CẬP NHẬT TRONG
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU
TRỊ
RUNG NHĨ
PGS TS Hồ Thượng Dũng
BV Thống Nhất, TP HCM
08- 2016


CƠ CHẾ phát sinh Rung Nhĩ- 2014 AHA/ACC

Viêm; Stress ôxy hóa
Yếu tố ngồi tim

Bất thường cấu trúc
nhĩ

Tái định dạng
nhịp nhanh nhĩ

Kích hoạt hệ RASS

Bất thường điện học nhĩ

Các biến thể di truyền

18/08/2016

Kích hoạt hệ TK tự chủ

AF begets AF

PGS TS Hồ Thượng Dũng-


Tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng dần theo tuổi
Tuổi trung bình: 75
• 70% bệnh nhân rung nhĩ từ 65- 85 tuổi
•

Ty lê hiên măc %

12

Nư
Nư
Nam

10

1010.3
.3

8

7.3

6
4
2
0


0.
0.100.2
1 .2
< 55

1.
1.7
0.
11.0.0
00.9
7
0.4
.9
4
55-59
60-60-64
64

1.7
1.7

6565-69-69

770-74
0-74

Ti (năm)

Go AS. et al. JAMA 2001;285:2370-2375.


18/08/2016

3.
3.0
.0

55.0
.0
33.4
.4

5.
5.0
0

775-79
5-79

7.
7.2
2

8080-84
-84

1111.1
.1
99.1
.1


≥80-84
85

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

3


Các biến cố lâm sàng (kết cục LS)

do Rung nhĩ gây ra

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2010 ESC-EHRA Atrial Fibrillation Guideline


Các tình trạng có khuynh hướng dẫn đến
hoặc làm thúc đẩy tiến triển của Rung nhĩ

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2010 ESC-EHRA Atrial Fibrillation Guideline



Phân loại theo thời gian của Rung nhĩ
2010 ESC- (Types of Atrial Fibrillation)

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2010 ESC-EHRA Atrial Fibrillation Guideline


Phân loại theo triêu chứng LS của RN
EHRA score- 2010 ESC/EHRA

AF = atrial fibrillation; EHRA = European Heart Rhythm Association

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2010 ESC-EHRA Atrial Fibrillation Guideline


HẬU QUẢ CỦA RUNG NHĨ LÊN
HUYẾT ĐỘNG VÀ NGUY CƠ THUN TẮC
• Ứ đọng máu ở
tâm nhĩ

Mất co bóp
tâm nhĩ


• Mất co bóp tâm
nhĩ gây giảm đổ
đầy tâm thất
• Tâm thất chỉ co
bóp ứng với gì nó
đang chứa

Nhịp thất
nhanh và
khơng đều

•

Giảm dòng máu
vào mạch vành
trongg thì tâm
trương

•

Tâm trương rút
ngắn do nhịp nhanh

•Chủ

yếu ở nhĩ trái

•Nguy

cơ Huyết Khối

-Thuyên tắc
•Giảm đổ đầy thất
khoảng 20%
•Giảm cung lượng
tim

•Tăng

tiêu thụ Ơ xy
cơ tim
•Tăng cầu
- Suy tâm trương

ACC/AHA/ESC 2006 guidelines J Am Coll Cardiol 2006;48:854-906
18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

8


CÁC BƯỚC XỬ TRÍ RUNG NHĨ

Tỷ lệ mắc rung nhĩ tăng dần theo tuổi

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2010 ESC-EHRA Atrial Fibrillation Guideline



Diễn tiến-Điều trị theo thời gian của RN
2010 ESC (Natural time course of

Cơn ghi nhận đầu tiên

AF)

Im lặng

18/08/2016
AF = atrial fibrillation

Kịch phát

Kéo dài

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

Kéo dài

Dai dẳng

Vĩnh viễn

2010 ESC-EHRA Atrial Fibrillation Guideline


ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐƠNG


DỰ PHỊNG ĐỘT QUỴ
DO HUYẾT KHỐI THUN TẮC

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-


Risk factor-based point-based
scoring system- CHA 2 DS 2 -VASc

*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary
cohorts may vary from these estimates.
18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2010 ESC-EHRA Atrial Fibrillation Guideline


Approach to thromboprophylaxis in AF

AF = atrial fibrillation; CHA2DS2-VASc = cardiac failure, hypertension, age ≥ 75 (doubled), diabetes, stroke (doubled)vascular disease, age 65–74 and sex category (female); INR = international normalized ratio; OAC = oral
anticoagulation, such as a vitamin K antagonist (VKA) adjusted to an intensity range of INR 2.0–3.0 (target 2.5).
18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2010 ESC-EHRA Atrial Fibrillation Guideline



The HAS-BLED bleeding risk score

*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmHg.
INR = international normalized ratio.
18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2010 ESC-EHRA Atrial Fibrillation Guideline


18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-


18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-


Q trình Đơng máu- Coagulation
Cascade

Adapted with
permission from
Nutescu et al.


18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline


Các NC lâm sàng chứng minh
Hiệu quả các thuốc chống Huyết khối trong AF

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-


KHÁNG VIT K
Phân loại
Thời
gian
bán
huỷ

Tên

Biệt dược

Acenocumarol SINTROM
Ngắn Phenindione * Pindione

Dài


t/2

Hàm
lượng

Liều
dùng
(mg/n
gày)

Thời gian
động máu
về bình
thường
(ngày)

8

4

4-8

2-3

5-10

50

25100


2-4

Tioclomarol

Apegmone

24

4

4-8

2-4

Fluindione *

PREVISCAN

31

20

20-40

3-4

Warfarine

Coumadine


4-10

4

18/08/2016

* Dẫn xuất của Indanedione

35-45 2 hoặc
10

PGS TS Hồ Thượng Dũng-


Các NC lâm sàng chứng minh
Hiệu quả thuốc kháng Vit K trong Rung nhĩ

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-


Các NC lâm sàng chứng minh
Hiệu quả thuốc kháng Vit K trong Rung nhĩ

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-



Antithrombotic Therapy to Prevent Stroke in
Patients who Have Nonvalvular AF (MetaAnalysis)
Adjusted-dose warfarin
compared with placebo or
control

Antiplatelet agents
compared with placebo or
control

Adjusted-dose warfarin
compared with antiplatelet
agents

Adapted with permission from Hart et al.

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-

2014 AHA/ACC/HRS Atrial Fibrillation Guideline


WARFARIN - Những hạn chế khi sử dụng
•
•
•
•
•

•
•
•

Khởi đầu tác dụng chậm
Cửa sổ điều trị hẹp
Không tiên liệu được đáp ứng
Tương tác với 1 số thuốc
Tương tác với 1 số thức ăn
Phải theo dõi INR thường xuyên
Phải điều chỉnh liều thường xuyên
Đề kháng warfarin
ESC Congress 2010

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-


Chỉ định dùng AVK (Warfarin)
Chỉ định

Khoảng INR Mục tiêu

Dự phòng HKTM (phẫu thuật nguy cơ cao)
Điều trị huyết khối tĩnh mạch
Điều trị tắc động mạch phổi
Dự phòng tắc mạch hệ thống
Van tim sinh học nhân tạo
NMCT (dự phòng tắc mạch hệ thống)

Bệnh lý van tim

2.0–3.0

2.5

2.5–3.5

3.0

2.0–3.0

2.5

Rung nhĩ
Van tim nhân tạo cơ học (nguy cơ cao)
Hội chứng antiphospholipid và có tiền sử tắc mạch
NMCT (dự phòng tái NMCT)
Van nhân tạo hai cánh tại vị trí ĐMC
18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-


Chống chỉ định dùng Warfarin


Phụ nữ có thai




Nguy cơ chảy máu cao hơn lợi ích lâm sàng
mang lại
•

Tình trạng xuất huyết đang tiến triển (VD: xuất huyết
tiêu hố,…)

•

Nghiện rượu, ma t khơng kiểm sốt được

•

Rối loạn tâm thần khơng kiểm sốt được



BN suy gan hoặc suy thận nặng



BN khơng có khả năng theo dõi được xét
nghiệm đông máu (PT, INR)

18/08/2016

PGS TS Hồ Thượng Dũng-