MÁY TẠO NHỊP


Máy tạo nhịp- khử rung tim là gì?
Là một thiết bị truyền dẫn xung điện cho tim.
Máy bao gồm một bộ phận phát xung điện có một hay
nhiều sợi dây nhỏ.
Bộ phận phát xung điện liên tục phát ra theo tần số của
nhịp tim. Nó hoạt động như một máy tính nhỏ chạy bằng
pin.
Những sợi dây truyền dẫn xung điện đến tim làm cho tim
hoạt động bình thường
Máy thường được đặt bên ngực trái, phải hay ở thành
bụng trái trong một cái túi nhét dưới da hay bên trong các
lớp cơ. Một đầu dây dẫn được luồn vào tĩnh mạch đưa
đến tim. Đầu dây còn lại được nối vào máy tạo nhịp.
Máy được chỉnh chương trình hoạt động trước khi đưa
vào cơ thể.


Máy tạo nhịp- khử rung hoạt
động như thế nào?

Máy có những chương trình hoạt động như sau:
1. Tạo dẫn nhịp mẫu (Pacing): trong trường hợp
nhanh thất, máy phát ra một loạt các nhịp chuẩn để
đưa nhịp tim về trạng thái bình thường.
2. Chỉnh hướng hoạt động cho tim (Sốc nhẹcardioversion): khi chương trình tạo dẫn nhịp chuẩn
không có tác dụng ở bệnh nhân có nhịp nhanh thất,
chương trình phát ra một dạng sốc điện nhẹ nhằm
đưa nhịp tim về trạng thái bình thường

3. Khử rung: trong trường hợp rung thất, một sốc điện
mạnh hơn được phóng đến tim làm cho mất rung &
nhịp tim trở về bình thường.
4. Tạo nhịp: trong trường hợp nhịp tim xuống quá
thấp, máy hoạt động như một bộ tạo nhịp đưa tần
số tim trở về bình thường.


MÃ HIỆU CỦA MÁY TẠO NHỊP
Mã hiệu của máy tạo nhịp được sử dụng rộng
rãi hiện nay là mã hiệu NASPE/BPEG (North
American Society of Pacing and Elec trophysiology/ British Pacing and
Electrophysiology Group) được gọi tắt là NBG
(NASPE/BPEG Generic Code).
Các ký hiệu của mã hiệu này thể hiện phương
thức hoạt động và / hoặc các đặc tính kỹ thuật
khác của từng loại máy tạo nhịp. Cụ thể được
xếp thành 5 vị trí của các chữ cái (tiếng Anh)
với nội dung ở bảng dưới đây:


Vị trí I
Buồng tạo
nhịp
(chamber
(s) paced)

II
Buồng cảm
nhận

(chamber
(s) sensed)

III
IV
Dạng đáp
Khả năng
ứng với
lập trình
nhận cảm đáp ứng tần
(Respond
số
to sensing) (Programm
ability rate
modulation)

0 không

0 không

0 không

0 không

0 không

A nhĩ

A nhĩ


T khởi kích

P đơn giản

P tạo nhịp

V thất

V thất

I ức chế

M đa năng

S sốc

D cả hai
(A và V)

D cả hai
(A và V)

D cả hai
(T và I)

C viễn
lượng

D cả hai
(P và S)


R đáp ứng
tần số

V
Chức năng
chống loạn
nhịp nhanh
(Antitachyar
rhythmia
function (s))


Mã chữ của máy tạo nhịp
Chữ đầu tiên Chữ thứ hai

Chữ thứ ba

Chữ thứ tư

Buồng tim
nhận kích
thích

Cách đáp
ứng với xung
được nhận
cảm.

Kiểu điều

khiển
chương trình
máy tính

Buồng tim
nhận cảm

A= nhĩ
V= thất I= ức chế
D= cả hai
R= máy có chương trình tần số thích nghi.


Ví dụ: một máy tạo nhịp có mã hiệu VVIR
nghĩa là:

VVIR
Buồng tim
nhận cảm: là
tâm thất (V)
Buồng tim tạo
nhịp là tâm
thất (V)

Dạng đáp ứng
với nhận cảm:
là ức chế (I)
Đáp ứng với
tần số (R)



Các chữ viết tắt tiếng Anh:
A: Atrium; V: ventricle; D: Dual;
T: Triggered; I: Inhibited; C:
Communicating; R: Rate modulation;
S: Shock; O: None; P: Pacing
(antitachyarhythmia)
Ngoài ra các hãng chế tạo máy tạo nhịp
còn dùng chữ S (single: đơn) thay cho
hoặc A hoặc V ở vị trí I và/hoặc II.


Các kiểu tạo nhịp thường dùng
Kiểu
Mô tả
VVI Kích thích tâm thất theo nhu cầu bằng một dây điện cực

duy nhất đặt vào thất phải. Xung từ nhịp của tự tâm thất
nhận cảm qua máy sẽ ức chế sự phóng xung kích thích
của máy. Dùng cho bệnh nhân có bệnh lý cuồng nhĩ
mạn và có nhịp chậm có triệu chứng.

DDI

Đặt hai dây điện cực vào tâm nhĩ và tâm thất phải để
nhận cảm và kích thích cả hai buồng tim. Nhận cảm
nhịp ở nhĩ sẽ ức chế sự phóng xung kích thích tâm nhĩ.
Nhận cản nhịp ở thất sẽ ức chế sự phóng xung kích
thích ở tâm thất. Dùng cho bệnh nhân cần tạo nhịp cho
tâm nhĩ và tâm thất nhưng bệnh nhân đó lại hay có các

cơn rối loạn nhịp nhanh của tâm nhĩ.


DDD

Nhận cảm và kích thích ở cả tâm nhĩ và tâm thất. Nhịp
của tâm nhĩ được cảm nhận sẽ ức chế xung kích thích
của tâm nhĩ và khởi kích xung kích thích tâm thất. Nhịp
của tâm thất được cảm nhận sẽ sẽ ức chế xung kích
thích của tâm thất. Dùng cho bệnh nhân cần tạo nhịp
cho cả tâm thất và tâm nhĩ và cho những bệnh nhân cần
phải duy trì sự đồng bộ nhĩ - thất.

Cục
nam
châm

Các nam châm đặt lên trên máy tạo nhịp vĩnh viễn làm
cho máy sẽ phóng xung kích thích tâm thất với tần số
nam châm để kiểm tra khả năng bắt được (capture) của
máy tạo nhịp khi sự phóng xung bị ức chế do nhịp nội
chế do nhịp nội tại của bệnh nhân. Cục nam châm được
sử dung khi tình trạng huyết động của bệnh nhân không
ổn định do nhịp chậm hay gây ra bởi sự ức chế máy tạo
nhịp vĩnh viễn một cách không thích hợp hoặc nhịp
nhanh do máy tạo nhịp gây ra.


BIẾN CHỨNG
Không

kích
thích
được

Nhịp
tim
chậm

Hết pin, sút hoặc gãy đầu điện cực,
tăng ngưỡng kích thích do kháng trở
của mô tại chỗ, hoặc nhận cảm được
điện thế của cơ ® ức chế không thích
hợp. Đặt lại điện cực (dưới Xquang).

Không
nhận
cảm
được

Kích
thích
không
thích
hợp

Sút điện cực hoặc đặt ngưỡng nhận
cảm cao quá. Kiểm tra đầu điện cực
(Xquang ngực) và điều chỉnh lại máy
tạo nhịp.



Nhịp Nhịp tim
nhanh nhanh
do
máy
tạo
nhịp

Xảy ra ở máy DDD. Khử cực tâm
thất dẫn truyền ngược lên hoạt hoá
tâm nhĩ được nhận cảm bởi điện
cực ở tâm nhĩ khởi kích xung kích
thích tâm thất dẫn truyền ngược lên
hoạt hoá tâm nhĩ v.v…Chấm dứt rối
loạn trên bằng nghiệm pháp phế vị
hoặc dùng cục nam châm. Thường
phải điều chỉnh lại chế độ hoạt động
của máy tạo nhịp.

Hội
chứng
máy
tạo
nhịp

Xảy ra ở máy có chế độ hoạt động
VVI. Do mất đồng bộ nhĩ–thất giảm
cung lượng tim và tăng áp suất tâm
nhĩ. Điều trị bằng cách thay đổi chế
độ DDD.


Ngất / tiền
ngất, khó thở
theo tư thế,
suy tim xung
huyết


Các phương thức tạo nhịp
1.Tạo nhịp một buồng tim
- Tạo nhịp nhĩ cố định (AOO).
- Tạo nhịp thất cố định (VOO).
Hai loại máy tạo nhịp này kích thích nhĩ hoặc thất theo một tần số
cố định, không có nhận cảm, không có đồng bộ với nhịp tim nội tại
của bệnh nhân. Hiện nay người ta chỉ sử dụng các phương thức tạo
nhịp này để kiểm tra tình trạng pin của máy tạo nhịp.
- Tạo nhịp nhĩ theo nhu cầu (AAI)
Máy kích thích và nhận cảm ở nhĩ là phương thức tạo nhịp sinh lý,
tạo được sự hoạt động nhĩ - thất đồng bộ, do đó tình trạng huyết
động đảm bảo tốt, giảm được các rối loạn nhịp nhĩ. Tuy nhiên khi
bệnh nhân bị rung nhĩ hoặc Bloc nhĩ - thất thì máy không còn hiệu
quả.
- Tạo nhịp thất theo nhu cầu (VVI, VVT)
Máy kích thích ở thất và nhận cảm ở thất, ức chế hoặc khởi kích ở
thất khi có nhận cảm.
- Tạo nhịp thất đồng bộ nhĩ (VDD)
Máy kích thích thất nhận cảm cả 2 buồng nhĩ và thất, dạng ức chế
và khởi kích xung kích thích thất.



Các phương thức tạo nhịp (tt)
2.Tạo nhịp hai buồng tim:
Máy tạo nhịp gắn với 2 điện cực đặt ở nhĩ và thất. Đây là
phương pháp tạo nhịp sinh lý và an toàn. Chương trình của
máy với nhiều phương thức hoạt động khác nhau (DDD,
DDI, DVI, VDD, VAT, VVI, AAI) do đó có thể chuyển hoạt
động của máy thích ứng với từng đối tượng bệnh nhân, (do
các bác sĩ lập chương trình điều chỉnh cho thích hợp).
- Tạo nhịp nhĩ - thất đồng bộ (DDD).
Máy kích thích và nhận cảm cả hai buồng nhĩ, thất với cả hai
dạng ức chế và khởi kích nhờ tạo được hoạt động nhĩ - thất
đồng bộ nên tăng được cung lượng tim theo tần số nhịp
xoang khi gắng sức.
Các máy tạo nhịp có đáp ứng tần số (VVIR, DDDR):
Nhờ có bộ phận nhận cảm (sensor) mà máy có thể tự điều
chỉnh tần số tim theo hoạt động của bệnh nhân với chương
trình đã lập cho máy.


Lựa chọn phương thức tạo nhịp
Sau khi bệnh nhân có chỉ định tạo nhịp tim, thì việc lựa chọn
phương thức tạo nhịp phù hợp đối với từng bệnh nhân là rất
cần thiết. Làm sao sau khi cấy máy (và/hoặc sau khi lập
chương trình) huyết động của bệnh nhân sẽ được cải thiện
tốt nhất, giảm thiểu những khó chịu do máy gây ra và bảo
đảm được sự an toàn sau khi đã được cấy máy. Cụ thể
Hội chứng nút xoang bệnh lý (H/c NXBL):
-DDD là phương thức tạo nhịp được ưu tiên lựa chọn, đặc
biệt trong những trường hợp có rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất
(bloc nhĩ-thất, bloc hai nhánh hoặc có cơn rung nhĩ).

-VVI cũng có thể được lựa chọn (nếu không có dẫn truyền
ngược thất - nhĩ).
-AAI chỉ được lựa chọn trong trường hợp đường dẫn truyền
nhĩ-thất bình thường: tuy nhiên phương thức này ít được ưa
dùng vi lâu dài H/c NXBL sẽ tiến triển thêm bloc nhĩ - thất.
Nếu bệnh nhân bị H/c NXBL mà nhịp nút xoang của bệnh
nhân không đáp ứng theo gắng sức hoặc rung nhĩ có nhịp
thất chậm thì nên thêm chức năng có đáp ứng tần số (R).


Lựa chọn phương thức tạo nhịp
Bloc Nhĩ - thất:
DDD Là phương thức được lựa chọn
VDD Khi nhịp nút xoang bình thường.
DDDR Khi nhịp nút xoang chậm
VVI (R) Có thể được lựa chọn nếu không
có dẫn truyền ngược.
Hội chứng xoang cảnh, ngất do các
nguyên nhân không rõ. Các phương thức
có thể được lựa chọn là:
DDD
VDD


Trước khi cấy máy cần xem xét kỹ bệnh nhân
Có thể dung nạp được máy không.
Tiên lượng bệnh nhân sau khi cấy máy vẫn
sống được một thời gian có ý nghĩa (không
nên cấy máy cho bệnh nhân bị suy tim, tổn
thương tim nặng nề, mắc các bệnh ác tính,

suy kiệt, hay quá suy yếu).


CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH
VIỄN

Cần xác định chính xác các rối loạn nhịp, thời gian
diễn biến bệnh, các triệu chứng kèm theo, đặc biệt
là các cơn rối loạn nhịp chậm, nhịp nhanh, ngừng
tim vô tâm thu...
Xác định các nguyên nhân gây ra loạn nhịp để điều
trị như bệnh Lyme, bệnh tim thiếu máu cục bộ, các
nhiễm khuẩn như thương hàn, bạch hầu, siêu vi
trùng, hoặc do sử dụng thuốc quá liều, nhiễm độc
thuốc, hóa chất hay các rối loạn cân bằng điện giải,
kiềm toan...
Nếu là những rối loạn nhịp mới xảy ra hoặc do
những nguyên nhân cấp như: nhồi máu cơ tim cấp,
các bệnh nhiễm trùng, siêu vi trùng cấp... thì nên tạo
nhịp tạm thời, một vài tuần, nếu không hồi phục mới
xét tạo nhịp vĩnh viễn (TNVV).


Có 4 chỉ định chính cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
Rối loạn nhịp chậm.
Rối loạn nhịp nhanh.
Bệnh cơ tim phì đại.
Suy tim - bệnh cơ tim giãn.
Ở Việt Nam hiện nay chỉ định TNVV để điều
trị các rối loạn nhịp chậm là chủ yếu.



Chỉ định cấy máy tạo nhịp điều trị rối loạn nhịp tim chậm.
Chỉ định tuyệt đối: Là chỉ định cần thiết và có hiệu
quả rõ ràng khi bệnh nhân được cấy máy. Nếu không
được cấy máy bệnh nhân có thể giảm sút sức khỏe
rõ rệt, bị đe dọa tử vong hoặc tử vong. Bloc nhĩ - thất
hoàn toàn (độ 3) vĩnh viễn hay từng lúc ở bất kỳ mức
vị trí tổn thương giải phẫu nào mà không loại bỏ
được nguyên nhân kèm theo các biểu hiện như:
Nhịp chậm có triệu chứng.
Suy tim ứ huyết.
Vô tâm thu ≥ 3 giây (RR ≥ 3 giây).
Nhịp thoát có tần số < 40CK/phút.
Rung nhĩ, cuồng nhĩ với các điều kiện trên.
Bloc nhĩ - thấp cấp 3 bẩm sinh ở trẻ em có QRS giãn
rộng, suy chức năng thất trái, có tần số thất ≤
50CK/phút hoặc kèm thêm bệnh tim bẩm sinh.


Chỉ định cấy máy tạo nhịp điều trị rối loạn nhịp tim chậm.
Bloc nhĩ - thất độ 3 sau phẫu thuật đã đặt máy tạo nhịp tạm
thời (>16 ngày) không hồi phục.
Bloc nhĩ-thất độ 3 sau đốt điện cắt đường dẫn truyền nhĩ-thất.
Bloc nhĩ - thất độ 2 không thể xác định kiểu hay vị trí block với
nhịp chậm có triệu chứng.
Bloc nhĩ - thất độ 2 hoặc tiến triển (advanced) bên trong His
hay dưới His.
Bloc 2 hoặc 3 nhánh kèm thêm: Bloc nhĩ - thất độ 3 từng lúc
hoặc bloc nhĩ - thất độ 2 kiểu Mobitz II.

Suy nút xoang với nhịp chậm có triệu chứng (không phải do
sử dụng thuốc).
Hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh: Ngất tái diễn, phát sinh
do xoang cảnh, khi xoa nhẹ xoang cảnh cũng có thể gây vô
tâm thu > 3 giây với điều kiện không sử dụng bất cứ thuốc gì
gây ức chế nút xoang hay giảm dẫn truyền nhĩ thất.


Chỉ định tương đối
Là chỉ định không cấp thiết, tuy nhiên nếu bệnh nhân được
cấy máy thì nhịp tim có khả năng được cải thiện tốt hơn
và / hoặc dự phòng nguy cơ nhịp chậm gây ra các triệu
chứng:
Bloc nhĩ - thất độ 3 không có triệu chứngt TST>10ck/ph
Bloc nhĩ - thất độ 2 kiểu II (Mobitz II).
Bloc nhĩ - thất độ 2 kiểu I (Wenckebach) có triệu chứng.
Bloc 2 hoặc 3 nhánh có triệu chứng không rõ nguyên
nhân.
Suy nút xoang tiên phát hoặc thứ phát do thuốc với nhịp
tim < 40 ck/ph.
Như vậy ở các bệnh nhân bị bloc nhĩ - thất độ 1, bloc
nhĩ - thất độ 2 kiểu I không có triệu chứng, các bloc
2,3 nhánh không có triệu chứng đều không có chỉ
định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.


Tạo nhịp điều trị suy tim
Tạo nhịp nhằm cố gắng nâng cao huyết động ở những
bệnh nhân bị suy tim ứ huyết đặc biệt là những bệnh
nhân bị bệnh cơ tim giãn, bloc nhánh trái, QRS giãn

rộng, bloc nhĩ - thấp cấp I.
Cơ chế điều trị suy tim:
Tạo nhịp lập trình chủ động cho thời gian nhĩ - thất tối
ưu giữa 100-125ms.
Tái đồng bộ hoạt động hai thất nâng cao cung lượng
tim.


Tạo nhịp điều trị suy tim
Có 3 cách tạo nhịp:
- Tạo nhịp thất trái(Left Ventricular Pacing): điện cực
đưa qua đường tĩnh mạch vào nhĩ phải, vào tĩnh mạch
xoang vành hay đến tận cùng của tĩnh mạch xoang
vành, kích thích thất trái và một điện cực nhĩ phải với
máy DDD.
- Tạo nhịp thất phải nhiều vị trí (Multisite Right
Ventricular Pacing): thường sử dụng 2 cực ở thất
phải, một cực đặt ở vùng bó His (vách liên thất) và
một cực đặt ở mỏm thất phải với máy DDDR và có thể
một cực nữa đặt ở nhĩ phải.
- Tạo nhịp 2 thất (Biventricular Pacing): một điện cực đặt
ở thất phải, một điện cực tạo nhịp thất trái qua đường
tĩnh mạch vào xoang tĩnh mạch vành hoặc đặt ở
thượng tâm mạc (bằng phẫu thuật lồng ngực).


Tạo nhịp điều trị suy tim
Chỉ định tạo nhịp điều trị suy tim:
Bệnh nhân suy tim nặng (NYHA III-IV) có:
1. EF < 35%

Dd ≥ 55mm, và / hoặc
2. PR ≥ 0,16s
3. Bloc nhánh trái (QRS ≥ 0,13s)
Nguyên nhân suy tim: bệnh tim cơ giãn,
tăng huyết áp, bệnh mạch vành.