HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
KHÔNG ST CHÊNH LÊN

BS.Vĩnh Đạt
Lớp CK1-2011


Bệnh án
 Bn : Đỗ Thành L, 71t, nam
 Địa chỉ : Q3 TPHCM
 Ngày nhập viện :21/10
 Lý do nhập viện : Đau ngực (T) + khó thở
 Bệnh sử : cách nhập viện khoảng ½ ngày sau

khi khiêng chậu cây, bn đột ngột lên cơn đau
ngực(T) lan lên cằm & vai tay (T),đau dữ dội
nằm nghỉ không đỡ,cảm giác khó thở → vào BV
Hòan Mỹ. Tại đây đuợc làm ECG, men tim,
MSCT mạch vành, chẩn đoán NMCT không ST
chênh lên → chuyển Viện Tim


 Tiền sử :

- Hút thuốc lá
- Thiếu máu cơ tim, rối lọan lipid máu 5 năm, điều trị
không liên tục tại BV Hoàn Mỹ
- Thỉnh thoảng có đau tương tự, nằm nghỉ hết đau


 Lâm sàng : Lúc vào viện

- Tỉnh táo,mạch 90l/ph, HA 10/6, tim đều không âm

thổi, phổi ran ẩm đáy phổi, dấu khó thở. Không dấu
thần kinh định vị
 Chẩn đoán : OAP- NMCT không ST chênh


 Xét nghiệm :
- ECG : ST chênh xuống > 1mm nhiều chuyển đạo.Nhịp
xoang đều khoảng 100l/p
- SÂ tim : giảm động toàn bộ các thành tim, hở 2 lá 2,5/4,
không tăng áp ĐMP, giãn thất (T), nhĩ (T). EF=46%
- Troponin I =9,67ng/ml (<0,3)
- BNP = 2122,9 (<100)
- MSCT mạch vành: hẹp từ chỗ xuất phát đến đọan giữa
nhánh liên thất trước 70-80%. Hẹp đọan giữa nhánh mũ
80%. Hẹp đọan gần nhánh vành (P) 30%


- Chụp mạch vành : thân chung không hẹp . IVA :
bán tắc từ đọan gần đến đọan giữa, TIMI 2. CX :
bán tắc nhánh Marginal chính TIMI 2. CD : hẹp
50%-70%, lan tỏa đọan gần, đọan giữa, đọan xa.
- Can thiệp mạch vành : nong từ đọan gần đến
đọan giữa IVA với áp lực 8-12- 16-18 atm. Đặt 1
stent phủ thuốc
- (TIMI 0 : Không thấy, TIMI 1: 1ít, TIMI 2 : chảy
chậm sau chỗ tắc, TIMI 3 : chảy nhanh)



Các thuốc điều trị








Dobutamin
Digoxin
Diurefar- spiromide
Imdur
Coversyl
Lipitor
ASA- Plavix- Sintrom


Đại cương
 Hội chứng mạch vành cấp :

- Đau thắt ngực không ổn định
- Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên
- Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
 Thường phân 2 nhóm :
- HCMVC không ST chênh lên ( Đau thắt ngực
không ổn định & NMCT cấp không ST chênh lên)
- NMCT cấp ST chênh lên



Sinh lý bệnh
 Mảng xơ vữa động mạch bị đứt vỡ và huyết khối

hình thành trên đó
 Tắc nghẽn động. Ví dụ : Co thắt mạch vành
 Tắc nghẽn cơ học tiến triển dần. Ví dụ : Xơ vữa
ĐMV tiến triển nhanh hay tái hẹp sau nong mạch
vành
 Viêm và/ hoặc nhiễm trùng
 Tăng nhu cầu oxy ( nhịp nhanh, tăng huyết áp,
cường giáp…) giảm cung ( thiếu máu…)


Lâm sàng
 Đau ngực kiểu mạch vành:

- Khởi đầu : xảy ra lúc gắng sức, đêm
- Đặc điểm cơn đau : đau sau ức, trước ngực ( vị trí
thay đổi), lan cằm,vai trái, tay trái, sau lưng, bụng ,
thường có toát mồ hôi.
- Cách chấm dứt : nằm nghỉ, ngậm Nitroglycerin hết
đau.


 Chẩn đoán phân biệt :
- Bóc tách động mạch chủ (men tim tăng,ECG bt, SÂĐMC,
MSCT)

- Viêm màng ngoài tim cấp ( ST chênh lên không lồi, không soi
gương, SÂ tim, MSCT)


- Thuyên tắc phổi ( MSCT)
- Viêm cơ tim (ECG bất thường,men tim tăng, người trẻ không yếu
tố nguy cơ, chẩn đoán loại trừ)


 Đau thắt ngực không ổn định :

- Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (>20 ph)
- Đau thắt ngực nặng (CCSIII) mới khởi phát
- Đau thắt ngực ổn định nay nặng hơn (CCS>=III)
- Đau thắt ngực sau nhồi máu cơ tim
CCS I: Đau khi gắng sức mạnh, CCSII : Đau thắt ngực khi leo cao> 1
tầng gác, đi bộ >2 khu nhà, CCSIII : Đau khi đi bộ 1- 2 dãy nhà, leo cao 1
tầng gác, CCS IV : Đau khi làm việc nhẹ.


Các phương tiện chẩn đoán
Khám thực thể
ECG –ECG gắng sức – Holter ECG
Các chất chỉ điểm sinh học ( Biomarkers)
SÂ tim & phương tiện hình ảnh không xâm nhập
khác ( xạ ký cơ tim, MRI)
 Chụp ĐMV có cản quang







 Khám thực thể :

- Dấu xơ vữa

- Dấu suy tim T3, T4
- Âm thổi tâm thu do hở 2 lá mới xuất hiện
- Phù phổi, …
 ECG :

- ST sụp xuống > = 0,5mm

- T âm >= 3mm


Chất chỉ điểm sinh học
Khoảng thời

Thời gian trung bình đạt Thời gian trở

gian bắt đầu

đỉnh (khi không được

về bình

tăng

tái tươi máu

thường


CK – MB

3 – 12h

24h

48 – 72h

Troponin I

3 – 12h

24h

5 – 10 ngày

12h – 2 ngày

5 – 14 ngày

Troponin T 3 – 12h


Các xét nghiệm hình ảnh học
 XQ ngực : Giúp đánh giá bóng tim tình trạng

tăng tuần hòan phổi theo dõi diễn tiến bệnh,
chẩn đoán ≠
 SÂ tim : Góp phần chẩn đoán ( vùng vô động

mới ) chẩn đoán phân biệt ( phình bóc tách
ĐMC), các biến chứng
 Chụp mạch vành : giúp chẩn đoán, can thiệp
điều trị
 Khác : Công thức máu, đường máu,cholesterol,
triglyceride, HDL,LDL- cholesterol …


Bảng : Phân tầng nguy cơ khả năng bị
HCMVC
Nguy cơ cao bị HCMVC: 1 trong

Nguy cơ trung bình (khi không có

những yếu tố dươi đây

những dấu hiệu của nguy cơ cao) và có dấu hiệu của nguy cơ cao hay trung
1 trong những yếu tố dưới đây

Bệnh sử

Nguy cơ thấp (khi không có những
bình) nhưng có thể có:

Đau hay khó chịu ở ngực hay ở tay

Đau hay khó chịu ở ngực hay ở tay trái Có thể có những triệu chứng TMCT

trái mà trong quá khứ đã từng tương


hay

mà không có bất kỳ đặc điểm nào

tự và đã được xác nhận là đau thắt

Tuổi > 70

khác của nhóm nguy cơ trung bình

ngực

Nam giới

Mới dùng cocain

Tiền sử bệnh mạch vành, gồm cả

Đái tháo đường

NMCT
Khám thực

Âm thổi hở hai lá mới, thoáng qua, tụt Bệnh mạch máu ngoài tim

thể

HA, vã mồ hôi, phù phổi hay rale

Điện tâm đồ Biến đổi ST mới xuất hiện (≥1mm)


Dấu ân tim

Đau ngực xảy ra khi ấn

ST chênh xuống 0,5mm – 1mm hay

T dẹt hay chuyển âm < 1mm ,ECG

hay T chuyển âm trên nhiều chuyển

sóng T chuyển âm > 1mm mà không

bình thường

đạo trước ngực

chắc là mới xuất hiện

Tăng troponin I hay T hay CKMB

Bình thường

Bình thường


 Nguy cơ cao : nhập viện, hướng tái lưu thông động

mạch vành ngay
 Nguy cơ trung bình : nhập viện theo dõi, hướng tái

lưu thông ĐMV trong 72 h
 Nguy cơ thấp : điều trị nội khoa


Thang điểm TIMI


Điều trị


 Heparin TLPT thấp được chứng minh có lợi hơn, ít

biến chứng, không cần theo dõi xn đông máu
 ( nghiên cứu TIMI 11 B & ESSENCE)


So sánh hiệu quả điều trị can thiệp với điều trị không can
thiệp/bn HCĐMVC/KSTC


So sánh giữa can thiệp sớm với can thiệp muộn/ bệnh nhân
HCĐMVC- KSTC
(tử vong, NMCT, đột quỵ)


Khuyến cáo tái thông ĐMV/ HC ĐMV – KSTC
Chỉ định

Loại


MCC

Can thiệp ĐMV ở bệnh nhân:
-Chỉ số GRACE > 140 hoặc có ít nhất một nguy cơ cao
- Triệu chứng cơ năng tái diễn
-TMCB trên trắc nghiệm gắng sức

I

A

Can thiệp sớm ĐMV (< 24 giờ) ở bệnh nhân:
-Chỉ số GRACE > 140 hoặc
-Nhiều tiêu chuẩn nguy cơ cao

I

A

Can thiệp muộn ĐMV (trong vòng 72 giờ) ở bệnh nhân
-Chỉ số GRACE < 140
hoặc
-Không có nhiều tiêu chuẩn nguy cơ cao nhưng có triệu chứng cơ
năng tái diễn hoặc TMCB trên trắc nghiệm gắng sức

I

A

IIa


C

III

A

Bệnh nhân nguy cơ TMCB rất cao (đau thắt ngực kháng trị kèm suy
tim, loạn nhịp hay huyết động không ổn): Can thiệp khẩn cấp (< 2
giờ)
Không can thiệp:
-Nguy cơ thấp
-Nguy cơ chụp mạch hay can thiệp cao


Bảng tính điểm chỉ số GRACE(1)

TL: Granger C B et al. Arch Intern Med 2003; 163: 2345-2353
Killip I : Bn không có ran ở phổi & không nghe T3. Killip II : ran <1/2 phổi &
hoặc T3. Killip III : OAP. Killip IV : choáng tim