Nhồi máu cơ tim
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.74 MB, 39 trang )
Tổn thương ĐMV (hẹp)
Định nghĩa
• Nhồi máu cơ tim là tình trạng hoại tử cơ
tim do thiếu máu cơ tim cục bộ với diện
tích cơ tim bị hoại tử > 2 cm2. NMCT xảy
ra khi tắc một hoặc nhiều nhánh của mạch
vành.
• Tại Pháp hằng năm có khoảng 100.000
trường hợp NMCT, tỉ lệ tử vong do NMCT
chiếm 30%. Nam giới nguy cơ NMCT cao
hơn đàn bà, tuổi thường gặp trên 50 tuổi.
Nguyên nhân
• Xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính gây NMCT,
chiếm 90%.
• Có thể do các nguyên nhân khác:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Dị tật bẩm sinh lỗ động mạch vành.
Viêm lỗ động mạch vành do giang mai.
Bóc tách động mạch chủ do lan rộng đến ĐMV.
Thuyên tắc động mạch vành trong hẹp động mạch chủ vôi hoá, viêm nội
tâm mạc, hẹp van hai lá.
Viêm quanh động mạch có nút, bệnh Takayashu, bệnh Kawasaki.
Hoá liệu pháp với 5-FU.
Do thủ thuật điều trị can thiệp làm bóc tách ĐMV.
NMCT với các động mạch vành không bị tổn thương:
Co thắt động mạch vành kéo dài, thuyên tắc hoặc huyết khối tự ly giải.
Thường gặp ở người trẻ do nghiện hút thuốc, bệnh lý về đông máu.
• Gần đây cơ chế viêm thứ phát sau nhiễm trùng Clamydia
pneumonia, Helicobacter pylori đang được chú ý như một
nguyên nhân gây NMCT, nhất là ở các nước đang phát triển.
Chẩn đoán
•
Theo Tổ chức Y tế thế giới NMCT được
chẩn đoán xác định khi có hai trong 3 dấu hiệu
sau: cơn đau thắt ngực biến đổi, thay đổi ECG
theo tiến triển của bệnh và sự gia tăng men tim.
•
Trước một bệnh nhân nam giới >35 tuổi, nữ
giới >50 tuổi có đau ngực thì phải xem xét điều
tra có NMCT hay không. Phải chẩn đoán phân
biệt với đau do viêm phổi, tắc động mạch phổi,
viêm màng ngoài tim, gãy xương sườn,co thắt
thực quản, phình tách động mạch chủ và những
tình huống gây bệnh cảnh đau bụng cấp tính do
bệnh trong ổ bụng.
• CK tăng gấp đôi
• CKMB tăng gấp 1/10 CK
• Troponin tăng trên giá trị BT
NMCT GĐ tối cấp
GĐ tối cấp trong 3 giờ đầu (xem bài tập):
• Sóng T: Cao, rộng, nhọn, đối xứng, (+).
• Kiểu TMCB dưới nội tâm mạc (T âm).
• Chưa có sóng Q hoại tử.
• Chưa có dấu tổn thương dưới ngoại tâm mạc (ST
còn bình thường chưa chênh lên kiểu sóng vòm
đơn pha)
Trong 24g đầu:
• Tổn thương dưới ngoại tâm mạc (ST ↑ kiểu sóng
vòm).
• Sóng Q hoại tử không có hoặc có nhưng chưa sâu
NMCT GĐ cấp với ST chênh lên kiểu
sóng vòm, đơn pha (vùng sau-dưới)
GĐ cấp, bán cấp, mạn
•
•
•
•
•
•
•
•
Trong vài ngày ⇒ 1-2 tuần:
Sóng Q tăng về chiều sâu (biên độ) và thời gian.
Tổn thương dưới ngoại tâm mạc rõ trong nhiều ngày ⇒ ↓
chênh lên dần.
TMCB dưới ngoại tâm mạc rõ dần (T âm, sâu, nhọn, đối
xứng).
Các dấu trên rõ dần với Q sâu, ST ↑, T (-) tạo thành dấu
NMCT mới trong vòng 1-2 tuần đầu.
Sau 2 tuần đến vài tháng:
Sóng Q HT + TMCB DNgTM (T 2 pha, dẹt, hay biên độ thấp).
1/3 ca Q tồn tại vĩnh viễn.
2/3 Q ↓ biên độ nên khó chẩn đoán ⇒ ĐTĐ cũ.
Sóng Q có thể mất do: Có RLDT nhất là Block nhánh (nhánh
(T) hay gặp nhất hay có NMCT mới vùng đối diện với vùng
NMCT cũ.
Biến đổi T, ST, sóng Q hoại tử
theo thời gian
SINH LÝ BỆNH HỌC NHỒI MÁU CƠ TIM
CÁC CHỈ ĐIỂM
Giảm lưu lượng máu – Chẩn đoán hình ảnh/ tưới
máu cơ tim
NHỒI MÁU CƠ TIM
Thrombus lòng mạch vành– P.selectin, fibrinopeptide A
Đau TN không ÔĐ
Nứt mãng vữa – C-reactive protein
Không triệu chứng
Nguy cơ NMCT liên tục
Thiếu máu cơ tim– Ischemia-modified albumin
Hoại tử cơ tim– Troponin, myoglobin, CK-MB (TỔN THƯƠNG KHÔNG HỒI PHỤC)
Quá trình phát hiện các chỉ điểm sinh học
tim
RIA / BNP
RIA /
&
proBNP
proANP
POCT / myoglobin
CK-MB
cTnl
CK-MB, cTnI
mass
assay
assay
Immuno assay /
RIA/
cTnT
proBNP
ANP
assay
IMA
Genetic
Markers
Myoglobin
assay
Electrophore
sis / CK / LD
AST/
AMI
1950
CK/
AMI
1960
1970
CK –
MB
1980
1990
2000
Thời gian [năm]
AST: aspartate aminotransferase
ANP: atrial natriuretic peptide
CK: creatine kinase
BNP: brain natriuretic peptide
LD: lactate dehyydrogenase
POCT: point-of-care testing
cTn: cardiac-specific troponin
IMA: ischaemia-modified albumin
2005
Các chỉ điểm sinh học
Protein
Molecular
mass (kD)
IMA (ischaemia)
Myoglobin
16
CK-MB
83
Troponin I
33
Troponin T
38
CK
96
First
Duration of
detection detection
Sensit Specif
ivity icity
vài phút
6 giờ
1.5–2
hours
2–3
hours
3–4
hours
3–4
hours
4–6
hours
8–12 hours
+++
+
1–2 days
+++
+++
7–10 days
++++ ++++
7–14 days
++++ ++++
2–3 days
++
++
Chỉ điểm sinh học tim
ĐTĐ gắng sức
Spec động mạch vành
Siêu âm trong lòng ĐMV
ĐƠN VỊ DSA
Chụp và can thiệp mạch vành qua động
mạch đùi
Chụp động mạch vành qua động
mạch quay
Tổn thương động mạch vành
• NMCT là hiện tượng tắc nghẽn cấp tính ĐMV
thường kéo dài quá 20 phút.
• Nguồn gốc: Sự vỡ nứt của mãng xơ vữa vào
trong lòng động mạch, xuất phát từ nội mạc
động mạch làm mãng vữa xơ tiếp xúc các yếu tố
tiền chất thuận lợi cho sự ngưng tập tiểu cầu,
gây đông máu tạo thành cục đông gây tắc
nghẽn.
• Việc hình thành cục đông càng dễ khi có sẵn
những yếu tố thuận lợi như thuốc lá, tăng
fibrinogen máu...hoặc bất thường hệ thống đông
Sinh lý bệnh NMCT
• Rối loạn huyết động
– Rối loạn chức năng tâm trương thất trái
– Rối loạn chức năng tâm thu
– Tái cấu trúc cơ tim
• Rối loạn nhịp tim
–
–
–
Tăng kích thích
Hiện tượng vào lại.
Tăng tiết catecholamine, hạ kali máu.
• Rối loạn dẫn truyền:
– Bloc AV trên bó His tạm thời: phù nề ở mô dẫn
truyền, NMCT bên dưới.
– Bloc AV dưới bó His thường là vĩnh viễn, hoại tử vĩnh
viễn các đường dẫn truyền, NMCT trước.
Biến chứng
• Rốiloạn nhịp: ngoại tâm thu, rung thất,
nhịp nhanh thất , bloc nhĩ thất...
• Suy tim: có choáng hoặc không.
• Phình thành tim.
Điều trị
Cấp cứu, chẩn đoán và điều trị nhanh
chóng:
• Giảm đau
• Giới hạn diện tích vùng nhồi máu
• Giảm công của tim.
• Phòng ngừa các biến chứng
