TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG
BÀI 4: XÉT NGHIỆN MÁU, HÓA SINH MÁU,
NƯỚC TIỂU, DỊCH CƠ THỂ
Ca: THIẾU MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN
Giáo viên hướng dẫn: Võ Thị Hà
Tổ 4 – Nhóm 5


Bệnh sử:

-

Đại tháo đường typ 2 đã 10 năm.
Bệnh tăng huyết áp đã 15 năm.
Tổn thương cơ quan đích bệnh lí ĐTĐ và đã điều trị võng mạc
bằng pp quang đông.

Thông tin chung
Tên: Nguyễn Thị H
Giới: nữ
Tuổi: 75
Nghề nghiệp: Công chức nhà nước, đã nghỉ hưu.
Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt.
Tiền sử dị ứng: không

Tiền sử dùng thuốc:

-

Glibenclamic 10mg, hai lần mỗi ngày.

Ramipril 10mg, mỗi ngày một lần.
Amlodipin 5mg, mỗi ngày một lần.
Furosemid 40mg, mỗi ngày một lần.
Pravastatin 10mg, buổi tôi trước khi đi ngủ.
Insulin mixtard 30/70 sáng 22 đv, chiều 20 đv.


Mệt mỏi kéo dài

-Diễn biến bệnh:
mệt mỏi, ngủ li bì, kéo dài đã 6 tuần
nay.

-Khám bệnh
-Cận lâm sàng
-Chẩn đoán
-Thuốc sử dụng


1. Khám bệnh
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Biểu hiện lơ mơ, ngủ lịm.
Khó thở, phải gắng sức nhẹ để thở.
Các thông số cơ bản:

-Cân nặng: 56kg; chiều cao: 155cm.
-Huyết áp: 160/88mmHg.
-Nhịp tim: 70/phút.
2.Cận lâm sàng:


-Creatinin huyết thanh: 266 micromol/L.
-Hb: 79 g/L.
-Xét nghiệm máu trong phân âm tính
3. Chẩn đoán:

-Bệnh thận mạn tính giai đoạn 4 do ĐTĐ typ 2.
- Tăng huyết áp.
-Thiếu máu.

4.Thuốc sử dụng:

-Tiếp tục đơn thuốc ngoại trú đang sử dụng.
-Thuốc điều trị thiếu máu.


Bàn luận các giá trị xét nghiệm.

Nguyên nhân thiếu máu trong suy thận.

Nhóm thuốc nào được sử dụng điều trị thiếu máu, kể tên và trình bày sự khác biệt chính
giữa các thuốc.

Lập kế hoạch điều trị thiếu máu cho
Trong trường hợp bà H, đã cần bắt đầu dùng thuốc điều trị thiếu máu ngay chưa?

bà H.

Đề xuất chế độ liều của các thuốc ESA trong điều trị thiếu máu.

Phác đồ phối hợp nào có thể sử dụng để điều trị tình trạng thiếu máu của bệnh nhân?


Làm gì nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp epoetin?


Câu 1: Bàn luận các giá trị
xét nghiệm của bệnh nhân này?
Scr = 266micromol/L.
Hb: 79g/L.

GFR = 16.11
2
(ml/min/1.73m )
-Bà H mắc bệnh thận mạn giai đoạn 4.
-Bà H cũng đã có thiếu máu với biểu hiện toàn thân, bao gồm Hemoglobin 7.9g/dL, nhợt nhạt,
lơ mơ và phải thở gắng sức.


Câu 2: Nguyên nhân thiếu máu trong suy thận


- Do thiếu máu trong suy thận mạn liên quan đến thiếu hụt EPO.
- Sử dụng liệu pháp điều trị bằng các thuốc Erythropoietin tái tổ hợp hoặc các thuốc thay thế EPO tự nhiên.

ESA
– Erythropoietin
stimulating
Câu
3:Nhóm thuốc
nào agents
được


sử dụng điều trị thiếu

Hiện nay, có ba thuốc ESA thường được sử dụng: Epoetin alpha, Epoetin beta và Darbepoetin alpha.

máu trong suy thận mạn?

- Kể tên các thuốc trong nhóm và trình bày sự khác

EPO là hormon glycoprotein với trọng lượng phân tử khoảng 30 000 Da.

biệt chính giữa các thuốc đó.

165

Mạch đơn polypeptid

acid amin

N - oligosaccarid


EPOETIN ALPHA

DARBEPOETIN ALPHA




Câu 4: Trong trường hợp của bà H, đã cần bắt đầu dùng thuốc điều trị thiếu máu ngay chưa?


Các bệnh về tim mạch, đột quỵ, thần kinh
cơ,rối loạn nội tiết,tử vong…

ĐTĐC
ĐTĐC II
II
Suy thận mạn

Thiếu máu

Làm tăng nhanh sự tiến triển suy thận mạn

THA

đến giai đoạn cuối

-Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn là một trong những mục tiêu quan
trọng của điều trị bảo tồn và thay thế thận.

Kết luận

-Tuy nhiên để quyết định bắt đầu điều trị, phải căn cứ mức độ thiếu máu của bệnh
nhân.


Một số hướng dẫn điều trị khuyến cáo căn cứ vào nồng độ hemoglobin

KDOQI 2006:


KDOQI 2007:

KDIGO2012:

[Hb < 11g/dl]

[Hb] phụ thuộc từng cá thể

[Hb < 10g/dl]

ESA

LỢI ÍCH:

NGUY CƠ:

Giải quyết được vấn đề thiếu máu.ngăn ngừa sự tiến

Nhồi máu cơ tim,đột quỵ,tắc tĩnh mạch huyết khối,chứng

triển nặng thêm của suy thận.

bất sản hồng cầu đơn thuần ,tử vong…

KDOQI:Hội đồng lượng giá về hiệu quả điều trị bệnh thận của Hoa Kỳ
KDIGO:Hội đồng cải thiện kết quả bệnh thận toàn cầu


Mức Hb xuống rất thấp: 7.9
g/dl


Bà H

Kèm biểu hiện thiếu máu

Cần điều trị thiếu máu

Sử dụng chế độ liều
phù hợp
Cân nhắc
lợi ích và nguy cơ

Giám sát chặt chẽ tác dụng phụ của thuốc

Kết luận

Bà H cần phải sử dụng thuốc điều trị thiếu máu nhưng cần phải giám sát chặt chẽ liều cũng
như tác dụng phụ


Câu 5: Đề xuất chế độ liều của các thuốc ESA trong điều trị
thiếu máu
Liều khởi đầu: dựa vào Hb, cân nặng và tình trạng lâm sàng của người bệnh.
Tên thuốc

Liều dùng

Đường dùng

(liều khởi đầu)


Darbepoetin

Tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch
- 0,45mg/kg x 1lần mỗi tuần.

- 0,75mg/kg x 1lần mỗi 2 tuần ( bệnh nhân thẩm

Tiêm tĩnh mạch

tích máu)

Epoetin alpha

50- 100UI/kg x 3 lần mỗi tuần.

Tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch.
Bệnh nhân thẩm tích máu nên tiêm tĩnh
mạch.


Việc điều chỉnh liều nên dựa vào nồng độ Hb và sự thay đổi của nó,
liều ESA hiện dùng tình trạng và lâm sàng người bệnh
Tên thuốc

Darbepoetin

Liều dùng

Điều chỉnh liều:


 Cần giám sát chặt chẽ hemoglobin ít nhất là sau 1 tuần khi khởi đầu dùng thuốc.
 Nếu hemoglobin tăng không đạt yêu cầu (dưới 1g/dL, trong 4 tuần). Tăng liều lên xấp xỉ
25%.liều tăng lên không được sử dụng quá 1 lần mỗi 4 tuần.



Nếu hemoglobin tăng quá nhanh( nhiều hơn 1g/dL,trong 2 tuần) giảm liều khoảng 25%
hoặc giảm hơn nữa, phụ thuộc vào tốc độ tăng hemoglobin.



Epoetin alpha

Nếu vượt quá 11g/dL( bệnh nhân thẩm tách)
chưa cần thẩm tách).

và quá 10g/ dL( với bệnh nhân

Cân nhắc giảm liều hoặc tạm ngừng thuốc.

Khi hemoglobin đã ổn định thì tiếp tục điều trị với liều điều chỉnh được,thuốc chuyển sang
dạng điều trị duy trì.


Câu 6: Phác đồ phối hợp nào có thể sử dụng để điều trị tình trạng thiếu máu của
bệnh nhân?

Xét nghiệm máu trong phân âm tính
Bệnh nhân không có xuất huyết tiêu hóa. Vậy việc truyền máu là không cần thiết.


Cần xem xét đến yếu tố sắt trong máu
Nồng độ sắt nên được định lượng trước và trong quá trình điều trị,để có thể bổ sung sắt nếu cần thiết.

Bệnh nhân sử dụng duy trì ESA cần được bổ sung thêm sắt để giữ nồng độ trong huyết thanh khoảng
200 và 500 µg/l

Có thể dùng đường uống hoặc tĩnh mạch, sắt dùng đường tiêm bắp ít được sử dụng (dựa vào các chỉ
số xét nghiệm về nồng độ sắt trong máu để có hướng bổ sung)


Chế độ liều sắt gợi ý

 Bệnh nhân thẩm tách máu

 Bệnh nhân không thẩm tách máu
Sắt sucrose 200mg mỗi tuần chia 3 liều hoặc sắt dextran trọng lượng phân tử thấp 1g.


Một số chế phẩm bổ sung sắt

Thuốc có sắt dùng theo đường uống
Thường dùng sắt hóa trị 2 có thêm acid folic hoặc vitamin C dưới dạng viên, gói hoặc
dung dịch.
VD: Fe-Folic, Ferimax, Ferrovit, Feryfol, Ferrogreen, Ferrograd, Feroplex, Fumafer-B9,
Tardyferon-B9.


Thuốc có sắt dùng theo đường tĩnh mạch
Các dược phẩm thường dưới dạng sắt - dextran, sắt - gluconat, sắt - sucrose


Hiện nay trên lâm sàng hay sử dụng venofer là sắt - sucrose (ferrioxidum saccharafum) vì
hiệu quả tốt và ít tác dụng không mong muốn. Venofer có chỉ định bắt buộc khi đang
điều trị với EPO.


Trong một số nghiên cứu của hội thận học quốc gia(NKF) năm 2007 cho thấy một số thuốc có thể dùng
phối hợp điều trị thiếu máu như trên.

Ngoài ra nghiên cứu cũng cho thấy Vitamin E có tác dụng chống oxy hóa kéo dài tuổi thọ của tế bào
máu ở bệnh nhân thiếu máu.


Câu 7:Làm gì nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp epoetin?


Cần giải quyết nguyên nhân

Đáp ứng điều
trị

XONG

Không đáp ứng điều trị

Chuyển sang nhóm EPO khác

Không đáp ứng điều trị

Xem xét đến trường hợp bất sản nguyên hồng cầu


Đáp ứng điều
trị

XONG


-Tình trạng bất sản nguyên hồng cầu cũng có thể do các thuốc EPO gây ra.Vì vậy cần dừng thuốc ngay và
chuyển sang
liệu pháp điều trị mới:

Sử dụng thuốc:
Truyền hồng cầu khối

ức chế miễn dịch, kích thích tủy

Cấy ghép tủyxương

xương

Tuy nhiên,cần tùy thuộc vào tình trạng và điều kiện của bệnh nhân để lựa chọn liệu pháp hợp lý nhất.

- Nếu không điều trị được bằng các thuốc EPO cần thiết phải truyền hồng cầu khối.


THANK YOU!