CHUYÊN ĐỀ:

BỆNH HỞ VAN 2 LÁ
(Mitralvalve regurgitation)


1. Đại cương
1.1. Định nghĩa:

Hở van hai lá là tình trạng van đóng không kín trong thì tâm
thu, làm cho một lượng máu phụt ngược trở lại từ thất trái lên
nhĩ trái trong thì tâm thu. Tỷ lệ gặp từ 5-24% trong tổng số các
bệnh lý tim-mạch.


1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
1.2. Nguyên nhân:
Hở van 2 lá cấp
Hở van 2 lá mạn


* NGUYÊN NHÂN HỞ VAN 2 LÁ CẤP
❏ Đứt dây chằng
(Thoái hóa dạng mucin, chấn thương, viêm nội tâm
mạc)
❏ Đứt cơ trụ
(Nhồi máu, chấn thương)
❏ Rối loạn chức năng cơ trụ
(Thiếu máu cục bộ )
❏ Rách lá van

(Viêm nội tâm mạc )


* NGUYÊN NHÂN HỞ VAN 2 LÁ MẠN (1)
Loại

Điều kiện

Viêm

Thấp tim
Lupus ban đỏ
Xơ cứng bì

Thoái hóa

Thoái hóa dạng mucin van 2 lá
(bệnh Barlow, sa van 2 lá)
Hội chứng Marfan
Hội chứng Ehlers Danlos
Pseudoxanthoma elasticum
Vôi hóa vòng van 2 lá

Nhiễm trùng

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van bình
thường, van bất thường hay van nhân tạo


* NGUYÊN NHÂN HỞ VAN 2 LÁ MẠN (2)

Loại
Cấu trúc

Bẩm sinh

Điều kiện
Đứt dây chằng (tự nhiên hoặc do nhồi máu cơ tim,
chấn thương, sa van 2 lá, viêm nội tâm mạc)
Đứt hay rối loạn chức năng cơ trụ
(thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim)
Dãn vòng van 2 lá và buồng thất trái (bệnh cơ tim
dãn nở, dãn dạng túi phình thất trái)
Bệnh cơ tim phì đại
Khe hở cạnh van nhân tạo
Kẽ van 2 lá
Bất thường hình dù van 2 lá
Phối hợp với :
. Kênh nhó thất
. Biến đổi dạng xơ nội mạc
(endocardial fibroelastosis)
. Chuyển vò đại động mạch
. Bất thường nơi xuất phát ĐMV


2. Sinh lý bệnh
- Hở van hai lá: phụ thuộc vào kích thước lỗ hở và độ chênh áp lực nhĩ trái và
thất trái. Máu dội ngược từ thất trái lên nhĩ trái trong thì tâm thu nên gây ứ
máu nhĩ trái; ở thời kỳ tâm trương máu từ nhĩ trái xuống thất trái nhiều làm
tăng thể tích thất trái cuối tâm trương.
- Vì tăng thể tích cuối tâm trương thất trái nên thất trái giãn ra, dần dần gây

suy tim trái, gây hở van hai lá nặng thêm.
- Ứ máu nhĩ trái gây ứ máu ở tĩnh mạch phổi, mao mạch phổi, động mạch
phổi làm cao áp động mạch phổi, nhưng triệu chứng này không nặng bằng
trong bệnh hẹp lỗ van hai lá.


HOÄI CHÖÙNG HÔÛ VAN 2 LAÙ


3. Lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng có khi kín đáo, nếu hở van hai lá mức độ nhẹ.
Triệu chứng rõ, suy tim diễn ra nặng và nhanh chóng nếu hở van hai
lá mức độ nặng.


3. Lâm sàng
3.1. Triệu chứng cơ năng:

-TCCN tùy thuộc vào độ nặng của hở van, mức độ tiến triển nhanh
chậm, áp lực ĐMP,tổn thương van tim,cơ tim và động mạch vành
phối hợp.
-TCCN là triệu chứng của suy thất trái:
+ Bệnh nhân có thể mệt mỏi, hồi hộp trống ngực, khó thở khi
gắng sức.
+ Ho về đêm.
+Có cơn khó thở về đêm.
+Có thể có hen tim, phù phổi cấp nhưng ít gặp hơn so với bệnh
hẹp lỗ van hai lá.



3. Lâm sàng
3.1. Triệu chứng cơ năng:
3.2. Triệu chứng thực thể:
- Mạch tay và mạch cảnh thường mạnh và gọn (khi chưa có suy tim)
- Mỏm tim đập mạnh và lệch sang trái.
- Nghe tim là dấu hiệu lâm sàng quan trọng để chẩn đoán:
. T1 thường nhỏ do van 2 lá bị hở đóng kém.
. Tiếng thổi tâm thu dạng tràn ở mõm.Nếu âm thổi lan về phía xương ức,có thể do
tổn thương lá sau van 2 lá. Tiếng thổi có đặc điểm: thô ráp, lan ra nách hoặc sau
lưng, cường độ thường mạnh có khi có rung miu tâm thu.
. T2 tách đôi rộng do van ĐMC đóng sớm.
. Có khi nghe được một tiếng rù tâm trương nhẹ đi kèm ,trong hở van hai lá mức độ
nặng. Đó là do hẹp lỗ van hai lá cơ năng khi một thể tích máu lớn từ nhĩ trái xuống
thất trái trong thì tâm trương.
-Âm thổi toàn tâm thu hoặc âm thổi cuối tâm thu mỏm ,tương đối đặc hiệu của hở van 2
lá.
-Biểu hiện lâm sàng của hở van 2 lá cấp khác với hở 2 lá mạn. Biểu hiện bằng suy thất
trái nặng và đột ngột, có thể có ngay phù phổi và sau đó sốc tim.Khó thở nặng ngay
khi nghỉ ngơi.Mỏm tim thường ở vị trí bình thường.
-Có thể có T3, T4.


4. Cận lâm sàng
4.1. Điện tâm đồ
- Thường thấy dấu hiệu trục điện tim chuyển trái.
- Sóng P biểu hiện của dày nhĩ trái: P rộng và hai đỉnh ≥ 0,12 s ở
DII; P hai pha, pha âm > pha dương ở V1 và V2.
- Có thể có rung nhĩ.
-1/3 trường hợp có dấu hiệu dãn thất trái.
- Khi có tăng áp lực động mạch phổi thì có dấu hiệu dày thất phải,

kết hợp thành dày 2 thất.


4. Cận lâm sàng
4.1. Điện tim đồ
4.2. Xquang tim phổi
- Thấy hình ảnh nhĩ trái to và thất trái to.
- Trên phim nghiêng trái thấy nhĩ trái to, chèn thực quản.
- Trên phim thẳng: cung dưới trái giãn, chỉ số tim/lồng ngực > 50% khi có
phì đại thất trái.
- Hình ảnh đường Kerley B do phù tổ chức kẽ.
- Có thể thấy vôi hóa van hai lá, vôi hóa vòng van hai lá (khi chụp chếch
trước phải và nghiêng trái).
-Chụp buồng thất trái có cản quang giúp xác định chẩn đoán. Chất cản quang
xuất hiện sớm trong nhĩ trái ,ngay sau khi bơm vào thất trái


4. Cận lâm sàng
4.1. Điện tim đồ
4.2. Xquang tim phổi
4.3. Siêu âm tim

Siêu âm tim giúp cho chẩn đoán xác định hở van hai lá là siêu âm tim
2D và siêu âm Doppler màu. Siêu âm giúp đánh giá tình trạng lá
van, vòng van, dây chằng, để chỉ định phẫu thuật, theo dõi trong và
sau mổ van, đánh giá chức năng tim trước và sau phẫu thuật.


4. Cận lâm sàng
4.1. Điện tim đồ

4.2. Xquang tim phổi
4.3. Siêu âm tim
- Đo được vận tốc dòng máu phụt ngược từ thất trái lên nhĩ trái: khoảng 5 - 6
m/s, kéo dài hết thì tâm thu.
- Tính mức độ hở van 2 lá theo phương pháp tính tỷ lệ % của diện tích dòng
hở/diện tích nhĩ trái:
. Hở nhẹ: 1/4 khi tỷ lệ là 20%.
. Hở vừa: 2/4 khi tỷ lệ là 21- 40%.
. Hở nặng: 3/4 khi tỷ lệ là > 40%.
- Siêu âm tim còn đo được kích thước nhĩ trái, thất trái; thường gặp giãn nhĩ
trái và thất trái.
- Có thể thấy tăng vận động thành thất trái, tăng phân suất tống máu (khi
chưa có suy tim).
- Siêu âm tim giúp chẩn đoán phân biệt hở lỗ van 2 lá với vôi hoá vòng van
2 lá.


4.4 Thông tim và chụp mạch vành:


Được thực hiện khi:
- Dự định phẫu thuật van 2 lá ở BN có cơn đau thắt
ngực hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim.
- Trên BN có hơn 1 yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV.
- Nghi ngờ thiếu máu cục bộ là nguyên nhân hở 2 lá.


5. Biến chứng của hở van 2 lá
Các biến chứng có thể gặp trong hở lỗ van 2 lá là:
- Viêm màng trong tim do vi khuẩn.

- Phù phổi cấp tính, bội nhiễm phổi.
- Rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác: ngoại tâm thu nhĩ, ngoại tâm
thu thất.
- Biến chứng tắc mạch: tắc mạch não, tắc mạch chi, tắc mạch thân,
nhưng ít gặp hơn so với bệnh hẹp lỗ van hai lá.
- Suy tim: trước tiên là suy tim trái sau đó suy tim toàn bộ.


6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.
6.1. Chẩn đoán:
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm tim Doppler.
-

Nghe tim: ở mỏm thấy tiếng T1 mờ; có tiếng thổi tâm thu, cường độ mạnh
thô ráp, chiếm toàn thì tâm thu, lan ra nách; có khi kèm theo rung miu tâm
thu.
- Nghe tim ở liên sườn II- III bên trái cạnh ức thấy T2 vang hoặc T2 tách đôi.

-

X quang, điện tim đồ: hình ảnh giãn nhĩ trái, giãn thất trái.

-

Siêu âm tim: hình ảnh van hai lá đóng không kín trong thì tâm thu trên siêu
âm 2D. Trên siêu âm Doppler tim thấy dòng phụt ngược lại từ thất trái lên
nhĩ trái trong thì tâm thu; vận tốc dòng phụt qua van hai lá 5-6 m/s.


6. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt.

6.1. Chẩn đoán:
6.2. Chẩn đoán phân biệt:
- Hở van hai lá do các nguyên nhân không phải do thấp:
. Sa van hai lá.
. Đứt dây chằng, trụ cơ trong viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp,
nhồi máu cơ tim cấp.
. Hở van 2 lá cơ năng do bệnh cơ tim, bệnh động mạch vành.
. Hẹp lỗ van động mạch chủ.
. Hở van ba lá.
. Thông liên thất.
Hiện nay, nhờ có kỹ thuật siêu âm tim, đặc biệt siêu âm Doppler tim đã giúp
chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân trên.


7. Điều trị
7.1. Điều trị nội khoa :
-

Điều trị suy tim do hở van hai lá đã được nhiều tác giả nghiên cứu và thống
nhất, đầu tiên là thuốc giảm hậu gánh, giảm lượng máu phụt ngược lên nhĩ
trái, giảm gánh nặng cho tim:
+ Dùng thuốc ức chế men chuyển và giãn mạch nếu huyết áp cho phép.
+ Dùng thuốc chẹn dòng Ca++ liều thấp.
+ Khi có suy tim rõ, loạn nhịp hoàn toàn, giảm chức năng tâm thu thất trái thì
dùng thêm lợi tiểu và digitalis.

- Tuy vậy, đối với trường hợp hở van hai lá thực thể mức độ nặng thì điều trị
ngoại khoa vẫn là phương pháp tốt nhất.



7. Điều trị

7.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định phẫu thuật dựa vào:
- Mức độ nặng của hở van được lượng
định bằng lâm sàng , siêu âm tim hay
chụp buồng tim
- Có hay không triệu chứng cơ năng
- Sự tiến triển của hở van






Sau giải phẫu sửa van hay thay van BN cần được
chăm sóc lâu dài.
Khám lâm sàng mỗi tháng trong 6 tháng đầu, sau đó
cách 2 tháng, 3 tháng.
Dùng thuốc trợ giúp cơ tim trong 6 tháng đầu nếu
trước mổ ở NYHA III, IV hoặc rối loạn chức năng cơ
tim.


CÁM ƠN S Ự THEO DÕI C ỦA
QUÝ V Ị !