PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ PHÒNG CHÁY CHỮA CHÁY
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (111.66 KB, 4 trang )
Mẫu số 1
Ban hành kèm theo
Quyết định số 4312/QĐ-C11-C23 ngày 27/8/2009
CÔNG AN TỈNH ĐỒNG THÁP
Đơn vị:
Cán bộ quản lý:
Ngày lập phiếu:
PHÒNG CẢNH SÁT PCCC&CNCH
PHIẾU QUẢN LÝ CƠ SỞ VỀ PCCC
1. Loại:
2. Số phiếu: ……………
3. Tên cơ sở: …………………………….……………………………..……………………..………………………..
Email: ……………………………………..…………. Website: ……….………….............………………
4. Năm thành lập: ………………………………………… Điện thoại: ……...……………….................………
5. Địa chỉ: số ………………… Đường: ……………………………………………………………………………
Phường: ………………………………………………… Quận: ……………………………………………
6. Thuộc (khu, cụm công nghiệp): ……………………………………………………………….……………...…
7. Họ tên người đứng đầu cơ sở: ……………………………………………Điện thoại: ……………...……
8. Cơ quan quản lý trực tiếp (nếu có): …………………………………………………………………………
9. Cấp quản lý hành chính: - Cấp Trung ương
- Cấp Tỉnh:
- Cấp Quận:
- Cấp phường:
10. Hình thức đầu tư: - Trong nước:
- Nước ngoài:
-Liên doanh với nước ngoài:
11. Thuộc thành phần kinh tế:
12. Cơ sở thuộc hệ:
-Nước đầu tư:
- Loại hình, hoạt động:
- Thuộc ngành, lĩnh vực:
13. Việc thực hiện quy định về mua bảo hiểm cháy nổ bắt buộc (BHCNBB):
- Cơ sở thuộc diện phải mua BHCNBB:
+ Đã mua:
- Cơ sở không thuộc diện phải mua BHCNBB:
+ Chưa mua:
+ Có mua BHCNBB:
14. Việc thực hiện quy định về thẩm duyệt và cấp GCN đủ điều kiện về PCCC:
STT
Tên văn bản
Số văn bản
Ngày cấp
Cơ quan cấp
Ghi chú
15. Các thông số về tính chất, đặc điểm có liên quan đến công tác PCCC của các hạng mục trong cơ sở:
Quy mô
Tên công trình.
Hạng Bậc
Tổng:
Diện Khối
tích tích Số
(m2) (m3) Tầng
Chất cháy chủ yếu
Số phòng
Giường, số hộ
Tên
Kinh doanh;
chất cháy
số chỗ ngồi.
Khối
Lượng
16. Lực lượng PCCC cơ sở:
Tổng số …………… người;
Số người được cấp Giấy CNHLNVPCCC: …….………………….………
- Trong giờ làm việc: …………… người.
- Ngoài giờ làm việc: …………… người.
Họ tên Đội trưởng đội PCCC cơ sở: ……………………………………………..………………………………
- Bộ phận công tác: ………..……………………………………………..…………………………..……
- Điện thoại cố định: ……………….……… Điện thoại di động: …………………………………..……
17. Phương tiện PCCC:
Số
Tình trạng hoạt động
Trung
Hư
Tốt
bình
Kém
hỏng
18. Nguồn nước chữa cháy:
Vị trí
Tên nguồn nước
(Bể chứa, nguồn nước đô thị, ao hồ, sông, suối)
Trong
cơ sở
Ngoài
cơ sở
(ghi khoản cách
từ nguồn nước tới
cơ sở là bao nhiêu
km)
Khối tích
(m3). Trường hợp lấy
Khả năng hút nước
Máy bơm
Xe
Chữa cháy Chữa cháy
19. Công tác tuyên truyền, huấn luyện và bồi dưỡng nghiệp vụ về PCCC:
Ngày
Nội dung tuyên truyền,
20. Công tác kiểm tra về PCCC:
Thời
Số lượng đối tượng tham gia
Lực
Cán bộ Người Đối
Lượng Quản lý
Lao tượng
PCCC Lãnh đạo Động
khác
Cơ sở
- Cơ sở thuộc diện kiểm tra:
+ 4 lần/ năm
Chế độ
Ngày,
tháng
Kiểm
tra
Stt
Năm
Định Đột
Kiểm tra
kỳ
xuất
+ 2 lần/ năm:
+ 1 lần/ năm:
Chế độ
Chế độ
Kiểm tra
Stt Ngày, tháng
Năm
Định
Đột
Kiểm tra
kỳ
Stt
xuất
Kiểm tra
Ngày, tháng
Năm
Định
Đột
Kiểm tra
kỳ
xuất
21. Công tác xử lý vi phạm về PCCC:
Stt
Ngày,
Đối
Tháng, Hành vi vi phạm quy định Tượng
năm
về PCCC
Vi
Phạm
Biện pháp xử lý
Tạm đình chỉ
Cảnh Phạt tiền
cáo (tr. đồng)
Ngày
tạm
Đình
chỉ
Ngày
Phục
hồi
Đình
chỉ
Biện pháp
Xử lý
Khác
22. Công tác xây dựng, thực tập phương án chữa cháy:
- Ngày, tháng, năm xây dựng phương án:
- Cơ quan phê duyệt:
- Thực tập phương án:
Stt
Ngày, tháng
Năm
Thực tập
Phương án
Tình huống
Thực tập
Lực lượng, số lượng
tham gia
Lực
lượng
Số
lượng
Phương tiện
Tham gia
Loại
Số
lượng
Đánh giá kết quả
Tốt
Không
Đạt
Đạt
Yêu cầu Yêu cầu
23. Tình huống cháy, nổ:
Thiệt hại
Stt Giờ, ngày
Công tác xử lý
Về người
Chết
Bị
thương
24. Những thay đổi của cơ sở có liên quan đến công tác PCCC:
Stt
Ngày
Tháng
năm
Nội dung thay đổi
(Công năng, xây dựng mở rộng, cải tạo…..)
Ghi chú
Đồng Tháp, ngày ……… tháng …….. năm ………
TRƯỞNG PHÒNG PC66
(Ký tên, đóng dấu)
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ
(Ký tên, đóng dấu)
CÁN BỘ LẬP PHIẾU
(ký, ghi rõ họ tên)
