HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH
TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY – THỰC QUẢN
I. ĐỊNH NGHĨA
- Trào ngược dạ dày thực quản là một hiện tượng sinh lý
có thể gặp ở người bình thường, thường xảy ra về đêm,
sau bữa ăn với đặc điểm là thời gian diễn ra ngắn và
không gây triệu chứng. Tuy nhiên tình trạng trào ngược
dạ dày thực quản được xem là bệnh nếu gây ra các triệu
chứng khó chịu và / hoặc biến chứng.
- Phổ bệnh lý của bệnh trào ngược dạ dày thực quản
(BTNDDTQ) thay đổi từ dạng có triệu chứng nhưng
không kèm tổn thương trên nội soi, đến dạng có tổn
thương viêm thực quản do trào ngược trên nội soi
(VTQTN) và các trường hợp đã có biến chứng (loét
thực quản, sẹo hẹp thực quản) hoặc đã có thay đổi dạng
tế bào trên mô bệnh học (thực quản Barrett’s và ung thư
biểu mô tuyến thực quản).
II. DỊCH TỄ HỌC
- Tần suất và đặc điểm phổ bệnh của BTNDDTQ: Các
nghiên cứu dịch tễ về BTNDDTQ trong cộng đồng dựa
trên khảo sát triệu chứng trào ngược điển hình. Hầu hết
các nghiên cứu tại châu Á cho thấy tần suất BTNDDTQ
vào khoảng 2,5 – 7,1% có triệu chứng trào ngược ≥ 1
lần/tuần, và 3,8 – 4,6% có triệu chứng ≥ 2 lần/tuần. Cho
đến hiện tại ở Việt Nam vẫn chưa có số liệu về tần suất
BTNDDTQ trên cộng đồng. Ở những bệnh nhân có
triệu chứng tiêu hóa trên đi khám bệnh và chưa từng
được điều trị gì trước đó, nghiên cứu trong nước ghi
nhận tỉ lệ viêm thực quản trào ngược trên nội soi là
10%. Các công trình nghiên cứu ở các cộng đồng khác
nhau đều cho thấy số trường hợp BTNDDTQ có tổn
thương viêm thực quản do trào ngược trên nội soi chỉ
chiếm 30 – 40% tổng số bệnh nhân BTNDDTQ.
- Phân bố theo giới tính: xét chung trên tất cả các trường
hợp BTNDDTQ có và không có tổn thương trên nội soi,
tỉ lệ nam:nữ gần tương đương. Tuy nhiên khi xét riêng ở
nhóm bệnh nhân có viêm thực quản do trào ngược trên
nội soi, tỉ lệ nam: nữ là 2,6:1.
- Phân bố phổ bệnh của BTNDDTQ: Hơn 2/3 các trường
hợp BTNDDTQ ở Việt Nam thuộc nhóm có triệu chứng
trào ngược nhưng không kèm tổn thương trên nội soi.
Các trường hợp tổn thương thực quản trên nội soi
thường là VTQTN ở mức độ nhẹ, hiếm khi gặp biến
chứng gây sẹo hẹp hoặc ung thư thực quản. Đối với các
trường hợp VTQTN, phương pháp đánh giá mức độ
nặng hiện được hầu hết các đơn vị nội soi tiêu hóa trong
nước cũng như thế giới sử dụng là phân loại Los
Angeles. Hệ thống phân loại này chia VTQTN thành 4
mức độ A, B, C và D; trong đó độ A, B được xem là
viêm ở mức độ nhẹ và độ C, D được xem là mức độ
nặng. Các nghiên cứu trong nước cho thấy khoảng 95%
các trường hợp VTQTN ở Việt Nam ở mức độ nhẹ.
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY
CƠ
- Sự kiện chính trong bệnh sinh của BTNDDTQ là tình
trạng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản. Có thể
chia các cơ chế bệnh sinh của BTNDDTQ thành 3
nhóm: (i) cơ chế ở phía trên chỗ nối dạ dày – thực quản
(do thực quản giảm khả năng thải trừ dịch vị bị trào
ngược), (ii) phía dưới chỗ nối này (do chậm làm trống
dạ dày hoặc tăng áp lực trong ổ bụng) hoặc (iii) do bản
thân chỗ nối thực quản dạ dày không còn đảm bảo chức
năng của một hàng rào chống trào ngược. Tình trạng
suy giảm chức năng hàng rào chống trào ngược lại có
thể do 3 cơ chế chính là tình trạng dãn cơ vòng thực
quản dưới thoáng qua (transient lower esophageal
sphincter relaxation _ TLESR), cơ vòng thực quản dưới
giảm trương lực hoặc do các thay đổi bất thường về mặt
giải phẫu học của vùng nối dạ dày thực quản (thường đi
kèm với thoát vị hoành). TLESR là tình trạng cơ vòng
thực quản dưới dãn nhưng không khởi phát bởi động tác
nuốt, không đi kèm với sóng nhu động thực quản và
thường có thời gian kéo dài hơn 10 giây. Đây là cơ chế
chính trong bệnh sinh của BTNDDTQ ở bệnh nhân
châu Á mặc dù các cơ chế bệnh sinh khác cũng có thể
gặp tương tự như bệnh nhân ở các nước phương Tây.
Sự hình thành một vùng ngay dưới tâm vị có độ pH rất
thấp xảy ra sau ăn (còn được gọi là túi acid dịch vị sau
ăn) là một cơ chế bệnh sinh quan trọng góp phần gây ra
tình trạng trào ngược dịch acid dạ dày lên thực quản và
gần đây ngày càng được quan tâm nhiều hơn.
- Các yếu tố nguy cơ của BTNDDTQ ở châu Á cũng
tương tự như ở các nước phương Tây bao gồm: tuổi tác,
giới tính, chế độ ăn nhiều dầu mỡ, thừa cân, béo bụng,
căng thẳng tâm lý, hút thuốc lá và thói quen nằm nghĩ
ngay sau khi ăn. Các nghiên cứu trong nước cho thấy
tuổi, nam giới và hút thuốc lá các yếu tố nguy cơ đã
được xác minh và tình trạng nhiễm H. pylori là một yếu
tố có liên quan nghịch với bệnh.
IV. CHẤN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
4.1.1. Lâm sàng:
- Dựa trên triệu chứng trào ngược điển hình:
+ Ợ nóng (cảm giác nóng rát vùng thượng vị lan lên dọc
sau xương ức, thường xảy ra khi bệnh nhân nằm hoặc cúi
gập người ra trước).
+ Ợ trớ hoặc ợ chua
+ Tuy nhiên cần lưu ý là các triệu chứng trên ít khi nào là
than phiền chính của bệnh nhân bị BTNDDTQ. Hai than
phiền chính thường gặp là triệu chứng đau thượng vị và
đầy bụng mau no. Việc mô tả để bệnh nhân hiểu rõ triệu
chứng trào ngược điển hình giúp ghi nhận các triệu chứng
trào ngược điển hình ở khoảng 2/3 trường hợp BTNDDTQ.
- Bảng điểm GERDQ: giúp đánh giá khả năng có
VTQTN trên nội soi.
Số ngày có triệu chứng / tuần qua
0
1
2–3
4–7
Điểm GERDQ
Ợ nóng (mô tả để BN hiểu)
0
1
2
3
Ợ chua / trớ thức ăn
0
1
2
3
Đau vùng giữa bụng trên
3
2
1
0
Buồn nôn
3
2
1
0
Khó ngủ về đêm do ợ nóng / trớ
0
1
2
3
Cần uống thêm thuốc khác ngoài các 0
thuốc được kê toa vì triệu chứng ợ
nóng/ trớ
1
2
3
Tỉ lệ phát hiện VTQTN trên nội soi tăng dần theo tổng
điểm GERDQ: tỉ lệ VTQTN ở nhóm có tổng điểm GERDQ
≤ 8, 9 – 10 và ≥ 11 lần lượt là 12,5%, 31,6% và 54,5%.
- Các triệu chứng báo động: Cần lưu ý ghi nhận triệu
chứng báo động (nuốt khó nặng dần, nuốt đau, sụt cân
không chủ ý, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, tiền sử gia
đình bị ung thư dạ dày hoặc thực quản, các triệu chứng mới
khởi phát ở tuổi trên 40 hoặc có tiền sử sử dụng các thuốc
kháng viêm giảm đau kéo dài). Đây là các dấu hiệu gợi ý
bệnh cần được thăm dò sớm bằng nội soi tiêu hóa trên.
Trong trường hợp bệnh nhân có triệu chứng trào ngược
điển hình và không có các triệu chứng báo động, có thể
khẳng định chẩn đoán bằng phương pháp điều trị thử với
thuốc ức chế bơm proton liều tiêu chuẩn và đánh giá đáp
ứng triệu chứng sau 2 tuần.
4.1.2. Cận lâm sàng
- Nội soi tiêu hóa trên: độ chuyên biệt 100% nhưng độ
nhạy chỉ chiếm 40%. Nội soi giúp xác lập chẩn đoán và
đánh giá mức độ nặng của tổn thương do trào ngược trên
nội soi và chẩn đoán phân biệt với viêm loét thực quản do
các nguyên nhân khác.
- Xét nghiệm mô bệnh học thực quản: không giúp ích cho
việc xác lập chẩn đoán BTNDDTQ nhưng giúp chẩn đoán
phân biệt với viêm thực quản do tăng Eosinophile và đánh
giá thay đổi mô bệnh học trong trường hợp thực quản
Barrett và ung thư thực quản.
- X quang thực quản cản quang: giúp chẩn đoán phân biệt
với các rối loạn vận động thực quản (co thắt tâm vị, co thắt
thực quản lan tỏa ...)
- Đo pH thực quản 24 giờ và đo kháng trở thực quản:
không được tiến hành thường qui. Đây là phương pháp
thăm dò chuyên sâu trong các trường hợp nghi ngờ
BTNDDTQ nhưng không đáp ứng điều trị với PPI hoặc
thực hiện trước và sau phẫu thuật ở các trường hợp
BTNDDTQ đã được xác lập chẩn đoán nhưng bệnh nhân
không đồng ý dùng thuốc ức chế toan kéo dài và yêu cầu
được phẫu thuật gấp nếp tâm vị.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Loét dạ dày – tá tràng, rối loạn tiêu hóa chức năng và ung
thư dạ dày: than phiền thường gặp nhất của bệnh nhân bị
BTNDDTQ là đau thượng vị và đầy bụng. Mô tả triệu
chứng trào ngược điển hình để bệnh nhân hiểu góp phần
tăng độ nhạy chẩn đoán của lâm sàng.
- Rối loạn vận động thực quản: cần chụp x quang thực
quản cản quang ở bệnh nhân có kèm triệu chứng đau ngực
và nuốt nghẹn.
-BTNDDTQ có thể chỉ có các triệu chứng trào ngược
không điển hình (cảm giác vướng họng, khàn tiếng, viêm
thanh quản, viêm xoang, ho kéo dài, đau ngực, hôi
miệng ...). Trong các tình huống này cần thực hiện thêm
các thăm khám chuyên khoa để phân biệt và loại trừ các
bệnh lý tim mạch, hô hấp và tai mũi họng.
V. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
5.1. Nguyên tắc điều trị: Nguyên tắc điều trị BTNDDTQ
bao gồm các biện pháp điều trị không dùng thuốc (điều
chỉnh lối sống, thói quen ăn uống và sinh hoạt) và điều trị
bằng thuốc. Mục tiêu của điều trị nhằm cải thiện triệu
chứng, làm lành tổn thương trên thực quản và phòng ngừa
tái phát và các biến chứng.
5.2. Điều chỉnh triệu chứng
- Thay đổi lối sống: giảm cân nếu BMI ≥ 25. Nếu triệu
chứng khởi phát khi nằm thì cần kê cao đầu giường lên
khoảng 15cm. Chế độ kiêng các đồ ăn thức uống dễ gây
tình trạng trào ngược (thức ăn chua, cay, rượu bia, cà phê,
sô cô la, bạc hà, nước có gaz ...) không nên khuyến cáo
một cách thường qui.
5.3. Điều trị bằng thuốc
- Thuốc điều trị:
+ Nhóm thuốc ức chế bơm proton (PPI) là điều trị nền tảng
trong BTNDDTQ. Phần lớn các trường hợp có thể điều trị
bằng liều PPI tiêu chuẩn Omeprazole 20mg / ngày,
Pantoprazole 40mg / ngày, Rabeprazole 20mg/ ngày,
Esomeprazole 40 mg / ngày. Thuốc cần được uống 15 – 30
phút trước bữa ăn chính trong ngày để phát huy hiệu quả
tối ưu.
- Thời gian điều trị:
+ Điều trị 4 tuần trong trường hợp bệnh nhân có triệu
chứng trào ngược điển hình chưa có thăm dò bằng nội soi
hoặc có triệu chứng trào ngược nhưng không có tổn thương
viêm trên nội soi. Trong trường hợp tái phát cần nội soi
tiêu hóa trên để đánh giá mức độ viêm trào ngược trên nội
soi, bệnh lý phối hợp.
+ Điều trị 8 tuần trong trường hợp bệnh nhân có tổn
thương viêm trên nội soi. Đối với dạng VTQTN mức độ
nhẹ (độ A, B theo phân loại Los Angeles) thì có thể ngưng
thuốc sau đó. Khi triệu chứng tái phát có thể điều trị lại
mỗi đợt 2 tuần. Đối với dạng VTQTN mức độ nặng (độ C,
D), cân nhắc có thể cần phải điều trị duy trì liên tục.
+ Để kiểm soát triệu chứng trào ngược khó khi đã điều trị
bằng PPI liều chuẩn: trong một số trường hợp có thể cân
nhắc việc điều trị phối hợp với các thuốc trung hòa acid
(antacid), Alginate-antacid. Một số ít trường hợp có thể cần
phải tăng gấp đôi liều PPI.
- Khi ngưng thuốc điều trị, cần tiếp tục tư vấn bệnh nhân
tiếp tục duy trì lối sống để phòng tránh tái phát.
VI. LƯU ĐỒ XỬ TRÍ
VII. TIÊN LƯỢNG
- BTNDDTQ thường có khuynh hướng tái phát do đó việc
tham vấn để bệnh nhân tiếp tục duy trì các thay đổi lối
sống thích hợp là rất quan trọng. Tuy nhiên, đặc điểm
chung của BTNDDTQ ở châu Á là thường ở mức độ nhẹ
và hiếm khi nào gây các biến chứng nghiêm trọng như hẹp
thực quản hay ung thư.
VIII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Fock KM, Talley NJ, Fass R et al. Asia-Pacific
Consensus on the Management of Gastroesophageal
Reflux
Disease:
Update.
J
Gastroenterol
Hepatol 2008; 23(1):8-22.
2. DeVault KR. Gastroesophageal reflux disease. In:
Talley N (edi). Gastroenterology and Hepatology:
Esophagus and stomach 2010, 1st edition; 219 -228.
Wiley-Blackwell.
3. Quach TD, Tran KM. Endoscopic esophagitis in
vietnamese patients with dyspepsia symptoms:
prevalence, spectrum and symptoms. J Gastroenterol
Hepatol 2007 (22): A138.
4. Quách Trọng Đức, Hồ Xuân Linh. Giá trị của bộ câu
hỏi GERDQ trong chẩn đoán các trường hợp bệnh
trào ngược dạ dày – thực quản có hội chứng thực
quản. Y Học TP Hồ Chí Minh 2012, 1 (phụ bản của
Tập 16, chuyên đề Nội Khoa I): 15 – 22.
5. Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên. Viêm trào
ngược dạ dày – thực quản trên nội soi ở bệnh nhân
Việt Nam có biểu hiện dyspepsia: tần suất, đặc điểm
lâm sàng và nội soi. Y Học TP Hồ Chí Minh 2005; 9
(phụ bản của số 1): 35 – 39.