ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG
Bệnh nhân Sốt xuất huyết (SXH) Dengue tử vong do sốc kéo dài, xuất huyết
ồ ạt (thường là xuất huyết tiêu hoá), suy hô hấp, SXH dạng não, suy gan. Đánh
giá đúng các biến chứng nặng này và điều trò tích cực có thể cưú sống bệnh
nhân, giảm tỉ lệ tử vong trong SXH.
I. SỐC KÉO DÀI TRONG SXH:
1. Nguyên nhân:
 Phát hiện trễ sốc hoặc tiền sốc để bệnh nhân diễn tiến qua giai đoạn sốc sâu
rồi đến sốc không phục hồi.
 Điều trò sốc SXH không đúng phác đồ, không sử dụng đúng loại dòch thích
hợp, liều lượng dòch truyền không đúng.
 Không theo dõi sát bệnh nhân để tái sốc nhiều lần.
Hậu quả của sốc kéo dài: Bệnh nhân bò sốc kéo dài tiến triển sang giai
đoạn bất bù gây tổn thương đa cơ quan dẫn đến suy hô hấp, rối loạn đông máu
trầm trọng gây xuất huyết ồ ạt đặt biệt là xuất huyết tiêu hoá (XHTH), toan
chuyển hoá... và cuối cùng dẫn đến tử vong nếu không được điều trò tích cực.
2. Đánh giá bệnh nhân sốc kéo dài:
2.1. Xem xét:
 Ngày bệnh, ngày vào sốc ?
 Độ nặng khi vào sốc (độ III, IV) ?
 Quá trình điều trò: Thời gian ra sốc, tái sốc, có XHTH, có run tiêm truyền?
 Dòch truyền: - Lượng dòch trung bình ml/kg/ 24 giờ.
- Loại dòch (điện giải, cao phân tử (CPT), máu).
 Nước tiểu ?
 Thay đổi giá trò Hct, tiểu cầu trong quá trình điều trò?
2.2. Đánh giá lâm sàng:
 Tri giác: Trẻ tỉnh táo, hay bứt rứt, li bì , hôn mê?
 Tình trạng hô hấp: Đếm nhòp thở, có khó thở, suy hô hấp, ran ở phổi không?
 Tuần hoàn: Mạch; HA; tónh mạch cổ nổi; dấu hiệu giảm tưới máu mô ở da,
thời gian hồi phục màu da?
 Bụng có căng? Gan to ?

2.3. Các xét nghiệm cần làm:
 Hct, ion đồ, khí máu, SaO2, đường huyết, chức năng đông máu; chức năng
gan, thận.
 XQ tim phổi, Echo bụng.
3. Xử trí:
3.1. Điều trò suy hô hấp
 Thở oxygen ẩm qua nasal cannula với lưu lượng 1 - 6 L / phút.
 Nếu thất bại với oxygen : Tím tái hoặc SaO2 < 90 %; thở nhanh, thở co kéo
cơ hô hấp phụ  Thở N-CPAP.


 Tím tái, thở hước không hiệu quả  Đặt nội khí quản giúp thở.
3.2. Đánh giá - Xử trí tình trạng sốc
Đo áp lực tónh mạch trung ương (CVP) giúp hùng dẫn điều trò sốc kéo dài.

SỐC KÉO DÀI

CVP

 < 5 cm H2 O

Thiếu dòch

Truyền dòch
CPT, máu

KHÔNG ĐO ĐƯC CVP

5 - 12 cm H2O


Dấu hiệu quá tải?

(-)

>10 cm H2O

Dư dòch (Quá tải)

(+)

Test dòch truyền

Lưu đồ xử trí sốc kéo dài trong SXH Dengue.

Ngưng dòch,
Dopamine ± Dobutamine


Đánh giá lâm sàng & đo CVP

TTM Dextran 40, 70 5 ml / kg / 30 ph.
Sau 15 phút đánh giá lại
Cải thiện lâm sàng và thay đổi mức CVP

* Cải thiện lâm sàng
* Không dấu quá tải
*  CVP < 2cm H2O

Tiếp tục TTM CPT


* Không dấu quá tải
*  CVP 2 – 5 cm H2O

Tiếp tục TTM CPT
với tốc độ chậm hơn

* Không cải thiện lâm sàng
* Có dấu quá tải
*  CVP > 5 cm H2O

* Ngưng TTM CPT
* TTM Dopamine  Dobutamine

TTM: Truyền tónh mạch;  CVP: Tăng mức CVP

Test dòch truyền áp dụng qui luật 2 – 5.
 CVP < 5 cm H2O và lâm sàng không dấu hiệu quá tải:
- Truyền dòch CPT (Dextran 40, 70) tốc độ 5- 10 ml/kg/giờ. Theo dõi sát dấu
hiệu lâm sàng, CVP mỗi 15- 30 phút.
- Xem xét truyền máu những ca có XHTH nặng.
 CVP: 5 - 10 cm H2O và lâm sàng không có dấu hiệu quá tải:
Test dòch truyền: Dextran 40, 70: 5 ml / kg / 30 phút  Đánh giá tình trạng
huyết động học, dấu hiệu quá tải, kiểm tra lại CVP sau 15 phút. Áp dụng qui
luật 2 - 5 nếu:
- Lâm sàng cải thiện, không dấu quá tải, CVP tăng ( PCVP ) < 2 cm H2O 
Tiếp tục dòch truyền.
- Lâm sàng không cải thiện, có dấu hiệu quá tải, CVP tăng ( PCVP) > 5 cm
H2O  Ngưng dòch truyền, cho Dopamine ± Dobutamine.



- Nếu CVP tăng ( PCVP) từ 2 - 5 cm H2O, lâm sàng không có dấu hiệu quá
tải thì tiếp tục truyền dòch nhưng với tốc độ chậm hơn.
 CVP > 10 cm H2O và lâm sàng thường kèm theo có dấu hiệu quá tải: Ngưng
dòch truyền, dùng thuốc vận mạch Dopamine ± Dobutamine.
 Trong những trường hợp không đo được CVP: Phải đánh giá lâm sàng xem
bệnh nhân có dấu hiệu quá tải hay không?
- Nếu bệnh nhân có dấu hiệu quá tải: Ngưng dòch truyền, cho Dopamine ±
Dobutamine.
- Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu quá tải: Truyền dòch CPT Dextran 40,
70: 5 ml / kg / 30 phút, và theo dõi sát bệnh nhân mỗi 15- 30 ph.
3.3. Xử trí xuất huyết:
Sốc kéo dài  Đông máu nội mạch lan tỏa (ĐMNMLT) nặng  XHTH trầm
trọng  Chỉ đònh truyền máu, truyền tiểu cầu đậm đặc, huyết tương tươi đông
lạnh. (Xem phác đồ XHTH )
3.4. Xử trí toan chuyển hóa máu và rối loạn điện giải:
 Triệu chứng toan chuyển hóa máu:
- Thở nhanh, sâu.
- Khí máu: pH < 7,2; HCO3- < 15 mmol/ l.
Liều lượng: Natri Bicarbonate 7,5% (1ml # 1mEq) 1 -2 mEq / kg / liều TM
chậm.
 Lưu ý:
- Toan chuyển hoá luôn luôn có ở bệnh nhân sốc kéo dài, điều trò tốt sốc sẽ
cải thiện tình trạng toan máu.
- Dùng Natri Bicarbonate ở bệnh nhân suy hô hấp nặng chưa được thông khí
tốt sẽ nguy hiểm vì gây ứ khí CO2 do H+ + HCO3-  H2CO3  H2O
+ CO2.
4. Biện pháp hạn chế sốc kéo dài trong SXH:
4.1. Phát hiện sốc sớm:
Giáo dục bà mẹ, nhân viên y tế cơ sở nhận biết sớm SXH và phát hiện được
những dấu hiệu chuyển độ của SXH để đưa trẻ đến bệnh viện kòp thời.

4.2. Điều trò đúng phác đồ điều trò SXH :
 Điều trò bệnh nhân theo đúng phác đồ của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG).
 Chỉ đònh dùng dung dòch cao phân tử (CPT), truyền máu kòp thời, đúng chỉ
đònh, đúng liều lượng.
 Trang bò đầy đủ phương tiện điều trò sốc SXH : máy quay Hct, dung dòch CPT,
catheter đo CVP...
4.3. Theo dõi sát bệnh nhân sốc SXH:
 Tổ chức khoa phòng, phân công tiếp nhận, điều trò bệnh nhân hợp lý.
 Có đủ lực lượng Bác só, điều dưỡng đã được huấn luyện thành thạo trong điều
trò SXH.


 Theo dõi sát từng thời điểm diễn tiến bệnh để có hướng xử trí kòp thời tránh
tái sốc dẫn đến sốc kéo dài.
II. SXH CÓ BIẾN CHỨNG XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ:
SXH có biến chứng XHTH chiếm tỉ lệ khoảng 10% bệnh nhân SXH, XHTH
là biến chứng của sốc kéo dài, toan chuyển hoáù và/ hoặc suy gan nặng trong
SXH, và nó thường là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong.
1. Chẩn đoán:
Bệnh nhân SXH lúc đầu có thể xuất huyết tiềm ẩn và thường than đau bụng,
bụng chướng, niêm nhợt, tim nhanh, Hct giảm nhưng không có cải thiện lâm
sàng. Do đó ở bệnh nhân SXH được truyền dòch đầy đủ theo đúng phác đồ
nhưng lâm sàng vẫn không ổn đònh phải nghó đến nguyên nhân xuất huyết nội
mà thường là XHTH. XHTH rõ khi bệnh nhân ói máu, tiêu ra máu.
2. Đánh giá bệnh nhân:
 Tình trạng huyết động học: Dấu hiệu sinh tồn, tình trạng tim, phổi, báng
bụng...
 Mức độ XHTH: Bệnh nhân ói máu, hay tiêu máu; lượng máu ói, tiêu ra.
 Lượng dòch, loại dòch đã tiêm truyền cho bệnh nhân.
3. Các xét nghiệm cần làm:

Kiểm tra Hct, đếm tiểu cầu, chức năng đông máu toàn bộ.
4. Xử trí:
Bệnh nhân cần được bồi hoàn thể tích đầy đủ, điều chỉnh toan chuyển hoá,
cung cấp oxygen, và chỉ đònh truyền máu, truyền tiểu cầu đậm đặc, hoặc huyết
tương tươi đông lạnh kòp thời.
4.1. Bồi hoàn thể tích tuần hoàn đầy đủ cho bệnh nhân: Tiêm truyền tónh
mạch dung dòch điện giải, cao phân tử theo đúng phác đồ (Xin xem phác đồ
điều trò SXH).
4.2. Chỉ đònh truyền máu:
 Khi bệnh nhân XHTH ồ ạt.
 Hct giảm < 30%.
 Hct giảm nhanh mà lâm sàng vẫn không ổn đònh- bệnh nhân vẫn còn sốc dù
đã bù đủ dòch.
 Liều lượng: Truyền máu tươi cùng nhóm 10- 20 ml/kg/lần. Tốc độ truyền máu
tùy theo tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Phải theo dõi sát bệnh nhân để
tránh nguy cơ quá tải do truyền máu.
4.3. Chỉ đònh truyền tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh:
a) Truyền tiểu cầu:
Chỉ đònh truyền tiểu cầu khi tiểu cầu giảm < 50.000/ mm3 và bệnh nhân đang
XHTH mà không kiểm soát được bằng truyền máu tươi toàn phần.
Liều lượng: Tiểu cầu đậm đặc 10-20 ml/kg / lần, truyền nhanh trong vòng 2 giờ.
b) Truyền huyết tương tươi đông lạnh:
Chỉ đònh khi bệnh nhân có ĐMNMLT nặng gây XHTH ồ ạt.


Liều lượng: Huyết tương tươi đông lạnh 10- 20 ml / kg/ lần.
5. Một số điểm cần lưu ý:
 Rất khó khăn trong nhận biết và đánh giá chính xác xuất huyết nội trong đó
có XHTH khi bệnh nhân SXH có tình trạng cô đặc máu.
 Đặt sonde dạ dày có thể gây chấn thương và xuất huyết niêm mạc mũi và dạ

dày nên chỉ đặt cho các trường hợp xuất huyết dạ dày ồ ạt cần theo dõi sát
lượng máu mất, hoặc để giải áp dạ dày khi XHTH gây căng cứng bụng và suy
hô hấp cho bệnh nhân. Trong những trường hợp cần đặt sonde dạ dày nên
đặt qua đường miệng.
 Rửa dạ dày bằng nước muối sinh lý và dùng các thuốc antacid (Phosphalugel,
Maalox..), các thuốc Anti-H2 (Ranitidin, Cimetidin..) không có hiệu quả trong
điều trò XHTH trong SXH do đó không nên dùng.
 Khi bệnh nhân SXH có XHTH ở giai đoạn tái hấp thu thì Hct có thể giảm
thấp nhưng lâm sàng ổn đònh thì không cần truyền máu.
III. SXH CÓ BIẾN CHỨNG SUY HÔ HẤP:
1. Nguyên nhân suy hô hấp trong SXH:
 Quá tải dòch: Do truyền dòch lượng nhiều, đặc biệt là nhiều cao phân tử,
hoặc truyền dòch tốc độ quá nhanh. Quá tải dòch thường xảy ra trong giai
đoạn tái hấp thu dòch có thể dẫn đến phù phổi cấp.
 Hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS): Hậu quả của tổn thương phổi trong sốc
kéo dài.
 Tràn dòch màng phổi, màng bụng nhiều gây chèn ép khoang màng phổi,
giảm cử động cơ hoành.
 Toan chuyển hóa.
 Tổn thương hệ thần kinh trung ương, ức chế hoạt động của trung tâm điều hòa
hô hấp trong bệnh nhân SXH dạng não.
2. Đánh giá bệnh nhân SXH suy hô hấp:
2.1. Đánh giá lâm sàng:
 Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, hay bứt rứt, hay hôn mê ?.
 Mức độ suy hô hấp:
- Đếm nhòp thở; xem bệnh nhân có thở gắng sức, tím tái; đo SaO2.
- Nghe phổi: Xem mức độ tràn dòch màng phổi, ran phổi.
- Khám xem mức độ tràn dòch màng bụng: Bụng có tràn dòch nhiều căng cứng
không?
 Đánh giá tình trạng huyết động học: Bệnh nhân có sốc?; CVP, Hct? .

2.2. Xét nghiệm cần làm:
 Khí máu: Đánh giá tình trạng oxy máu và các rối loạn thăng bằng kiềm toan.
 Xquang phổi.
 Siêu âm ngực, bụng.
3. Xử trí:
3.1. Thở oxygen:


 Chỉ đònh: - Sốc kéo dài.
- Suy hô hấp: Thở nhanh, rút lõm ngực, tím tái.
 Phương pháp: Thở oxygen qua sonde hai mũi (Nasal cannula) với lưu lượng: 16 L/ ph, cho nồng độ FiO2 = 30-40%.
Một số trường hợp bệnh nhân bò chảy máu mũi đã được nhét mèche mũi hai
bên thì cho thở oxygen qua mask (có hoặc không có túi dự trữ) với lưu lượng 68 L/ ph, cho FiO2 = 40 - 60%.
 Thất bại với oxygen: Khi thở oxygen 6 L/ph mà trẻ còn:
- Tím tái, hoặc SaO2 < 90%.
- Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ.
Khi thất bại với oxygen cho thở oxygen qua mask với túi dự trữ (FiO2 = 60100%), hoặc CPAP qua mũi. Trong trường hợp quá tải nên chọn CPAP.
3.2. Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP):
 Chỉ đònh:
- Quá tải, doạ phù phổi, hoặc phù phổi cấp.
- Thất bại với oxygen qua cannula.
 Chọn lưạ FiO2 và áp lực CPAP ban đầu:
- FiO2 100% sau đó giảm dần để SaO2 = 92-96%.
 Theo dõi: Theo dõi lâm sàng và SaO2 để tăng / giảm FiO2 và áp lực CPAP
cho phù hợp, tốt nhất FiO2 < 60% và áp lực CPAP 4-6 cm H2O. Tuy nhiên
trong những trường hợp nặng có thể tăng FiO2 lên 60 - 100% nếu bệnh nhân
có đáp ứng.
 Thất bại với CPAP:
Với FiO2 100% và áp lực > 10 cm H2O mà bệnh nhân vẫn còn tím tái hoặc
SaO2 < 90%. Nếu:

- Bụng căng cứng và dòch ổ bụng, dòch màng phổi nhiều (trên XQuang, siêu
âm): Chọc dò màng bụng hoặc màng phổi để giải áp và tiếp tục thở NCPAP.
- Tràn dòch màng bụng, màng phổi không nhiều: Đặt nội khí quản giúp thở.
Lưu ý: Chọc dò màng bụng, màng phổi trong SXH dễ gây tai biến chảy máu
nên hết sức hạn chế chỉ dùng trong một số ít trường hợp bệnh nhân thất bại với
thở oxygen qua cannula hoặc NCPAP (SaO2 < 90%) vàø bụng căng cứng, lượng
dòch ổ bụng, dòch màng phổi nhiều.
3.3. Đặt nội khí quản (NKQ) giúp thở:
 Chỉ đònh:
-Thất bại với NCPAP.
- Bệnh nhân ngưng thở, hoặc thở không hiệu quả.
 Đặt nội khí quản:
- Nên cho diazepam( 0,25 mg/kg TM) + Vecuronium ( 0,1 mg/kg TM) trước khi
đặt.
- Nên đặt NKQ qua đường miệng để tránh tai biến chảy máu mũi khi đặt qua
mũi.


 Cho bệnh nhân thở máy (Mode thở: Pressure control) hoặc bóp bóng giúp
thở.
3.4. Toan chuyển hóa:
Xử trí toan chuyển hoá (xin xem ở phần sốc kéo dài).

Suy hô hấp

Oxygen qua canulla ( FiO2 = 40%)
Toan chuyển hoá nặng

NaHCO3 (TM)


NCPAP
Thất bại

TDMP, TDMB nhiều
Chọc hút dòch MB/ MP

Đặt NKQ giúp thở
Ngưng thở hoặc
không hiệu quả.
 TDMP: Tràn dòch màng phổi.

 TDMB: Tràn dòch màng bụng.
 NKQ: Nội khí quản.
Lưu đồ xử trí suy hô hấp trong SXH

thở


IV. SXH CÓ BIẾN CHỨNG QUÁ TẢI (OVERLOAD):
1. Nguyên nhân quá tải:
 Do truyền dòch quá nhiều không đúng phác đồ, đặc biệt là khi dùng nhiều
dung dòch CPT.
 Truyền dòch tốc độ quá nhanh có thể gây quá tải.
 Một số trường hợp sốc sâu, sốc kéo dài phải truyền nhiều dòch (trong đó có
nhiều CPT, máu) sẽ có hiện tượng quá tải do tái hấp thu ở giai đoạn hồi phục.
Bệnh nhân có bệnh lý tim, phổi, thận kèm theo SXH có nguy cơ cao bò quá
tải khi truyền dòch không cẩn thận.
2. Đánh giá bệnh nhân quá tải:
2.1. Đánh giá căn cứ vào:
 Ngày bệnh: Thường quá tải xảy ra vào ngày thứ 6, 7, 8 của bệnh (Giai đoạn

tái hấp thu).
 Lượng dòch: Lượng dòch trung bình/kg/ 24 giờ (Thường >120 ml/ kg/ 24 giờ),
lượng CPT?.
 Dấu hiệu lâm sàng:
- Bệnh nhân khó thở: Thở nhanh, ì ạch, thở co kéo, tím tái...
- Phổi: Phế âm giảm nhiều, ran phổi.
- Bụng căng, tràn dòch màng bụng nhiều.
- Bệnh nhân có thể sốc hoặc không sốc (Mạch nhanh, nảy mạnh,
HA tốt).
- Đo SaO2.
- CVP cao > 10 cm H2O.
2.2. Xét nghiệm cần làm:
- Kiểm tra Hct: Bình thường hoặc giảm.
- Khí máu khi có suy hô hấp.
- XQ phổi; Echo bụng, ngực.
* Bệnh nhân có quá tải kèm theo sốc thì nên đo CVP để hướng dẫn điều trò.
3. Xử trí:
 Ngưng ngay dòch truyền.
 Nằm đầu cao, xử trí suy hô hấp (Xem phần xử trí suy hô hấp).
 Nếu bệnh nhân quá tải có:
- Huyết động học ổn đònh (không sốc): Nếu:
+ Bệnh nhân có dấu hiệu phù phổi cấp hoặc đe dọa phù phổi cấp: Xử trí phù
phổi cấp, đặc biệt quan trọng cho Furosemide 1-2mg/kg TMC, có thể lập lại
mỗi 15 phút nếu cần.
+ Bệnh nhân không có dấu hiệu đe dọa phù phổi cấp: Dùng Furosemide 0,5 -1
mg / kg/ lần TB hoặc uống.


- Quá tải kèm theo sốc: Đo CVP và dùng thuốc vận mạch Dopamine 
Dobutamine. Đây là sốc tim do quá tải tuần hoàn nên có thể xem xét dùng

thêm Furosemide TB, TM.
4. Phòng ngừa:
 Chỉ đònh truyền dòch đúng, điều trò theo đúng phác đồ tránh sốc kéo dài.
 Chỉ đònh và dùng đúng liều lượng CPT tránh lạm dụng truyền quá nhiều dung
dòch CPT.
Theo dõi sát bệnh nhân, bảo đảm đúng tốc độ dòch truyền, đặc biệt các
trường hợp có bệnh lý tim, phổi, thận kèm theo.

LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SXH QUÁ TẢI
Ngưng dòch, nằm đầu cao

SXH QUÁ TẢI

Dấu hiệu phù phổi cấp hoặc dọa phù phổi cấp(*)?

 Thở NCPAP
 Furosemide 1-2mg/kg TM.
 Risordan 0,005g ngậm dưới lưỡi.

 TTM Dopamine+ Dobutamine.

Sốc ?

Có

 Thở oxy
 TTM Dopamine±
Dobutamine

K

Không

Furosemide
0,5-1 mg/kg TM, TB

(*)

Dấu hiệu phù phổi cấp hoặc doạ phù phổi cấp: Bệnh nhân hốt hoảng, khó
thở, ho khạc bọt hồng, ran phổi nhiều, tónh mạch cổ nổi/ 45◦, mạch nhanh,
HA bình thường hoặc kẹp, tụt.
V. SXH DẠNG NÃO (DENGUE ENCEPHALOPATHY):
SXH dạng não là một thể lâm sàng nặng của SXH, ngày càng được báo cáo
nhiều có thể gây tử vong cho bệnh nhân nếu không được chẩn đoán và xử trí
đúng.
1. Nguyên nhân SXH dạng não:
 Phù não, xuất huyết não, thiếu máu nuôi não.
 Suy gan.


 Hạ natri máu.
 Toan chuyển hoá.
 Tổn thương não do virus Dengue xâm nhập trực tiếp hệ thần kinh gây ra.
2. Chẩn đoán SXH dạng não:
SXH dạng não có thể xảy ra ở bệnh nhân SXH có sốc hoặc không sốc, ở
bệnh nhân tái nhiễm cũng như sơ nhiễm virus Dengue.
Bệnh nhân SXH dạng não có đầy đủ tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán SXH
theo TCYTTG và có biểu hiện đau đầu, ói mửa, rối loạn tri giác như lừ đừ, lú
lẫn, la hét, hôn mê; có các dấu hiệu thần kinh như co giật, liệt nửa người, liệt
tứ chi, dấu hiệu Babinski dương tính.
Xét nghiệm dòch não tủy (DNT): Nồng độ protein, glucose, tế bào trong giới

hạn bình thường.
Tiêu chuẩn chẩn đoán SXH dạng não:
Bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của SXH và:
 Rối loạn tri giác.
 Dấu hiệu thần kinh bất thường.
 DNT bình thường.
3. Xét nghiệm cần làm:
Ngoài các xét nghiệm để chẩn đoán xác đònh SXH cần làm thêm:
 Chức năng gan: Thường có tăng cao bất thường các men gan: AST, ALT;
Bilirubin có thể tăng, tỉ lệ Prothrombin giảm.
 Chức năng đông máu toàn bộ.
 Đường huyết, ion đồ, khí máu.
 Chọc dò tủy sống: Gởi DNT thử:
- Sinh hóa, tế bào.
- PCR tìm RNA virus Dengue, tìm kháng thể IgM chống virus Dengue và viêm
não Nhật Bản.
 Siêu âm não xuyên thóp ở trẻ nhỏ.
4. Xử trí:
Xử trí SXH dạng não chủ yếu là điều trò theo phác đồ điều trò SXH, săn sóc
bệnh nhân hôn mê.
 Đưa bệnh nhân ra khỏi sốc càng nhanh càng tốt, ổn đònh huyết động học;
truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh khi có xuất huyết nặng.
 Xử trí tình trạng suy hô hấp, bảo đảm cung cấp đầy đủ oxygen cho não và
các mô.
 Điều chỉnh các rối loạn thăng bằng kiềm toan, rối loạn điện giải, hạ đường
huyết.


VI. SXH BIẾN CHỨNG VIÊM GAN TỐI CẤP ( FULMINANT HEPATITIS):
Viêm gan tối cấp (VGTC) trong SXH đã được báo cáo từ nhiều năm nay gây

suy gan cấp và là nguyên nhân qua trọng dẫn đến SXH dạng não. Suy gan trực
tiếp dẫn đến xuất huyết trầm trọng và gián tiếp làm tình trạng đông máu nội
mạch lan tỏa nặng hơn.
1. Các yếu tố dẫn đến VGTC trong SXH:
 Virus Dengue xâm nhập trực tiếp gây hoại tử lan toả tế bào gan.
 Sốc kéo dài và xuất huyết dẫn đến thiếu máu nuôi, hoại tử ở gan, thận.
 Hội chứng Reye.
 Ngộ độc thuốc: paracetamol, salicylates, thuốc chống nôn.
 Bệnh gan có sẵn trước như viêm gan, bệnh lý hemoglobin
2. Chẩn đoán VGTC trong SXH:
 Bệnh nhân SXH có rối loạn tri giác ( SXH dạng não), có thể có vàng da.
 Xét nghiệm chức năng gan:
- Các men gan AST, ALT tăng cao bất thường.
- Thời gian Prothrombin kéo dài.
- Bilirubin có thể tăng cao, hoặc bình thường.
 Đường huyết giảm.
 Tử thiết mẫu gan: Giải phẫu bệnh cho thấy hoại tử lan toả tế bào gan, xuất
hiện thể Councilman, thoái hoá mỡ ở gan. Hoá miễn dòch mô và PCR in situ
có thể phát hiện antigen, RNA virus Dengue trong tế bào gan và tế bào
Kupffer.
3. Xử trí:
 Truyền dòch, truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh đầy đủ theo phác đồ
điều trò SXH để duy trì tưới máu mô và cung cấp đầy đủ oxygen cho mô.
 Duy trì đường huyết bình thường bằng dung dòch chứa glucose.
 Cho vitamin K1 (TM) 1 mg/ kg/ ngày x 3 ngày.
Một số tác giả đã sử phương pháp thay máu (Exchange blood transfusion) thấy
có kết quả khả quan.
4. Phòng ngừa:
 Tránh dùng các thuốc gây độc cho gan trong bệnh nhân SXH, phải dùng
paracetamol đúng liều lượng.

 Điều trò tốt sốc SXH tránh để sốc kéo dài và xuất huyết trầm trọng gây tổn
thương gan.


SỐT RÉT NẶNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
Sốt rét (SR) nặng thường do Plasmodium falciparum gây ra.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán
a) Hỏi bệnh:
 Có đến hoặc sống trong vùng dòch tễ sốt rét.
 Tiền căn bản thân và gia đình bò sốt rét.
 Ngày sốt, sốt liên tục hay sốt cơn.
 Co giật, lượng nước tiểu, tiểu đen.
b) Khám lâm sàng:
 Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác.
 Thở nhanh, khó thở.
 Dấu mất nước.
 Dấu hiệu thiếu máu.
 Màu da và niêm mạc, bầm máu.
 Khám tim phổi, bụng tìm dấu hiệu gan lách to, dấu hiệu màng não.
c) Cận lâm sàng:
 CTM, KSTSR nếu (-) có thể lập lại mỗi 6 giờ.
 Dextrostix, đường huyết, ion đồ, chức năng gan thận.
 TPTNT, Hemoglobin nước tiểu nếu nước tiểu đen, đỏ hay sậm màu.
 Xquang phổi, khí máu khi có suy hô hấp.
 Chức năng đông máu khi có rối loạn đông máu.
 Xét nghiệm giúp chẩn đoán phân biệt:
- Chọc dò tuỷ sống , xét nghiệm chẩn đoán viêm não nhật bản nếu rối
loạn tri giác.

- Huyết thanh chẩn đoán viêm gan siêu vi nếu vàng da.
2. Các thể lâm sàng sốt rét nặng:
Ở trẻ em sốt rét nặng thường gặp: sốt rét thể não, thiếu máu nặng, hạ đường
huyết, vàng da và tiểu huyết sắc tố.
THỂ LÂM SÀNG
Thể não
Hạ đường huyết
Thiếu máu nặng
Vàng da
Tiểu huyết sắc tố
Suy thận cấp
Trụy tim mạch
Xuất huyết

TRIỆU CHỨNG
- Hôn mê kéo dài trên 1 giờ sau cơn co giật
- Hôn mê kèm đường huyết < 45 mg%.
- Hct  18%.
- Vàng da niêm + Bilirubine/ máu > 3 mg%.
- Tiểu đen + Hb niệu (+).
- Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ và creatinine > 3 mg%.
- HA hạ hay kẹp, mạch nhanh, tay chân lạnh.
- Chảy máu mũi, lợi răng, xuất huyết tiêu hóa  Đông


Phù phổi cấp hoặc
hội chứng ARDS

máu nội mạch rải rác (DIC)
- Thở nhanh, khó thởù, phổi có ran rít, ẩm.


III. ĐIỀU TRỊ :
1. Nguyên tắc điều trò
 Tất cả mọi trường hợp hôn mê nghi ngờ sốt rét kể cả KSTSR âm tính
mà không tìm được nguyên nhân khác cần phải điều trò như sốt rét.
 Thuốc kháng sốt rét đường tónh mạch
 Điều trò biến chứng
2. Điều trò
2.1. Thuốc kháng sốt rét đường tónh mạch:
a) Artesunate:
 Liều lượng: Liều đầu tiên 2,4 mg/kg TMC, sau đó 1,2 mg/kg ở giờ thứ
12 và thứ 24. Sau đó lập lại liều tiêm Artesunate 1,2 mg/kg mỗi ngày 1
lần cho đủ 6 ngày hoặc đến khi bệnh nhân tỉnh.
 Khi bệnh nhân tỉnh có thể chuyển sang uống Artesunate viên 50mg
liều 4mg/kg/ngày, ngày 1 lần trong 4 ngày, sau đó giảm còn
2mg/kg/ngày cho đủ 6 ngày.
 Cách pha Artesunate tiêm mạch: Lấy một ống dung môi 0,6ml
Natribicarbonate 5% pha vào lọ 60mg Artesunate. Sau đó thêm 5,4 ml
NaCl 9‰ cho đủ 6ml: 1ml chứa 10 mg Artesunate.
b) Quinine: trong trường hợp không có Artesunate:
 Liều tấn công 20 mg/kg pha trong 10ml/kg dung dòch Dextrose 5%
hoặc Normal saline truyền trong vòng 4 giờ. Trong trường hợp có nguy
cơ quá tải, có thể sử dụng bơm tiêm với thể tích dòch ít hơn.
 Liều duy trì 10 mg/kg/mỗi 8 giờ pha trong 10ml/kg dung dòch Dextrose
5% hoặc Normal saline truyền trong vòng 2-4 giờ.
 Nếu kèm suy gan hay suy thận, sau 48 giờ cần giảm liều còn 1/2-2/3.
 Khi bệnh nhân tỉnh chuyển sang uống Quinine sulfate 30mg/kg/ngày,
ngày 3 lần cho đủ 7 ngày.
2.2. Điều trò triệu chứng và biến chứng:
a) Điều trò co giật:

 Diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC.
b) Suy hô hấp
 Thở oxy.
 Đặt nội khí quản giúp thở.
c) Thiếu máu:
 Khi Hct < 20% có chỉ đònh truyền máu, tốt nhất là hồng cầu lắng
10ml/kg, nếu không có sẵn hồng cầu lắng có thể truyền máu toàn
phần 10-20 ml/kg.




Khi bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ suy tim, quá tải: nếu truyền máu
toàn phần phải bỏ phần huyết tương, truyền tốc độ chậm, có thể cho
Furosemide 1mg/kg TMC trước khi truyền máu.
d) Hạ đường huyết:
 Tất cả các trường hợp sốt rét kèm rối loạn tri giác đặc biệt gồng mất
não, đặc biệt trẻ dưới 3 tuổi phải nghó đến nguyên nhân hạ đường
huyết và thử ngay Dextrostix.
 Glucose 30% 1-2 ml/kg TM chậm, sau đó truyền duy trì glucose 510%.
e) Rối loạn nước, điện giải và toan kiềm:
 Điều trò mất nước và rối loạn điện giải nếu có
 Ở bệnh nhân sốt rét nặng truyền quá nhiều dòch dễ gây phù phổi, phù
não, trái lại truyền thiếu dòch dễ gây suy thận. Để tránh biến chứng
này cần theo dõi huyết áp, ran phổi, gallop, dấu hiệu tónh mạch cổ
nổi, lượng nước tiểu. Trẻ sốt rét thể não cần hạn chế dòch nhập 2/3
nhu cầu cơ bản.
 Chỉ bù Bicarbonate trong trường hợp toan chuyển hóa nặng khi pH <
7.1 hoặc HCO3- < 5 mEq/l. Liều Bicarbonate 7,5% 1ml/kg TMC.
f) Sốt rét thể não:

 Tất cả những trường hợp sốt rét có rối loạn tri giác từ nhẹ (vật vã hay
lừ đừ) đến nặng (co giật, hôn mê) cần điều trò như sốt rét thể não sau
khi loại trừ nguyên nhân hạ đường huyết và viêm não màng não.
 Lượng dòch bằng 2/3 nhu cầu và điều chỉnh các rối loạn nước điện giải
nếu có.
 Dinh dưỡng sớm qua sonde dạ dày bằng sữa và bột mặn 10%.
 Chăm sóc bệnh nhân hôn mê: tư thế, xoay trở, hút đàm.
 Corticoide không có hiệu quả.
g) Tiểu huyết sắc tố:
 Có thể do mật độ KST cao, độc lực mạnh hoặc thiếu men G6PD.
 Điều trò: Truyền hồng cầu lắng 10ml/kg, trong trường hợp nghi do thiếu
men G6PD thì chọn bòch máu có G6PD bình thường và để tránh nguy
cơ suy thận do thiếu dòch, tất cả bệnh nhân cần phải được đo và duy
trì CVP 5 - 6 cm H2O và lượng nước tiểu  1ml/kg/h. Thuốc kháng sốt
rét được chọn là Artesunate.
h) Suy thận cấp:
Suy thận cấp hiếm gặp ở trẻ em và thường là suy thận chức năng
sẽ hồi phục sau khi bù dòch. Nếu suy thận tại thận thì hạn chế dòch,
điều chỉnh rối loạn điện giải, lọc thận hoặc thẩm phân phúc mạc (xem
phác đồ suy thận cấp).
i) Trụy tim mạch:
Hiếm gặp, có thể do sốt rét hoặc do nhiễm trùng kết hợp.




Truyền dung dòch điện giải 20ml/kg trong giờ đầu, nếu thất bại nên đổi
sang dung dòch đại phân tử 10-20 ml/kg/giờ.
 Cho kháng sinh sau khi cấy máu: Cephalosporine thế hệ III tiêm tónh
mạch.

j) Rồi loạn đông máu
 Vitamine K1 10 mg TM.
 Truyền huyết tương tươi đông lạnh (DIC) hoặc tiểu cầu (giảm tiểu cầu).
k) Hạ nhiệt:
Hạ nhiệt bằng Paracetamol dạng uống hoặc tọa dược. Liều 15
mg/kg/lần, ngày 3-4 lần. Ởû trẻ có tiền căn co giật trước đây thường sử
dụng Phenobarbital 20 mg/kg TB ngừa co giật, nhưng hiện nay không
khuyến cáo.
3. Theo dõi:
 Dấu hiệu sinh tồn mỗi 6 giờ trong 48 giờ đầu.
 Mức độ tri giác, lượng xuất nhập.
 Hct, đường huyết mỗi 3-6 giờ cho đến khi trẻ tỉnh.
 KSTSR mỗi 6 giờ ít nhất trong 24 giờ nếu kết quả ban đầu âm tính.
 Ure, creatinie, ion đồ mỗi ngày trong trường hợp suy thận.
Vấn đề
Artemisinin có tác dụng tương đương như Quinin
trong sốt rét nặng, biến chứng
Không có bằng chứng cho rằng truyền máu có thể
làm giảm tử vong ở trẻ bò SR nặng nhưng ổn đònh
về mặt lâm sàng
Chưa có chứng cớ cho thấy hiệu quả của
corticoides trong SR thể não

Mức độ chứng cớ
I
Cochrane 1/2000
I
Cochrane 1/2000
I
Cochrane 1999