bệnh án trình bệnh

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.66 MB, 56 trang )

TỔ 4 - LỚP Y4A
NĂM HỌC 2012 - 2013

1. Họ và tên: Nguyễn Thị L.
2. Tuổi: 57
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Ở nhà
5. Địa chỉ: Đông Hà – Quảng Trị
6. Ngày vào viện: 17/09/2012
7. Ngày làm bệnh án: 25/09/2012

1. Lý do vào viện:
Bàn chân trái sưng, nóng, đỏ, đau, nung
mủ.

2. Quá trình bệnh lý:


Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 tuần với bàn chân trái bị trầy xước sau đó
sưng to, đỏ, đau kèm sốt cao, rét run. Bệnh nhân tự đi mua thuốc uống
(không rõ loại) thấy có hạ sốt, tuy nhiên triệu chứng ở bàn chân không
thuyên giảm nên đã nhập viện Quảng Trị điều trị vào ngày 10-09. Trong
thời gian nằm viện, bàn chân trái của bệnh nhân ngày càng sưng to, đỏ,
đau và bị vỡ mủ gây loét gan bàn chân, lan dần lên phía mu chân. Bệnh
nhân ăn uống kém, buồn nôn mệt mỏi nhiều. Nôn ra dịch, ợ hơi, ợ chua
nhiều, cảm giác nóng rát sau xương ức, nuốt nghẹn, khó nuốt. Thấy điều trị
không hiệu quả, ngày 17-09 bệnh nhân được chuyển viện lên bệnh viên
Trung ương Huế với chẩn đoán “Loét bàn chân trái trên bệnh nhân ĐTĐ

typ 2”.

2. Quá trình bệnh lý:
Ghi nhận lúc vào viện tại phòng cấp cứu:
 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
 Tim đều.
 Mạch 102 lần/phút
 T0 : 38oC
 HA: 150/70 mmHg
 Chẩn đoán lúc vào viện: Bàn chân ĐTĐ

2. Quá trình bệnh lý:
Thăm khám tại khoa nội HH-TK-NT:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da, niêm mạc nhợt nhạt.

Bàn chân trái sưng to, loét gan bàn chân T

Mạch máu mu chân trái khó bắt, mạch chân P, khoeo P rõ, yếu

Tim nhanh đều.

Buồn nôn, nôn mửa.

Bụng mềm, ấn đau thượng vị, nóng rát 2 phổi.


Rale ẩm, rale nổ nhiều ở phổi T

Đại tiểu tiện bình thường.

CLS:
BC
41,9 x 109/L
HC
2,6 x 1012/L
Hb
68 g/dL
 tại khoa:
Nhiễm trùng huyết/ tiêu điểm từ bàn chân T loét/ ĐTĐ typ 2/
Thiếu máu nặng/ TD xuất huyết tiêu hóa cao nghi ngờ từ dạ
dày tá tràng/ cảnh giác nhiễm trùng, THA

2. Quá trình bệnh lý:
 Trong thời gian điều trị tại phòng (8 ngày), bệnh nhân không
nôn, không sốt. Bàn chân T loét được rửa, thay băng
thường xuyên. Người mệt mỏi, nhức đầu mất ngủ ăn uống
kém. Các triệu chứng ợ hơi ợ chua, nóng rát sau xương ức
đã thuyên giảm nhiều. Nồng độ Glucose mao mạch không
ổn định, dao động nhiều từ ngày 18/09  25/09/2012 trong
khoảng
3,5 – 14,9 mmol/L.

1. Bản thân:



Cách đây 10 năm, bệnh nhân mệt mỏi nhiều, kèm sụt
cân ko rõ, ăn uống kém, hay buồn nôn, nôn mửa nên
đã đi khám và tình cờ phát hiện Glucose máu cao,
bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ typ 2, điều trị thường
xuyên bằng thuốc uống (không rõ loại) tuy nhiên trong
thời gian điều trị tại nhà, bệnh nhân thấy mắt hay bị
mờ, nhìn kém đi. Bệnh nhân có đi kiểm tra đường máu
thường xuyên, thấy đường máu không ổn định, dao
động trên mức trung bình.

1. Bản thân:

Khoảng 3 năm trở lại đây, bệnh nhân hay bị tê rần các đầu
ngón tay, ngón chân, cẩm giác châm chích như kiến bò. Bệnh
nhân khai khi đi bộ khoảng 500m cảm thấy đau bắp chân, phải
ngồi nghỉ đề xoa bóp bắp chân sau đó đi tiếp. Càng ngày
quãng đường đi càng thu hẹp và bệnh nhân không muốn đi lại
nhiều nữa. Trong thời gian này, bệnh nhân có bị sưng to bàn
chân T 1 lần, đi lại khó khăn. Bệnh nhân đi khám và được điều
trị bàn chân hết sưng (không rõ loại thuốc).

Không có tiền sử sinh con trên 4kg

Ợ hơi, ợ chua, thường xuyên có các cơn đau vùng thượng vị
hơn 5 năm qua. Tự điều trị bằng thuốc điều trị đau dạ dày
nhưng không thường xuyên nên thường bị tái phát.
2. Gia đình: Không ai mắc bệnh đái tháo đường, các bệnh nội tiết

khác

1. Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Thể trạng trung bình
 Cao 1.55m, nặng 46kg → BMI: 19,1
 Vòng bụng: 78cm
 Mạch 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 21 lần/phút
HA: 140/70mmHg
 Da niêm mạc nhạt màu, môi khô lưỡi bẩn.
 Phù rõ 2 bàn chân và mu bàn tay. Phù trắng, mềm, ấn
lõm, phù nhẹ 2 mi mắt.
 Trán có vết loét nhỏ 2x3 cm đã khô.

1. Toàn thân:

Bàn chân T sưng to, đỏ, nóng. Loét gan bàn chân T, kích
thước 8 x 12 cm, chảy mủ vàng, lan về phía mu (vết loét
5x6cm), loét qua dưới da có vùng hoại tử màu đen, khu trú.
Loét lên các ngón chân 2,3,4,5. Ngón cái có nốt chai, da khô
cứng nứt nẻ.

Cung bàn chân T lồi, mất đường cong sinh lý, bàn chân đổ
ngoài (Đặc điểm bàn chân Charcot).

Bàn chân P có nốt chai cứng ở mắt cá ngoài, da khô nứt nẻ.


Tuyến giáp không lớn, hạch bạch huyết không sờ thấy.

Không có ngón tay dùi trống hay móng tay khum mặt kính
đồng hồ.

2. Cơ quan:
a. Tim mạch:

Không đau ngực, khó thở.

HA cánh tay phải: 140mmHg

HA mắt cá chân phải: 110mmHg
ABI=0,79 <0.9

Mỏm tim ở gian sườn V đường trung đòn trái.

Mạch quay bắt rõ

Mạch khoeo bên (T) yếu hơn bên (P)

Mạch chày sau (P) và mạch mu chân (P) đều, rõ.

Mạch chày sau (T) và mạch mu chân (T) không bắt được do
bàn chân (T) sưng to, đau.

Tim nhanh đều, tần số tim = 80 lần/phút

Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý.

2. Cơ quan:
a. Tiêu hóa:

Không buồn nôn, không nôn.

Bệnh nhân ăn uống kém, không ăn được

Không đau bụng.

Táo bón (đi cầu 3 ngày/lần)

Bụng mềm không chướng, không báng

Gan, lách không lớn
c. Hô hấp:

Không ho, tần số thở 21 lần/phút, hít vào gắng sức.

Lồng ngực cân xứng, khoảng gian sườn bình thường.

Gõ trong 2 phế trường, rì rào phế nang bình thường.

Không nghe âm bệnh lý.

2. Cơ quan:
d. Thận – tiết niệu:


Không tiểu buốt, tiểu rát.

Tiểu dắt (tiểu nhiều lần nhưng lượng ít)

Nước tiều vàng trong.

2 thận không lớn. Chạm thận (-) bập bềnh thận (-).

Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau.
e. Cơ xương khớp:

Phản xạ gân gót giảm, phản xạ xương bánh chè giảm.

Phản xạ mỏm trâm quay, phản xạ gân cơ tam đầu giảm.

2. Cơ quan:
f. Thần kinh:

Tỉnh táo tiếp xúc tốt.

Dị cảm tê rần 2 tay và bàn chân P. Bàn chân T sưng to nên
không rõ tình trạng dị cảm.

Đau đầu chóng mặt khi thay đổi tư thế.

Khám cảm giác rung: 4/8 tại các vùng da sát xương mu bàn
chân P và xương chày P.

Khám cảm giác áp lực: bằng dụng cụ monofilamest: mất cảm

giác ở mặt gan ngón chân 1, 3, 5 và gót bàn chân P.

Không khám được cảm giác rung và cảm giác áp lực ở bàn
chân trái do tình trạng nhiễm trùng bàn chân trái.
g. Cơ quan khác:

Thị lực giảm, mắt nhìn kém.

1. Công thức máu:
Ngày 17/09/2012

Ngày 25/09/2012

WBC

41,9 x 109/L ↑↑

17.27 x 109/L ↑

GRAN

38,3 x 109/L ↑↑

15.07 x 109/L ↑

GRAN%

91,4% ↑

87,3% ↑

RBC

2,6 x 1012/L ↓↓

3.48 x 1012/L ↓

HGB
HCT

6,8 g/dL ↓↓
20,8% ↓

9,3 g/dL ↓
27,17% ↓

2. Đường mao mạch: ĐỒ THỊ 1

3. Sinh hóa máu:
19-09

25-09

Urea

16,2 mmol/L ↑

3,2 mmol/L

Creatinine

87 µmol/L

103 µmol/L

AST (SGOT)

15

ALT (SGAT)

10

Cholesterol

1,90 mmol/L ↓

Triglyceride

3,67 mmol/L ↑

4. Điện giải đồ:
17-09

25-09

Na+

121 mmol/L ↓

129 mmol/L ↓

K+

3,7 mmol/L

2,1 mmol/L ↓

Chloride

86 mmol/L ↓

92 mmol/L ↓

Calci toàn phần

1,96 mmol/L ↓

1,90 mmol/L ↓

5. Khí máu động mạch: 17-09-2012
 pH
7,406
 pCO2
29,0 mmHG

↓
 BE
5,3 mmol/L
↓
 BE cef 6,7
mmol/L
 BB
42,7 mmol/L
 HCO3
18,2 mmol/L
↓
 PO2
67 mmHg
↓
 SaO2
93,5%

6. 11 thông số nước tiểu: 17/09/2012
 Tỷ trọng
1,010
 pH
5
 Leukocytes
neg
 Nitrite
neg
 Protein
neg
 Glucose

+++28
mmol/L
 Ketones
+25 mmol/L
 Urobilinogen norm (µmol/L)
 Bilirubin
neg (µmol/L)
 Erythropoietin
+10 µL

7. Vi sinh 17/09/2012

Cấy máu: vô khuẩn

Cấy mủ bàn chân: Staphylococcus non coagulaza
8. Kháng sinh đồ 22/09/2012

Gentamycin
S

Amikacin
S

Tetracyclin
S

Cloramphenicol
S


Vancomycin
S

9. Siêu âm tim Doppler màu: 18/09/2012

Các buồng tim không dãn

Các van tim mềm, im = 2/4, ia = 1/4

Không thấy shunt

it = 1/4 PAPs = 25mmHg

Chức năng nhĩ thất tốt FE=60%

10.Siêu âm Doppler động mạch 2 chi dưới: 19/09/2012

Chân P: ĐM chân phải khẩu kính bình thường, thành
mạch trơn láng, không có xơ vữa, lòng mạch lưu thông
tốt. Phổ doppler có dạng 3 pha bình thường.

Chân T: ĐM chày trước trái đoạn 1/3 giữa có huyết
khối gây thuyên tắc, đoạn 1/3 dưới có hình ảnh tái lập
lưu thông với tuần hoàn bên
KL: Thuyên tắc động mạch chạy trước chân T đoạn
1/3 giữa do huyết khối, tái lưu thông với đoạn 1/3
dưới.

bệnh án trình bệnh

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về