biến lâu dài của bệnh có thể có những biến chứng sau:
Nhiễm khuẩn vi khuẩn thường: đợt bội nhiễm làm bệnh nặng thêm, bệnh nhân xuất
hiện các triệu chứng: sốt, ho, khạc đờm đặc, khó thở, có khi biểu hiện đợt suy hô hấp.
Cơn hen phế quản nặng, ác tính
Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất

Giãn phế nang: phế nang bị ứ khí, thành phế nang bị phá huỷ do các đợt bội nhiễm lâu
dần gây giãn phế nang. Thể tích và áp lực phế nang tăng lên, vách mạch máu dầy lên,
lòng mạch hẹp lại, hệ thống mao mạch thưa thớt đưa đến hậu quả tăng áp lực tiểu tuần
hoàn.
Suy thất phải: là biến chứng cuối cùng của hen phế quản, thất phải dày, buồng thất
phải giãn và sau cùng là suy tim toàn bộ.
5. Điều trị
5.1. Các điểm chung
Giải mẫn cảm đặc hiệu khi dị ứng với một hoặc hai dị nguyên.


Tránh tiếp xúc với các dị nguyên, chất kích thích hô hấp.
Loại trừ các các gai kích thích, ổ nhiễm trùng, dùng kháng sinh khi có bội nhiễm:
Amoxycilline uống 3g/ngày x 8 ngày; Nếu dị ứng với Penicilline thì dùng nhóm
Macrolide ; Thuốc long đờm: Mucomyst x 3 gói / ngày.
Phục hồi chức năng hô hấp, tập thở, ho dẫn lưu đờm. Theo dõi lưu lượng đỉnh.

Đánh giá mức độ nặng của cơn hen
Các chỉ số Nhẹ
Khi đi lại
Khó thở

Bệnh nhân có
thể nằm ngửa
được

Lời nói
Tri giác
Tần số thở


đối thoại
Có thể kích
thích
Tăng

Trung bình

Nặng

Sắp ngừng thở

Khi nói
Tiếng khóc của trẻ sơ

Khi nghỉ

sinh thường ngắn hơn,

Trẻ bỏ ăn

khó ăn

Cúi về trước

Người bệnh thích ngồi
Từng câu

Từng từ

Thường kích thích


Thường k.thích

Tăng

Ngủ gà, lẫn lộn

Thường>30
lần/p

5.2. Điều trị cắt cơn hen
Không bao giờ được đánh giá thấp hơn mức độ nặng thực sự của cơn hen, cơn hen
nặng có thể đe doạ tính mạng của người bệnh.
Người bệnh có nguy cơ tử vong cao khi:
É Dùng thường xuyên hoặc mới ngừng corticoides toàn thân
É Nhập viện hoặc khám cấp cứu vì cơn hen trong năm trước, hoặc tiền sử đặt nội khí
quản vì hen.
É Tiền sử có vấn đề về tâm lý xã hội, bỏ điều trị hoặc không chấp nhận việc mình bị
hen nặng
É Tiền sử không tuân thủ điều trị.
Người bệnh cần phải đến ngay khám bác sĩ khi
Cơn hen nặng:


É Khó thở khi nghỉ ngơi, người cúi về trước và nói từng từ một (trẻ sơ sinh thì bỏ
bú), kích thích, đờ đẫn, lẫn lộn, nhịp chậm, hoặc tần số thở > 30 lần/ phút
É Ran rít giảm hoặc mất
É Mạch > 120 lần/ phút ( >160 lần/ phút ở trẻ sơ sinh).
É LLĐ < 60% giá trị lý thuyết, ngay cả sau điều trị ban đầu .
É Đáp ứng với điều trị thuốc giãn phế quản không nhanh chóng và duy trì < 3 giờ.

É Không cải thiện trong 2-6 giờ sau khi điều trị bằng corticoides toàn thân
É Diễn biến nặng lên
Cơn hen cần điều trị ngay lập tức:
É Thuốc cường beta2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là điều cốt yếu. Có thể
lặp lại khi cần thiết.
É Dùng sớm corticoides viên hoặc siro trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để
giảm viêm và giúp cải thiện nhanh.
É Thở oxy, điều trị tại khoa điều trị tích cực, khoa cấp cứu và tại các khoa lâm sàng
nếu người bệnh có tình trạng thiếu oxy.
É Không dùng theophylline hoặc aminophylline nếu như đã dùng thuốc cường beta2
liều cao vì không cải thiện tác dụng giãn phế quản mà lại tăng nguy cơ tác dụng
phụ. Tuy nhiên, có thể dùng theophylline nếu như không có sẵn thuốc cường beta2.
Dùng theophylline với liều 10mg/kg cân nặng/ngày.
É Epinephrine (adrenaline) có thể chỉ định trong điều trị phản vệ cấp cứu hoặc phù
Quincke.
Các thuốc không nên dùng trong điều trị cơn
An thần (tránh tuyệt đối).
Tiêu đờm (làm ho nặng lên)
Sulfate magnesium (tác dụng không được chứng minh)
Phục hồi chức năng hô hấp (làm mệt người bệnh)
Truyền dịch với khối lượng lớn cho người lớn và thiếu niên (có thể cần thiết cho trẻ
nhỏ và trẻ sơ sinh)
Kháng sinh (Thuốc không để cắt cơn mà được chỉ định khi bệnh nhân có biểu hiện
viêm phổi hoặc nhiễm vi khuẩn như viêm xoang...)
Cơn mức độ trung bình có thể cần thiết và cơn hen nặng phải điều trị ở bệnh viện.


Cơn hen nhẹ có thể điều trị tại nhà nếu như bệnh nhân nhận được lời khuyên phù hợp
và có phác đồ điều trị ghi rõ từng buớc cần làm.
Theo dõi đáp ứng điều trị

Đánh giá triệu chứng, thường xuyên đo LLĐ nếu có thể. ở bệnh viện, cần theo dõi độ
bão hoà oxy (SpO2), đo khí máu động mạch cho những bệnh nhân nghi ngờ có giảm
thông khí, suy hô hấp nặng hoặc LLĐ <30% trị số lý thuyết.
5.3. Điều trị cơn HPQ nặng cấp
Bệnh nhân vào viện bằng xe vận chuyển cấp cứu hồi sức, theo dõi liên tục trong quá
trình vận chuyển BN.
Đặt đường truyền tĩnh mạch, theo dõi bằng máy monitor: mạch, HA, SaO2, nhịp thở.
Thở oxy 2 - 4 lít/phút. Khí dung thuốc kích thích beta2 như salbutamol (ventoline)
hoặc terbutaline (bricanyl): 2,5 - 5mg trong 4ml NaCl 0,9% với oxy 6 lít, giờ đầu cứ
15 phút 1 lần, sau đó 1 lần/ giờ.
Thuốc cường beta2 truyền tĩnh mạch salbutamol hoặc terbutaline với liều 1- 3 mg/giờ
tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân.
Corticoide: methylprednisolone 80mg x 3lần/ngày, tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.
Pulmicort 500mc g x 2-4 nang/ngày (khí dung).
Thuốc giãn phế quản loại kháng cholinergic: Atrovent.
Dẫn xuất của xanthine: Diaphylline 10 mg/ kg/ ngày TM.
Epinephrine (adrenalin) được chỉ định đối với những bệnh nhân HPQ nặng, không đáp
ứng với các biện pháp điều trị trên.
5.4. Điều trị cơ bản HPQ dựa theo giai đoạn
Bậc

Dự phòng lâu dài

Cắt cơn hen

Bậc 4

Điều trị hàng ngày

Thuốc giãn phế quản tác dụng


Nặng

Corticoides hít: 800-2000mcg hoặc hơn

nhanh: thuốc cường beta2 dạng hít

kéo dài

Thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài phối hợp vơi

khi cần để điều trị triệu chứng

corticoide, và/ hoặc theophylline phóng thích chậm
và/ hoặc viên hoặc siro thuốc cường beta2 tác dụng
kéo dài.
Viên hoặc siro corticoide dùng lâu dài.


Bậc 3

Điều trị hàng ngày

Thuốc giãn phế quản tác dụng

Trung

Corticoides hít ≥ 500mcg

nhanh: thuốc cường beta2 dạng hít


bình kéo

Thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài phối hợp với

khi cần để điều trị triệu chứng. Khi

dài

corticoide (salmeterol, formoterol đem lại sự kiểm

cần dùng quá 4 lần/ ngày phải xem

soát triệu chứng hiệu quả hơn so với chỉ tăng liều

xét dùng tăng các thuốc dự phòng

corticoide đơn thuần.

hoặc phối hợp các thuốc giãn phế

Thuốc cường beta2 dạng hít tác dụng kéo dài, và/

quản khác.

hoặc theophylline phóng thích chậm và/ hoặc viên
hoặc siro thuốc cường beta2 tác dụng kéo dài
Viên hoặc siro corticoide dùng lâu dài.
Bậc 2


Điều trị hàng ngày: Corticoide hít 200-500mcg.

Thuốc giãn phế quản tác dụng

Nhẹ kéo

hoặc theophylline phóng thích chậm.

nhanh: thuốc cường beta2 dạng hít

dài

khi cần để điều trị triệu chứng.

Bậc 1

Không cần điều trị

Thuốc giãn phế quản tác dụng

Thi

Thuốc cường beta2 dạng hít trước khi hoạt động thể

nhanh:

thoảng

lực hoặc tiếp xúc với dị nguyên.


É

từng lúc

Thuốc cường beta2 dạng hít khi
cần để điều trị triệu chứng
nhưng < 1lần/ 1tuần

É

Cường độ điều trị phụ thuộc
mức độ nặng của cơn (xem
bảng)

Thay đổi

Giảm bậc

Tăng bậc

bậc

Cứ 3 - 6 tháng xem lại bậc điều trị.

Nếu không kiểm soát được hen thì

thang

Nếu kiểm soát ổn định trong 3 tháng thì có thể giảm


phải xem xét nâng bậc. Nhưng

điều trị

bậc

trước tiên cần xem lại kỹ thuật
dùng thuốc của người bệnh, sự tuân
thủ điều trị và kiểm soát môi
trường (tránh dị ứng và yếu tố khởi
phát).

6. Phòng bệnh


Phòng ngừa cơn hen phế quản tái phát. Hiện nay theo GINA người ta khuyến cáo nên
dùng Seretide trong điều trị duy trì kiểm soát cơn hen phế quản và người ta nhận thấy
những bệnh nhân hen phế quản được điều trị bằng Seretide rất ít bị xảy ra cơn hen phế
quản nặng.
Phòng tránh các yếu tố bất lợi của môi trường
É Tránh các hoạt động thể lực không cần thiết.
É Tránh tiếp xúc bụi, khói nhất là khói thuốc lá và các chất kích thích khác.
É Tránh tiếp xúc với những người bị nhiễm trùng hô hấp.
É Giữ môi trường trong nhà trong lành


LAO PHỔI
PGS. TS. Nguyễn Xuân Triều
1. Đại cương
Lao phổi là tổn thương ở phổi do vi khuẩn lao người (M. Tuberculosis hominis), lao

bò (M. T. Bovis) hoặc còn do M. Africanum gây nên. Là 1 bệnh lây truyền, bệnh mang
tính XH. Tiến triển qua 2 giai đoạn:
É Lao nhiễm (lao tiên phát).
É Lao bệnh (lao hậu tiên phát).
Lao phổi cấp tính gồm: lao kê, PQPV lao, phế viêm lao.
Trước đây khi chưa có thuốc đặc trị, thì các thể lao này tử vong 100%. BCG có tác
dụng khống chế sự lan tràn của BK và ngăn chặn thành lao cấp tính.
2. Cơ chế bệnh sinh
2.1. Lao tiên phát
BK vào phổi lần đầu tiên 24h đầu xảy ra phản ứng viêm. 15-30 ngày hình thành 1
huyệt bã đậu. Sau 3 tuần đến 3 tháng, thì dị ứng lao được hình thành (tình trạng nhiễm
lao). 90% chỉ ở giai đoạn lao nhiễm. 10% khi bị mất khả năng bảo vệ cơ thể và tăng
khả năng gây bệnh của BK, thì chuyển sang lao bệnh.
Khả năng gây bệnh của BK phụ thuộc nhiều yếu tố: yếu tố thừng (Cor factor) là 6’ –
Dimifecolat của Trehalose, có khả năng ức chế lysosom, làm cho BK sống được trong
ĐTB.
BK trú ngụ trong phagosom của ĐTB =, nhờ có yếu tố thừng và sản xuất Catalaza, nên
chống lại sự kết dính Lygosom + Phagosom = Phagilysosom nên BK không bị tiêu
diệt, mà còn có thể thoát ra ngoài để tồn tại trong bào tương của ĐTB).
Đây là giai đoạn tiền dị ứng. Sau đó xảy ra 2 sự kiện: hình thành phức hệ nguyên thuỷ
và sự tăng cảm với Tuberculin (phản ứng Tuberculin (+)). Lúc này phần lớn BK bị tiêu
diệt. Nếu BK bị tiêu diệt hết, tổn thương sẽ khỏi, để lại huyệt vôi hoá sau này (Gohn,
Simon). Nếu sức đề kháng cơ thể yếu, BK lan tràn đường máu sớm (trước khi phản
ứng Tuberculin (+)) gây lao hậu tiên phát ở các cơ quan (trẻ < 1 tuổi, người nhiễm


HIV). Những BK chưa bị diệt, có thể nằm ngủ (osmant) khi có điều kiện thuận lợi thì
thức dậy hoạt động (5% phát hiện bệnh trong 5 năm đầu, 5% phát bệnh muộn sau hàng
chục năm). Gọi là tái hoạt động nội lai (Reactivatioa tuberculosis).
Đặc điểm lao tiên phát:

É Mẫn cảm tổ chức cao.
É Săng SN thường ở dưới MP, ở 2 / 3 dưới phổi.
É Ít có dấu hiệu LS.
É Đa số tiến triển tốt.
É Lan tràn chủ yếu bằng đường máu và bạch huyết.
2.2. Lao hậu phát
Là tổn thương lao trên nhưng vị lao tiên phát đã khỏi, cơ thể có tăng cảm tuberculin.
Nguyên nhân (yếu tố nguy cơ):
É Tình trạng kinh tế XH thấp.
É Tuổi 20-25. Người gầy bị lao gấp 3 người béo.
É Yếu tố di truyền: người sinh đôi đồng hợp tử, người có HLA-DR2 và HLA-BW15,
dễ bị lao hơn.
É Mắc bệnh đái tháo đường, loét dạ dầy, bụi phổi.
É Suy giảm miễn dịch: nhiễm HIV/AIDS, điều trị corticoid....
Cơ chế: do VK nội sinh hay ngoại sinh, được bàn cãi nhiều năm. HN Quốc tế 21 ở
Mosscow (1971) Canetti G. cho rằng lao phổi hậu tiên phát là do BK ngoại sinh
(exggenous), vì thấy trong tổn thương bã đậu có vỏ bọc: 50% không còn BK, tổn
thương vôi hoá: 85% không còn BK. Và đã gây thực nghiệm được lao bằng BK ngoại
sinh.
É HN Quốc tế 22 (Tokyo 1973): stead W. đã chứng minh được BK phát triển lại từ
tổn thương sơ nhiễm nội sinh (endogenous).
É Nhiều tác giả kết luận: lao phổi hậu tiên phát đều do BK ngoại sinh hay nội sinh:
·

Có thể từ lao tiên phát tiến triển sang.

·

Do tái hoạt động nội sinh: ở thời kỳ lao tiên phát BK lan tràn và sớm khu trú ở
đỉnh phổi, hoặc những nơi có phân áp oxy cao. Khi đáp ứng , miễn dịch hình thành,

BK bị diệt chưa hết, không hoạt động và ngủ, khi có điều kiện thuận lợi, sẽ tái hoạt
động trở lại.


·

Tái nhiễm ngoại sinh: mặc dù lao sơ nhiễm đã khỏi, nhưng cơ thể tiếp tục bị lây
nhiễm BK và mắc bệnh trở lại.

Đặc điểm cuả lao hậu tiên phát:
É Đã có miễn dịch 1 phần. Phản ứng Mantoux (+).
É Tổn thương xuất tiết, tăng sinh, hoại tử, xơ hoá.
É Thường khu trú ở thùy trên hoặc phân thùy 6.
É Nhiều triệu chứng lâm sàng hơn, tiến triển từng đợt.
É Lan tràn đường tiếp cận, đường PQ hoặc đường máu và bạch huyết
3. Triệu chứng và chẩn đoán.
3.1. Lâm sàng
Lao tiên phát chủ yếu gặp ở trẻ dưới 16 tuổi, thường ở trẻ dưới 6 tuổi, chưa chủng
BCG. Bệnh tiến triển lặng lẽ, ít khi có triệu chứng lâm sàng. Bệnh thường khởi phát từ
từ: sốt nhẹ và vừa (37,5 - 38,5 độ C) kéo dài, sốt về chiều và đêm, sốt nóng. Trẻ biếng
ăn, quấy khóc, ra mồ hôi đêm, sút cân, chậm lớn. Ho kéo dài, có khi ho thành cơn. Trẻ
nhỏ nuốt đờm, trẻ lớn khạc đờm đục. Rất ít gặp khởi phát cấp tính sốt cao liên tục,
nhiệt độ 39 – 40 độ C.
Triệu chứng cơ năng thường gặp như:
É Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao
quan trọng nhất.
É Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi.
É Sốt nhẹ về chiều.
É Ra mồ hôi “trộm” ban đêm.
É Đau ngực, đôi khi khó thở.

Triệu chứng thực thể:
É Da xanh, mạch nhanh.
É Ban đỏ nút: ít gặp, thường ở mặt trong cẳng chân hoặc đùi, ấn đau, đường kính 5 20mm, bờ rõ, màu đỏ sau đó sẫm dần và chuyển sang màu nâu. Tồn tại từ 1 - 2
tuần.
É Mắt: có thể thấy viêm kết mạc bọng nước nằm ở vùng rìa giác mạc, thường ở một
bên mắt, đường kính 1- 3mm, có thể có nhiều nốt phỏng, màu vàng nhạt hoặc xám.


É Khám phổi: gõ đục vùng gian sống bả do hạch rốn phổi, trung thất to; ran nổ ở
thùy dưới, vị trí thường gặp của xăng sơ nhiễm. Đôi khi có tiếng rít cục bộ do hạch
to chèn ép vào phế quản; xẹp phổi; tràn dịch màng phổi; hội chứng trung thất (chèn
ép tĩnh mạch chủ trên, chèn ép thần kinh hoành...).
É Có thể gặp lao ngoài phổi: lao hạch ngoại vi, lao màng não (hội chứng màng
não...), lao xương khớp, lao màng bụng (cổ trướng, gõ đục do hạch mạc treo to).
3.2. Cận lâm sàng
XQ phổi điển hình gồm:
É Một đám mờ thuần nhất, đường kính khoảng 1 - 7cm, ở người lớn thường có vị trí
ở thùy dưới, ở trẻ em hay gặp ở thùy trên, rất hiếm khi có hang
É Hạch rốn phổi hoặc trung thất cùng bên to
É Các đường mờ nối liền giữa hai tổn thương nói trên (viêm mạch bạch huyết). Ba
tổn thương này tạo nên hình ảnh "quả tạ". Hình ảnh xăng và hạch rốn phổi vôi hoá
được gọi phức hợp tiên phát Ranke . Tổn thương có thể chỉ ở nhu mô phổi hoặc chỉ
ở hạch rốn phổi, hạch khí phế quản. Hình ảnh khác: viêm rãnh liên thùy, thường là
rãnh liên thùy nhỏ bên phải; tràn dịch màng phổi; xẹp phổi thùy do hạch chèn ép,
thường xẹp thùy giữa phải.
Hình ảnh lao phổi và màng phổi trái


Phản ứng Tuberculin trong da với 5 đơn vị Tuberculin PPD đọc sau 72 giờ (phản ứng
Mantoux): có giá trị chẩn đoán khi chuyển từ âm tính sang dương tính hoặc dương tính

ở trẻ chưa tiêm chủng BCG. Mantoux dương tính khi đường kính cục sẩn khi vượt quá
20%.
Tìm vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản:
É Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB trong đờm: làm 3 lần, ít nhất 2 lần


É Nuôi cấy trên môi trường Loweinstein Jensen
É Phản ứng sinh học phân tử (PCR-TB, phản ứng khuếch đại gen) ở trong đờm, dịch
phế quản
3.3. Chẩn đoán xác định dựa vào
Dựa vào tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi có AFB(+), sốt kéo dài, ho kéo dài, trẻ
biếng ăn, sút cân, suy dinh dưỡng...
Phản ứng Mantoux dương tính..
Tìm thấy vi trùng lao trong đờm, dịch dạ dày...
Tổn thương XQ gợi ý.
Mô bệnh, tế bào dương tính (hình ảnh nang lao).
Các xét nghiệm khác dương tính (PCR, ELISA...).
4. Các phương pháp chẩn đoán lao phổi.
Việc chẩn đoán quyết định bệnh lao, hiện nay vẫn phải dựa vào những bằng chứng xác
định sự có mặt của trực khuẩn lao (BK) ở nơi tổn thương, bằng cắc kỹ thuật nuôi cấy
hoặc mô bệnh.
Không có triệu chứng lâm sàng và XQ đặc thù cho lao phổi, vì nhiều bệnh khác cũng
có những triệu chứng như vậy.
Tìm thấy tổ chức hoại tử bã đậu ở giải phẫu bệnh lý tổn thương, cũng chưa thể khẳng
định là lao, vì nó còn gặp trong các bệnh u hạt (Sacôiđôzơ, gôm giang mai, nấm , bụi
phổi Beryl, Mycobacteria không điển hình…)
Đã từ lâu người ta mong muốn có huyết thanh chẩn đoán đặc hiệu. Năm 1979 Arif
L.A. và cộng sự nghiên cứu thấy những người có HLA – DR2 , HLA-BW 15(+) tính
thì tỷ lệ mắc lao gấp 8 lần người (-) tính.
Các phương pháp chẩn đoán lao phổi gồm: lâm sàng, XQ , vi sinh học, phản ứng

mantoux và BCG, nội soi, mô bệnh, tế bào học, các xét nghiệm máu và dịch màng
phổi, điều trị thử để chẩn đoán. Tuỳ theo điều kiện và hoàn cảnh mà áp dụng tổng hợp
các biện pháp chẩn đoán lao phổi
4.1. Chẩn đoán lâm sàng
Tuy chỉ cho hướng chẩn đoán, nhưng nó là phương pháp rất cần thiết, đặc biệt ở tuyến
y tế cơ sở.


Tiền sử
Cần tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của lao phổi: tiếp xúc với bệnh lao, bị mắc các bệnh :
đái tháo đường, tràn dịch màng phổi, dùng Corticoid kéo dài, chấn thương ngực, sức
ép, tiêm chích ma tuý, mổ cắt dạ dầy, viêm đại tràng mạn…
Bệnh sử
Khai thác các triệu chứng toàn thân gợi ý một hội chứng nhiễm độc lao: mệt mỏi, ăn
kém, mất ngủ, sút cân, sốt chiều , mồ hôi trộm. Tuy nhiên các triệu chứng này không
đặc hiệu vì nó còn gặp trong nhiều bệnh khác .
Chú ý các triệu chứng cơ năng như: ho kéo dài trên 2 tuần mà điều trị kháng sinh
không kết quả. Ho máu tùy mức độ, máu tươi hoặc máu cục, nhưng thường có đuôi
khái huyết. Có thể ho đờm màu xanh, màu vàng hoặc như chất bã đậu. Đau ngực vùng
đỉnh phổi. Khó thở khi bệnh nặng. Nhưng có thể không có triệu chứng gì, do bệnh
nhân không để ý, hoặc bị che lấp bởi các triệu chứng của các bộ phận khác cũng bị tổn
thương.
Triệu chứng thực thể: trong lao phổi 92% tổn thương khu trú vùng đỉnh phổi, do đó
các dấu hiệu khám được ở vùng đỉnh phổi có giá trị gợi ý lao phổi. Cần lưu ý một số
hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình, hay hội chứng hang khu trú ở
vùng đỉnh phổi. Nhưng các triệu chứng thực thể thường nghèo nàn, đối lập với diện
tích tổn thương trên XQ. Có thể khám phổi không có triệu chứng thực thể gì, điều này
chiếm 12 -30% các lao phổi.
4.2. Chẩn đoán XQ
XQ là biện pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi. Phương pháp này có độ

nhạy rất cao nhưng độ đặc hiệu lại rất thấp. Tuy nó không phải là biện pháp chính xác
nhưng nó có giá trị gợi ý và cho hướng chẩn đoán lao phổi.
Những dấu hiệu tổn thương sau đây gợi ý lao phổi
Tốn thương thâm nhiễm: các nốt qui tụ thành đám từ 10 mm trở nên, có thể chiếm cả
thuỳ hoặc nhiều thuỳ phổi.
Tốn thương nốt: hạt kê (đường kính dưới 2mm), nốt nhỏ (2-5 mm), nốt lớn (5- dưới 10
mm).


Tổn thương hang: hang nhỏ (đường kính dưới 2 cm) , hang lớn (4 cm) , hang khổng lồ
(6 cm) trong lao phổi thường gặp tổn thương hang.
Tổn thương xơ: trong tổn thương lao thường có xơ hoá. Cần tìm dấu hiệu kéo rốn
phổi, co kéo rãnh liên thuỳ bé, cơ hoành, khí quản các khoảng gian sườn hoặc dầy dính
màng phổi. Là những dấu hiệu nói lên tiến triển mạn tính của bệnh.
Vôi hoá: gặp trong các lao cũ và mạn tính, hoặc di chứng lao ổn định.
Các tổn thương trên có thể phối hợp với nhau và thường khu trú ở đỉnh phổi hoặc các
phân thuỳ đỉnh của thuỳ dưới (phân thuỳ VI), với đặc điểm lan tràn theo 3 đường:
đường máu và bạch huyết (từ đỉnh phổi này lan sang đỉnh phổi kia), đường phế quản
(lan tràn chéo từ đỉnh phổi bên này sang đáy phổi bên kia), đường tiếp cận (sang các
phân thuỳ khác hoặc màng phổi).
Những kỹ thuật XQ thường áp dụng trong chẩn đoán lao
Chiếu điện (ngày nay ít sử dụng): lợi ích của chiếu điện là quan sát tổn thương khi
phổi đang hoạt động, nhằm xác định vị trí tổn thương có thể chẩn đoán nhanh và kiểm
tra hàng loạt người một lúc giúp cho phát hiện lao ở tuyến cơ sở. Nhưng chiếu điện dễ
bỏ sót các tổn thương nhỏ như: lao huyết, lao kê và lao thâm nhiễm diện hẹp.
Chụp XQ chuẩn (bệnh nhân đứng cách xa bóng Roenghen 1,8m) tư thế thẳng và
nghiêng phải hoặc nghiêng trái. Dựa vào phim thẳng và nghiêng có thể xác định được
vị trí và tính chất tổn thương (hang, u lao, thâm nhiễm). Đây là kỹ thuật thường được
áp dụng trong chẩn đoán lao phổi.
Chụp cắt lớp (Tomographie) để phát hiện hoặc xác định các u hoặc hang mà phim

chuẩn thẳng nghiêng không thấy rõ. Nhất là để kiểm tra lần cuối sau đợt điều trị lao
phổi, mà nghi ngờ vẫn còn hang. Có thể cắt được các lớp từ 0,5-1cm, từ sau ra trước.
Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner) có thể cắt lớp ở nhiều bình diện, lớp cắt mỏng
(2mm), nên có thể phát hiện sớm được các loại nốt thâm nhiễm, u lao hoặc hang lao
nhỏ để có hướng chẩn đoán lao phổi.
Chụp Lordotic hoặc Fleischner: nhằm phát hiện những tổn thương bị xương đòn che
lấp. Kỹ thuật di chuyển bóng Roenghen lên hoặc xuống, để bộc lộ rõ tổn thương bị che
lấp bởi xương đòn.
4.3. Chẩn đoán vi sinh


Là phương pháp có giá trị quyết định chẩn đoán. Muốn có hiệu quả chẩn đoán cao,
việc lấy bệnh phẩm xét nghiệm là hết sức quan trọng.
Kỹ thuật lấy bệnh phẩm:
É Bệnh nhân thức dậy buổi sáng sau khi vệ sinh răng miệng xong thì ho và khạc
đờm vào cốc đựng bệnh phẩm. Thường lấy bệnh phẩm ở rìa bãi đờm để soi hoặc
cấy BK. Lưu ý phải lấy được đờm chứ không phải là nước dãi, nước bọt.
É Nếu bệnh nhân không ho và khạc đờm, có thể cho uống thuốc long đờm hoặc khí
dung nước muối sinh lý ưu trương và vỗ ngực để bệnh nhân dễ khạc đờm. Những
trường hợp không có đờm người ta cho bệnh nhân ho trước một lam kính hoặc
ngoáy tăm bông ở họng để cấy BK, hoặc soi phế quản rửa hút và cấy BK.
Hiện nay có một số kỹ thuật thường áp dụng để chẩn đoán lao phổi như sau:
Kỹ thuật soi trực tiếp (Nhuộm Ziehl-Neelsen)
Kỹ thuật này cho phép phát hiện vi khuẩn kháng cồn và acid (AFB: Acid Fast Bacilli).
Phải có 5000 vi khuẩn / 1 ml đờm thì kết quả mới dương tính. Kỹ thuật này chỉ xác
định được là các vi khuẩn Mycobacteria (các trực khuẩn) chứ không xác định được
chắc chắn là trực khuẩn lao. Tuy nhiên ở VN khi có AFB dương tính thì 90% là trực
khuẩn lao, 10% là các Mycobacteria không điển hình.
Chương trình chống lao quốc gia qui định đọc kết quả như sau:
É Khi không có vi khuẩn / 100-300 vi trường: là âm tính.

É Có 1-9 vi khuẩn / 300 vi trường: ghi số cụ thể đếm được:
É Nếu có: 10-99 vi khuẩn / 100 vi trường = (+)
É Nếu có 1-9 vi khuẩn / 1 vi trường = (++)
É Nếu có trên 10 vi khuẩn / 1 vi trường = (+++).
Với 6 lần dương tính khi soi kính, thì kết quả giá trị tương đương với một lần nuôi cấy.
Phương pháp thuần nhất
Làm loãng đờm bằng NaOH rồi ly tâm lấy cặn để nhuộm Ziehl-Neelsen gọi là phương
pháp thuần nhất đờm. Kỹ thuật này làm tăng độ nhạy tìm thấy BK. Hơn phương pháp
soi trực tiếp.
Nuôi cấy


Môi trường phải giàu chất khoáng, chất đạm và Vitamin thì BK mới phát triển. Các
môi trường : Ogawa, Dubos, Middlebrook… hiện nay ít áp dụng.
Môi trường Lowenstein Jensen (L. J) là môi trường đặc gồm có khoai tây, lòng đỏ
trứng gà, Glycerin, Asparagin…BK mọc chậm sau 3-6 tuần.
Các Mycobacteria không điển hình mọc nhanh trong một tuần. Sau 2 tháng không mọc
vi khuẩn thì kết luận là âm tính.
Để xác định BK, người ta làm các test Nicain và test khử Nitrat.
Phương pháp tiêm truyền động vật
Chỉ áp dụng trong phòng thí nghiệm để nghiên cứu, vì tốn kém nhưng phát hiện nhanh
sau 9-12 ngày. Dựa vào đo lượng CO2 được đánh dấu đồng vị phóng xạ 14C, do BK
hoặc Mycobacteri giải phóng ra trong khi sinh sản. Phương pháp này không phân biệt
được là BK hay là Mycobacteria không điển hình.
Kỹ thuật lai tạo gen: PCR (Polymerase Chain reaction)
Dựa trên nguyên lý khuếch đại ADN bằng men ADN Polymerasa. Chỉ cần một vài BK
là có thể xác định được trong vài giờ. Tuy vậy hiệu quả chẩn đoán với độ nhạy cao,
nhưng độ đặc hiệu không cao.
4.4. Thăm dò miễn dịch
Phản ứng Tuberculin

Tuberculin là bán kháng nguyên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy BK. Nó gồm
nhiều thành phần của BK, cho nên có thể gây phản ứng ở một cơ thể đã nhiễm lao sau
tiêm BCG vacxin 48-72h.
Nếu cục sẩn tại chỗ tiêm có đường kính
É Trên 10 mm là dương tính.
É Từ 5 – 9: nghi ngờ.
É Dưới 5 mm là âm tính.
Mức độ dương tính qui định như sau (theo đường kính cục sẩn):
É Từ 10-14 mm là dương tính nhẹ
É Từ 15-20 mm là dương tính vừa.
É Từ 21-30 mm là dương tính mạnh.
É Trên 30 mm là dương tính rất mạnh.


Ở trẻ em đã tiêm BCG vaccin thì phản ứng Mantoux phải dương tính từ 12 mm trở lên
thì mới coi là dương tính.
Ý nghĩa của phản ứng :
É Dương tính: cơ thể bị nhiễm lao hoặc đã được tiêm BCG vacxin. Hiện nay cơ thể
đang có kháng thể kháng lao, sức đề kháng miễn dịch đang tốt.
É Trẻ em dưới 2 tuổi: nếu phản ứng mới chuyển sang dương tính, có giá trị chẩn
đoán lao sơ nhiễm
É Dương tính mạnh gặp trong lao hạch, lao tản mạn bán cấp và mạn tính
É Người nhiễm Mycobacteria không điển hình phản ứng có thể dương tính yếu
Âm tính: khi không nhiễm lao, hoặc bệnh lao quá nặng, nhiễm trùng nặng, suy giảm
miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS, ung thư, dùng corticoid kéo dài
ELISA (enzzyme liked immuno sorbent assay)
Là kỹ thuật miễn dịch gắn men. Dùng kháng nguyên của BK để phát hiện kháng thể
kháng lao trong huyết thanh và dịch não tuỷ của bệnh nhân lao. Kỹ thuật có độ nhạy
và độ đặc hiệu tương đối cao. Phương pháp này có phản ứng chéo với Mycobacteria
không điển hình.

4.5. Chẩn đoán nội soi
Trong chẩn đoán lao, đôi khi phương pháp nội soi rất cần thiết, ví dụ: lao thanh quản,
chỉ có thể dùng nội soi mới chẩn đoán được. Nội soi giúp ta trực tiếp quan sát tổn
thương qua nội soi và sinh thiết hoặc hút đờm, hút dịch để làm chẩn đoán mô bệnh tế
bào và xét nghiệm vi sinh.
Các kỹ thuật nội soi: soi thanh quản, soi phế quản, soi màng phổi , soi trung thất, soi ổ
bụng, soi ổ khớp. Qua nội soi, có thể nhìn thấy rõ các tổn thương (hạt lao hoặc vết loét
lao) trong các cơ quan này.
4.6. Chẩn đoán mô bệnh tế bào học
Là kỹ thuật có giá trị quyết định chẩn đoán. Sau khi sinh thiết ở một cơ quan nào đó,
bệnh phẩm lấy được sẽ gửi làm chẩn đoán mô bệnh. Việc quyết định chẩn đoán lao là
khi tìm được nang lao điển hình, gồm có các thành phần: ở giữa là hoại tử bã đậu,
xung quanh có các thế bào bán liên và các tế bào khổng lồ Langhans, ngoài cùng là
các Lympho bào.


Khi chọc hút được chất dịch ở nơi tổn thương làm xét nghiệm tế bào học. Phương
pháp này chỉ có giá trị gợi ý chẩn đoán phân biệt vì nó chỉ xác định sự có mặt các
thành phần của nang lao riêng rẽ, nên có thể dương tính giả hoặc âm tính giả. Đây là
kỹ thuật đơn giản ít tai biến.
Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh, tế bào:
É Sinh thiết phổi hút hoặc cắt: áp dụng để phân biệt giữa lao tản mạn và ung thư di
căn
É Sinh thiết màng phổi (kim abrams, castelain) để chẩn đoán lao màng phổi
É Sinh thiết màng bụng (kim Wihtman), sinh thiết gan (kim Minghini) trong chẩn
đoán lao kê, lao tản mạn đường máu.
Sinh thiết thanh quản và phế quản qua nội soi: dùng kẹp bấm sinh thiết hoặc chải phế
quản để xét nghiệm mô bệnh tế bào và cấy BK, trong chẩn đoán lao đường hô hấp
Chọc hạch và sinh thiết hạch xét nghiệm mô bệnh tế bào học trong chẩn đoán lao hạch
và phân biệt với hạch ung thư.

Chọc tuỷ: cấy BK và làm tuỷ đồ trong chẩn đoán lao kê và bạch cầu cấp.
Sinh thiết màng hoạt dịch khớp (kim Silvermann) trong chẩn đoán lao khớp gối.
4.7. Xét nghiệm máu và dịch màng phổi
Xét nghiệm máu không chẩn đoán được bệnh lao. Nhưng lao phổi là bệnh mạn tính.
Cho nên 1 số chỉ tiêu trong công thức máu ngoại vi, cũng có giá trị định hướng chẩn
đoán lao: Hồng cầu và huyết sắc tố thường giảm trong lao, bạch cầu có thể tăng khi
tiến triển hoặc giảm khi lui bệnh. Bạch cầu N và M tăng khi tiến triển, Bạch cầu E và
L giảm khi tiến triển, tăng khi lui bệnh. Tốc độ lắng máu thường tăng cao trên 50 mm /
giờ đầu.
Xét nghiệm dịch màng phổi cũng vậy, có 1 số chỉ tiêu mà dựa vào đó có thể chẩn đoán
lao, trong khi chưa có các xét nghiệm đặc biệt khác. Người ta đưa ra công thức dịch
màng phổi gồm: Albumin tăng trên 30g / lít, Glucose giảm dưới 0,3g / lít, bạch cầu L
trên 70%, là gợi ý chẩn đoán lao.
4.8. Chẩn đoán lao phổi với BK âm tính
Thường dùng phương pháp điều trị thử để chẩn đoán:
Ngày nay do kỹ thuật chẩn đoán đã hiện đại, nhưng vẫn còn gặp những khó khăn trong
xác định lao phổi BK âm tính. Cho nên ngoài việc áp dụng những kỹ thuật chẩn đoán


trên, khi chưa chẩn đoán phân biệt được lao phổi và bệnh phổi không do lao, thì người
ta áp dụng điều trị thử để chẩn đoán.
Điều trị thử cần theo nguyên tắc sau:
É Nếu nghĩ đến viêm phổi nhiều hơn thì điều trị thử không đặc hiệu (không dùng
kháng sinh chống lao). Thời gian 2-3 tuần, nếu không đỡ thì chuyển điều trị lao và
tiếp tục theo dõi để chẩn đoán.
É Nếu nghĩ đến lao phổi nhiều hơn thì điều trị thử đặc hiệu bằng các thuốc chống
lao. Đồng thời theo dõi trên lâm sàng và diễn biến XQ 3 – 6 tuần, để có thể chẩn
đoán hoặc loại trừ lao phổi. Sau thời gian trên nếu không kết quả thì cần tìm nguyên
nhân khác.
5. Điều trị

5.1. Nguyên tắc
Phối hợp thuốc: ít nhất 3 loại thuốc trong giai đoạn tấn công. Những nơi có kháng
thuốc ban đầu cao phối hợp 4 thuốc. Giai đoạn duy trì dùng 2-3 thuốc.
Dùng đúng liều: các thuốc chống lao tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc phải dùng đúng
liều. Liều thấp: không tác dụng. Liều cao: gây độc.
Phải dùng thuốc đều đặn: các thuốc lao uống cùng 1 lúc, cố định giờ trong ngày để đạt
nồng độ tối đa trong máu, uống xa bữa ăn..
Dùng đủ thời gian, tránh tái phát: Có 2 giai đoạn: tấn công và duy trì.
É Giai đoạn tấn công: 2-3 tháng, mục đích làm giảm nhanh số lượng vi khuẩn tại nơi
tổn thương tránh lan tràn và đột biến kháng thuốc.
É Giai đoạn duy trì: 4-6 tháng, mục đích diệt hết các BK trong tổn thương tránh tái
phát. Trong các thuốc dùng trong giai đoạn này phải có ít nhất 1 thuốc diệt khuẩn.
5.2. Các thuốc chống lao
Isoniazid (H)
Đây là thuốc sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới, diệt BK nội bào và ngoại bào bằng
cách ngăn cản tổng hợp acidmycolic làm giảm số lượng Lipid của màng BK. INH đạt
nồng độ cao trong máu 3-5 mcg / ml sau 2 h, sau 24 h thải 50-70% qua nước tiểu.
Bào chế: viên 50, 100, 300mg.
Liều người lớn 5 mg/ kg, trẻ em 10-20 mg/kg thể trọng, tối đa 300mg/24h.


Rifampixin (R)
Là kháng sinh bán tổng hợp từ rifamycin B tác dụng diệt BK cả trong và ngoại bào,
ngoài ra còn tác dụng diệt VK Gr (-), trực khuẩn mủ xanh, H. influenza, tụ cầu vàng.
Cơ chế ngăn cản tạo ARN của BK.
Bào chế: viên 150-300 mg.
Liều: 10mg/kg/ngày. Tối đa 600mg/24h
Pyrazinamid (Z)
Cơ chế: Chưa rõ ràng, phụ thuộc nồng độ của thuốc tại tổ chức mà có tác dụng ức chế
hoặc diệt BK, là thuốc tiệt BK mạnh nhất trong môi trường acid.

Bào chế: viên nén 500mg.
Liều điều trị: 15-30mg/kg/24h. Liều ngắt quãng : 50mg/kg. Tối đa 3g/24h.
Ethambutol (E)
Cơ chế: ức chế vận chuyển acid mycolic và thành BK, gây rối loạn quá trình tạo màng
của trực khuẩn, chỉ có tác dụng với BK sinh sản, kìm khuẩn chứ không diệt khuẩn.
Bào chế: viên 200, 400, 500mg.
Liều điều trị hàng ngày: 15-35mg/kg/24h. Liều ngắt quãng 40mg/kg.
Streptomyxin (S)
Thuộc nhóm Aminoglucozid.
Cơ chế: ức chế tổng hợp Protein của BK.
Bào chế: lọ 1g.
Liều 15mg/kg/24h. Ngoài 60 tuổi: 10mg/kg/24h. Không dùng quá 3 tháng.
5.3. Phác đồ điều trị
Tất cả các trường hợp lao mới: 2SRHZ / 6HE.
Điều trị lại, khi thất bại hoặc tái phát của phác đồ lao mới
É 2SRHZE / 1RHZE / 5R3H3E3.
É Các trường hợp lao nặng như lao màng não, lao kê, lao cột sống biến chứng thần
kinh có nguy cơ đe doạ tính mạng, có thể kéo dài thời gian dùng thuốc tùy theo mức
độ bệnh.
É Khi dị ứng S có thể thay = E.


É Với phác đồ lao mới, sau 2 tháng nếu AFB đờm vẫn (+), tiếp tục tấn công 1 tháng
= RHZ, sau đó chuyển sang uy trì. Đối với phác đồ điều trị lại: chỉ tiếp tục điều trị
thêm 1 tháng RHZE sau đó chuyển sang điều trị duy trì.
Phác đồ điều trị lao trẻ em: 2RHZ / 4RH.
Một số phác đồ điều trị khác của Mỹ
É 2S (E) RHZ / 4RH.
É S (E) RHZ hàng ngày trong 2 tuần, sau đó 2 lần trong 1 tuần 6 tuần 4R2H2.
É 6S (E) 3R3H3Z3 / 4R2H2.

5.4. Điều trị trong những trường hợp đặc biệt.
Khi có bệnh gan
Các thuốc không độc với gan: Aminoglycosid, ethambutol, luoroquilone,
capreomycin, cycloserine.
Nguy cơ nhiễm độc nặng khi BN đã có bệnh gan. Nhìn chung liều của các thuốc chống
lao không giảm ở những BN này song phải theo dõi men gan để phát hiện nhiễm độc
gan, ở BN xơ gan, có khuyến cáo chỉ nên dùng INH 2-3mg/kg/ngày và RIF giảm 1 / 2
liều sau 30 ngày mới tăng lên liều bình thường khi dung nạp tốt.
Cần tìm các dấu ấn viêm gan khi điều trị bằng RIF, INH vì có 8% các BN có dấu ấn
viêm gan B, C xuất hiện viêm gan cấp khi điều trị thuốc chống lao.
WHO khuyến cáo : BN có bệnh gan mạn không dùng PZA, điều trị: 2SRHE / 6RH,
hoặc 2SHE / 10 HE. Nếu phải điều trị lao trong lúc giai đoạn cấp của viêm gan vi rút,
nên cho các thuốc ít độc với gan như : 3SE / 6RH.
Khi có suy thận
Khi có suy thận mạn 1 số thuốc lao phải giảm liều như : S, E , PZA, cycloserin và
fluoroquilon. Các thuốc như: INH, RIF, Ethionami không phải giảm liều trong suy
thận mạn.
Phác đồ của WHO: 2RHZ / 6RH (trong đó Z không phải giảm liều).
Thiacetazon không dùng trong suy thận.
Phụ nữ có thai
WHO và IUATTD đề xuất phác đồ có PZA, song Mỹ khuyến cáo không dùng PZA vì
chưa đủ số liệu nghiên cứu gây quái thai.