THUYÊN TẮC-HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ, DỰ PHÕNG

Bs. NGUYỄN TUẤN HẢI

0912475990


MỤC TIÊU CHUNG
1. Chẩn đoán sớm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới dựa
vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng.

2. Tìm nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây ra huyết
khối tĩnh mạch.
3. Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới trong giai
đoạn cấp, và lâu dài.
4. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới trên

những đối tƣợng bệnh nhân khác nhau.


MỤC TIÊU THỰC HÀNH
1. Liệu bệnh nhân có bị HKTM sâu chi dƣới không?
-

Dấu hiệu lâm sàng

-

Yếu tố nguy cơ

-

Khả năng lâm sàng (Well – Kahn)

-

Chẩn đoán phân biệt

2. Chẩn đoán xác định HKTMSCD bằng cách nào?
-

Cần tìm gì trên siêu âm

-

Giá trị của D – dimers

3. Nguyên nhân gây ra HKTMSCD?
-

Bệnh lý tăng đông (bẩm sinh, mắc phải)

-

Bệnh lý ác tính (nguyên phát, thứ phát)


MỤC TIÊU THỰC HÀNH
4. Phác đồ điều trị HKTMSCD là gì?
5. Khi nào bệnh nhân HKTMSCD đƣợc ra viện?

6. Điều trị HKTMSCD đến bao giờ?
-

Thuốc chống đông

-

Tất áp lực/băng chun áp lực

7. Biến chứng của HKTMSCD là gì?
-

Thuyên tắc ĐM phổi

-

Hội chứng hậu huyết khối

8. Dự phòng HKTMSCD nhƣ thế nào?

-

Đối tƣợng cần dự phòng

-

Các phƣơng pháp dự phòng


PRE - TEST



CÂU 1
Trong số những dấu hiệu lâm sàng sau, (những) dấu
hiệu nào gợi ý huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới:
A. Chân nóng hơn bên đối diện
B. Mất mạch khi sờ

C. Phù bắp chân một bên
D. Giảm cảm giác nông
E. Giãn các tĩnh mạch nông


CÂU 2
Trong số những dấu hiệu sau, (những) dấu hiệu nào gợi
ý huyết khối tĩnh mạch vùng cẳng chân mới xuất hiện:
A. Đau bắp chân

B. Nóng bắp chân
C. Dấu hiệu Stemmer ở ngón chân
D. Phù chân
E. Các đầu ngón chân lạnh


CÂU 3
Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới có thể là hậu quả của:
A. Tình trạng bất động kéo dài
B. Suy gan nặng
C. Dùng thuốc tránh thai


D. Tăng huyết áp cấp cứu
E. Mới phẫu thuật hoặc can thiệp vùng tiểu khung


CÂU 4
Chỉ định điều trị và theo dõi điều trị bằng heparin thƣờng
(không phân đoạn) một trƣờng hợp bị huyết khối tĩnh
mạch sâu, đòi hỏi phải theo dõi thƣờng xuyên:
A. Tỷ lệ prothrombin
B. Tỷ lệ các sản phẩm thoái giáng của fibrinogen

C. Thời gian cephalin hoạt hóa (aPTT)
D. Số lƣợng tiểu cầu
E. Hàm lƣợng anti Xa


PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO
Nhóm I: Có chỉ định, tức là có các bằng chứng
và/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng,
thủ thuật hoặc điều trị là có lợi và hiệu quả
Nhóm II: Chỉ định cần cân nhắc tới hoàn cảnh thực
tế, tức là tình trạng trong đó các bằng chứng đối lập
và/hoặc ý kiến phải đƣợc thảo luận về lợi ích/hiệu
quả của thủ thuật điều trị.
Nhóm III: Không có chỉ định, tức là tình huống trong
X đó có các bằng chứng và/hoặc ý kiến chung cho
rằng thủ thuật/điều trị không mang lại lợi ích và hiệu
quả, thậm chí trong một vài trƣờng hợp có thể có hại



PHẦN I

CHẨN ĐOÁN
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƢỚI


THUẬT NGỮ QUY ƢỚC
THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU
CHI DƢỚI
THUYÊN
TẮC
PHỔI

Di trú

Cục máu đông

HKTM đoạn gần
GỐI

HUYẾT
KHỐI
TĨNH
MẠCH
SÂU

HKTM đoạn xa
Huyết khối

TỪ VIẾT TẮT
TT-HKTM: thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
HKTMSCD: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
TTP: thuyên tắc phổi


THUYÊN TẮC – HKTM
kẻ sát nhân thầm lặng

80%
Không có
triệu chứng

 Gần 80% TT-HKTM không
có triệu chứng 1,2
 Trên 70% tử vong do TTP
chỉ đƣợc xác định sau khi
tử thiết 2,3

1 Lethen

H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—9
13
et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81

2 Sandler DA


HẬU QUẢ

Huyết khối tĩnh mạch sâu
Thuyên tắc
phổi

Suy van tĩnh
mạch sâu

H/chứng
Tăng áp lực Tử vong
hậu huyết khối
ĐM phổi

Thuyên tắc phổi
mạn tính

Loét chân


CƠ CHẾ BỆNH SINH
Những điều kiện thuận lợi cho việc hình thành huyết khối
 Yếu tố đông máu
Thành mạch
Dòng máu

Tăng đông

Các thành phần máu

HKTM


Rối loạn chức năng
nội mạc
Các yếu tố gây
viêm và
tổn thƣơng
nội mạc

Bất thƣờng
về dòng máu
Bất động

Ứ trệ TH
tĩnh mạch Cung lƣợng
tim giàm
TAM GIÁC VIRCHOW


1
DỊCH TỄ HỌC


TẦM QUAN TRỌNG
 Dịch tễ học bệnh huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới:

- 0.5 - 1/1000 ngƣời, bị HKTMSCD
- Nguyên nhân thứ 3 của bệnh lý mạch máu


10% tử vong trong bệnh viện liên quan tới thuyên tắc


phổi


83 % bệnh nhân tử vong có thuyên tắc phổi qua khám

nghiệm giải phẫu bệnh, nhƣng chỉ 19 % có biểu hiện lâm

sàng của HKTMSCD.


76% tử vong do thuyên tắc phổi gặp trên bệnh nhân có

bệnh lý nội khoa
Sandler DA et al. J R Soc Med 1989; 82.
Baglin TP et al. J Clin Pathol 1997; 50.


TÍNH NGHIÊM TRỌNG CỦA TT – HKTM
Dự đoán số mới mắc hàng năm tại Hoa Kỳ
60,000

Chết

30,000

TALĐMP

600,000

Thuyên tắc phổi


800,000

H/c hậu huyết khối
HKTM sâu có triệu chứng

2 triệu
HKTM sâu không triệu chứng
Hirsh J et Hoak J. Circulation 1996; 93
Pengo V et al. N Engl J Med. 2004; 350
Brandjes DP et al. Lancet. 1997; 349
KahnSR et al. J Gen Intrn Med. 2000; 26.


TẦN SUẤT HKTM TRÊN BỆNH NHÂN
NHẬP VIỆN

ACCP Guidelines, Chest. 2008.


Nghiên cứu INCIMEDI tại Việt Nam: đặc điểm bệnh nội
khoa là lý do nhập viện
Tỷ lệ phát hiện HKTMS sau 2 lần siêu âm:
70%

22%
62%

60%
50%

39%
40%
30%

24%
20%

20%
10%

2%

0%
nhồi máu cơ tim cấp

N=503

suy tim cấp

nhũn não cấp

suy hô hấp cấp

nhiễm trùng cấp

93% BN có suy tim nặng là NYHA III/IV
Đặng Vạn Phước và cs- Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán bằng siêu âm Duplex trên bệnh nhân nội khoa cấp
nhập viện. Tạp chí Tim Mạch học, 2010, 56:24-36



2
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN


TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT-HKTM
CƠ SỞ KHOA HỌC:
 Dấu hiệu lâm sàng của HKTMS và TT ĐM phổi không đặc
hiệu  chủ yếu là dùng sơ đồ chẩn đóan
 Đa số TT phổi cấp có kết hợp với HKTMS; tuy nhiên,
những BN bị TT phổi có thể không có triệu chứng rõ rệt
của cả TT phổi lẫn triệu chứng của HKTMS
CHẨN ĐOÁN HKTMS DỰA VÀO:
1. Nguy cơ bị HKTM
2. Tính chất 1 bên của các triệu chứng lâm sàng
3. Chẩn đoán hình ảnh học :
+ kỹ thuật xâm lấn: chụp hệ TM cản quang
+ kỹ thuật không xâm lấn: Siêu âm Doppler TM


YẾU TỐ NGUY CƠ
YẾU TỐ NGUY CƠ TẠM THỜI
NỘI KHOA:
 Bệnh lý nội khoa trầm trọng buộc BN phải bất động kéo dài: nhồi
máu cơ tim cấp, suy tim nặng, COPD nặng, sốc nhiễm khuẩn...
 Bệnh lý ung thƣ, đặt catheter ngầm tĩnh mạch trung tâm để tiêm
truyền, điều trị hóa chất
 Tiền sử HKTMSCD và/hoặc tắc mạch phổi
 Chèn ép tĩnh mạch do khối u, máu tụ hoặc do bất thƣờng về giải
phẫu (Hiện tƣợng Cockett: động mạch chậu phải chèn ép tĩnh mạch
chậu trái)

 Tuổi cao
 Béo phì
 Suy tĩnh mạch chi dƣới
 Di chuyển đƣờng dài: kéo dài trên 5 giờ


YẾU TỐ NGUY CƠ
YẾU TỐ NGUY CƠ TẠM THỜI
NGOẠI KHOA:
 Nguy cơ cao: Phẫu thuật CTCH chi dƣới (gãy xƣơng, thay khớp
háng, khớp gối...); Phẫu thuật lớn, kéo dài trên 60 phút ở BN có
kèm yếu tố nguy cơ khác (trên 60 tuổi, tiền sử HKTMSCD và/hoặc
tắc mạch phổi, tình trạng nội khoa nặng, phẫu thuật ung thƣ...).
 Nguy cơ trung bình: Phẫu thuật lớn ở BN không có kèm YTNC
khác.
 Nguy cơ thấp: Phẫu thuật nhỏ, kéo dài dƣới 60 phút ở BN trẻ tuổi
(dƣới 40 tuổi), không kèm YTNC khác.
SẢN KHOA:

 Phẫu thuật sản phụ khoa
 Điều trị hormon, thuốc tránh thai chứa oestrogen
 Có thai (do thay đổi hormon, thai nhi chèn ép vào tĩnh mạch, hoặc
bất động kéo dài sau sinh)


YẾU TỐ NGUY CƠ
YẾU TỐ NGUY CƠ DI TRUYỀN
 Là các bất thƣờng sinh học bẩm sinh gây ra tình trạng tăng
đông trong máu:
– Đột biến yếu tố V Leyden (kháng Protein C hoạt hóa)


– Thiếu hụt Protein C và/hoặc Protein S
– Thiếu hụt Antithrombine III

– Rối loạn fibrinogen trong máu
– Hội chứng kháng phospholipid

– Tăng homocystein máu