BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (848.75 KB, 13 trang )
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
1. HÀNH CHÍNH.
Họ tên: QUÀNG THỊ HOA 42 tuổi
Giới tính : Nữ.
Địa chỉ :
ĐC người nhà khi cần báo tin: Chồng Quàng Văn Mẩm cùng
ĐC.
SĐT liên hệ: 0912.321.234
Vào viện: 17h15p Ngày 22/06/2016.
2. Lý do vào viện: Đau bụng vùng HCF.
1
3. Bệnh sử.
2
Khoảng 4 giờ sáng cùng ngày vào viện BN xuất
hiện đau bụng âm ỉ vùng HCF kèm theo buồn nơn,
khơng nơn, sốt nóng. đau ngày càng tăng dần ở nhà đã
dùng thuốc (khơng rõ thuốc loại gì) nhưng khơng đỡ
vào viện khám và điều trị.
Tình trạng lúc vào.
* Tồn thân.
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng, khơng phù, xuất huyết dưới da.
Mạch : 80l/p
Nhiệt độ 380 C
Huyết áp 147/92mmHg
NT 20l/p
3
* Cơ năng,
Đau bụng âm ỉ liên tục vùng HCF, buồn nôn, khơng nơn. Đại, tiểu tiện
bình thường.
* Thực thể.
Bụng di động đều theo nhịp thở, thành bụng khơng có sẹo mổ cũ. bụng
mềm không chướng, gan, lách không to. Phản ứng thành bụng (-), MC
burney (+-).
Tim nhịp đều, T1,T2 đều rõ.
Phổi RRPN êm dịu.
Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt.
4.Tiền sử : Khơng phát hiện bất thường.
Chẩn đốn sơ bộ : TD Viêm RT cấp.
4
Hướng xử trí:
làm xét nghiệm cấp cứu,siêu âm,khám sản, TD tính chất, hướng lan đau bụng ,nhiệt
độ, Chăm sóc cấp III - nhịn ăn,chờ kết quả xét nghiệm, bàn giao kíp trực TD và xử trí
tiếp.
Kết quả CLS:
CTM:HC 4.7T/L, HST 151G/L ,TC 18,9G/L ,BC 7.4 G/L TT 66% MĐ:8 MC:3,NM:A
SHM: ure 3.3 mmol/l, cre 92 µmol/l GOT 17U/l GPT 13U/L
Nước Tiểu: pr(+),cetonic(+),bilirubin(+)
Khám sản: Phần phụ phải có khối to tương đương thai 11 tuần, thử HCG (âm tính).
Kíp trực đã xử trí truyền dịch, TD thêm.
NS 0.9% x 500 ml
Truyền TM 40g/p
5D 5% X 500 ml
8 giờ Ngày 23/06. Khám : BN tỉnh, khơng sốt, cịn đau bụng âm ỉ vùng HCF. Phản ứng
TB vùng HCF không rõ, HA 110/70mmHg.
CĐ: Siêu âm xác định thêm.
Kết quả: Hình ảnh Polip túi mật.
5
Xử trí truyền dịch TD thêm.
NS 0.9% x 500 ml
Truyền TM 60g/p
5D 5% X 500 ml
RL x 500ml
TD đến hồi 14h30 Ngày 23/6.
Khám : BN tỉnh, đau bụng tăng vùng HCF, không nôn, bụng mềm không chướng PƯ TB
HCF (+), ấn MC Burney BN đau.
Nhiệt độ : 380 C, HA : 120/80mmHg.
Chẩn đoán : Viêm RT cấp.
Mời hội chẩn khoa cùng thống nhất chẩn đốn VRT cấp.
Xử trí :
- Tư vấn tình trạng bệnh, hướng dẫn GĐ ký cam đoan PT.
- PT cắt RT viêm.
Chẩn đoán trước mổ: Viêm RT cấp.
Thuốc trước mổ. (1)Ceftazidime1g x 2lọ
Nước cất 5ml x 2 ống
(Test TB 15h - 21h )
Đưa BN lên bàn mổ hồi 15h20p ngày 23/6.
Phương pháp vơ cảm : Tê tủy sống.
Qúa trình mổ.
6
- Sát khuẩn thành bụng.
- Trải săng vô khuẩn.
- Rạch da đường trắng bên P, qua cân, cơ, phúc mạc vào ổ bụng.
- Thấy HCF nhiều dịch tiết màu trong, tiến hành hút sạch dịch.
- Chèn gạc bộc lộ vị trí RT.
- Thấy hình ảnh RT viêm xung huyết, ĐK ngang ~ 1 Cm
xung quanh nhiều giả mạc đang giai đoạn hoại tử.
- Tiến hành cắt RT vùi gốc.
- Kiểm tra khơng có điểm chảy máu, khơng có túi thừa Marken, phần phụ 2 bên bình thường.
- Lau sạch ổ bụng.
- Đếm đủ gạc.
- Đóng thành bụng 3 lớp.
- Băng vơ khuẩn vết mổ.
Đến 16h 30 mổ xong.
- Chẩn đoán SM : VFM RT khu trú
- Cách thức phẫu thuật : Cắt ruột thừa vùi gốc.
- Thuốc sau mổ:
NS 0.9% x 500 ml
RL X 1000 ML
Truyền TM 60G/P
5D 5% X 500 ML
(1) Huotob 80mg x 2 ống
test TB 17h.
(2) Trichopol 0.5g x 1 lọ / Truyền TM 70g/p 17h.
Vintripsin 5000UI x 2 ống / Test TB 17h.
Para IV 1g x 2 lọ / truyền TM 70g/p cách 8h/ lọ khi BN đau.
* TD sau mổ:
Chỉ số sinh tồn
+ 1h/lần trong 3h đầu.
+ 3h /lần trong 6h sau.
+ Vết mổ.
+ Vận động 2 chân.
(•)Hồi 8h ngày 24/6 (Hậu phẫu ngày 1).
BN tỉnh, đau tại VM, VM có ít dịch, khơng có máu, thấm băng, bụng mềm khơng chướng,
chưa trung tiện, tiểu tiện bình thường.
7
Hồi 15h ngày 24/6.
8
BN xuất hiện đau, nóng rát vùng thượng vị, đau ít tại VM,
bụng mềm khơng chướng, VM khơng có máu thấm băng.
Chẩn đốn : Hậu phẫu VFMRT ngày 1/ Đau dạ dày cấp.
Xử trí: Pantosec 40mg x 1 ống / TMC 15h.
Sau xử trí 2 giờ BN tỉnh, đỡ đau vùng thượng vị.
• Hồi18h30 Ngày 24/6(Hậu phẫu ngày 1)
BN tỉnh, khơng sốt, đau tại VM, VM có ít dịch thấm
băng, bụng mềm không chướng, đã trung tiện, tiểu tiện bình
thường, các chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường.
• Hồi 8h Ngày 28/06 Hậu phẫu ngày thứ 5.
BN tỉnh, khơng sốt, đau ít tại VM, bụng mềm khơng chướng,
đại tiểu tiện BT ăn ngủ được.
9
CĐ Làm XNO sinh hóa L2.
Kết quả :
Ure/Cre: 3.3/88mmmol/l
GOT/GPT: 40/24U/l
• Sau mổ ngày thứ 9. Hồi 8h.
BN tỉnh không sốt, VM khô tốt, hết đau tại VM, đại, tiểu tiện
BT, ăn ngủ được.
CĐ Cắt chỉ vết mổ.
Chẩn đoán : Hậu phẫu VFM ruột thừa ngày thứ 9 BN ổn định ra
viện.
5.Tóm tắt bệnh án :
10
BN nữ 42 tuổi vào viện lý do đau bụng vùng HCF, đã được khám
và chẩn đoán VRT cấp, chỉ định mổ cấp cứu hồi 15h20 ngày 23/6.
Chẩn đoán sau PT : VFM RT khu trú.
Cách thức phẫu thuật: Cắt RT vùi gốc.
BN mổ ngày thứ 9 được điều trị hậu phẫu bằng các thuốc truyền
dịch, kháng sinh, giảm nề, giảm đau, giảm tiết dịch vị dạ dày. Hiện tại
VM khơ khơng có dịch thấm băng, không sưng nề, tấy đỏ, bụng mềm
không chướng, đại, tiểu tiện bình thường, các chỉ số sinh tồn trong
giới hạn bình thường.
Chẩn đốn: Hậu phẫu viêm FMRT ngày T9 BN ổn định .
CĐ : Cắt chỉ VM ra viện.
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN
