Khoa Dược-Trường Đại học Y Dược Huế
Bộ môn Dược lâm sàng- Dược xã hội.

Phân tích ca lâm sàng

Tổ 5 – Nhóm 4



BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MÃN TÍNH (COPD)
1. Thông tin chung:
-. Tên: Lưu Đức P
-. Giới: nam
-. Tuổi: 65 tuổi
2. Lý do vào viện: nhập viện do đau ngực, khó thở và ho nhiều
3. Diễn biến bệnh: 3 ngày trước khi nhập viện bệnh nhân có sốt nhẹ, ho tăng lên, buổi
sáng nhập viện bệnh nhân thấy khó thở nhiều hơn, dùng thuốc xịt Ventolin chỉ thấy dễ
chịu một chút rồi được đưa vào viện.
4. Bệnh sử: Bênh nhân được chẩn đoán xác định bị bệnh COPD 5 năm nay, lần nhập viện
cuối cùng là cách đây 3 tháng và đươc bác sĩ xác đinh là mức độ bệnh ở giai đoạn II
( mức trung bình), Ngoài ra bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp cách đây 9 năm
5. Tiền sử gia đình: Không có gì đặc biệt
6. Lối sống: bệnh nhân thể trạng béo ( BMI=27). Hút thuốc lá từ năm 25 tuổi, mỗi ngày
hút một bao, mới bỏ thuốc từ một ngày trước.
7. Tiền sử dùng thuốc: :
-. Lần nhập viện cách đây 3 tháng : Ventolin ( Salbutamol) 100mcg dạng hít, mỗi lần 2
nhát khi có khó thở + Theostat (Theophyllin) 0,3mg uống ngày 1v
-. 1 lần uống Theostat bệnh nhân bị nhịp tim nhanh và hồi hộp nên tự ý bỏ thuốc cách
đây 2 tháng
-. Enalapril 5mg/ ngày

8. Tiền sử dị ứng: Không có gì đặc biệt
9. Khám bệnh:
Cân nặng: 63kg
Nhiệt độ: 37,50C
Chiều cao: 1m52
Huyết áp: 125/85 mmHg
Nhịp tim: 90lần/phút
Nhịp thở: 24 lần/phút
10. Khám bệnh lúc nhập viện: bệnh nhân ho, có nhiều đờm, khó khạc ra, khó thở khi đi
lại, có thể nói chuyện nhưng chỉ nói được từng câu. Không thấy thở khò khè, lồng ngực
hình thùng, có ran ẩm rải rác bên phổi phải
11. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm máu tại thời điểm vào viện:
+ Hemoglobin:130g/dl (125-145)
+ Hematocrit: 0,35 (0,35-0,47)
+ Bạch cầu: 16,5x109 /l (4-11x109 )
+ Tiểu cầu: 300x109 /L (150-450)
+ Protein C phản ứng: 4,5mg/L (<0,5)
+ Natri: 140mmol/L (133-147)
+ Kali: 4,4 mmol/L (3,4-4,5)
+ Creatinin: 75mcromol/L (40-80)
- Khí máu động mạch:
+ PaO2 : 52mmHg (70-99)
+ PaCO2 : 60mmHg ( 36-45)
+ pH máu: 7,35, (7,36-7,45)
+ SpO2 : 35%O2 ( 89%)


⇒Chẩn đoán nhập viện: Đợt cấp COPD có bội nhiễm

THUỐC LÚC MỚI NHẬP VIỆN
- Methylprednisolon 40mg: tiêm tĩnh mạch chậm 1 ống/lần, 2 lần/ ngày
- Combivent (Salbutamol/ipratropium) nang 2,5mg; khí dung ngày 6 nang
- Pulmicort (budesonid 200mcg): dạng hít định liều, 2 lần xịt/lần, ngày 2 lần
- Aminophyllin ống 40mg; pha truyền TM ngày 2 ống
- ACC (Acetylcystein 200mg): 1 gói/ lần, ngày 2 lần
- Enalapril 5mg: 1v/ ngày
- Thở O2 2l/phút
Buổi tối ngày nhập viện bệnh nhân khạc đờm màu vàng, quánh. Bác sĩ cân nhắc
dùng kháng sinh cho bệnh nhân P.


I. KHÁI NIỆM, DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh biểu hiện bởi sự giới hạn lưu lượng khí,
sự giới hạn này không hồi phục hoàn toàn. Sự giới hạn lưu lượng khí thường xảy ra
từ từ và phối hợp với môt sự đáp ừng viêm bất thường của phổi đối với các hạt độc
hay khí.
Bao gồm viêm phế quản mạn, khí phế thủng và hen phế quản không hồi phục.

Sự chẩn đoán Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính căn cứ vào triệu chứng ho, khạc đàm,
khó thở và hay là có tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ. Sự chẩn đoán được xác
định bằng phế dung kế. sau khi dùng thuốc giãn phế quản mà FEV1 < 80% so với trị
số dự đoàn phối hợp với FEV1/FVC < 70%



Viêm mạn tính

Quá sản và phì đại lớp cơ trơn


Phù nề, tăng lượng dịch nhầy

Tăng số lượng và đường kính các vi mạch
Nhu mô phổi bị phá hoại

Đường dẫn khí bị thu hẹp

Giảm độ đàn hồi

Tắc nghẽn hô hấp
Trung tâm hô hấp
tăng cường hoạt động
Cơ hô hấp chịu kích thích thường xuyên
Rối loạn chuyển hoá, vận động, mất độ co giãn, đàn hồi


I. KHÁI NIỆM, DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG, CƠ CHẾ BỆNH SINH
Triệu chứng

Cơ chế bệnh sinh

Biểu hiên ở người bệnh

Ho
Khạc đờm
Khó thở

Tắc nghẽn đường thở do
đường hô hấp và nhu mô
bị phá hủy


Khó thở

Do tăng nồng độ ion
hydro và khả năng tăng
nhịp thở thông qua kích
thích hô hấp

Nhịp thở: 24 nhịp/ phút

Hẹp đường hô hấp, tổn
PaCO2= 60mmHg
thương niêm mạc, phù nề
đường hô hấp, tăng tiết
đờm và tăng bất tương
hợp thông khí- thông máu
Khoảng thời gian thở ra
không đủ để phổi xẹp
xuống

Hiện tiện phồng phổi


• Tiến triển và tiên lượng:

- Tiến triển tự nhiên từ khi có triệu chứng khó thở đến khi xuất hiện tâm
phế mạn từ 6-10 năm
- Dự đoán tiên lượng dựa vào chỉ số FEV1 và PaCO2
- Các chỉ số dự báo nguy cơ tử vong: FEV1<1L, PaO2 < 60mmHg,
PaCO2 > 46mmHg, có triệu chứng tâm phế mạn biểu hiện trên lâm

sàng hoặc điện tâm đồ


II.DẤU HIỆU ĐỢT CẤP TRÊN BỆNH NHÂN COPD
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN P
•

Đợt cấp của COPD: tình trạng bệnh đột ngột xấu đi sau giai đoạn ổn đinh, biểu hiện nhiễm khuẩn phổi-phế
quản, suy hô hấp cấp, suy tim phải cấp

•

Cần thay đổi điều trị

•

Triệu chứng của bệnh nhân:

1.

Ho tăng

2.

Khạc đờm tăng

3.

Khó thở tăng


Dấu hiệu đợt cấp của COPD


II.DẤU HIỆU ĐỢT CẤP TRÊN BỆNH NHÂN COPD
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN P
Chỉ số

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Rất nặng

Khó thở

Khi đi nhanh
Leo

Khi đi chậm
ở trong
phòng

Khi nghỉ

Khó thở dữ dội

Lời nói


Bình thường

Từng câu

Từng từ

Không nói được

Tri giác

Bình thường

Có thể kích
thích

Thường kích
thích

Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê

Nhịp thở

Bình thường

20-25
lần/phút

26-30
lần/phút


>30lần/phút

Co kéo cơ hô hấp và hõm ức

Không có

Thường có

Co kéo rõ

Chuyển động ngực-bụng
bình thường

Có 1 trong 4
điểm này

Có 2 trong 4
điểm này

Có 3 trong 4
điểm này

Có thể có 4 điểm, nhưng
bệnh nhân thường không ho
khạc được nữa

Mạch (lần/phút)

60-100


100-120

>120

Chậm, có rối loạn

PaO2 mmHg

>60

50-60

40-50

<40

PaCO2 mmHg

<45

45-54

55-65

>65

pH máu

7.37-7.42


7.31-7.36

7.25-7.30

<7.25

•
•
•
•

Thay đổi màu sắc đờm
Tăng số lượng đờm
Sốt
Tím và/hoặc phù mới


II.DẤU HIỆU ĐỢT CẤP TRÊN BỆNH NHÂN COPD
PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH NHÂN P
•

Chỉ cần 2 tiêu chuẩn/mức độ năng là đủ dể xếp bệnh nhân vào mức độ nặng đó

•

Bệnh nhân có các triệu chứng và kết quả xét nghiệm phù hợp với mức độ nặng ở mức trung
bình:

1.


Nhịp thở 24 lần/p’

2.

Chỉ nói được từng câu

3.

Tăng số lượng đờm

4.

PaO2= 52mmHg


CÁCH PHÂN LOẠI KHÁC THEO GOLD


III. PHIÊN GIẢI KẾT QUẢ ĐỘ BÃO HÒA OXY VÀ XÉT NGHIỆM KHÍ
MÁU ĐỘNG MẠCH
KẾT QuẢ XÉT NGHIỆM CỦA BN

Giá trị bình thường

Độ bão hòa oxy:
SpO2 =89% ( 35% O2 )

Phiên giải
Thấp, giảm oxy


pH

7,35

7,36 – 7,45

Có dấu hiệu nhiễm
acid máu

PaCO2

60 mmHg

36 – 45

Tăng, giảm thông
khí

PaO2

52mmHg

70 - 99

Thấp


PaCO2 tăng, dư CO2, H+ tăng, pH máu giảm
PaO2 giảm, bệnh nhân có suy hô hấp.



IV. ĐẶC ĐIỂM KHÁC NHAU GIỮA ĐỢT CẤP COPD VÀ CƠN HEN
PHẾ QUẢN


IV. ĐẶC ĐIỂM KHÁC NHAU GIỮA ĐỢT CẤP COPD VÀ CƠN HEN
PHẾ QUẢN
• Xét nghiệm cận lâm sàng:
Hen phế quản là cơn khó thở có tính chất hồi quy, đáp ứng tốt đối với
thuốc giãn phế quản: text phục hồi với đồng vận beta 2 cho kết quả sau khi
dùng thuốc là FEV1>200ml và FEV1/FVC > 15%
Nếu kết quả ngược lại => COPD
• Đối với điều trị
- Hen phế quản: nhóm thuốc được lựa chọn hàng đầu là glucocorticoid
dạng xịt còn thuốc giãn phế quản chỉ dùng khi cần thiết để giảm triệu
chứng
- COPD: lựa chọn hàng đầu là nhóm giãn phế quản kháng cholinergic, chỉ
dùng các glucocorticoid khi các thuốc này không có hiệu quả


V. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

-Đối với bệnh nhân:
 Giải thích cho BN hiểu rõ về bệnh
 Cải thiện về dinh dưỡng ổn định tinh thần cho bệnh nhân
 Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân
 Kiểm tra lại bệnh nhân đã hiểu phác đồ điều trị: trao đổi với bệnh nhân
về và trò của từng thuốc trong điều trị,đánh giá nhu cầu sử dụng các
thuốc làm long đờm
 Tăng thông khí cho bệnh nhân, làm giảm nguy cơ thiếu oxy trong máu

 Chống nhiễm khuẩn cho bệnh nhân
 Phải thường xuyên theo dõi tình trạng bệnh nhân


•

Đối với việc sử dụng các dụng cụ y tế:

•

Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng dạng hít

•

Hướng dẫn và đánh giá việc sử dụng máy khí dung. Chuyển sang dạng hít khi có thể (ít nhất 24h trước
khi xuất viện)

•

Giám sát tình trạng nhiễm khuẩn hô hấp

•

sử dụng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm

•

Thực hiện kháng sinh theo y lệnh, phải hết sức chú ý đến cơ địa dị ứng của bệnh nhân.

•


Kiểm tra huyết áp thường xuyên và dung thuốc đầy đủ


Biện pháp cai thuốc lá
 Nêu rõ tác hại của thuốc lá tới bệnh COPD
 Tư vấn bệnh nhân cai thuốc lá:
 kẹo nhai, viên nuốt, thuốc hít, xịt mũi,
 thay đổi thói quen hằng ngày, xác định tư tưởng rõ ràng, lên kế hoạch dùng thuốc,tập luyện thể dục
 ăn uống điều độ, thay đổi thói quen hàng ngày
 Có thể dung thuốc thay thế:
Bupropion ER(Zyban), Varenicline(Champix)


Thuốc dãn phế quản và corticoid


VI. VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC TRONG PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ LÚC NHẬP
VIỆN
Methylprednisolon  Glucococorticoid toàn thân có lợi ích trong kiểm soát cơn cấp
tính của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
 Các thuốc này rút ngắn thời gian hồi phục,cải thiện chức năng
phổi và tình trạng giảm oxy máu, làm giảm nguy cơ tái phát
cơn cấp, giảm thất bại điều trị và thời gian nằm viện.
 Tính kháng viêm.
 Nếu bệnh nhân có thể dùngg được đường uống, phác đồ
khuyên dùng là Prednisolon,đường uống, 30-40 mg/ngày
trong 7-10 ngày

Combivent khí

dung(Salbutamol
2,5mg, ipratropium
500 micrograms
trong 2,5ml)

Dãn nhanh phế quản trong trường hợp hen cấp giúp cho bệnh
nhân dễ thở hơn
Liệu pháp giãn phế quản là biện pháp quan trọng trong kiểm soát
cơn cấp tính của CDOP trong cơn cấp tính cần tăng liều dùng hoặc
tăng số lần dùng thuốc
Sự kết hợp 1 thuốc cường beta2 tác dụng ngắn và 1 thuốc kháng
cholinergic được khuyến khích trong điều trị


Aminophyllin

Nhóm methylxanhin trong cơn cáp COPD là liều pháp lựa chọn khi
bệnh nhân không đáp ứng đầy đủ các thuốc giãn phế quản tác dụng
ngắn.
Làm giãn cơ trơn nhất là cơ phế quản có hiệu lực trong hen

oxygen

Có vai trò quan trọng trong điều trị đợt cấp COPD trong bệnh viện, Yêu
cầu oxy cần phải đạt được SpO2 >90% và cần thử lại khí máu 30
phút/lần khi có điều kiện. không nên để oxy báo hòa quá 93% .

ACC
(acetylsystein)


Có vai trò trong làm loãng đờm cho bệnh nhân khạc ra, làm thông
thoãng đường thở
Làm giảm đờm quánh ở phổi có mủ ,làm tiêu chất nhầy trong bệnh lý
hô hấp có đờm nhầy quánh như trong viêm phế quản cấp và mạn, và
làm sạch thường quy trong mở khí quản

Enalapril

Kiểm soát huyết áp cho bệnh nhân khi dùng tại nhà
Trong trường hợp cao huyết áp nồng đọ renin cao, hiệu quả thuốc
tăng mạnh


VII.PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÍ ĐIỀU TRỊ BẰNG KHÁNG SINH.
ĐỀ XUẤT LỰA CHỌN KHÁNG SINH PHÙ HỢP
 tính hợp lí điều trị kháng sinh:
 Hầu hết nguyên nhân khởi phát đợt cấp COPD là do vi khuẩn: Steptococcus pneumonia, Hemophilus
influenzae, Moraxella catarrhalis...
 Bệnh nhân lớn tuổi,đợt cấp COPD nặng nên việc điều trị kháng sinh để dự phòng nhiễm khuẩn là
cần thiết.
 Bệnh nhân P có các dấu hiệu nhiễm khuẩn rõ :
1) Khạc đờm tăng, thay đổi màu sắc đờm.
2) Tăng khó thở.
3) Chỉ số xét nghiệm sinh hóa máu thể hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn:
+ Bạch cầu tăng
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
+ Protein C phản ứng (CPR) tăng.
Có (1) và (2) đủ cơ sở để dùng kháng sinh.