Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG: CÓ VAI TRÒ
CỦA CHẸN BETA ?
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp.HCM


t THA trờn bn ỏi thỏo ng: cú vai trũ ca chn beta?

ẹũnh nghúa vaứ Phaõn ủoọ huyeỏt aựp

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

2


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Ngưỡng đònh nghóa Tăng Huyết Áp/
phương thức đo HA

TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

3

Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Khảo sát cận lâm sàng (1)
Trắc nghiệm thường quy :

Đường máu
Cholesterol tòan phần, HDL-C, LDL-C, Triglyceride
K+/máu
Acid uric/máu
Creatinine máu ; độ lọc creatinine ước lượng
(Cockcroft-Gault)
 Hb, Hct
 TPTNT, đạm niệu vi lượng
 ECG






TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

4


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Khảo sát cận lâm sàng (2)
Cận lâm sàng nên làm


Siêu âm tim
Siêu âm ĐM cảnh
Đònh lượng protein niệu
Chỉ số ABI
Soi đáy mắt
Trắc nghiệm dung nạp đường (nếu đường máu đói
<5,6mmol/l (100mg/dL))
 HA di động 24 giờ và HA đo tại nhà
 Vận tốc sóng mạch







TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

5


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Vấn đề của bệnh nhân THA kèm ĐTĐ
• Lựa chọn thuốc điều trị, mục tiêu điều trị
• THA có ĐTĐ thường kèm bệnh thận mạn

6



Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

THA trên bn đái tháo đường :
tiên lượng nặng, mục tiêu huyết
áp thấp, cần điều trò tích cực

7


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Tầm quan trọng của bệnh tim mạch/
B/N đái tháo đường

 80% tử vong b/n ĐTĐ: nguyên nhân tim mạch*
 > 70% b/n ĐTĐ type 2 có THA**
 Các biến chứng tim mạch/ ĐTĐ:
– Bệnh tim TMCB; Suy tim; Bệnh mạch máu não
– Bệnh mạch máu ngoại vi; THA; Rối loạn lipid máu
TL: * Savage PJ. Ann Intern Med 1996; 124: 123 – 126
** Gall MA et al. Diabetologia 1991; 34: 655 - 661

8


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Nguy cơ của THA kết hợp
ĐTĐ


 Đột q hoặc bệnh tim mạch: x 2 lần
 Bệnh thận giai đoạn cuối: x 5 – 6 lần

9


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

THA taâm thu keøm ÑTÑ gia tăng
tử vong tim mạch

10

TL : Stamler J et al. Diabetes care 1993; 16: 434 - 444


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Đặc điểm của THA/ B/N ĐTĐ
Gia tăng nhạy cảm với muối natri
Quá tải thể tích
Thường có THA tâm thu đơn thuần
Mất đặc tính giảm huyết áp về đêm
(non dipper HTN)
 Hạ huyết áp tư thế đứng
 Thường có protein niệu






11


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Mức huyết áp cần đạt
(<130/80mmHg) và các loại thuốc hạ
huyết áp sử dụng: trọng tâm của chăm
sóc b/n ĐTĐ có nguy cơ bệnh thận

12


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Các nghiên cứu giúp xác lập mục tiêu
huyết áp/ ĐTĐ2
•
•
•
•
•
•

Nghiên cứu UKPDS
Nghiên cứu ABCD
Nghiên cứu HOT
Nghiên cứu HOPE
Nghiên cứu ACCORD

Nghiên cứu ADVANCE
13


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Các nghiên cứu phòng ngừa tiên phát trên
b/n THA kèm ĐTĐ
Phòng ngừa tiên phát: phòng xuất hiện đạm niệu
 Nghiên cứu UKPDS/ ĐTĐ 2*: kiểm soát chặt HA bằng
atenolol hoặc captopril -> giảm 33% albumin niệu
 Nghiên cứu ABCD/ ĐTĐ 2**: ức chế calci hoặc UCMC ->
giảm tử vong và giảm biến chứng thận.
 Mức huyết áp đạt được 132/78mmHg tốt hơn 138/86mmHg

TL: * UKPDS study Group. BMJ 1998; 317: 703 – 713
** Estacio RO et al. N. Engl J Med 1998; 338: 645 - 652
14


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Nghiên cứu UKPDS
(UK Prospective Diabetes study)
• 1148 bệnh nhân ĐTĐ2 (tuổi trung bình 56)
• 2 nhóm:
– Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (HA< 150/85 mmHg)
– Nhóm ít chặt (HA < 180/105 mmHg)

• Ngẫu nhiên, có kiểm soát

• Nhóm kiểm soát chặt HA: thuốc hạ áp chính captopril và
atenolol
• Nhóm kiểm soát ít chặt : thuốc khác
• Theo dõi trung bình 8,4 năm. Nhóm chặt 144/82 mmHg; nhóm
không chặt 154/87 mmHg (p< 0,0001)
TL: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713

15


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Kết quả nghiên cứu UKPDS/b/n ĐTĐ2
• Nhóm kiểm soát chặt huyết áp (UCMC + chẹn
bêta)

– Giảm 32% tử vong liên quan ĐTĐ (p<0.005)
– Giảm biến cố vi mạch (bệnh võng mạc, bệnh thận)
– Giảm đột quỵ

• Giảm không ý nghĩa NMCT hoặc đột tử/ nhóm
kiểm soát chặt huyết áp

TL: UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-713

16


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?


17


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

18


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng/ THA
Thay đổi

Khuyến cáo

Giảm cân

BMI 18.5 - 24.9

Chế độ ăn
DASH
Giảm mức natri
Vận động thể
lực

Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ít mỡ
bão hòa, ít mỡ
2,4 g natri hoặc 6g NaCl
Tham gia vào các hoạt động thể lực như
đi bộ (ít nhất 30 phút mỗi ngày, mọi ngày

trong tuần)
80ml rượu mạnh; 600ml bia; 250ml rượu
vang

Uống rượu vừa
phải

TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572

Mức giảm HA tth
(ước lượng)
5-20 mmHg/ 10kg
giảm
8-14 mmHg
2-8mmHg
4-9mmHg

2-4 mmHg

19


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

THA kèm ĐTĐ
Mục tiêu < 130/80 mmHg

QUI
TRÌNH
ÑIEÀU TRÒ

THA/ ÑTÑ
A: Ức chế men chuyển hoặc
chẹn AG II

Khởi đầu dùng thuốc
Theo thứ tự A, B, C, D kèm thay đổi lối sống và
dinh dưỡng

Chưa đạt mục tiêu

Tăng liều lượng

Thêm thuốc thứ 2

B: chẹn bêta
C: Ức chế calci
D: lợi tiểu

TL : Mc Farlane SI et al. In Cardiology,
ed by Crawford, Dimarco, Paulus .
Mosby 2010, 3rd ed , p 643

Chưa đạt mục tiêu

Thêm thuốc thứ 3 (phải là
lợi tiểu nếu chưa sử dụng)

20



Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Sơ đồ kiểu phối hợp thuốc có thể thực hiện
Đường đậm: ưu tiên phối hợp
Lợi tiểu thiazide

Chẹn bêta

Chẹn thụ thể
angiotensin II

Chẹn alpha

ức chế calci

Ức chế men chuyển
TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007

21


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Lợi điểm của điều trò đa cơ chế





Gia tăng hiệu quả hạ áp

Giảm tác dụng phụ : phối hợp liều thấp
Tăng tuân thủ (viên thuốc phối hợp)
Giảm chi phí (TD: sử dụng generic)

22


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Tại sao cần sử dụng thuốc tác dụng
lên hệ renin- angiotensin- aldosterone
trong điều trị THA/ ĐTĐ

23


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Hiệu quả của thuốc chẹn RAA trên
THA hoặc ĐTĐ2
• Sử dụng lâu dài thuốc chẹn hệ thống RAA: giảm
biến cố thận và tim mạch / ĐTĐ 2*
• Thuốc chẹn RAA: giảm huyết áp trên THA và ĐTĐ
• THA kèm ĐTĐ2: tăng biến cố tim mạch**
• Angiotensin II: yếu tố bệnh sinh của biến cố tim
mạch và thận/ THA và ĐTĐ2

TL: * Burnier M et al. J Hypertens 2006; 24: 15-25
** Stamler J. Diabetes Care 1993; 16: 434- 444


24


Đt THA trên bn đái tháo đường: có vai trò của chẹn beta?

Tác dụng của angiotensin II qua
thụ thể AT1
• AG II: hoạt hoá NADPH oxidase trong thành mạch, tăng sản
xuất superoxide (gốc oxy tự do)
• Gốc oxy tự do:
– Tăng thoái giáng nitric oxide (NO), do đó co mạch
– Tăng oxid hoá LDL-C : tăng XVĐM

• AG II:
– Tăng tiết yếu tố viêm, cytokins, yếu tố tăng trưởng: viêm, tái cấu trúc, sợi
hoá thành mạch
– Tăng PAI- 1 (plasminogen activator inhibitor -1): tăng đông

TL: * Schmieder RE et al. Lancet 2007; 369: 1208-1219
** Lasegue B et al. Am J Hypertens 2004; 17: 852-860
*** Mehta JL et al. Int J Biochem Cell Biol. 2006; 38: 794-803

25