Huyết học đông – cầm máu

CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐÔNG – CẦM MÁU
Xét nghiệm

1

Thời gian máu
chảy (phương
pháp Duke)

2

Thời gian máu
đông trên lam

1 – Tulu

Nội dung
1. Nguyên lý
Tạo 1 vết thương nằm ngang ở vùng giữa dái tai bằng kim chủng, đo thời gian từ
lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy
2. Mục đích-Ý nghĩa
XN khảo sát giai đoạn CMBĐ, qua đó đánh giá các yếu tố tham gia CMBĐ gồm:
thành mạch, tiểu cầu và 2 yếu tố ĐM: Fibrinogen, Willebrand
3. Qui trình
Bước 1: Sát khuẩn vùng dáy tai bằng cồn 90o
Đánh giá CMBĐ có yếu tố thành mạch
+) Cồn 70o: tgian cồn bay hơi lâu  làm giãn mạch  máu chảy nhiều
hơn  tgian máu chảy kéo dài
+) Ete: độc, mùi ghê, làm co mạch  tgian máu chảy rút ngắn

+) Cồn 90o: cồn bay hơi nhanh, ko ảnh hưởng mạch máu xung quanh vị
trí chọc
Bước 2: Dùng kim chích tạo 1 vết thương ( sâu 2mm, dài 5mm)
Bước 3: Sau khi rạch bấm đồng hồ bấm giây
Cứ 30s hứng giọt máu 1 lần đến khi máu ngừng chảy thì dừng lại. Tính
kết quả tại mốc khảo sát
4. Kết quả
Thường vết giọt máu đầu tiên có đường kính 5 – 10 mm
Vết giọt 2,3 lớn hơn, sau đó nhỏ và nhạt dần
+) Bình thường: 1-4p
+) Kéo dài: > 6p
+) Nghi ngờ: 4 – 6p  khi đó làm lại với tai đối diện hoặc dùng phương
pháp Ivy: tạo vết thương mặt trước cẳng tay duy trì với áp suất P=40mmHg, đo
thời gian từ lúc tạo vết thương đến lúc máu ngừng chảy.
1. Nguyên lý
Xác định thời gian đông của giọt máu toàn phần dựa vào sự xuất hiện của sợi
Fibrin trong giọt máu
2. Mục đích ý nghĩa
Khảo sát quá trình đông máu nội sinh
3. Qui trình
Bước 1: Đánh dấu 2 lam kính
Bước 2: Sát khuẩn vị trí chọc
Bước 3: Dùng kim chích, chích dứt khoát nhanh gọn đồng thời bấm đồng
hồ bấm giây
Bước 4: Dùng bông khô lau bỏ giọt máu đầu, nhỏ lên 2 lam kính, đậy đĩa
petri
Lau bỏ giọt máu đầu là lau bỏ mô tổn thương và do chọc lần 1 TC ra
nhiều nhất  lau đi lấy giọt máu tiếp theo thì khảo sát đều hơn như trong
cơ thể
Bước 5: Đợi đến 3p (để máu ổn định nhiệt độ) thì bắt đầu khảo sát

+) Lam 1: nghiêng 45o ( để khởi động các yếu tố đông máu). Cứ 30s khảo
sát 1 lần đến khi xuất hiện sợi fibrin (dùng kim chích kều được màng) thì
tiếp tục khảo sát lam 2
+) Lam 2: làm giống lam 1 và đến khi xuất hiện sợi fibrin thì bấm đồng
hồ dừng lại
4. Kết quả


Huyết học đông – cầm máu

3

Thời gian máu
đông trong ống
nghiệm

4

Thời gian Howell
( thời gian hồi
phục Canxi)

2 – Tulu

Lấy thời gian đông của lam 2 do:
Lam 1: khảo sát từ đầu nhiều lần tác động đến nó, lam 2: ta giữ nguyên trong qáu
trình khảo sát nên quá trình ĐM giống như trong cơ thể
+) bình thường: 5-10p
+) kéo dài: > 15p
+) nghi ngờ: 10-15p  khi đó làm lại bằng phương pháp Howell hoặc

APTT
1. Nguyên lý
Máu toàn phần tiếp xúc với thành ống nghiệm để khởi động quá trình đông máu
nội sinh, đo thời gian từ khi máu tiếp xúc với thành ống nghiệm đến khi máu
đông chặt thành khối.
2. Mục đích ý nghĩa
Khảo sát quá trình đông máu nội sinh
3. Qui trình
Bước 1: Đánh dấu 2 ống nghiệm
Bước 2: Lấy 2 – 3 ml máu TM  bấm đồng hồ bấm giấy  tháo kim
phân phối đều 2 ống ( 1 – 1,5ml/ ống)  nhét bông mỡ đặt vào nồi cách
thủy
Bước 3: Đợi đến 3p (để máu ổn định nhiệt độ) thì bắt đầu khảo sát
+) Ống 1: nghiêng 45o ( để khởi động các yếu tố đông máu). Cứ 30s khảo
sát 1 lần đến khi nghiêng 90o mà máu không chảy ra nữa thì thì tiếp tục
khảo sát ống 2
+) Ống 2: làm giống ống 1 và đến khi nghiêng 90o mà máu không chảy
thì bấm đồng hồ dừng lại
4. Kết quả
+) bình thường: 5-12p
+) kéo dài: > 15p
+ nghi ngờ : 12 -15p làm lại với XN Howell hoặc APTT
5. Nhận xét
- Thời gian máu đông trên lam chịu nhiều ảnh hưởng bởi yếu tố bên ngoài: nhiệt
độ, lượng máu ít không đều, bụi, gió,…
- Thời gian máu đông ống nghiệm có nhiều ưu điểu hơn máu đông trên lam:
+) thực hiện ở 370C gần với nhiệt độ cơ thể
+) ít chịu tác động của yếu tố môi trường xung quanh
+) chia máu bằng bơm tiêm nên lượng máu đồng đều
- Tuy nhiên, nhược điểm của XN máu đông nói chung là đều dùng máu toàn

phần, chịu ảnh hưởng của các TP hữu hình  Chỉ cần 1 bất thường cũng có thể
làm thời gian máu đông kéo dài nhưng ta lại không biết được là bất thường ở yếu
tố và giai đoạn nào.
1. Nguyên lý
Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3.8% được ly tâm lấy huyết
tương giàu tiểu cầu thêm 1 lượng Canxi tối ưu để khởi động ĐM nội sinh. Đo
thời gian từ khi thêm canci đến khi huyết tương đông chặt thành khối.
2. Mục đích – Ý nghĩa
Khảo sát đông máu nội sinh, giai đoạn chuyển XXa
Thời gian Howell phụ thuộc vào: tiểu cầu ( yếu tố III) + yếu tố tiếp xúc ( XII, XI,
PK, HMWK) + yếu tố VIII,IX, X
3. Qui trình
Bước 1: Đánh dấu 2 ống nghiệm


Huyết học đông – cầm máu
Bước 2: Phân phối 0,2ml huyết tương vào mỗi ống rồi đem BP và hóa chất
vào nồi cách thủy để ổn định nhiệt độ
Bước 3: Khảo sát từng ống
+) Ống 1: thêm 0,2ml CaCl2 và bấm đồng hồ bấm giây  lắc tới 9s 
đặt vào nồi cách thủy đến 1p thì khảo sát  1p30 nghiêng quan sát nếu
chưa đông thì để xuống và cứ 15s nghiêng 45o quan sát đến khi huyết
tương đông chặt thành khối thì bấm đồng hồ dừng lại
+) Ống 2: tương tự ống 1
Cách pha CaCl2 M/40: đem pha 100g CaCl2 với 1000ml nước cất được CaCl2
0,1M  đem pha với nước cất tỷ lệ 1: 3  bảo quản lạnh ở 3-8oC
4. Kết quả
Howell =

5


Thời gian APTT
(activated Partial
Thromboplastin
Time)
hay
thời gian
thromboplastin
hoạt hóa từng
phần hay thời
gian cephalinkaolin (TCK)

3 – Tulu

ống 1+ống 2
2

+) bình thường: 1p30s – 2p30s
+) > 60s so với chứng là kéo dài
5. Nhận xét
+) Thời gian Howell ưu điểm hơn máu đông là dùng huyết tương giàu
tiểu cầu, đã loại bỏ được HC và BC.
+) Hạn chế của XN này là vẫn dùng huyết tương giàu tiểu cầu nên khi
thời gian Howell kéo dài thì không biết bất thường là do tiểu cầu hay do yếu tố
đông máu.
+) Thời gian Howell có thể dùng để theo dõi điều trị Heparin.
5. Biện luận
Thời gian Howell kéo dài khi:
+) thiếu hụt yếu tố đông máu: yếu tố tiếp xúc, VIII, IX, X
+) thiếu hụt số lượng và/hoặc chất lượng tiểu cầu.

+) bệnh nhân đang điều trị heparin hoặc uống thuốc Aspirin
+) bệnh nhân Hemophili A/B, bệnh lupus ban đỏ, bệnh lý gan,….
1. Nguyên lý
Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3.8% được ly tâm lấy huyết
tương nghèo tiểu cầu  thêm Kaolin để hoát hóa ổn định nhóm yếu tố tiếp xúc
 thêm Cephalin thay thế yếu tố III TC  sau đó thêm 1 lượng tối ưu Ca2+ để
khởi động con đường đông máu. Đo thời gian từ khi thêm Canci đến khi xuất
hiện màng đông.
2. Mục đích-Ý nghĩa
APTT khảo sát đông máu nội sinh, giai đoạn hoạt hóa yếu tố XXa. XN APTT
không phụ thuộc vào yếu tố 3 – phospholipid tiểu cầu nên đây là XN tối ưu khảo
sát đông máu nội sinh.
APTT phụ thuộc các yếu tố: yếu tố VIII, IX
3. Qui trình
Bước 1: Đánh dấu 2 ống nghiệm
Bước 2: Phân phối 0,1 ml huyết tương vào 2 ống nghiệm
Bước 3: Đặt hóa chất và BP vào nồi cách thủy để ôn định nhiệt độ
Bước 4: Khảo sát từng ống
+) Ống 1: thêm 0,1ml thuốc thử aPTT vào lắc, ủ 3 – 5p ( trong khi ủ thì
thỉnh thoảng lắc để Kaolin phân bố đều trong hỗn dịch vì nó rất dễ bị
lắng xuống đáy ống nghiệm ) thêm 0,1ml CaCl2 M/40 đồng thời bấm
đồng hồ  lắc tới 9s nhấc lên qun sát khi nào xuất hiện màng đông thì
bấm đồng hồ dừng lại
+) Ống 2: tương tự ống 1
4. Kết quả


Huyết học đông – cầm máu

aPTT =


6

ống 1+ống 2
2

APTTtrung bình= 30-40s
+) > 8s so với chứng coi là kéo dài
+) > 20s coi là bệnh lý
APTTbệnh/chứng=0.8-1.2 > 1.2 là kéo dài
Mẫu chứng: lấy huyết tương của ít nhất 5 BN bình thường trộn đều với nhau
5. Biện luận
APTT kéo dài khi :
+) Bệnh hemophili thiếu hụt yếu tố VIII, IX
+) Có chất kháng đông : điều trị heparin, mảnh FDP, kháng đông lupus
+) bệnh gan, bệnh hội chứng thận hư,…
1. Nguyên lý
Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3.8% được ly tâm lấy huyết
tương nghèo tiểu cầu thêm 1 lượng tối ưu hỗn hợp Thromboplastin và CaCl2
để khởi động ĐM ngoại sinh. Đo thời gian từ khi thêm hóa chất đến khi xuất
hiện màng đông
2. Mục đích-Ý nghĩa
Khảo sát đông máu ngoại sinh, đánh giá yếu tố II, V, VII, X. Đây là XN nhạy
3. Qui trình
Bước 1: Đánh dấu 2 ống nghiệm
Bước 2: Hút 0,1ml huyết tương vào mỗi ống  đem BP và hóa chất vào
nồi cách thủy để ổn định nhiệt độ
Bước 3: Khảo sát từng ống
+) Ống 1: thêm 0,2ml hóa chất đồng thời bấm đồng hồ bấm giây  lắc
tới 9s rồi đưa lên quan sát khi nào xuất hiện màng đông thì bấm đồng hồ

dừng lại
+) Ống 2: tương tự ống 1
 Sản xuất Thromboplastin từ óc thỏ:
 Chặt đầu thỏ 1 phát đứt đầu , dùng cưa cưa ngang não tách xương để lấy
phần sọ
Thời gian PT –
 Cho óc thỏ vào NaCl 0,9% bóc hết phần mạch máu, đổ nước đi
Prothrombin time
 Cho aceton nồng độ cao vào thì lipid sẽ nổi lên và chắt đi ( làm như vậy
(Thời gian Quick)
đến khi nào cho aceton vào mà không còn lipid nổi lên thì dừng lại)
 Dùng cối sứ giã nghiền phần óc thỏ sau khi loại bỏ lipid
 Pha 50mg óc thỏ + 1ml NaCl 0,9%  khuấy tan trong nồi cách thủy 30p
 dịch trong thromboplastin
 Lấy dịch trong pha với CaCl2 M/40 ( 1:1) thu được hỗn hợp
thromboplastin Ca
4. Kết quả
PT =

ống 1+ống 2
2

PTtrung bình= 11-14s ,
>2s với chứng là kéo dài
% prothrombin = 70-140% ,
< 60 % là giảm
PTbệnh/chứng = 0.8 – 1.2,
> 1.2 là kéo dài
Chỉ số INR
𝑃𝑇 𝑏ệ𝑛ℎ 𝐼𝑆𝐼

𝐼𝑁𝑅 = (
)
𝑃𝑇 𝑐ℎứ𝑛𝑔
INR (International normal ratio) – chỉ số bình thường hóa quốc tế
ISI (International sensitive index) – chỉ số nhạy cảm quốc tế
4 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu
 XN PT phụ thuộc nhiều vào hóa chất thromboplastin.
Do có nhiều hãng sản xuất khác nhau và sản xuất từ nhiều nguồn khác nhau (óc
thỏ, phổi, óc lợn,…). Vì vậy WHO đưa ra chỉ số INR đòi hỏi các NSX đưa chỉ
số ISI để có 1 quy chuẩn nhất định.
 Trên lâm sàng, INR dùng để theo dõi điều trị thuốc chống đông kháng VTM
K (coumarin) và BN đang dùng van tim nhân tạo. Để an toàn người ta duy trì
INR = 2-4. Nếu < 2 nguy cơ huyết khối và > 4 nguy cơ chảy máu.
5. Biện luận
PT kéo dài khi:
 Thiếu hụt yếu tố đông máu ngoại sinh: II, V, VII, X
 Thiếu VTM K hoặc dùng thuốc kháng VTM K theo đường uống
 Có chất kháng đông: heparin, mảnh FDPs,….
 Bệnh gan, hội chứng thận hư,…..

7

Thời gian TT –
Thrombin time

1. Nguyên lý
Máu toàn phần được chống đông bằng Natricitrat 3.8% được ly tâm lấy huyết

tương nghèo tiểu cầu thêm 1 lượng tối Thrombin để hoạt hóa fibrinogen khởi
động con đường đông máu. Đo thời gian từ khi thêm hóa chất đến khi xuất hiện
cục đông.
2. Mục đích-Ý nghĩa
XN khảo sát con đường đông máu chung, đánh giá giai đoạn đầu chuyển
FibrinogenFibrin hòa tan (chưa có sự tham gia của yếu
tố XIII-ổn định sợi huyết)
TT phụ thuộc : nồng độ Fibrinogen trong máu , chất lượng Thrombin
3. Qui trình
Bước 1:
Đánh dấu 2 ống nghiệm
Bước 2: Hút 0,1ml huyết tương + 0,1 ml NaCl 0,9% vào mỗi ống  đem
BP và hóa chất vào nồi cách thủy để ổn định nhiệt độ
Bước 3: Khảo sát từng ống
+) Ống 1: thêm 0,1ml Thrombin đồng thời bấm đồng hồ bấm giây  lắc
tới 9s rồi đưa lên quan sát khi nào xuất hiện cục đông thì bấm đồng hồ
dừng lại
+) Ống 2: tương tự ống 1
Sản xuất Thrombin từ dạng bột: pha thrombin 1 đơn vị ( thrombin bột +
hóa chất pha)  pha loãng thành 0,2 (1: 3) – 0,25 (1:4) đơn vị
4. Kết quả
TT =

8

Nghiệm pháp dây
thắt

5 – Tulu


ống 1+ống 2
2

TTtrung bình= 15-20s ,
>5s với chứng là kéo dài
TTbệnh/chứng = 0.8 – 1.2,
> 1.2 là kéo dài
5. Biện luận
TT kéo dài khi:
 Thiếu hụt yếu tố đông máu chung: I, XIII , bất thường fibrinogen
 Có chất kháng đông: heparin, mảnh FDPs,….
 Bệnh gan, hội chứng thận hư,…..
1. Nguyên lý
Tạo 1 áp lực lên mạch máu ngăn cản dòng máu chảy về, các mạch máu nhỏ yếu
sẽ vỡ làm hồng cầu thoát ra ngoài tạo nên các nốt xuất huyết dưới da. Đếm các
nốt xuất huyết để đánh giá sức bền thành mạch


Huyết học đông – cầm máu

9

Thời gian co cục
máu

2. Mục đích- ý nghĩa
Đánh giá chất lượng-sức bền thành mạch
3. Kết quả
- bình thường: < 7 nốt xuất huyết
- > 7 nốt ghi kết quả : (+), (++), (+++)

4. Biện luận
Sức bền thành mạch giảm khi
+) thành mạch tổn thương
+) giảm số lượng và/hoặc chất lượng tiểu cầu
+) thiếu VTM C, hoặc người già sức bền thành mạch thường kém
1. Nguyên lý
Xác định mức độ co của cục máu đông sau khi máu đã đông trong ống nghiệm
thủy tinh ( sợi fibrin ôm lấy các thành phần hữu hình của máu rồi co rút lại tách
khỏi phần huyết thanh)
2. Mục đích-Ý nghĩa
Khảo sát giai đoạn CMBĐ, qua đó đánh giá các yếu tố tiểu cầu, Fibrinogen, yếu
tố XIII
Co cục máu phụ thuộc vào: TC, fibrinogen , yếu tố XIII, thể tích khối HC (Ht)
3. Qui trình và nhận định
Bước 1: Đánh dấu 2 ống nghiệm
Bước 2: Lấy 2 – 3ml máu, bơm đều vào 2 ống nghiệm  nhét bông mỡ 
cho nồi cách thủy  sau 2-4h đem quan sát
 Bình thường: cục máu co hoàn toàn
+) tạo cục máu tách biệt rõ ràng và nổi lên trên. Phần trên cục máu dính
vào thành ống
+) phần huyết thanh còn lại chiếm 50 – 65% thể tích ban đầu . Có ít cặn
HC lắng xuống đáy ông nghiệm, lớp này cao < 5mm
 Bất thường
 Cục máu co không hoàn toàn: khối máu hầu như bám dính hoàn
toàn vào thành ống, không co hoặc co rất ít, phần huyết thanh còn
lại ít (<40%) và còn HC tự do
 Cục máu không co: huyết tương vàng không tạo riêng phần huyết
thanh ở trên và cặn HC lắng xuống đáy
 Cục máu bị nát: Hầu hết HC tự do trong huyết thanh
 Huyết tương đông trước và co cục huyết tương


5. Biện luận
 Giảm SL và CL TC, xuất hiện kháng thể kháng TC
 Thiếu hụt fibrinogen , bệnh gan
 Thiếu hụt yếu tố XIII ( tạo sợi fibrin không tan)
 Tăng thể tích khối HC (Ht): đa hồng cầu ( Khối HC quá lớn  sợi fibrin
không thể ôm hết)
 Điều trị Haparin
6 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu

Máu đông

5 – 12’

ko có hóa chất

Howell

1’30 – 2’30

Ca2+

PTT

70 – 82s

Cefalin, Ca2+


aPTT

30 – 40s

Cefalin, Kaolin, Ca2+

Máu toàn phần

Huyết tương giàu TC

Huyết tương nghèo TC

Huyết tương nghèo TC

1. Chỉ định làm xét nghiệm đông máu:
 Mục đích làm xét nghiệm đông máu:
+) Kiểm tra xem hệ thống đông-cầm máu bình thường hay bất thường.
+) Nếu bất thường thì xảy ra ở giai đoạn hay yếu tố nào, mức độ bất thường ra sao.
 Do đó XN đông máu thường được chỉ định trong các trường hợp sau:
 Chỉ định xét nghiệm nhằm sàng lọc, phát hiện nguy cơ chảy máu trước can thiệp-phẫu thuật


Đây là các XN đông máu cơ bản gồm: APTT, PT, TT, SLTC
Chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, tiền sử gợi ý rối loạn đông cầm máu



Chỉ định khi bệnh nhân điều trị thuốc chống đông
- Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: XN thời gian máu chảy, đo độ ngưng tập tiểu cầu

- Thuốc kháng VTM K: XN PT và điều chỉnh bằng chỉ số INR
- Điều trị bằng heparin: XN APTT hoặc Howell

2. Những lưu ý khi lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm cầm máu – đông máu
Trước khi lấy máu cần nắm được tiền sử gia đình, tiền sử bản thân bệnh nhân về chảy máu, hỏi xem
hiện tại hay gần đây nhất bệnh nhân có dùng thuốc như Heparin, Aspirin, Wafarin,… ảnh hưởng đến hệ
thống đông máu hay không?
 BN không được ăn chất béo trong 12 giờ trươc khi lấy máu nhằm hạn chế sai số do huyết tương
đục.
 Trừ trường hợp cấp cứu, bệnh nhân phải được nghỉ ngơi 10-15 phút trước khi lấy máu vì mọi
vận động đều làm tăng nồng độ yếu tố đông máu. Phụ nữ đang hành kinh thì tránh làm các xét
nghiệm đông máu.


- Tiền sử bệnh tật:
+ Tiền sử chảy máu: Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng kéo dài (đặc biệt sau nhổ răng),
chảy máu mũi, đái máu, đi ngoài phân đen, sưng cơ, khớp, kinh nguyệt kéo dài…, tiền sử chảy
máu kéo dài sau mổ, sau đẻ…
+ Các bệnh cấp và mạn tính khác: sốt xuất huyết, viêm gan, xơ gan, mổ thay van tim, suy dinh
dưỡng, suy thận…
- Tiền sử dùng thuốc: Trong vòng 2 tuần có dùng Aspirin hoặc thuốc chống viêm giảm đau
không steroid, thuốc chống đông: wafarin, heparin, streptokinase, urokinase…
- Tiền sử gia đình: Có ai bị xuất huyết, chảy máu kéo dài không?

Tốt nhất là lấy máu tĩnh mạch, chỉ lấy máu động mạch-mao mạch khi không thể lấy máu tĩnh mạch.
 Lấy máu đảm bảo hạn chế tối đa việc khởi động con đường đông máu:
+) ĐM nội sinh: dùng bơm tiêm nhựa hoặc tráng silicon
+) ĐM ngoại sinh: dùng kim sắc cỡ 21, chọc đúng tĩnh mạch, không chọc vào vết thương nơi tụ
máu, vết chọc trước.
7 – Tulu



Huyết học đông – cầm máu


Máu lấy ra cho vào ống chống đông Natricitrat 3.8% đúng đến vạch 2 ml (1,8ml máu + 0,2 ml
Natri citrate), trộn đều, không lắc ngang tránh tan máu.
+) Nếu lấy lượng máu nhiều hơn thì sẽ làm máu bị đông ( thường đông giây) do lượng chống động
mặc định 0,2ml
+) Nếu lấy máu ít hơn thì làm dư lượng Na  khi làm XN (phục hồi Ca) thì lượng Na dư sẽ ức chế
một phần lượng Ca2+ cho vào ( mà lượng Ca cho vào là cố định 0,1ml)  giảm nồng độ Ca2+  thời gian đông
kéo dài hơn
Các xét nghiệm được tiến hành trong 4 giờ kể từ khi lấy máu, vì một số yếu tố đông máu bị giảm nếu
để lâu (I, V, VIII, XIII), nếu không làm ngay thì bảo quản ống máu ở 40C, với huyết tương giàu tiểu cầu
là 22oC.
Các mẫu bệnh cần được tiến hành cùng mẫu chứng trong cùng điều kiện, cùng kỹ thuật, cùng do 1
người làm.
Mẫu chứng là hỗn hợp huyết tương trộn của nhiều người khỏe mạnh, tốt nhất 15 người, ít nhất 5 người.

3 . Một số bệnh lý đông máu thường gặp
 BỆNH HEMOPHILIA
- Hemophilia là bệnh di truyền do gen lặn trên NST giới tính X. Bệnh biểu hiện ở nam giới mang gen bệnh
(XaY) và nữ giới thể đồng hợp (XaXa) (TH này khó sống đến tuổi trưởng thành)
- Bệnh do thiếu hụt yếu tố VIII (Hemophilia A), yếu tố IX (Hemophilia B), yếu tố XI (Hemophilia C). Trong
đó hay gặp nhất là Hemophili A (80 - 85%) và Hemophili B (15 – 25%)
- Đặc trưng lâm sàng của bệnh:
1. Khởi phát lúc 1-5 tuổi – lúc tập đi và có va chạm
2. Xuất huyết kéo dài , hay gặp nhất là tụ máu ở cơ-khớp, nơi chịu áp lực lớn.
3. Tái phát nhiều lần gây teo cơ cứng khớp, dẫn đến tàn phế suốt đời
- Phân độ bệnh Hemophilia dựa vào nồng độ yếu tố VIII, IX: Nồng độ yếu tố VIII, IX bình thường 0,5 – 2

U/ml ~ 50-200%
 Thể nặng < 1% ~ < 0.01 U/ml: chảy máu tự nhiên, thường xảy ra ở trẻ tập đi và có va chạm, ở
trẻ mới đẻ (TH chảy máu cuống rốn) – tỷ lệ: 60%
 Thể vừa 1-5 % ~ 0.01 – 0,05 U/ml : số ít chảy máu tự nhiên, đa số liên quan đến chấn thương
nhỏ như đứt tay,… - tỷ lệ: 30 – 40%
 Thể nhẹ 5-30 % ~ 0.05 – 0,3 U/ml: chỉ chảy máu sau chấn thương hoặc phẫu thuật, nhổ răng –
tỷ lệ: 10 – 20%
 Phụ nữ mang gen bệnh, biểu hẹn nhẹ 20-50% ~ 0,2 – 0,5 U/ml: biểu hiện bệnh nhẹ
- XN :
o Thời gian máu chảy, SLTC bình thường
o Thời gian máu đông, Howell, aPTT kéo dài
o Thời gian PT, TT bình thường
o Định lượng yếu tố VIII, IX < 30% (tiêu chuẩn vàng)
 RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU MẮC PHẢI
a. Thiếu vitamin K
- Cơ chế bệnh sinh: VTM K là yếu tố cần thiết cho sự tổng hợp của các yếu tố II, VII, IX, X, Protein C
và S. Thiếu vitamin K làm các yếu tố trên không được tổng hợp hoàn chỉnh gây ra rối loạn đông máu.
- Nguyên nhân:
 Cung cấp thiếu: chế độ ăn không đủ chất, BN được chăm sóc kém,…
 Rối loạn hấp thu: suy gan, viêm gan tắc mật, tắc ruột
Dịch mật đc gan tạo ra có vai trò nhũ tương hóa lipid tạo điều kiện cho các VTM tan trong dầu
(A, D, E, K) được hấp thu. Suy gan (giảm chức phận tạo mật), viêm gan tắc mật, tắc ruột (mật không xuống
được khúc II tá tràng)  Giảm lượng mật tham gia tiêu hóa  giảm lượng vitamin K được hấp thu.
 Giảm tổng hợp: do điều trị kháng sinh kéo dài  tiêu diệt một số vi khuẩn đường ruột có khả
năng tổng hợp vitamin K.
 Bệnh xuất huyết ở trẻ em: trẻ sơ sinh khả năng tạo mật của gan và hệ vi sinh vật đường ruột chưa
hoàn thiện đầy đủ  nếu chế độ ăn thiếu vitamin K có thể xuất huyết nặng
- XN:
8 – Tulu



Huyết học đông – cầm máu
o Thời gian PT kéo dài, TT bình thường
o Giảm các yếu tố II, VII, IX, X
o Thời gian PTT bình thường (giảm nhẹ) hoặc kéo dài(giảm nặng)
o SLTC bình thường
b. Bệnh gan
- Cơ chế:
 Gan là cơ quan duy nhất tạo dịch mật đổ xuống khúc II tá tràng để nhũ tương hóa lipid và hấp thu
vitamin K tan trong dầu. Bệnh gan ( suy gan, xơ gan, viêm gan tắc mật) làm gan tổng hợp mật giảm
hoặc mật ko xuống được ruột giảm tiêu hóa lipid  giảm hấp thụ vitamin K  RLĐM
 Gan là nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố ĐM và tiếu sợi huyết  bệnh gan làm gan giảm tổng hợp 
RLĐM
 Gan là nơi thanh lọc các yếu tố ĐM đã hoạt hóa  hạn chế sự đông máu lan tràn. Bệnh gan làm chức
năng gan suy giảm hôi chứng đông máu rải rác trong lòng mạch
- XN:
o SLTC giảm < 100 G/L, Thời gian máu chảy kéo dài
o Thời gian aPTT, PT, TT kéo dài
o Các yếu tố ĐM giảm, fibrinogen <1g/L (bt: 2-4 g/L)
c. Thiếu yếu tố ĐM do các chất ức chế đông máu
- Do dùng thuốc : Aspirin, Heparin, Wafarin, …
+) Heparin: làm biến đối cấu trúc IIa và Xa  hình thành phức hợp IIa – Xa – ATII – Heparin  mất tác dụng
yếu tố IIa, Xa, đồng thời gia tăng hđ của các yếu tố ức chế ĐM sinh lý AT III, HC II  ức chế hđ của IIa
+) Aspirin: ức chế men clo – oxygenase  ngăn cản hình thành Throboxan A2 là yếu tố giải phóng ra TC giúp
thu hút các TC khác đến ngưng tập hình thành nút TC  ức chế ngưng tập TC
+)Wafarin – dẫn xuất của Coumarin: thuốc này kháng vitamin K  ức chế vitamin K  ức chế tổng hợp các
yếu tố phụ thuộc vitamin K
- Chất chống đông Luput ( bệnh Luput ban đỏ)
 Là bệnh tự miễn do cơ thể tự sinh ra kháng thể chống lại các cơ quan cú chính mình
 Cơ chế: bệnh Luput sinh ra các kháng thể IgM, IgG  làm tủa yếu tố photpholipid  ức chế hoạt hóa

yếu tố X, II và không hình thành phức hệ prothrombinase  RLĐM
 XN:
+) SLTC giảm, máu chảy kéo dài
+) aPTT, PT, TT kéo dài
+) XN huyết thanh giang mai : BW (+) giả
d. Truyền máu dự trữ khối lượng lớn
- Các yếu tố tiểu cầu, I, V, VIII, XIII bị giảm dần trong máu lưu trữ. Truyền máu dự trữ lâu ngày dẫn đến các
yếu tố trên giảm và gây thiếu hụt khi truyền vào cho bệnh nhân  Biến chứng chảy máu cấp sẽ xảy ra sau
truyền máu.
- Sau truyền máu thường giảm tiểu cầu, các yếu tố đông máu bị pha loãng, tiêu thụ, mất. Do đo khi truyền máu
> 10 đơn vị, có biểu hiện suy giảm cầm máu thì cần phải truyền máu tươi.
 HỘI CHỨNG ĐÔNG MÁU RẢI RÁC LÒNG MẠCH (DIC)
-DIC là bệnh lý đông máu tiêu thụ, đặc trưng bởi sự hoạt hóa quá mức các yếu tố đông máu tạo ra nhiều cục
huyết khối nhỏ rải rác trong lòng mạch. Sự tăng hoạt hóa quá trình đông máu, cùng với tăng quá trình tiêu sợi
huyết dẫn đến tiêu thụ quá mức các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Hậu quả đông máu gồm huyết khối và chảy
máu.
-Các xét nghiệm tiến hành chẩn đoán:
1. CMBĐ: đếm số lượng tiểu cầu giảm + thời gian máu chảy kéo dài > 6p + định lượng Fibrinogen
giảm < 1g/l
2. ĐMCB: APTT-PT-TT kéo dài
3. Định lượng yếu tố V,VIII,XIII, AT III, Protein C/S  giảm nặng
4. Tiêu sợi huyết: nghiệm pháp Ethanol (+), thời gian tiêu Euglobulin < 30p, định lượng D-dimer và
FDPs tăng.
9 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu

4. Nguyên lý của các máy xét nghiệm đông máu
a. Nguyên lý định giờ

 Kỹ thuật điện từ
Hỗn hợp thuốc thử và mẫu được lắc trộn nhờ 1 viên bi từ hoặc 1 thanh nam châm. Khi sợi Fibrin hình
tạo 1 dòng điện nhỏ giữ 2 điện cực làm ngừng đồng hồ đo giờ. Việc phát hiện cục đông dựa vào 1 trong 3
nguyên tắc sau:
+) Sự chuyển động của viên bi từ dừng lại khi cục đông hình thành
+) Một màng nhựa dao động sẽ ngừng dao động khi cục đông hình hình thành
+) Thay đổi điện trở giữ 1 cực cố định và 1 cực di động khi có xuất hiện sợi Fibrin làm ngưng đồng hồ
tính giờ.
 Kỹ thuật quang học
Dựa vào nguyên tắc tán xạ-phản xạ-hấp thụ ánh sang khi có sự chuyển FibrinogenFibrin:
Ánh sang đơn sắc đi qua hỗn hợp phản ứng, sự truyền ánh sang bị giảm khi có cục đông hình
thành. Bộ phận cảm quang ghi nhận, phân tích để xác định điểm cuối phản ứng đông máu. Đồng hồ tính từ lúc
thêm thuốc thử tới lúc xác định được điểm cuối phản ứng đông máu thì ngừng.
b. Nguyên lý định màu
Phương pháp áp dụng cho các xét nghiệm cơ bản của đông máu như APTT,PT, TT. Đặc biệt là định
lượng các yếu tố và chất ức chế đặc hiệu (đo hoạt độ kháng yếu tố IIa, Xa), ngoài ra dùng để đo heparin máu.
Sử dụng cơ chất màu tổng hợp polypeptide thường là chuỗi từ 1-4 acid amin kết thúc bằng 1 nhân para
nitro anilin (PNA). Phản ứng đông máu phân cắt acid amin, giải phòng nhân PNA làm môi trường từ không
màu thành màu vàng. Đo sự thay đổi mật độ quang ở bước sóng
405 nm theo thời gian, MĐQ tỷ lệ với hoạt độ yếu tố cần định lượng. Đối với định lượng chất ức chế protease
thì thay đổi MĐQ tỷ lệ nghịch với hoạt độ của nó trong huyết tương.

5. Cơ chế các chất chống đông trong phòng XN
 Ống Natricitrat 3.8% ( màu xanh lá cây)
+) Natricitrat tạo phức có hồi phục với Ca2+ , làm giảm Ca2+ trong máu. Ca2+ là yếu tố cần thiết cho sự hoạt hóa
của yếu tố : VII , X , V , II các yếu tố này không được hoạt hóaĐM bị ức chế.
+) Natricitrat phù hợp cho các XN ĐM , vì nó chỉ ức chế tạm thời quá trình đông máu , khi cho lượng tối ưu
Ca2+ vào thì Ca2+ sẽ phục hồi, quá trình lại diễn ra bình thường và XN tốc độ máu lắng
+) Không dùng xét nghiệm hóa sinh vì:






Giảm giả tạo Ca2+, tăng giả tạo Na+
Ức chế ALP, ALT
Thay đổi kết quả định lượng phosphate
Ống EDTA (màu xanh da trời)
+) EDTA là 1 loại hợp chất hữu cơ, có tương tác gọng kìm gắp mất Ca2+ trong máu làm ảnh hưởng tới
cả con đường nội sinh và ngoại sinh.
+) Dùng cho XN tế bào máu vì nó giữ ổn định hình dạng TB do giữ nồng độ dd ở đẳng trương
+) Ko dùng XN hóa sinh vì nó ảnh hưởng đến kết quả điện giải đồ: tăng K+, Na+ có trong TPcủa EDTA
và giảm giả tạo Ca2+, Fe do tạo phức với chúng
 Ống heparin (màu đen)
+) Heparin tác động chủ yếu lên con đường ĐM nội sinh : tác động lên yếu tố thrombin (IIa) và yếu tố Xa làm
biến đổi cấu trúc yếu tố IIa ,Xa  tạo phức Xa-AT III-IIa-heparin Mất tác dụng yếu tố IIa , Xa. Phức hợp
sinh ra giữa Heparin-AT III còn gia tốc hoạt động cho các yếu tố ức chế ĐM sinh lý và tăng phân hủy thrombin
(Tác động của AT III tăng gấp 2000-3000 lần khi có mặt heparin).
+) Thường dùng cho XN hóa sinh
+) Không dùng cho XN tế bào máu vì nó làm thay đổi hình dạng TB máu do muối liti – heparin và không dùng
cho XN đông máu vì nó gây ức chế đông máu
10 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu

6. Các yếu tố tham gia CMBĐ, ĐM, TSH
Giai đoạn
đông-cầm máu


Các yếu tố tham
gia

Vai trò


1. Thành mạch

1. Giai đoạn
cầm máu ban
đầu

2. Tiểu cầu

3. Yếu tố đông
máu huyết tương

11 – Tulu

Xét nghiệm đánh giá

Lớp nội mạch:

+) Cấu tạo: lớp đơn bào trơn nhẵn lót phủ
mặt trong của mạch máu.
+) Vai trò: ngăn cách dòng máu với các tổ
chức khác, sản xuất các yếu tố Willebrand,
AT III, thrombomudolin, t-PA  tham gia
điều hòa đông máu- tiêu sợi huyết
 Lớp dưới nội mạc:

Cấu tạo bởi các sợi collagen, đóng vai trò như
là “lớp diện tích gây đông” hoạt hóa tiểu
cầu + yếu tố tiếp xúc khi thành mạch tổn
thương.
 Cấu tạo:
+) Màng TC (glucoprotein) : lớp photpholipd
kép và hệ thống kênh mở
+) NSC: hạt đặc ( ADP, Ca2+, serotonin) , hạt
α(Ca2+, Willebrand, fibrinogen,
thrombosthenin – 1 loại pr giúp TC có thể co
lại được)
 Chức năng:
+) Tham gia quá trình CMBĐ : nhờ khả năng
dính, ngưng tập, giải phóng các hạt bên trong
tiểu cầu.
+) Tham gia quá trình co cục máu nhờ protein
thombobosthenin, hình thành sợi fibrin làm
cục máu co được
+) Tham gia đông máu nhờ yếu tố III của tiểu
cầu, cần thiết cho sự hoạt hóa các yếu tố phụ
thuộc VTM K: II, VII, IX, X
+) Bảo vệ thành mạch
Yếu tố tăng trưởng PDGF bên trong tiểu cầu
giúp làm non hóa TB nội mạch, củng cố lớp
nội mạch
1. Von Willebrand
Willebrand được sản xuất bởi tế bào nội mạch
nó như chất keo sinh học gắn tiểu cầu với
collagen cửa lớp dưới nội mạch. Trong máu
Willebrand kết hợp với yếu tố VIII để ổn định

và bảo vệ yếu tố VIII do nó dễ bị hủy.
2. Fibrinogen
Được sản xuất tại gan, tham gia củng cố nút
tiểu cầu nhờ hình thành sợi Fibrin không tan
bao quanh nút tiểu cầu

1. Nghiệm pháp dây
thắt
2. Xét nghiệm tiểu cầu:
SL, CL và kháng thể
kháng TC
3. Xét nghiệm thời gian
co cục máu
4. Định lượng yếu tố
Willebrand và
Fibrinogen
5. Xét nghiệm thời gian
máu chảy


Huyết học đông – cầm máu

2. Giai đoạn
đông máu

- Lớp dưới nội mạc đóng vai trò hoạt hóa tiểu
cầu, yếu tố tiếp xúc để khởi động ĐMNS
- Chứa nhiều yếu tố tổ chức TF khởi đông
1. Nội mạc thành
máu ngoại sinh

mạch
- Sản xuất các yếu tố Willebrand, AT III,
thrombomudolin, t-PA  điều hòa quá trình
ĐM, TSH
Gồm glycoprotein + phospholipid
2. Yếu tố tổ chức TF có ở hầu hết các tổ chức, có ở quanh mạch
TF- Tissue factor máu nhưng không có trong TB nội mạc khi
(Thromboplastin) mạch máu tổn thương, TF vào máu hoạt hóa
yếu tố VII để khởi động ĐM ngoại sinh
- Tiểu cầu mang các yếu tố ĐM xung quanh
mình tạo nên “khí quyển quanh tiểu cầu”.
3. Yếu tố tiểu
- Phospholipid màng tiểu cầu là yếu tố cần
cầu
thiết để hoạt hóa một số yếu tố ĐM phụ thuộc
VTM K như: yếu tố II, VII, IX, X

4. Yếu tố Ca2+

12 – Tulu

- Ca2+ là yếu tố cần thiết để các yếu tố phụ
thuộc VTM K kết hợp với phospholipid tiểu
cầu để hoạt hóa
- Ca2+ còn cần thiết để thể hiện hoạt tính yếu
tố XIIa, ổn định yếu tố V và phức
Willebrand-VIIIa

- Các XN đánh giá
đông máu nội sinh:

1. Thời gian máu đông
trên lam/ống
2. Thời gian Howell hay
thời gian phục hồi
Canxi
3. Thời gian aPTT
(activated Partial
Thromboplastin Time)
hay thời gian CephalinKaolin hay thời gian
thromboplastin hoạt hóa
từng phần
4. Định lượng yếu tố
VIII, IX, XI, XII
- Các XN đánh giá
đông máu ngoại sinh
1. Thời gian PT
(Prothrombin Time) hay
thời gian
2. Định lượng yếu tố II,
V, VII, X
- Các XN đánh giá
đông máu chung
1. Thời gian TT
(Thrombin Time)
2. Định lượng
Fibrinogen, XIII


Huyết học đông – cầm máu


- Nhóm yếu tố tiếp xúc ( XII, XI, PK,
HMWK ):
+) Ổn định trong huyết tương lưu trữ
+) Không phụ thuộc VTM K khi tổng hợp,
Ca2+ khi hoạt hóa
- Nhóm Prothrombin ( II, VII, IX, X):
+) Ổn định trong huyết tương lưu trữ,
5. 12 yếu tố đông không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu
máu huyết tương (trừ yếu tố II) -> có mặt trong huyết thanh .
+) Đều phụ thuộc VTM K khi tổng hợp,
Ca2+ khi hoạt hóa
- Nhóm Fibrinogen ( I, V, VIII, XIII):
+) Dễ bị hủy trong huyết tương lưu trữ nhất
là yếu tố V, VIII -> XN ngay trước 4h
+) Bị tiêu thụ trong quá trình đông máu ->
ko có mặt trong huyết thanh

1. Chất tham gia
TSH

3. Giai đoạn
tiêu sợi huyết

2. Chất hoạt hóa
plasminogen

13 – Tulu

- Plasminogen (bản chất là Euglobulin) là
tiền chất chưa hoạt động của Plasmin 

nếu chưa xuất hiện của fibrin thì TSH chưa
xảy ra
- Plasmin là dạng hđ của plasminogen và
chỉ được hình thành khi trong cơ thể có cục
đông với sự có mặt có fibrin
Phân hủy Fibrin/Fibrinogen ,Va, VIIIa,
XIIIa, Von-Willebrand hạn chế quá trình
đông máu.
- t – PA:
+) Sx TB nội mô
+) Hoạt hóa plasminogen -> plasmin  tiêu
fibrin, ít tiêu fibrinogen
-Tcu – PA:
+) Sx TB thận
+) Pro – Urokiase  Urokiase nhờ plasmin,
pK, XIIa
+) Có hoạt tính trên plasminogen dù có hay
ko có fibrin  tiêu fibrinogen hơn là tiêu
fibrin

1. Nghiệm pháp VonKaulla (thời gian tiêu
Euglobulin)
2. Nghiệm pháp Ethanol
hoặc Protamin sulphate
3. Định lượng D-dimer
4. Định lượng FDPs


Huyết học đông – cầm máu


7. Các yếu tố ức chế đông máu sinh lý và chất ức chế TSH
Nhóm
Yếu tố ức chế quá trình đông máu
Các chất ức 1. AT III
chế Serin
Anti thrombin III
protease
2. α1-AT

Vai trò
Ức chế thrombin, PK, IXa, Xa, XIa, XIIa
Ức chế thrombin, kallikrein, XIa

α1 Anti Trypsin
3. α2-MG

Ức chế Thrombin, kallikein

α2 macro globulin

Hệ thống
protein C

4. HC II
Heparin confactor 2
5. C1
Chất ức chế C1
1. Protein C/S ( phụ thuộc vào
vitamin K, Ca2+,PLTC)
2. TFPI

Chất ức chế tổng hợp
3. Thrombomudolin

Các chất ức chế quá trình TSH

Ức chế thrombin
Ức chế PK , Xia, XIIa
Ức chế Va, VIIIa
Đây là yếu tố duy nhất ức chế yếu tố VIIa hoạt hóa
Ngoài ra ức chế Xa, TF
Hoạt hóa protein C

1. Ức chế hoạt hóa plasminogen  plasmin
PAI-1, PAI-2
2. Ức chế hoạt động plasmin: α2-antiplasmin, AT III, α1-anti trypsin, chất ức
chế C1, α2-macro globulin

8. Nhắc lại cơ chế đông cầm máu:
Khi thành mạch bị tổn thương, quá trình cầm máu ban đầu xảy ra bao gồm các hiện tượng:
- Co mạch: Xảy ra cục bộ ngay tại chỗ mạch máu bị tổn thương do 2 cơ chế thần kinh và thể dịch. Kết
quả là mạch máu co lại làm cho dòng chảy của máu chậm lại. Hiện tượng này có ý nghĩa trong những
trường hợp tổn thương mao mạch hoặc mạch máu nhỏ.
- Tiểu cầu dính vào lớp dưới nội mạc tạo thành cái nút cầm máu: Khi thành mạch bị tổn thương, lớp
tế bào nội mạc bị phá vỡ bộc lộ các tổ chức dưới nội mạc như collagen, màng nền, vi sợi, chất
chun…Tiểu cầu tại vùng có tổn thương sẽ dính vào lớp dưới nội mạc thông qua cầu nối là các phân tử
von Willebrand. Sau đó, tiểu cầu thay hình đổi dạng, phóng thích các thành phần bên trong, hiện
tượng này gọi là hoạt hóa tiểu cầu. Dòng máu tiếp tục đưa thêm tiểu cầu đến, tiểu cầu tiếp tục được
hoạt hóa, ngưng tập và tạo thành một cái nút để vá lỗ thủng lại. Đây là cơ sở của một diễn tiến mở
rộng trong hoạt động cầm máu.
- Hoạt hóa quá trình đông máu:

Ngay khi thành mạch bị tổn thương, quá trình đông máu đã được hoạt hóa theo hai con đường nội
sinh và ngoại sinh
+ Ngoại sinh: Do việc giải phóng ra thromboplastin từ tổ chức bị tổn thương hoặc từ các hồng cầu bị
vỡ do tiếp xúc với bề mặt lạ.
+ Nội sinh: Đó là sự hoạt hóa yếu tố XIIa theo cơ chế mà đến nay chưa biết rõ.
Thác đông máu được khởi động và tiếp sức thêm bởi sự phóng thích ra yếu tố 3 tiểu cầu từ hoạt động
14 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu
dính, ngưng tập và phóng thích của tiểu cầu vừa được hoạt hóa. Quá trình đông máu được hoạt hóa sẽ tạo ra
thrombin, thrombin xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin tạo thành một mạng lưới bao bọc lấy tiểu cầu
làm cho cái nút trở nên bền vững. Đồng thời các thành phần từ tiểu cầu hoạt hóa phóng thích ra cùng với
yếu tố XIII sẽ giúp cục máu co lại làm cho nút cầm máu trở nên chắc và ổn định. Kết quả là ngay tại nơi
thành mạch bị tổn thương hình thành một cái nút cầm máu giúp máu ngừng chảy
- Tiêu cục máu đông: Sau khi được hình thành, fibrin của cục đông được tạo thành kích hoạt plasminogen
thành plasmin, plasmin sẽ phân huỷ fibrin không hoà tan tạo ra các sản phẩm thoái hoá có trọng lượng phân
tử thấp hơn và ở dạng hoà tan. Sự thoái giáng do tác dụng của plasmin xảy ra theo nhiều giai đoạn. Giai
đoạn sớm tạo ra các sản phẩm X và Y, giai đoạn muộn tạo ra các sản phẩm D và E. Quá trình tiêu cục máu
đông có sự tham gia và điều hoà của nhiều yếu tố

15 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu

9. Biện luận các XN ĐM vòng đầu và gợi ý các XN vòng 2
9.1. Các xét nghiệm vòng đầu bao gồm:
-Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick):
Là xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh.

- Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (aPTT, thời gian cephalin kaolin):
Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh. Trong trường hợp không làm được xét nghiệm
aPTT thì có thể thay bằng xét nghiệm thời gian Howell (thời gian phục hồi canxi của huyết tương) hoặc thời
gian cephalin (PTT), tuy nhiên các xét nghiệm này không nhạy bằng aPTT.
- Thời gian thrombin (TT):
Là xét nghiệm đánh giá giai đoạn cuối của quá trình đông máu: fibrinogen chuyển thành fibrin
dưới tác dụng xúc tác của thrombin.
- Số lượng tiểu cầu:
Có ý nghĩa lớn trong việc phát hiện rối loạn quá trình cầm máu.
Các bước trong chỉ định xét nghiệm đông máu
Thực hiện các xét nghiệm vòng đầu

Phân tích và đánh giá các kết quả vòng đầu

Thực hiện các thăm dò vòng hai

Chẩn đoán rối loạn đông máu

16 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu
STT

PT

APTT

TT


SLTC

1

=

=

=

=

2

↑

=

=

=

3

=

↑

=


=

4

↑

↑

=

=

Rối loạn thường gặp
1. Giảm chức năng TC
2. Giảm sức bền thành mạch
3. Thiếu hụt yếu tố XIII

Thăm dò tiếp theo
1. Đo độ ngưng tập TC
2. Nghiệm pháp dây thắt
3. Định lượng yếu tố XIII
1. XN đánh giá c/năng gan
1. Suy gan
2. Ngưng sử dụng thuốc, kiểm
2. Điều trị thuốc kháng VTM K
tra điều trị và XN lại
hoặc thiếu VTM K
3. Định lượng yếu tố II,V,VII,
3. Thiếu hụt yếu tố ĐM ngoại
X

sinh: II, V, VII, X
4. Xác định chất chống đông
4. Có chất kháng đông ngoại sinh
ngoại sinh
1. Định lượng yếu tố VIII, IX,
1. Thiếu hụt yếu tố VIII,IX,XI:
XI
bệnh hemophili
2. Xác định chất kháng đông
2. Có chất kháng đông nội sinh:
nội sinh
kháng đông lupus
3. Định lượng yếu tố
3. Bệnh Willebrand
VIII-Willebrand
4. Suy gan
4. Xn đánh giá c/năng gan
1. Định lượng yếu tố
1. Thiếu yếu tố II,V,VII,X
VII,X,V,II
2. Thiếu VTM K hoặc dùng thuốc 2. Ngưng sử dụng thuốc và
kháng VTM K
kiểm tra lại
3. Suy gan nặng
3.XN đánh giá c/năng gan

5

↑


↑

↑

=

1. Đang điều trị heparin
2. Thiếu hụt Fibrinogen
3. Có sản phẩm thoái hóa Fibrincác mảnh FDPs
4. Suy gan

6

=

=

=

↓

Xuất huyết giảm tiểu cầu

7

↑

↑

=


↓

1. Truyền máu khối lượng lớn
2. Suy gan

8

↑

↑

↑

↓

Bệnh DIC

1. Ngừng sử dụng và kiểm tra
lại
2. Định lượng Fibrinogen
3. Định lượng FDPs
4. XN đánh giá c/năng gan
Tìm ng/nhân giảm tiểu cầu
+) Tủy đồ
+) Tìm KT kháng TC
1. Truyền máu tươi
2. XN đánh giá c/năng gan
1. Nghiệm pháp Von-Kaulla
2. Nghiệm pháp Ethanol

3. Định lượng D-dimer
4. Định lượng FDPs

Có rất nhiều xét nghiệm đông máu từ đơn giản đến phức tạp. Đứng trước một trình trạng chảy máu chúng ta
cần chỉ định các xét nghiệm đông máu hợp lí để có thể chẩn đoán được tình trạng rối loạn đó đồng thời tiết
kiệm chi phí và thời gian. Đầu tiên, để định hướng được chẩn đoán nên sử dụng các xét nghiệm vòng đầu. Từ
kết quả của các xét nghiệm vòng đầu có thể sơ bộ phân nhóm các rối loạn đông máu rồi chỉ định các xét
nghiệm tiếp theo chuyên sâu hơn (xét nghiệm vòng 2) để có được chẩn đoán cuối cùng.
Lưu ý: Các xét nghiệm vòng 2 không chỉ đơn thuần là xét nghiệm đông máu chuyên sâu hơn mà có thể bao
gồm việc xét nghiệm và thăm dò các cơ quan khác, việc khai thác tiền sử của bệnh nhân và gia đình…
Các xét nghiệm vòng đầu bao gồm:
17 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu


Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick): Là xét nghiệm đánh giá đường đông máu ngoại sinh.



Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hoá (aPTT, thời gian cephalin kaolin): Là xét nghiệm đánh giá
con đường đông máu nội sinh. Trong trường hợp không làm được xét nghiệm aPTT thì có thể thay bằng
xét nghiệm thời gian Howell (thời gian phục hồi canxi của huyết tương) hoặc thời gian cephalin (PTT),
tuy nhiên các xét nghiệm này không nhạy bằng aPTT.



Thời gian thrombin (TT):
Là xét nghiệm đánh giá giai đoạn cuối của quá trình đông máu: fibrinogen chuyển thành fibrin dưới tác

dụng của thrombin.



Số lượng tiểu cầu:
Có ý nghĩa lớn trong việc phát hiện rối loạn quá trình cầm máu.
Phân tích kết quả các xét nghiệm vòng đầu:

Trên cơ sở phân tích các kết quả xét nghiệm vòng đầu người thầy thuốc sẽ đưa ra những nhận định ban đầu về
bệnh lí gây chảy máu rồi từ đó chỉ định các xét nghiệm và các thăm dò tiếp theo để đưa ra chẩn đoán đúng. Cụ
thể như sau:
 Nhóm 1: PT, APTT, TT, fibrinogen, SLTC bình thường
Các nguyên nhân có thể nghĩ đến là:
- Rối loạn chức năng tiểu cầu:
+) Bệnh lý chức năng tiểu cầu bẩm sinh:
Bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann, bệnh loạn dưỡng tiểu cầu xuất huyết (Jean Bernard – Soulier), bệnh kho
dự trữ…
+) Bệnh lý tiểu cầu mắc phải:
 Bệnh máu: hội chứng tăng sinh tủy, rối loạn sinh tủy, thiếu máu ác tính…
 Bệnh lí cơ quan khác: bất thường globulin máu, suy thận, bệnh tim bẩm sinh
 Dùng thuốc: Aspirin, thuốc kháng viêm không steroid, ticlopidin, clopidogrel, dipyridamol, penicillin G liều
cao, dextran…
Các xét nghiệm đánh giá chức năng tiểu cầu:
 Thời gian máu chảy
 Co cục máu đông
 Đo độ dính tiểu cầu
 Độ ngưng tập tiểu cầu: với các chất kích tập ADP, collagen, arachidonic acid, thrombin, adrenalin, ristocetin
- Do thiếu hụt yếu tố XIII:
Bệnh nhân thường có biểu hiện xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng, đặc biệt là chảy máu kéo dài sau cắt
rốn, ít khi chảy máu cơ và khớp, dễ xuất huyết não.

Các xét nghiệm vòng 2: Thời gian máu chảy, co cục máu đông, định lượng yếu tố XIII
- Bệnh lí mạch máu:
Viêm thành mạch dị ứng (SchÖnlei Henoch), bệnh giãn mạch xuất huyết di truyền (Rendu Osler), ban xuất
huyết ở người già…
Chú ý bệnh viêm thành mạch dị ứng (SchÖnlei Henoch): Xuất huyết dạng chấm nốt kiểu đi bốt, kèm theo có
thể có tổn thương khớp, thận…Làm thêm nghiệm pháp dây thắt, chức năng thận…
- Bệnh lí khác:
Tăng ure huyết, đái đường, dị ứng thuốc, sử dụng corticoid…
- Có thể tình trạng đông cầm máu của bệnh nhân bình thường:
Dấu hiệu chảy máu, xuất huyết là do tổn thương mạch máu tại chỗ.
Chú ý:
Có một số bệnh lí đông máu nhẹ mà các xét nghiệm thông thường này không phát hiện được như thiếu nhẹ yếu
tố VIII, IX hoặc von Willebrand. Cần làm thêm các xét nghiệm: định lượng yếu tố VIII, IX, định lượng yếu tố
von Willebrand, thời gian máu chảy…
18 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu
 Nhóm 2: PT dài, APTT bình thường, TT bình thường, SLTC bình thường  có rối loạn đơn độc con
đường đông máu ngoại sinh.
Có 3 nhóm nguyên nhân:
- Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh:
Do rối loạn miễn dịch, cơ thể sinh ra kháng thể chống lại yếu tố đông máu: kháng prothrombinase hoặc kháng
đặc hiệu một yếu tố đông máu.
Xét nghiệm vòng 2 cần làm là: Tìm kháng đông lưu hành đường ngoại sinh, định lượng các yếu tố II, V, VII, X
- Thiếu hụt bẩm sinh 1 trong các yếu tố II, V, VII, X:
Đây là các bệnh lí hiếm gặp. Cần chú ý khai thác tiền sử chảy máu kéo dài, lặp lại nhiều lần: xuất hyết dưới da,
chảy máu chân răng, chảy máu mũi, rong kinh, chảy máu kéo dài sau phẫu thuật hoặc sau đẻ…, ít khi chảy
máu cơ khớp.
Xét nghiệm vòng 2: định lượng yếu tố II, V, VII, X, tìm các nguyên nhân gây giảm vitamin K nếu có thiếu hụt

kết hợp các yếu tố đông máu trên.
- Dùng thuốc chống đông đường uống:
Khai thác tiền sử mới dùng thuốc kháng vitamin K trong vòng 12-36 giờ (giai đoạn sớm có thể chỉ làm PT kéo
dài)
PT kéo dài đơn độc cũng có thể gặp trong trường hợp suy gan giai đoạn đầu; dùng một số kháng sinh nhóm
cephalosporin (cefoperazon) kéo dài, liều cao, đặc biệt trong những trường hợp có suy thận, nuôi dưỡng kém
hoặc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
 Nhóm 3: PT bình thường, aPTT kéo dài, TT bình thường, SLTC bình thường  chỉ có rối loạn đơn độc
con đường đông máu nội sinh
Các nguyên nhân thường gặp:
- Thiếu hụt các yếu tố VIII, IX, XI, XII, prekaliklein, kininogen trọng lượng phân tử cao: Hay gặp nhất là thiếu
yếu tố VIII (hemophilia A) và thiếu yếu tố IX (hemophilia B); thiếu hụt yếu tố XII, prekaliklein và kininogen
trọng lượng phân tử cao hiếm gặp và ít khi biểu hiện lâm sàng.
Xét nghiệm vòng 2: Định lượng các yếu tố VIII, IX, XI, XII; tìm hoạt độ của hệ thống tiếp xúc, nghiệm pháp
sinh thromboplastin
- Bệnh von Willebrand:
Thường chảy máu niêm mạc, ít khi chảy máu cơ khớp. Cần làm thêm các xét nghiệm: Thời gian máu chảy,
định lượng yếu tố VIII, định lượng yếu tố vWF:Ag, định lượng đồng yếu tố Ristocetin (vWF: Act), ngưng tập
tiểu cầu với ristocetin…
- Kháng đông lưu hành đường ngoại sinh:
Cần làm thêm xét nghiệm tìm kháng đông: kháng đông tác động ngay không phụ thuộc thời gian và nhiệt độ,
kháng đông phụ thuộc thời gian và nhiệt độ, kháng đông loại lupus.
Chú ý đối với bệnh nhân có kháng đông loại lupus thì lâm sàng biểu hiện chủ yếu là huyết khối, tắc mạch, ít
khi có biểu hiện xuất huyết, phụ nữ có thai hay bị sẩy thai, có thể có VDRL dương tính giả.
- Một nguyên nhân thường gặp gây kéo dài APTT là do heparin.
Tuy nhiên thường làm kéo dài cả PT và TT
 Nhóm 4: PT và APTT kéo dài, TT và tiểu cầu trong giới hạn bình thường
Các nguyên nhân thường gặp:
- Thiếu vitamin K: PT thường rối loạn rõ hơn APTT, cần tìm nguyên nhân gây giảm vitamin K như nuôi dưỡng
ngoài đường tiêu hóa, điều trị kháng sinh kéo dài…Có thể điều trị thử vitamin K sau đó kiểm tra lại PT và

APTT
- Dùng thuốc chống đông đường uống
- Thiếu hụt các yếu tố II, V, X: Cần định lượng các yếu tố II, V, X.
Lưu ý: Thiếu hụt các yếu tố II, V, X có thể chỉ có PT kéo dài đơn độc, hoặc APTT kéo dài đơn độc nhưng cũng
có trường hợp cả PT và APTT đều kéo dài.
 Nhóm 5: PT, APTT, TT kéo dài, SLTC bình thường:
19 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu
Gặp trong:
- Đang điều trị heparin: cần khai thác tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, tuy nhiên nếu dùng heparin dài ngày
có thể gây giảm tiểu cầu.
- Bệnh gan:
- Thiếu hoặc loạn fibrinogen máu: Cần làm thêm định lượng fibrinogen máu
- Tăng tiêu hủy fibrin: Do một bệnh lí ác tính, bệnh gan, do dùng thuốc tiêu fibrin hoặc tiên phát không rõ
nguyên nhân.
- XN cần làm thêm: Thời gian tiêu euglobin, thời gian tiêu cục máu đông toàn phần, định lượng FDPs…
 Nhóm 6: PT, APTT, TT, fibrinogen bình thường, SLTC giảm
Nguyên nhân gây xuất huyết ở đây là do tiểu cầu giảm, cần tìm nguyên nhân gây giảm tiểu cầu: Tủy đồ,
tìm kháng thể kháng tiểu cầu, kháng thể kháng nhân…
 Nhóm 7: PT và APTT kéo dài, SLTC thấp, TT bình thường
Nguyên nhân hay gặp:
- Truyền lượng lớn máu lưu trữ, trong đó có nhiều fibrinogen nhưng không còn tiểu cầu, yếu tố VIII,
yếu tố V.
- Bệnh gan mạn tính
 Nhóm 8: PT, APTT, TT kép dài, SLTC thấp
Các nguyên nhân hay gặp:
- Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC): Tăng tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Các xét
nghiệm cần làm: Nghiệm pháp rượu, thời gian tiêu euglobulin, D-dimer, FDPs, …

- Hoại tử gan cấp kèm theo DIC
3. Các xét nghiệm tiền phẫu


Hỏi bệnh, khai thác tiền sử và thăm khám lâm sàng:
Là công đoạn bắt buộc có ý nghĩa rất quan trọng trong việc phát hiện nguy cơ xuất huyết.
Cần khai thác và phát hiện:
- Tiền sử bệnh tật:
+ Tiền sử chảy máu: Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng kéo dài (đặc biệt sau nhổ răng), chảy
máu mũi, đái máu, đi ngoài phân đen, sưng cơ, khớp, kinh nguyệt kéo dài…, tiền sử chảy máu kéo dài
sau mổ, sau đẻ…
+ Các bệnh cấp và mạn tính khác: sốt xuất huyết, viêm gan, xơ gan, mổ thay van tim, suy dinh dưỡng,
suy thận…
- Tiền sử dùng thuốc: Trong vòng 2 tuần có dùng Aspirin hoặc thuốc chống viêm giảm đau không
steroid, thuốc chống đông: wafarin, heparin, streptokinase, urokinase…
- Tiền sử gia đình: Có ai bị xuất huyết, chảy máu kéo dài không?



Các xét nghiệm đông máu an toàn cho 1 cuộc mổ
1. Thời gian máu chảy (phương pháp Ivy) : < 8p
2. Đếm số lượng tiểu cầu: 150-400 G/L
3. Định lượng Fibrinogen 2-4 g/l
4. PTbệnh/chứng = 0.8-1.2
% prothrombin = 70-140%
5. APTTbệnh/chứng = 0.8-1.2
6. TTbệnh/chứng = 0.8 – 1.2

20 – Tulu


INR < 1.2


Huyết học đông – cầm máu

21 – Tulu


Huyết học đông – cầm máu

22 – Tulu