Đái tháo đường và hạ đường huyết

10

BS.John H. Karam
BS. Dương Trọng Nghĩa

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Những điểm quan trọng trong chẩn đoán
Đái th áo đường typ 1:
® Đái nhiều, khát nhiều và sụt cân nhanh chóng kết hợp với ngẫu nhiên
phát hiện đường huyết > 200 mg/dl.
® Nhận thây hơn một lần đường huyết bằng 126 mg/dl hoặc cao hơn sau
nhịn đói qua đêm.
• Ceton huyết, ceton niệu, hoặc cả hai.
Đái th áo đường typ 2:
® Phần lớn bệnh nhân trên 40 tuổi và bị béo phì.
• Đái nhiều và khát nhiều. Vào thời điểm được chẩn đoán thì ceton niệu
và sụt cân thường chưa thể hiện rõ. Ở phụ nữ biểu hiện đầu tiên có
thể là viêm âm đạo do nấm Candida. Nhiều bệnh nhân có ít hoặc không
có triệu chứng gì.
• Hơn một lần phát hiện đường huyết bằng hoặc cao hơn 126 mg/dl sau
nhịn đói qua đêm. Sau khi uôĩig 75g glucose,giá trị chẩn đoán là 200
mg/dl hoặc kéo dài hơn 2 giờ sau khi uống glucose và ít nhất một lần
trong khoảng thời gian từ 0 đến 2 giờ.
• Thường có bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tăng lipid máu và vữa xơ
động mạch.

Phân loại và bệnh sinh
Đái tháo đường là một hội chứng với rối loạn chuyển hoá và tăng đường
huyết không thích hợp hoặc là do giảm bài tiết insulin, hoặc là do cơ thể vừa

kháng với insulin vừa bài tiết insulin không thích hợp để bủ chỉnh. Hội nghị

733


quốc tế các chuyên gia trong lĩnh Yực này đã khuyến cáo một sô' thay đổi
trong phân loại đái tháo đường gồm những điểm sau:
( 1 ) Các thuật ngữ “đái tháo đường phụ thuộc insulin” và “đái tháo đường
không phụ thuộc insulin” và các từ viết tắt của chúng (ĐTĐPT ĩ và ĐTĐKPT I)
bị loại bỏ do chúng chủ yếu dựa trên phương diện dược lý hơn là dựa trên việc
xem xét nguyên nhân.
(2) Giữ nguyên các thuật ngữ (đái tháo đường typ 1 và typ 2) và sử dụng
đánh sô" kiểu Á Rập hơn là theo kiểu La Mã do sô" II có thể nhầm với 8(í 11.
Đái tháo đường typ 1 do quá trình tự miễn phá hủy các tế bào B đảo tụy và
những bệnh nhân này có khuynh hướng dể bị nhiễm toan ceton. Đái tháo đường
typ 2 là dạng hay gặp hơn và là kết quả của sự kháng insulin, gây ra bởi béo
phì nội tạng kèm theo thiếu hụt sự bài tiết bù chỉnh insulin (Bảng 10-1).

A. Đái tháo đương typ 1
Thể bệnh nghiêm trọng này thường hay gây ra chứng nhiễm ceton khi
không được điều trị. Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi thanh thiếu niên nhưng
đôi khi ở cả người trưởng thành. Đặc biệt họ là những người không béo và
những người được phát hiện tăng đường huyết lần đầu tiên ở tuổi trưởng
thành. Đây là một rối loạn dị hoá mà trong đó lượng insulin lưu hành thiếu
hụt rõ rệt, hàm lượng glucagon huyết tương tăng và tế bào B của tụy không
đủ khả năng đáp ứng với những tác nhân kích thích gây tiết insulin. Do đó
cần đưa insulin ngoại sinh vào để phục hồi trạng thái dị hóa, phòng ngừa
chứng nhiễm ceton, giảm sự tăng glucagon máu và giảm đường huyết.
Tỷ lệ đái tháo đường typ 1 cao nhất ở bán đảo Scandinavia, nơi mà thể
bệnh này gặp ở 20% tổng s ố bệnh nhân đái tháo đường. Tỷ lệ thấp hơn ở nam

Âu là 15% và ở Mỹ là 10%, trong khi ố Nhật Bản và Trung Quôc chưa đến 1%
trong s ố bệnh nhân đái tháo đường là đái tháo đường typ 1 .
Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắc chắn có môi liên quan chặt
chẽ với sự phát triển của đái tháo đường typ 1. Khoảng 95% bệnh nhân đái
tháo đường typ 1 có gen HLA - DR3 hoặc HLA - DR4 so với 45-50% ở nhóm
chứng. Gen HLA - ĐQ thậm chí còn là dâu hiệu đặc hiệu hơn cho sự mẩn cảm
với đái tháo đường typ 1 vì một dạng đặc biệt (HLA-DQw 3.2) được tìm thấy
ở bệnh nhân đái tháo đường typ 1 có DR 4, trong khi gen “bảo vệ” (HLA DQw 3.1) thường gặp ở nhóm đôl chứng có DR 4. Hơn nữa, các kháng thể
kháng tế bào đảo tụy lưu hành được phát hiện ở 85% bệnh nhân làm xét
nghiệm trong một vài tuần đầu tiên bị đái tháo đường. Khi làm thử nghiệm

734


miễn dịch cảm ứng, hầu hết những bệnh nhân này có kháng thể kháng insu­
lin được phát hiện trước khi sử dụng liệu pháp insulin. Phần lớn kháng thể
với tế bào đảo tụy kháng trực tiếp acid glutamic decarboxylase là một enzym
có 64.000 MW nằm trong tế bào đảo tụy. Hiện nay có các dụng cụ thử nghiệm
miễn dịch cho dâu hiệu này ở đái tháo đường typ 1. Những dụng cụ này dễ
dàng sàng lọc anầ chị em ruột ở những đứa trẻ cũng như ở người lớn có bệnh
cảnh không điển hình của typ 2 về nguyên nhân tự miễn dịch của bệnh đái
tháo đường ở họ.
Do những đặc tính miễn dịch này mà người ta cho rằng đai tháo đường typ
1 là hậu quả của đợt nhiễm khuẩn hay nhiễm độc ở những người có bẩm tô" di
truyền xuất hiện đáp ứng tự miễn dịch mạnh hoặc chông lại kháng nguyên tế
bào B tụy bị tổn thương hoặc chông lại các phân tử của tế bào B giông với
protein của virus (sự bắt chước phân tử). Các yếu t ố ngoại lai làm tổn thương
chức năng của tế bào B bao gồm: tổn thương gây bởi các virus như quai bị
hoặc coxsakie B4, các hoá chât độc hại, hoặc các chất độc hại tế bào và các
kháng thể có tính húy diệt được tiết ra từ các tế bào miễn dịch mẩn cảm. Các

gen HLA đặc hiệu có thể làm tăng sự mẫn cảm với virus gây đái tháo đường
hoặc có liên quan với những gen gây đáp ứng miễn dịch nhất định. Những
gen này hướng bệnh nhân tới đáp ứng miễn dịch có tính huỷ diệt chổng lại tế
bào đảo tụy của chính bản thân mình (sự tự xâm nhập). Tình trạng tăng
đường huyết biến mất nhanh chóng ở những bệnh nhân sử dụng cyclosporin
sau khi đái tháo đường typ 1 bắt đầu càng củng cô" thêm vai trò của tự miễn
dịch trong cơ chế bệnh sinh.
B ản g 10 - lo P h ân loại lâm sàn g hội chứ ng đái th áo đường vô căn
Typ

Typ1

Nhiễm

Kháng thê chống

Mối liên quan

ceton

tế bào đảo tụy

với H IA

Có

Có ở thời điểm

Dương tính


bắt đầu

Điểu trị

Chế độ ăn lành mạnh cân bằng calo và sử dụng
insulin nhanh trước bữa ăn cộng với thay thế insulin
cơ bản bằng insulin chậm hoặc vừa

Typ2
(a) Béo phỉ
(b) Không
béo

(1) Chế độ ăn cân bằng calo đơn độc
Không có

Không có

Âm tính

(2) Chế độ ăn kết hợp insulin hoặc các thuốc uống
(1) Giảm cân
(2) Chế đô ăn ít calo, kết hợp các thuốc uống hoặc
insulin

735


B. Đái tháo đường typ 2
Đây là một nhóm không đồng nhất các thể đái tháo đường nhẹ hơn, xảy ra

chủ yếu ở người trưởng thành nhưng đôi khi cả ở thanh thiếu niên. Hơn 90%
các trường hợp đái tháo đường ở Mỹ nằm trong nhóm này. Lượng insulin nội
sinh lưu hành đủ để ngăn ngừa nhiễm toan ceton nhưng không đủ để ngăn
ngừa tình trạng tăng đường huyết trong trường hợp tăng nhu cầu do tể chức
giảm nhạy cảm với insulin. Nguyên nhân của hầu hết các trường hợp đái
tháo đướng dạng này vẫn chưa rõ.
Việc tể chức không nhạy cảm với insulin được ghi nhận ở phần lớn bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 không liên quan với trọng lượng và được quy cho
một số' yếu tô" tương quan. Những yếu tô' này bao gồm yếu tô' di truyền giả
định (chưa xác định được) và bị trầm trọng thêm theo thời gian bởi những
yếu tô" làm tăng tính kháng insulin như lứa tuổi và béo phì bụng - nội tạng.
Hơn nừa, có kèm theo sự suy giảm trong đáp ứng của tế bào B tụy với glu­
cose. Cả hai yếu tô": sự kháng insulin của tể chức và đáp ứng của tế bào B với
glucose bị tổn thương có vẻ bị trầm trọng lên do tăng đường huyết và cả hai
khuyết tậ t này biến mất khi đưa đừơng huyết về mức bình thường, v ẫ n chưa
thành công trong việc cô' gắng xác định dấu hiệu di truyền trong đái tháo
đường typ 2. Tuy nhiên, phần lớn các thông sô" dịch tễ chỉ ra ảnh hưởng rõ rệt
của di truyền, bởi vì ở những người sinh đôi đồng hợp tử trên 40 tuổi, khi ở
một người xuất hiện đái tháo đường typ 2 thì trong 70% trường hợp ở người
kỉa cũng xuất hiện bệnh trong vòng một năm.
Hai phân nhóm bệnh nhân được phân biệt dựa trên có béo phì hoặc không
béo. Mức độ và sự phổ biến của béo phì dao động giữa các nhóm chủng tộc
khác nhau. Trong khi chỉ có chưa đến 30% bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ở
Trung Quốc hay Nhật Bản bị béo phì thi tỷ lệ này ở bắc Mỹ, châu Au hoặc
châu Phi là 75-80% và đạt tới 100% sô' bệnh nhân đái tháo đường typ 2 ở
những người da đỏ Pima hay ở các hòn đảo vùng Thái Bình Dương như từ
Nauru hoặc Samoa bị béo phì.

1- Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không béo phì
Những bệnh nhân này thường không có hoặc có rất yếu pha giải phóng

sớm insulin để đáp ứng với glucose. Tuy nhiên, pha này thường bị biểu lộ ra
khi có các kích thích gây tiết insulin khác như truyền nhanh sulfonylurea,
glucagon hoặc secretin đường tĩnh mạch.
Mặc dủ khi điều trị tăng đường huyết có thể phát hiện dấu vết của sự

736


kháng insulin nhưng xem ra việc này không có liên quan về lâm sàng trong
điều trị phần lớn bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Họ thường đáp ứng với
điều trị bổ trợ insulin thích hợp nếu không có các chứng hiếm gặp kèm theo
như teo mô mỡ hoặc chứng dày lớp gai đen.
Trong phân nhóm bệnh nhân đái tháo đương typ 2 không đồng nhất này,
phần lớn là vô căn. Tuy nhiên, nhiều bất thường về nguyên nhân di truyền
với tần suất tăng lên được ghi nhận ở giai đoạn sau. Gần đây, những người
này được phân loại vào nhóm “các typ đặc biệt khác”.(Xem bảng 10 - 2).
a. Đ ái th á o đ ư ờng k h ở i p h á t - to à n p h á t ở n g ư ờ i trẻ (Maturity- onset
diabetes of the young - MÓDY).
Phân nhóm này là rôi loạn tương đối" hiếm gặp ở một gen đặc trưng bởi đái
tháo đường không phụ thuộc insulin với di truyền trội trên nhiễm sắc thể
thường và thường bắt đầu ở tuổi 25 hoặc trước đó. Người bệnh không béo.
Tăng đường huyết ở họ là do rốì loạn tiết insulin dưới tác dụng của glucose.
Có ba typ MODY được mô tả với những tổn thương gen đơn độc ở các nhiễm
sắc thể 20,7 và 12.
B ả n g 10 - 2. “C ác typ đ ái th á o đường k h á c ”
vớ i tổ n th ư ơ n g đon gen được gh i n h ậ n
H ội chứ ng

Đ ộ t biến


N hỉễm sắc thể

M 0DY1

Yếu tố 4 a của nhân tế bảo gan

20q

MODY 2

Gen mã hoá glucokinase

7p

MODY 3

Yếu tố -1 a của nhân tế bào gan

12q

Insulin bị đột biến

Gen mã hoá insulin

11p

Thụ thể insulin bị đột biến

Gen mã hoá thụ thể insulin


19p

Đột biến ở ty lạp thể

ARNS vận chuyển (leucin hoặc lysin)

AND của ty lạp thể

(1)
MODY 1 gồm 74 thành viên của phả hệ được biết tới là dòng họ R-W,
là dòng dõi của cặp vợ chồng người Đức di cư tới Michigan năm 1861.Họ đã
được nghiên cứu kỳ vọng từ năm 1958, và đến năm 1996 khuyết tật di truyền
được cho thấy là một đột biến vô nghĩa của yếu tô" phiên mã của nhân được
tìm thấy trong tế bào gan và tế bào B tụy. Gen này được gọi là yếu tô' nhân
tế bào gan 4ot (HNF - 4oc: hepatocyte nuclear factor - 4a) và được tìm thấy
trên nhiễm sắc thể 20. Những đột biến của gen này thuộc loại hiếm nhất
trong nhóm MODY, chỉ với ba đột biến khác được ghi nhận trong dòng họ,
khác với thời phả hệ Michigan. Người ta vẫn chưa hiểu rố cách nó làm giảm
bài tiết insulin dưới tác dụng của glucose.

737


(2) MODY 2 đã được mô tả ở khắp nơi trên th ế giới và có ít nhất 26 loại đột
biến khác nhau trong gen mã hóa glucokinase nằm trên nhiễm sắc thể 7 đã
được xác định. Glucokinase của tế bào B tụy giảm nhậy cảm với glucose huyết
tương gây tổn hại tới bài tiết insulin, gây ra tăng đường huyết dai dẳng và
đái tháo đường mức độ nhẹ. Phần lớn những bệnh nhân này có diễn biến
bệnh lành tính, không có biến chứng kéo dài và đáp ứng tốt với chế độ ăn
hoặc các thuôc uôrLg.


(3) MODY 3 gây bởi đột biến ở yếu tô" nhân tế bào gan la (HNF - la). Gen
mã ho á yếu tó này nằm trên nhiễm sắc thể 12. Đây là nguyên nhân gây MODY
hay gặp nhất, với 41 loại đột biến được ghi nhận ở 61 dòng họ. Khoảng hai
phần ba sô' trường hợp MODY đã được biết thuộc về MODY 3. Yếu tô' phiên mã
này nằm trong tế bào B tụy, tế bào gan và là một yếu tô' thực hiện nhỏ của gen
insulin. Điều này có thể giải thích tại sao mà đột biến của HNF - l a làm tổn
hại sự bài tiết insulin dưới tác dụng của glucose. Không giông như đa sô" các
trường hợp đái tháo đường typ 2, ở đây không có liên quan tới sự kháng
insulin nhưng mặt khác diễn biến lâm sàng của hai rối loạn này tương tự về
tổn thương vi mạch máu thường thây và không giữ được đáp ứng với các
thuốc uôĩig theo thời gian.

b. Đái tháo đường do insulin bị đột biến
Đây là một phân nhóm rất hiếm gặp trong đái tháo đường typ 2 không
béo, có chưa đến chín dòng được ĨĨ1 Ôtả. Do các cá thể bị bệnh đều là dị hợp tử
và có một gen mã hoá insulin bình thường nên đái tháo đường thường nhẹ và
không xuất hiện trước tuổi trung niên. Họ có kiểu di truyền trội trên nhiễm
sắc thể thường. Những bệnh nhân này thường không có dấu hiệu kháng insu­
lin trên lâm sàng và đáp ứng tôt với phương pháp điều trị chuẩn.

c. Đái tháo đường do thụ thể của insulin bị đột biến
Khuyết tậ t trong gen mã hoá thụ thể insulin được tìm thấy ở hỡn 40 người
có đái tháo đường, nhưng đa s ố họ kháng insulin rất nặng và thường liên
quan đến chứng gai đen (Acanthosis nigricans).

d. Đái tháo đường liên quan với đột biến trong ADN của ty lạp thể
Do tinh trùng không chứa ty lạp thể nên chỉ có mẹ truyền cho
trong ty lạp thể. Đái tháo đường do đột biến trong ADN của ty lạp
tổn thương quá trình vận chuyển leucin vào protein của ty lạp thể

mô tả ở những gia đình Nhật Bản cũng như được ghi nhận riêng biệt

738

con gen
thể làm
đã được
ở những


người Cáp-ca-dơ. Đa sô" bệnh nhân bị đái tháo đường thể nhẹ và đáp ứng tốt
với những thuôc uông hạ đường huyết, một s ố bệnh nhân bị đái tháo đường
typ 1 thể không miễn dịch. Hai phần ba những bệnh nhân này bị mất khả
năng nghe và một phần nhỏ (15%) bị hội chứng gồm: bệnh cơ, bệnh não,
nhiễm toan lactic và những cơn giông đột quỵ (MELAS). Gần đây, người ta
tìm thấy khiếm khuyết vận chuyển lysin trong một gia đình bị đái tháo đường
truyền theo dòng mẹ.

e. Các dạng đái tháo đường typ 1 nhẹ
Lúc đầu những bệnh nhân bị đái tháo đường typ 1 thể nhẹ không được
nhận biết rõ ràng do chức năng của tế bào B còn đủ để tránh bị chứng nhiễm
ceton nhưng muộn hơn do lượng tế bào B sụt giảm, ở họ xuất hiện tình trạng
phụ thuộc insulin tăng dần trong đời sông. Những khảo sát về kháng thể
chông tế bào đảo tụy cho thây 15% bệnh nhân “typ 2” thực ra là bị đái tháo
đường typ 1 thể nhẹ.

2. Bệnh nhân đái tháo đường typ 2 béo phì
Thể đái tháo đường này là thứ phát sau các yếu tôT ngoài tụy gây tình
trạng không mẫn cảm với insulin nội sinh. Khi khiếm khuyết có liên quan
trong sản xuất insulin ngăn cản sự bủ chỉnh thích hợp cho sự kháng insulin

này, đái tháo đường nhẹ không có nhiễm ceton xảy ra. Vân đê trước tiên là
rối loạn ở “cơ quan.đích” làm cho tác dụng của insulin không hiệu quả (bảng
10 - 3). Vấn đề này có thể ảnh hưởng thứ phát đến chức năng tế bào B tụy.
Thường có tăng sản các tế bào B tụy và có lẽ là nguyên nhân dẫn đến cường
insulin lúc đói và làm tăng quá mức đáp ứng của insulin và proinsuliĩì với
glucose và các kích thích khác thấy trong các dạng nhẹ hơn của rôì loạn này.
Trong những trường hợp nghiêm trọng hơn, sự bài tiết của tế bào B có thể
suy giảm thứ phát (nhưng thường phục hồi được) sau quá trình phơi nhiễm
với tăng đường huyết lúc đói kéo dài - giải mẩn cảm của tế bào B tụy. Việc
này chỉ chọn lọc với glucose, và tế bào B phục hồi sự nhạy cảm một khi sự
tăng đường huyết kéo dài được điều chỉnh. Bệnh nhân thường bị béo phìvà
liên quan với sự phân bô' mỡ ở bụng, gây ra tỷ lệ eo - đủi cao bất thường. Dạng
béo phì “nội tạng” này do tích tụ mỡ ở vung mạc nốỉ và mạc treo, có tương
quan với sự kháng imsulin, lượng mỡ bụng dưới da nếu có chăng là ít liên
quan tới mất nhạy cảm với insulin. Các sản phẩm trao đổi chất của nội tạng
được giải phóng vào tuần hoàn tĩnh mạch cửa làm tổn thương quá trình trao
đổi chât ở gan và làm tăng sản xuất glucose ở gan nhiều hơn là huy động chất
739


béo ở ngoại vi vào hệ tĩnh mạch. Giả thuyết tập luyện có thể ảnh hưởng tới sự
lắng đọng mỡ ở nội tạng được đưa ra khi chụp cắt lớp vi tính cho các đô vật
Nhật Bản, những người bị béo phì nặng chủ yếu ở dưới da. Chương trình luyện
tập mạnh mẽ hàng ngày của họ ngăn ngừa tích tụ mỡ ở nội tạng, và họ có hàm
lượng lipid huyết thanh bình thường và đường huyết cân bằng mặc dù hàng
ngày họ ăn tương đương 5000-7000 kcalo và phát triển lớp mỡ dưới da dày đặc.
Người ta cho rằng nguyên nhân chủ yếu của tính kháng insulin ở tổ chức
đích quan sát thấỵ ở người béo phì là do khiếm khuyết sau thụ thể trong tác
dụng của insulin. Điều này liên quan với các kho chât dữ trữ quá căng phồng
làm giảm khả năng làm sạch

chat dinh dưỡng khỏi tuần hoàn sau bữa ăn.
Chứng tăng insulin, hệ quả của quá trình trên có thể làm tăng thêm kháng
insulin bởi mất sự điều tiết của các thụ thể insulin. Hơn nữa, khi có tăng
đường huyết, các hexosamin tích tụ trong cơ và mô mỡ làm ức chế thêm quá
trình vận chuyển glucose. Hiện tượng này làm những khiếm khuyết trong
tác dụng của insulin sau thụ thể nặng thêm, và do đó làm tăĩig đường huyết
lên cao nữa.
B ả n g 10 - 3. C ác yếu tố làm giảm đáp ứng với insulin
Các c h â t ức chê trư ớ c th ụ th ể : Kháng thể chống insulin
Các chất ức ch ế thụ thể:
Kháng thể chống thụ thể của insulin
“Mất điều tiế t” của thụ thể gây bởi cường insulin:
Cường insulin tiên phát (u tuyến tế bảo B)
Cường insuíin thứ phát với khiếm khuyết sau thụ thể
(béo phì, hội chứng Cushing, chứng to đầu ngón, mang thai) hoặc đường huyết kéo dải (đái tháo đường,
test dung nạp sau glucose).
Ả nh hưởng sau th ụ th ể :
Đáp ứng kém của các cơ quan đích chủ yếu: béo phì;bệnh gan;giảm hoạt động cơ; tăng đường huyết
dai dẳng.
Thừa hormon:glucocorticoid,hormon tăng trưởng,các thuốc uống tránh thai.progesteron, somatomamotropin
màng đệm người, caíecholamin, thyroxin.

Khi luyện tập làm tăng dòng máu đến cơ cũng như làm tăng khôi lượng cơ
và khi tình trạng thừa dinh dưỡng được điều chỉnh để các kho dự trữ trở nên
ít bão hoà hơn thì vòng xoẳn bệnh lý bị phá vỡ. Sự nhạy cảm với insulin được
cải thiện rồi sau đó phục hồi về bình thường bằng cách giảm cả chứng insulin
và tăng đường huyết.

740



Nghiên cứu dịch tễ học
ơ Mỹ ước chừng có khoảng 16 triệu người bị đái tháo đường, trong s ố đó
1,4 triệu người bị đái tháo đường typ 1. Những người còn lại chủ yếu bị đái
tháo đường typ2, mặc dủ nhóm thứ ba đã được Hiệp hội đái tháo đường Mỹ
xác lập. Những trường hợp thuộc nhóm này được coi là “các typ đặc biệt
khác” và bao gôm các rôi loạn mà nguyên nhân của nó đã được biết. Trong sô
những trường hợp này có các khiếm khuyết hiếm do đơn gen gây ra thuộc về
chức năng của tế bào B hoặc thuộc về tác dụng'cua insulin, các bệnh tiên
phát của tuyến tuỵ ngoại tiết và đái tháo đường do dùng thucíc.

Hội chứng kháng insulin (Hội chứng X,CHAOS)
ơ những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 béo phì, mốì liên quan với tăng
đường huyết, tăng insulin huyết, rôi loạn lipid máu và tăng huyết áp là những
nguyên nhân mà gây ra bệnh mạch vành và đột quỵ, có thể là kết quả của
khiếm khuyết di truyền gây kháng insulin. Sự kháng này bị tăng nặng lên
bởi béo phì. Điều này dẩn đến giả thuyết rằng sự kháng insulin đẫn đến tăng
đường huyết, từ đó đưa đến kết quả là tăng insulin huyết. Insulin huyết tăng
có thể điều chỉnh đúng hoặc chưa đủ lượng đường huyết tăng. Lượng insulin
thừa này có thể gây tăng sản xuất VLDL (lipid có tỷ trọng rất thấp) trong
gan, gây tăng lipid máu và tăng giữ muôi ở ông thận, vì th ế làm tăng huyết
áp.Tể hợp những rối loạn này gọi là “CHAOS” (viết tắt của tiếng Anh: hyper­
tension, atherosclerosis, obesity and stroke; nghĩa là hội chứng tăng huyết
áp, vữa xơ động mạch, béo phì và đột quỵ). Trong khi những liên hệ này đã
rõ, cơ chế tương tác của chúng còn là suy đoán và cần nghiên cứu thực nghiệm
thêm vào. Có một vài câu hỏi về vai trò của chứng tăng insulin troĩ|g tăng
huyết áp bởi vì chúng thường củng tồn tại ở người Capca nhưng không cùng
ở những người da đen hoặc ở những người da đỏ Pima. Hơn nữa, những bệnh
nhân tăng insulin do u đảo tuỵ không bị tăng huyết áp và không bị tụt huyết
áp sau phẫu thuật loại bỏ khôi u đưa hàm lượng insulin về bình thường. Tuy

nhiên, giá trị của việc nhóm các rối loạn nàỵ thành một hội chứng là để nhắc
nhở các bác sĩ điều trị rằng mục đích của điều trị không chỉ là điều chỉnh
đường huyết và cần điều chỉnh cả tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Những
rối loạn này có thể làm tăng tình trạng bệnh và tỷ lệ tử vong của ồệnh tim và
bệnh mạch máu não ở những bệnh nhân này. Những bác sĩ biết về hội chứng
này sẽ ít khi kê những đơn thuốc điều chỉnh huyết áp nhưng làm tăng lipid
máu (lợi niệu, chẹn bêta) hoặc những thuốc hạ lipid máu nhưng làm tăng

741


tính kháng insulin, làm đái tháo đường nặng lên (niacin). Sau củng, việc sử
dụng insulin chậm và các sulfonylurea là những chất thúc đẩy chứng tăng
insulin kéo dài và có thể trở nên ít sử dụng hơn, những thuôc làm giảm tiêu
huỷ insulin như metfomin hay troglitazon được ưa chuộng nếu như giả thuyết
nằm sau hội chứng về kháng insulin được chứng minh.
Hàm lượng chất ức chế hoạt hoá plasminogen 1 (PAL 1: Plasminogen activator-inhabitor 1) được sản xuất ở mạc nôi và các tế bào mỡ nội tạng tăng lên
trong huyết tương của những bệnh nhân này. Hiện tượng này làm giảm quá
trình tan sợi huyết và làm tăng khả năng bị huyết khôi động mạch trong hội
chứng này.

Biểu hiện lâm sàng
Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu của hai typ đái tháo đường chính được liệt kê
trong bảng 10-4.
Những bệnh nhân đái tháo đường typ 1 có tổ hợp triệu chứng đặc trưng.
Thiếu insulin tuyệt đôi gây tích tụ glucose và các acid béo lưu hành, dẫn
đến tăng áp lực thẩm thâu và tăng ceton huyết.
Các bệnh nhân typ 2 có thể có hoặc không có bệnh cảnh đặc trưng. Bị béo
phì hoặc trong tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường nhẹ là nguy cơ cao
dẫn đến đái tháo đường typ 2.


A, Các dấu hiệu và triệu chứng
1. Đái tháo đường typ 1
Đái nhiều là hệ quả của tăĩig bài niệu thẩm thấu thứ phát do tăng đường
huyết kéo dài. Nó gây mất glucose cũng như nước và các chất điện giải tự do
theo nước tiểu. Khát là hệ quả của trạng thái tăng thẩm thấu cũng như nhìn
mờ thường phát sinh do võng mạc và thuỷ tinh thể tiếp xúc với dịch tăng
thẩm thấu.
Khi đái tháo đường typ 1 phát triển bán cấp vì bệnh cảnh thường thấy Ịà sụt
cân mặc dù cảm giác ngon miệng vẫn bình thường hoặc tăng thêm. Đầu tiên
sụt cân là do mất dịch chứa nước, glycogen và triglycerid; sau đó xảy ra giảỊĩi
khôi lượng cơ do các acid amin bị phân hủy để tạo glucose và các thể ceton.
Thể tích huyết tương thấp gây triệu chứng hạ huyết áp tư th ế đứng. Mất
muôi kali trong toàn cơ thể và quá trình dị hoá toàn bộ trong protein của cơ
bắp gây ra sự yếu ớt.
742


Vào thời điểm chẩn đoán đái tháo đường typ 1 có thể có di cảm ị đặc biệt
khi bệnh diễn biến bán câp. Dị cảm phản ánh rối loạn chức năng tạm thời của
các dây thần kinh ngoại biên. Rối' loạn này biến mát khi có sự bồi phụ insulin
làm phục hồi hàm lượng glucose vê gần mức bình thường cho giả thiết là tăng
đường huyết kéo dài gây độc thần kinh.
B ản g 10 - 4. B ện h cản h lám sàng củ a đái th áo đường
khi ch ẩn đoán
Đái thá o đường ty p 1

Đái thá o đường íyp 2

Đái nhiều và khát


+ +

+

Yếu ớt hoặc mệt mỏi

++

+

Ăn nhiều kèm theo sụt cân

+ +

-

Thị giác mờ tái phát

+

++

Viêm âm hộ - âm đạo hoặc ngứa

+

++

+


++

Đái dầm ban đêm

++

-

Thường không có triệu chứng

-

++

Bệnh íhần kinh ngoại biên

.

Khi insulin thiếu hụt tuyệt đôi trong bệnh khởi phát cấp, các triệu chứng
nói trên phát triển đột ngột. Nhiễm toan ceton ho á làm trầm trọng hơn tình
trạng mất nước và tăng thẩm thấu bằng cách gây chứng biếng ăn, buồn nôn
và nôn, làm cản trở sự bồi phụ dịch qua đường uống.
Mức độ tỉnh táo của bệnh nhân.có thể dao động phụ thuộc vào mức tăng
áp luc tham thấu. Nếu sự thiếu hụt insulin tiến triển tương đốì chậm và
lượng nươc đưa vào cơ thể giữ ở mức đủ, bệnh nhân tương đôi tỉnh táo và kết
quả khám thực thể có thể thấp nhất. Khi nhiễm toan ceton nặng lên gây nôn?
tình trạng mất nước nặng lên và cơ chế bủ chỉnh trở nên không đủ để giữ
nồng độ osmol/1 huyết thanh dưới 320 - 330 mosm/1. Trong những trường hợp
này có thể xảy ra tình trạng lơ mơ, thậm chí cả hôn mê. Hơi thở mùi hoa quả

có chứa aceton là gợi ý xa hơn cho chẩn đoán toan ceton đái tháo đường.
H ạÌỊuỵết áp tư th ế nằm là dấn hiệu tiên lượng nghiêm trọng. Mất lớp mỡ
dưới da và tiêu phí cơ bắp là bệnh cảnh của trường hợp thiếu hụt insulin tiến
triển chậm. Đôi khi ở những bệnh nhân có thiếu hụt insulin khởi phát chậm,
âm ỉ, lớp mỡ dưới da bị tiêu đi đáng kể. Gan to, u vàng phát ban xuất hiện

743


trên bê mặt các cơ gâp của chi và trên mông và viêm võng mạc do tăng lipid
máu chỉ ra rằng thiếu insulin mạn gây ra vi thể nhũ trấp huyết với hàm
lượng triglycerid lưu thông thường tăng trên 2 0 0 0 mg/dl.

2„ Đái tháo đường typ 2
Trong khi nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có đái nhiều và khát,
nhiều bệnh nhân khác có tăng đường huyết khởi phát âm ỉ và lúc bắt đầu
không có triệu chứng. Điều này đặc biệt đúng ở những bệnh nhân béo phì,
bệnh đái tháo đường của họ có thể chỉ được phát hiện sau khi thấy đường
niệu hoặc tăng đường huyết qua làm xét nghiệm thường quy. Đôi khi, bệnh
nhân đái tháo đường có các biến chứng thần kinh vả tim mạch do bệnh chưa
thể hiện rõ trong một thời gian trước khi chẩn đoán. Bệnh nhân hay bị nhiễm
trủng ngoài da. Phụ nữ thường than phiền trước tiên bị ngứaJLan~toả và các
biểu hiện viêm âm đạo. Cần nghĩ đến đái tháo đường ở phụ nữ khi có viêm âm
hộ - âm đạo mạn tính do nấm Candida hay khi họ đẻ những đứa trẻ lớn (>91b
hoặc 4,1 kg ) hoặc bị đa ôì, tiền sản giật, hay sẩy thai không giải thích được.
Những bệnh nhân đái tháo đường kèm theo béo phì có thể có nhiều kiểu
phân bô" ĨĨ1 Ỡ. Tuy nhiên, cả ở nam và nữ, đái tháo đường thường liên quan với
lắng đọng mỡ ở phần trên của cơ thể (đặc biệt ở bụng, ngực, cổ và mặt) và
tương đôi ít mỡ ở phần phụ, nơi có thể có khá nhiều cơ. Các bảng chuẩn về tỷ
lệ th ắt lưng - háng cho thấy tỷ lệ “cao hơn 0,9” ở nam và “cao hơn 0,8” ở nữ

liên quan với nguy cơ cao bị đái tháo đường ở người béo phì. Những bệnh
nhân đái tháo đường kèm béo phì thường có tăng huyết áp nhẹ.
Be Các dâu hiệu cận lâm sàng

1. Phân tích nước tiểu
a. Đ ư ờn g n iệu : Phương pháp thông dụng và đặc hiệu để phát hiện đường
niệu là giấy vạch được làm bão hoà bằng glucose oxidase và hệ chất tạo hợp
chất màu (Clinistic, Diastix). Chất này nhạy cảm với nông độ glucose 0,1%
trong nước tiểu. Có thể sử dụng Diastic trực tiếp với nước tiểu và những thay
đổi màu sắc khác nhau của vạch chỉ thị biểu thị nông độ glucose.
Ngưỡng bình thường của thận với glucose cũng như làm sạch bàng quang
một cách xác thực là điều kiện cần thiết để làm phép thử.
ho

C eton n iệu

Phát hiện định tính các thể ceton có thể thực hiện bằng test nitroprussid
(Acetest hay ketostix). Mặc dủ test này không phát hiện được acid p “ hy-

744


droxybutyric là chất không có nhóm ceton, ước đoán bán định lượng ceton
niệu thu được thường cũng đủ cho mục tiêu lâm sàng.

2. Quy trình thử máu
a. T e s t dung n ạp g lu co se
(1) P h ư o n g pháp và nồng độ glucose lức đói bình thư ờng:
Huyết thanh và huyết tương tách tử mẫu máu tĩnh mạch có ưu th ế hơn
máu toàn phần về cung cấp các giá trị của glucose vì chúng không phụ thuộc

vào hematocrit và phản ánh nồng độ glucose mà các tổ chức của cơ thể tiếp
xúc với. Vì thế, huyết thanh và huyết tương có thể đo ngay 4ược bằng các
dụng cụ tự động nên chúng được phần lớn các labo sử dụng. Nếu sử dụng
huyết tương, mẫu máu phải được lảm sạch và tách ngay trong vòng một giờ
sau khi lây.
(2) C ác chỉ tiêu cậ n lâm sàn g x á c định đáỉ th áo đường:
Nếu hàm lượng glucose huyết tương trên 126 mg/dl nhiều hơn một lần,
cần đánh giá kỹ hơn để xác định tăng đường huyết. Tuy nhiên, khi glucose
huyết tương dưới 126 mg/dl ở những trường hợp nghi vân thì cần tiến hành
test tăng gánh glucose chuẩn (bảng 10 - 5).
Để đánh giá test một cách đích thực, đôì tượng cần phải hoạt động bình
thường và không có bệnh cấp tính. Các thuốc có thể ảnh hưởng đến dung nạp
glucose bao gồm: thuôc lợi niệu, tránh thai, glucocorticoid, niacin và phenytoin.
Do có những khó khăn trong tiến hành test dung nạp glucose uốĩìg và
thiếu những chuẩn mực liên quan với lứa tuổi, những test này được thay
bằng tư liệu chứng minh tăng đường huyết lúc đói.
Vì hàm lượng glucose huyết tương đã được biết là tăng theo tuổi nên các
bác sĩ cần bình tĩnh trước những bất thường nhỏ trong giá trị glucose lúc đói
ở người già (trên 70 tuổi) và không loại bỏ những thức ăn nhẹ, đôi khi có chứa
đường của họ nếu không thấy các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, những
bệnh nhân có tuổi đôi khi được lợi bởi chẩn đoán đái tháo đường nhẹ vì khi đó
chẩn đoán phù vết có thể được xác định sớm hơn và bắt đầu điều trị laser
trước khi có những tổn thương thị giác vĩnh viễn.

745


B ả n g 10 - 5o T iê u c h u ẩ n củ a ú y b a n giám đ ịn h đ ái th á o đường
để đ án h giá te s t dung n ạp g lu co se u ố n g c h u ẩ n 1


Gỉucose huyết tương lúc

Đái ỉháo đường2

Dung nạp glucose

Dung nạp glucose

bình thường

bị giảm

<110

110-126

>126

<200

< 200

ít nhất một lần bằng 200

< 140

> 140 nhưng < 200

> 200


đối (mg/dl)
Thời điểm từ 0 đến 120
phúí (mg/dỉ)
Sau uống glucose 2 giờ
(mg/dỉ)

1Cho những đối tượng uống 75g glucose hoả tan trong 300ml nước sau khi nhịn đói qua đêm. Những người này
nhận được íí nhất 150 - 200g carbohydrat một ngày, trong 3 ngày trước khi thử test.
2Chẩn đoán đái tháo đường khi glucose huyết tương lúc đói trên 126 mg/dl. Tuy nhiên, nếu glucose huyết tương
dưới 126 mg/dl thì cần điền đầy đủ cả hai cột bên dưới để chẩn đoán đái tháo đường.

b, Định lượng hemoglobin bị glycosyl hóa (hemoglobin A-j)
Ớ bệnh nhân đái tháo đường có tăng đường huyết mạn tính, lượng hemo­
globin bị glycosyl hóa cao bất thường và phản ánh sự kiểm soát quá trình
trao đổi chất của họ. Chat này được tạo ra bởi quá trình ngưng tụ không có
men của các phân tử glucose với các nhóm amin tự do trong thành phần
giobin của hemoglobin. Hàm lượng glucose trong huyết tương càng cao thì
lượng hemoglobin bị glycosyl hóa càng lớn. Dạng glycohemoglobin chủ yếu là
hemoglobin Alc, bình thường chỉ chiếm 4-6% lượng hemoglobin toàn phần.
Những glycohemoglobin còn lại (2-4% tổng sô) câu tạo bởi glucose hoặc
fructose đã phosphoryl hóa và được gọi là hemoglobin Ala và hemoglobin Alb.
Nhiều labo định lượng tổng sô' cả ba glycohemoglobin này và ghi nhận chúng
là hemoglobin A l. Tuy nhiên, phần đông labo tiến hành xét nghiệm HbAlc
phức tạp hơn nhưng tính đặc hiệu cao hơn.
Do các glycohemoglobin lưu hành trong hông cầu là những tế bào có đời
sông đến 120 ngày nên chúng thường phản ánh tình trạng đường huyết trong
thời gian 8 - 12 tuần trước đó, vì th ế cho ta một phương pháp có hiệu quả để
đánh giá việc kiểm soát đường huyết. Các glycohemoglobin đặc biệt có ích
trong theo dõi tiến bộ của bệnh nhân, c ầ n tiến hành định lượng cho bệnh
nhân đái tháo đường thuộc bất kỳ typ nào với khoảng cách từ 3 đến 4 tháng


746


để có thể điều chỉnh phương pháp điền trị nếu glycohemoglobin thấp dưới
mức bình thường hoặc cao hơn 2% so với ngưỡng trên trong một labo đặc biệt.
Ớ những bệnh nhân tự theo dõi đường huyết của mình, giá trị glycohemoglobin
cung cấp một cách kiểm tra có giá trị mức độ chính xác của việc theo dõi. ơ
những bệnh nhân không tự theo dõi đường huyết của mình, định lượng
glycohemoglobin là cần th iết để điều chỉnh biện pháp điều trị. Sử dụng
glycohemoglobin để sàng lọc cồn đang là vấn đề tranh cãi. Mức độ nhạy cảm
trong phát hiện các trường hợp đái tháo đường đã biết bằng cách định lượng
hemoglobin A lc chỉ là 85%, cho thây giá trị bình thường không loại trừ đựoc
đái tháo đường. Mặt khác, xét nghiệm hemoglobin A lc tăng lên là khá đặc
hiệu (91%) trong xác định đái tháo đường.
Đôi khi có sự dao động của hemoglobin AI do sản phẩm trung gian thuận
nghịch phát sinh câp (liên quan với aldimin). Sản phẩm này làm tăng
glycohemoglobin giả tạo khi đo bằng phương pháp sắc ký “đường tắ t”. Có thể
loại bỏ chuyện này bằng cách sử dụng phương pháp HPLC đặc hiệu để phát
hiện HbAlc hoặc làm thẩm phân dịch máu tan trước khi lảm sắc ký. Khi có
các biến thể của hemoglobin mang điện như hemoglobin F, hemoglobin bị
acetyl hóa do điều trị aspirin liều cao, hemoglobin bị carbamoyl hóa tạo ra bởi
sự kết hợp urê với hemoglobin trong ưrê huyết, giá trị “hemoglobin A I” cao
một cách giả tạo với các phương pháp sắc ký thông thường. Khi có các biến
thể của hemoglobin mang điện dương như hemoglobin s hay c , hoặc khi vòng
đời cúa hồng cầu giảm trong tan máu hay xuất huyết, sẽ gây kết quả “hemo­
globin A I” thấp giả tạo.
Fructosamin huyết thanh được tạo ra bởi phản ứng glycosyl hóa không có
enzym các protein huyết thanh có thời gian bán phân hủy ngắn hơn hemoglo­
bin nhiều nên fructosamin huyết thanh thường phản ánh sự kiểm soát đường

huyết chỉ trong 2 tuần trước đó. Khi các hemoglobin bất thường hoặc trạng
thái tan huyết ảnh hưởng tới sự biến chuyển của glycohemoglobin hoặc khi
cần trong khung thời gian hẹp hơn như là xác định việc kiểm soát đường
huyết trong thời gian thụ tinh ở người phụ nữ đái tháo đường mới mang thai,
xét nghiệm fructosamin huyết thanh có một sô' ưu thế. Giá trị bình thường là
1,5 - 2,4 mmol/1 khi hàm lượng albumin huyết thanh bằng 5 g/dl.
b. T ự th eo dõi đường huyết:-Việc bệnh nhân tự định lượng gluco.se máừ
mao mạch ở những bệnh nhân ngoại trú là rất có ích, đặc biệt bệnh nhân đái
tháo đường typ 1, là những người phải theo dõi "chặt chẽ” quá trình trao đổi

T49- CĐ..YHHĐ

747


chất. Một máy đo đường huyết xách tay chạy pin đọc ra các s ố về cường độ
màu sắc hiện ra khi mảnh giấy tẩm glucose oxidase tiếp xúc giọt máu tĩnh
mạch trong vòng 45 giây. Các máy đo glucose (glucometer) th ế hệ thứ hai One Touch Basic (Lifescan, Inc), Glucometer Elite (Ames Co.), Precision Q&D
(Medisense Co.), hay Exac Tech (Baxter Corp) - tự động tính thời gian phản
ứng ngay khi giọt máu tiếp xúc với mảnh giấy test đã đặt trước. Điều này giải
phóng bệnh nhân khỏi phải lau mảnh giấy sau một khoảng thời gian chính
xác và loại bỏ các sai sô" kỹ thuật do thấm hoặc tính thời gian không đúng.
Thời gian để máy đo đường huyết đọc ra kết quả dao động từ 12 đến 45 giây.
Đọc nhanh nhất là máy Accu - Chek “Instant” chỉ cần 12 giây. Máy này chỉ
nhớ được kết quả của 9 lần thử, trong khi các máy khác có thể nhớ được tới
500 lần thử. Phần lớn các máy đo đường huyết chỉ cần lượng máu rất nhỏ là
2 - 5 ỊLil để phấn tích còn máy Accu - Chek “In stant” cần 12 - 50 Ịixl. Các máỵ đo
đường huyết rấ t đa dạng phục vụ những nhu cầu riêng của người tiêu dủng
và tương đỗi rẻ, khoảng 50 - 100 đôla một cái. Những mẫu máy đắt hơn tính
đường huyết trung bình và có thể nôi với máy in để in ra các thông s ố và biểu

đồ. Giây test vẫn là một khoản chi phí lớn, giá 50 - 75 xu Mỹ một mảnh. Khi
tự theo dõi đường huyết, bệnh nhân cần dùng dao chích nhỏ (Monolet, Ames
Co.) chích vào ngón tay. Việc này có thể thực hiện dễ dàng nhờ dụng cụ bấm
bằng chất dẻo nhỏ như Autolet (Ames Co.), Soft Clix (Boehringer - Mannhiem),
hoặc Penlet (Lifescan, Inc.). Khi thử cho nhiều bệnh nhân như ở phòng khám
đa khoa, phòng khám bác sĩ tư hay khoa điều trị của bệnh viện, yêu cầu phải
có giá đỡ ngón tay đã được tiệt trùng để tránh các bệnh virus truyền theo
đường máu do vô ý. Sự cải tiến gần đây giới thiệu loại dac chích cỡ 28 nhỏ
hơn nhiều để làm giảm bất tiện do dao chích loại to, kích thước chuẩn cỡ 21.
Để đạt được độ chính xác khi theo dõi đường huyết cần hướng dẩn cho
bệnh nhân cách lây máu và quy trình đo cũng như xác định cỡ chính xác cho
dụng cụ đo. Theo dõi đường huyết tại giường của bệnh viện cần kiểm tra chất
lượng chính xácchương trình và chứng chỉ của cá nhân để tránh các sai sót.
Khi không thể thực hiện được việc này, tốt n h ấ t là tiến hành thử glucose tại
giường bởi các kỹ thuật viên từ labo trung tâm.
Theo dõi đường huyết không cần thủ thuật gây chảy máu là đôi tượng
quan tâm của các nghiên cứu hiện tại.

3. Các bất thường về lipoprotein trong đái tháo đường
Các lipoprotein lưu hành phụ thuộc cả vào insulin cũng như vào đường
huyết. Trong đái tháo đường typ 1, việc thiếu kiểm soát vừa phải đối với tăng

748


đường huyết chỉ liên quan với tăng nhẹ LDL-cholesterol và triglycerid huyết
thanh và HDL-cholesterol ít thay đổi. Khi tăng đường huyết được điều chỉnh,
hàm lượng lipoprotein trở về bình thường. Tuy nhiên, ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 kèm béo phì, “rôì loạn lipid máu do đái tháo đường” rõ rêt trong
hôi chứng kháng insulin. Đặc tính của nó là huyết thanh có hàm lượng triglycerid

cao (300-400 mg/dl). HDL-cholesterol thấp (dưới 30 mg/dl), thay đổi về số'lượng
trong các phần tử LDL, tạo ra LDL tỷ trọng thấp mà trên màng của nó lượng
cholesterol tự do cao bất thường. Do lượng HDL cholesterol thấp là đặc tính
chủ yếu đưa đến b ệ n h m ạ c h máu lớn nên thuật ngữ "rối loạn lipid máu”được
đổi là “tăng lipid máu” mà chú yếu là tăng lượng triglycerid. Các biện pháp
nhằm điều chỉnh béo phì và tăng glucose máu như luyện tập, chế độ ăn và
liệu pháp hạ đường huyết là biện pháp điều trị ưu tiên cho bệnh nhân đái
tháo đường có rôi loạn lipid máu, và đôi khi có bệnh nhân khi đạt được trọng
lượng bình thường thì tất cả các bất thường về lipoprotein biến mất. Do các
rỗi loạn tiên phát trong trao đổi chất của lipid có thể cùng tồn tại với đái tháo
đường, các rối loạn về lipid kéo dài sau khi phục hồi trọng lượng vả đường
huyết về bình thường cần được nghiên cứu kỹ chẩn đoán và có thể cần điều
trị thuốc cho rỗì loạn lipid máu. Chương 11 đề cập chi tiết những vân đê này.

Chẩn đoán phân biệt
A. Tăng đường huyết thứ phát do các nguyên nhân khác (Bảng 10-6)
Tăng đường huyết thứ phát liên quan với nhiều rốỉ loạn trong tổ chức đích
của insulin (gan, cơ và mô mỡ).
Các nguyên nhân khác gây mất dung nạp carbohydrrat gồm các rối loạn
nội tiết - thường do các u nội tiết đặc hiệu - liên quan với sản xuất dư thừa
hormon tăng trưởng, glucocorticoid, catecholamin, glucagon, hoặc somatosta­
tin. Trong bôn trường hợp đầu, đáp ứng của các tổ chức ngoại biên với insulin
bị tổn thương. Với sự dư thừ glucocorticoid, catecholamin hoặc glucagon, sản
xuất glucose ở gan tăng lên là yếu tô' phụ thêm vào; trong trường hợp của
catecholamin, giải phóng insulin giảm là yếu tô' phụ trợ gây mất dung nạp
với carbohydrat, và sự dư thừa sản xuất somatostatin, đây là yếu tô' chính.
Một hội chứng hiếm gặp có kháng insulin mãnh liệt liên quan với chứng
dày lớp gai đen làm ảnh hưởng nhiều những người phụ nữ trẻ về các đặc
điểm nam tính hóa, củng như về đột biến ở thụ thể insulin hoặc ở những
người già hơn, chủ yếu là phụ nữ, những người mà có immunoglobulin lưu

hành gắn với thụ thể insulin làm giảm ái lực của chúng với insulin.

749


B ả n g 10 “ 6. C á c n g u y ê n n h â n là m -tă n g đ ư ờ n g h u y ế t th ứ p h á t.
Tăng đường h u y ế t do tổ chứ c m ất mẫn cảm với in s u lin :
Các u nội tiết (ío đầu chi, hội chứng Cushing, u tiết glucagon, II tế bào ưa crôm).
Các ỉác nhân dược ỉý (glucocorticoid, các thuốc thần kinh phó giao cảm, niacin)
Bệnh gan (xơ gan, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô).
Các rối loạn cơ (loạn dưỡng cơ).
Các rối ỉoạn ở mô mỡ (teo mô mỡ, loạn dưỡng mỡ, béo phì ở thân);
Các rối loạn ở thụ thể của insulin (hội chứng gai đen, chứng nhiễm ma) (leprechaunism).
Tăng đường h u y ế t do giảm bài tiế t in s u lin :
Các u nội tiết (u tiết somatostatin, u tế bảo ưa crôm).
Các bệnh ỉuyến tụy (viêm tụy, nhiễm hemosiderin do được đưa thừa vào máu, bệnh nhiễm sắc tố sắt mô vô căn).
Các thuốc (ỉợi tiểu thiazid, phenytoin, pentamidin).

Các thuốc như thuốc lợi tiểu thiazid, phenytoin, niacin và glucocorticoid
liều cao có thể gây tăng đường huyết. Sự tăng đường huyết này được phục hồi
khi dừng các thuốc này. Viêm tụy mạn tính làm giảm sô" lượng tế bào B hoạt
động và gây rôi loạn trao đổi chất giông như đái tháo đường typ 1 do di truyền
ngoại trừ sự giảm lượng tế bào A kèm theo có thể làm giảm bài tiết glucagon
và làm giảm tương đối liền lượng insulin bể trợ cần thiết. Đái tháo đường
phụ thuộc insulin đôi khi liên quan với bệnh Addison và viêm tuyến giáp tự
miễn (Hội chứng Schmidt hay hội chứng suy đa hạch). Việc này hay xảy ra ở
phụ nữ hơn và đạỉ diện cho một rối loạn tự miễn mà trong đó có các kháng
thể lưu hành với tổ chức vỏ tuyến thượng thận và tuyến giáp, thyroglobulin
và tế bào thành dạ dày.


B. Glucose niệu không phải đái tháo đường
Glucose niệu không phải đái tháo đường (glucose niệu căn nguyên thận)
là trường hợp lành tính, không có triệu chứng mà trong đó glucose xuất hiện
trong nước tiểu mặc dủ hàm lượng đường cơ bản trong máu hay làm test
dung nạp glucose bình thường. Nguyên nhân của nó khác nhau: hoặc do rối
loạn di truyền trên nhiễm sắc thể thường liên quan với rối' loạn trên ông thận
(hội chứng Fanconi, suy thận mạn tính), hoặc nó có thể chỉ đơn thuần là hậu
quả của sự tăng tải glucose ở ông thận bằng cách tăng tốc độ lọc ông thận
trong thời gian thai nghén. Ước chừng 50% phụ nữ mang thai có đường niệu
trong điều kiện bình thường, đặc biệt trong tháng thứ nhất và tháng thứ tư.
Đường này thường là glucose ngoại trừ trong những tuần cuối cùng của thai
nghén có thể là lactose.
750


Điều trị
A. Mục đích điều trị đái tháo đường
Cần điều trị thuốc cho bệnh nhân đái tháo đường cũng như giáo dục cho
bệnh nhân và gia đình họ để phòng ngừa bệnh diễn biến câp cũng như làm
giảm nguy cơ bị các biến chứng kéo dài. Kiểm soát đái tháo đường và kiểm
tra biến chứng (xem ở dưới) chỉ ra rằng mục tiêu điều trị là đưa ra các rôì
loạn trao đổi chất về bình thường để ngăn ngừa và làm chậm sự tiến triển các
biến chứng do đái tháo đường.

B' Chê độ điểu trị
1.
C h ế độ ăn: Chế độ ăn cân bằng dinh dưỡng là yếu t ố cơ bản của điều
trị. Tuy nhiên, trong hơn một nửa s ố trường hợp bệnh nhân không theo được
chế độ ăn. Khi kê đơn chế độ ăn, điều quan trọng là phải gắn chế độ ăn với
typ đái tháo đường. Với những bệnh nhân béo phì có đường huyết tăng nhẹ,,

mục tiêu điều trị chính là làm giảm cân bằng cách hạn chế calo. Vì thế, bảng
liệt kê các thay đổi, nhân mạnh thời gian ăn uông? hay các bữa ăn nhẹ theo
chu kỳ ít quan trọng hơn nhưng cũng là cần thiết trong điều trị các bệnh
nhân đái tháo đường không béo đòi hỏi insulin. Ty.p bệnh nhân này là thách
thức hay gặp nhất cho bác sĩ điều trị. Giảm cân là mục đích khó thực hiện mà
chỉ có thể đạt được khi giám sát chặt chẽ và giáo dục bệnh nhân béo phì. Xem
chương 12 phần chế độ ăn cho người béo phì.
a. K huyến cáo sửa đổi củ a ADA
Từ năm 1994, Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA: American Diabetes Asso­
ciation) đưa ra thông báo quan điểm hàng năm về dinh dưỡng trị liệu để thay
cho công thức chế độ ăn của ADA tính trước đó với đề nghị kê đơn chế độ ăn
phủ hợp từng cá nhân dựa trên đòi hỏi về trao đổi chất, dinh dưỡng và phong
cách sông. Họ tranh cãi về khái niệm chế độ ăn trong “đái tháo đường” và
việc kê đơn chế độ ăn của ADA không thể sử dụng cho cả hai typ đái tháo
đường. Trong khuyến cáo của họ cho những bệnh nhân đái tháo đường typ 2,
thành phần carbohydrat chiếm 55-60% của chế độ ăn trước được giảm đáng
kể do xu hướng sử dụng nhiều carbohydrat gây tăng đường huyết, triglỵcerid
máu và làm giảm HDL cholesterol, ơ những bệnh nhân đái tháo đường typ 2
béo phì, trọng tâm điều trị là giảm cân bằng khung hạn chế glucose và lipid.
Những bệnh nhân này được khuyên hạn chế thành phần carbohydrat của họ
bằng các loại dầu không bão hoà đơn như dầu oliu, dầu hạt cải, hoặc dầu quả
hạnh và lê tàu. Chế độ này cũng được chỉ định cholesterol bệnh nhân đái
751


tháo đường typ 1 đang sử dụng insulin liều cao mà việc kiểm soát đường
huyết gần bình thường không đạt được khi dũng chế độ ăn nhiều carbohydrat
hơn. Họ cần được dạy cách “tính lượng carbohydrat” để họ có thể sử dụng 1
đơn vị insulin thường hoặc insulin lispro cho từng 10 hay 15 g carbohydrat của
bữa ăn. Ở những bệnh nhân này, tỷ lệ carbohydrat và chất béo thay đổi tuỳ

thuộc vào hình thức luyện tập, lượng insulin và đáp ứng của glucose máu.
Khuyến cáo mới cho cả hai typ đái tháo đường là tiếp tục hạn chế lượng
cholesterol hàng ngày dưới 30 mg và khuyên sử dụng protein bằng 10-20%
lượng calo toàn phần. Họ đề nghị sử dụng lượng chất béo no không cao hơn 89% calo toàn phần với tỷ lệ tương đương chất béo đa không bão hoà đơn và
carbohydrat chứa 20-35% chất xơ theo tỷ lệ riêng biệt cho từng bệnh nhân.
Thịt gà, thịt bê và cá tiếp tục được khuyến cáo thay cho loại th ịt có màu đỏ để
giữ thành phần chất béo bão hoà thấp. Quan điểm của ADA hiện tại không có
chứng cứ về giảm protein dưới 10% lượng ăn vào (khoảng 0,8 g/kg/d) là có ích
lợi nào đó cho bệnh nhân có bệnh thận hay tổn thương thận và làm như vậy
có thể có hại.
Có thể tham khảo bảng liệt kê thay đổi bữa ăn của Hiệp hội đái tháo
đường Mỹ vả các chi nhánh của nó hoặc từ Hiệp hội ăn kiêng Mỹ, 216
W .Jackson Blvd., Chicago, IL 60606 (312 - 899 - 0040). Địa chỉ internet của
họ là http://www. eatright. org.
bo C h ấ t x ơ t r o n g t h ứ c ã n :

Thành phần thực vật như cellulose, gôm và pectin là những chất cơ thể
không tiêu hóa được và gọi là chất “xơ” thức ăn. Các chất xơ không tan như
cellulose hoặc hemicellulose như thấy ở trong não có xu hướng làm tăng như
động ruột và có thể có lợi cho chức năng của ruột. Ngựợc lại, các chất xơ ho à
tan như gôm và pectin thấy ở đậu, yến mạch hay vỏ táo có xu hướng làm
chậm tốc độ hấp thu chất dinh dưỡng và như vậy sự hấp thu glucose giảm đi
và có thể làm giảm nhẹ sự tăng đường huyết. Mặc dủ trong khuyến cáo không
bao gồm các chất bổ sung chứa chất xơ không tan như cho thêm cám, ADA
khuyến cáo sử dụng các thực phẩm như yến mạch, ngũ cốc và đậu với lượng
chất xơ hoà tan tương đối cao như là thành phần chủ yếu trong chế độ ăn của
người đái tháo đường. Lượng chất xơ hoà tan cao trong khẩu phần ăn cũng có
tác dụng tốt lên hàm lượng choresterol máu.
c. C á c c h ấ t là m n g ọ t n h â n tạ o


Aspartam (Nutra - Sweet) được công nhận là chất làm ngọt thông dụng
cho bệnh nhân đái tháo đường. Nó chứa hai acid amin (acid aspartic và

752


phenylalanin) kết hợp với tạo ra một chất dinh dưỡng ngọt gâp 180 lần su­
crose. Hạn chế chủ yếu là nó không thể sử dụng để nướng hay để nấu vì
không bền với nhiệt.
Một sô" chât làm ngọt không dinh dưỡng khác tiếp tục được sử dụng trong
một sô" thực phẩm và đô uôĩig mặc dủ FAD có cảnh báo về khả năng gây ung
thư bàng quang tiềm tàng khi dũng kéo dài. Thông báo quan điểm của ADA
năm 1994 kết luận rằng tất cả các chất làm ngọt khổng dinh dưỡng đã được
FAD thông qua (như aspartam và saccharin) an toàn cho tấ t cả bệnh nhân
đái tháo đường sử dụng.
Các chất dinh dưỡng làm ngọt như sorbitol và fructose đã trở nên thông
dụng hơn. Ngoài ỉa chảy cấp do ăn một lượng lớn thức ăn chứa sorbitol, người
ta còn đang xác định nguy cơ tương đối của chúng. Fructose là một hợp chất
đường “tự nhiên”, là chất ngọt tác dụng cao mà chỉ làm tăng nhẹ hàm lượng
glucose huyết tương. Tuy nhiên, do tác dụng phụ tiềm tàng khi sử dụng lượng
lớn fructose (đến 20% calo toàn phần) làm tăng cholesterol và LDL choles­
terol huyết thanh. ADA cho rằng fructose nói chung không có ưu th ế để sử
dụng như chất ngọt trong chế độ ăn kiêng đái tháo đường. Quan điểm này
không bao gồm các loại rau và quả chứa fructose hay các thức ăn ngọt chứa
fructose ở mức điều độ.

2. Cáo thuốc uống điều trị tăng đường huyết
Các sulfonylurea vẫn là những thuốc uống hay được kê đơn nhất trong
điều trị tăng đường huyết. Tuy nhiên, tháng 10 năm 1994 FDA cho phép một
thuốc dòng biguanid là metformin được sử dụng trên lâm sàng. Khác với

sulfonylurea hoạt động bằng cách kích thích tuỵ bài xuất nhiều insulin hơn,
metformin làm giảm tăng đường huyết bằng cơ chế khác và là thuốc “tiết
kiệm insulin” và không làm bệnh nhân đái tháo đường tăng cân. Vì những
nguyên nhân này nó được xem là thuốc hàng đầu cho những bệnh nhân đái
tháo đường béo phì với hội chứng kháng insulin cũng như dùng kết hợp với
sulfonylurea đơn độc. FDA cho rằng metformin đạt được những tiêu chuẩn
an toàn sau nhiều năm nghiên cứu lâm sàng ở Mỹ và hơn 20 năm sử dụng ở
hơn 70 nước trên th ế giới. Khả năng gây toan lactic của nó chỉ bằng 1/10 của
phenformin là một thuốc dòng biguanid khác, thuốc này đã bị loại khỏi thị
trường từ năm 1977 ở Mỹ cũng như nhiều nước khác.
Loại thuôc uống chông tăng đường huyết thứ ba là các chất ức chế cạnh
tranh với alpha-glucosidase ở ranh giới răng lược của ruột. Acarbose, một đại
diện của lớp này, được FDA chứng nhận vào năm 1995. Nó có khuynh hướng

753


làm giảm sự tăng đường huyết sau bữa ăn bằng cách giảm hấp thu hầu hết
các carbohydrat như starch, dextrin, maltose và sucrose (nhưng không ảnh
hưởng tới lactose là chất có liên kết beta).
B ả n g 10-7« C ác th u ố c u ống ch ữ a đ ái th á o ổư ờ n g
Thuốc

Hàm lượng
vỉên thuốc

Liềú dùng

Thời gian


Giá cho 1 đơn vị

hàng ngày

íác dụng

(dola/mg)

Giá cho 30 ngày
điểu írị dựa trên
Biểu cao nhất (dola)

Tolbutamide

250 và

0,5 - 2g chia làm

(Orinare)

500mg

2 - 3 lần

Tolazamide*

100,250 và

0,1 - 1g uống 1 lần


(Tolinase)

500mg

hoăc chia 2 lần

Acetohexamide*

250 và

0,25 - 1,5g uống 1 lần

(Dymelor)2

500mg

hoăc chia 2 lần

Chlorpropamide*

100 và

0,1 - 0,5 uống 1 lần

(Diabỉnese)2

250mg

6 -1 2 giờ


0,12/500

14,4

Đến 24 giờ

0,12/100

30

0,26/250
8 - 24 giờ

0,26/250

34

0,38/500
24 - 72 giờ

0,06/100

7,2

0,12/250

Glyburide

1,25; 2,5 và


1,25 - 20mg uống 1 ìần

(Diabeta,

5mg

hoặc chia 2 lần

G: 0,48/5

G : 57,6

B: 0,66/5

B : 79,2

Đến 24 giờ

0,92/6

83,7

6 -1 2 giờ

G: 0,31/5

G: 70,8

G: 0,59/10


B :84

Đến 24 giờ

Micronase)
Glynase

1,5; 3 và 6mg

1,5 - 18mg uống 1 lần
hoặc chia 2 iần

Glipizide

5 và 10mg

2,5 - 40mg uống 1 lần
hoặc chia 2 lần uống

(Glucotrol)

B: 0,70/10

lúc đói
Glucotrol X.L

5 và 10mg

20 - 30mg, ngày uống 1


Đến 24 giờ

Glimeperide

1,2 và 4mg

1 - 4mg uống 1 lần

0,33/5

58,5

0,60/10

lần
Đến 24 giờ

0,69/4

20,7

7 -1 2 giờ

0,50/500

76

(Arríaryl)
Metformin


500 và

1 - 2,55mg. Ngày 2-3

(Glucophage)

850mg

lần, mỗi lần 1 viên uống

Acarbose

50 và 100mg

0,85/850

kèm bữa ăn
75 - 300mg chia làm 3

4 giờ

0,45/50

53

0,59/100

lần uống ngay khi ăn

(Precose)


miếng đầu tiên
Troglitazone

200 và

(Rezulin)

400mg

Repaglinide

0,5; 1 và 2mg

. (Prandin)

200 - 600mg dùng 1 lần

24 - 30 giờ

3,74/200

264

5,33/400
4mg chia làm 2 lần

3 giờ

1,66/4


49,8

uống 15 phút trước bữa
sáng và bữa tối

* Có dạng thuốc gốc.
1Giá cho dược sĩ (giá bán buôn trung bình) cho 30 ngày điều trị dựa trên liều tối đa (chung khi có thể). Nguồn gốc:
Sách đỏ về chủ đề thuốc, tháng 3 năm 1998 tập 17, số 3.
2CÓ sự giám sát ỉrong khi sử dụng những công thức này là do chlorpropamide có nhiều tác dụng phụ (xem trong bài).

754


Loại thuôc uong chông tăng đường huyết thứ tư là các chất tăng cường tác
dụng của insulin: các thiazolidinedion. Troglitazon được FDA chứng nhận
cho sử dụng năm 1997 sau các thử nghiệm lâm sàng ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2 có hội chứng kháng insulin. Trong khi làm giảm sự tăng đường
huyết và tăng lipid máu, nó không làm tăng cân và hạ đường huyết do thuốc.
Năm 1998, FDA chứng nhận re p a g lin id e . Nó đại diện cho thuốc chông
tăng đường huyết th ế hệ thứ năm. Thuốc này kích thích bài tiết insulin mặc
dủ không có thành phần “sulfonilurea” trong câu trúc của nó.

a. Các sulfonylurea (Bảng 10 - 7)
Cơ chế tác dụng của sulfonylurea khi sử dụng nhanh là do tăng cường tác
dụng dinh dưỡng của insulin lên tế bào B của tụy. Sulfonylurea gắn đặc hiệu
lên một thụ thể làm đóng kênh kali nhậy cảm ATP của tế bào B tụy, do đó
làm mât phân cực màng tế bào. Kết quả là dòng calci ngoài tế bào đi vào
trong qua kênh calci có cổng tĩnh điện làm cho các hạt chứa insulin chuyển
động vê phía bề mặt tế bào, làm tăng quá trình ngoại thực bào.

Hiện tại các sulfonylurea không được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo
đường phụ thuộc insulin trẻ tuổi có xu hướng bị nhiễm ceton do những thuốc
này có vẻ phụ thuộc vào chức năng của tế bào B tụy. Khi thêm sulfonylurea
cho các bệnh nhân typ 1 có ít hoặc không có tăng tác' dụng của insulin trong
việc kiểm soát insulin kéo đài. Đây là vấn đề đang tranh cãi về tác dụng
ngoài tụy thực tế của sulfonylurea.
Sulfonylurea có lẽ thích hợp nhất để sử dụng cho bệnh nhân đái tháo đường
typ 2 nhẹ không béo phì, những người mà khi sử dụng cấp tập làm cải thiện
pha sớm trong quá trình giải phóng insulin là quá trình kháng với kích thích
glucose nhanh, ơ những bệnh nhân đái tháo đường béo phì và những người
khác có m ất mẫn cảm với lượng insulin lưu hành ở ngoại vi, việc quan trỊmg
trước tiên là giảm cân. Khi tăng đường huyết ở người đái tháo đường nghiêm
trọng hơn, với hậu quả tấ t yếu là tổn thương chức năng của tế bào B tụy,
sulfonylurea có thể cải thiện việc kiểm soát đường huyết cho đến khi các biện
pháp kết hợp-như chế độ ăn, luyện tập và làm giảm cân có thể kéo dài sự cải
thiện đường huyết mà không cần dũng đến các thucfc uống. Nói chung,
sulfonylurea chông chỉ định cho những bệnh nhân bị suy gan, suy thận.
(1)

T o lb u ta m id e được đưa ra ở dạng viên 250 và 500 mg. Nó nhanh chóng

bị oxy hóa ở gan thành những sản phẩm trao đổi chất không hoạt động. Thời
gian hoạt động của nó tương đối ngắn (6 - 10 h). Sử dụng tolbutamid tốt nhất

755


lả chia liều ra (nghĩa là 500 mg trước mỗi bữa ăn và khi đi ngủ). Tuy nhiên,
một sô" bệnh nhân lại cần ucmg một hoặc hai viên mỗi ngày với liều tôi đa
200 mg/ngày. Do thời gian tác dụng ngắn, tác dụng của nó không phụ thuộc

vào chức năng thận, tolbutamide có lẽ là sulfonylurea sử dụng an toàn nhất,
ít khi thây tolbutamide hạ đường huyết kéo dài, chủ yếu là ở những bệnh
nhân đang sử dụng các sulfonylurea nhất định (sulfisoxazol), phenylbutazon
để chữa đau khớp, hoặc thuốc uôĩig chông nấm azole để chữa nấm Candida.
Những thuốc này cạnh tranh rõ rệt với tolbutamide giành hệ enzym oxy hóa
trong gan, hệ qủa là tồn đọng ở mức cao sulfonylurea hoạt động, không được
chuyển hóa trong tuần hoàn.
(2) T o lazam id được cung câp ở dạng viên 100,200 và 500 mg. Nó có hiệu
lực tương đương với chlopropamid nhưng thời gian tác dụng ngắn hơn và
không gây giữ nước. Tolazamid được hấp thu chậm hơn so với các sulfonylurea
khác và tác dụng lên glucose máu chưa xuất hiện trong vài giờ. Thời gian
tác dụng của nó có thể kéo dài đến 20 giờ với tác dụng hạ đường huyết tôi đa
trong khoảng 4 đến 14 giờ. Nó hiệu quả hơn tolbutamide và thường có tác
dụng giông như các sulfonylurea tác dụng chậm khác, khi mà tolbutamide
không có khả năng điều chỉnh sự tăng đường huyết trước bữa ăn sáng.
Tolazamide được chuyển hóa thành nhiều hợp chất côn giữ tác dụng hạ
đường huyết. Nếu cần sử dụng trên 500mg ngày thì liều cần được chia ra 2
lần một ngày. Liều dùng cao hơn 1000 mg một ngày không cải thiện được
mức độ kiểm soát đường huyết.
(3) A cetoh exam id e được cung câp ở dạng viên 250 và 500 mg. Thời gian
tác dụng của nó vào khoảng 10 - 16 h, có tác dụng trung gian giữa tolbutamide
và chlopropamid. Liều dùng 0,25 - 1,5 g uống một lần hoặc hai lần. Chuyển
hoá ở gan nhanh nhưng sản phẩm chuyển hóa còn hoạt động.
(4) C h lo p rop am id e được đưa ra ở dạng viên 100 và 250 mg. Thuôc này
chuyển hóa chậm với thời gian bán phân huỷ 32 giờ, và khoảng 20-30% bài
xuât ra nước tiểu ở dạng không đổi. Do các sản phẩm chuyển hóa còn giữ tác
dụng hạ đường huyết, việc tiêu huỷ tác dụng sinh học hầu như hoàn toàn
phụ thuộc hoạt động bài xuất của thận. Vì vậy, nó bị chông chỉ đinh cho
bệnh nhân suy thận do tăng thời gian tác dụng và kéo dài thời gian bán
phân huỷ. Liều duy trì trung bình là 250mg/ngày, uống một lần vào buổi

sáng. Chlopropamid là một thuôc mạnh và tác dụng hạ đường huyết kéo
dài, thông dụng hơn tolbutamid, đặc biệt ở người già chông chỉ định dùng
chopropamid. Liều dùng trên 500 mg/ngày làm tăng nguy cơ vàng da ứ mật.

756


Khi bệnh nhân đang sử dụng chlopropamid, uống rượu có thể xảy ra đỏ mặt
xuất hiện sau 8 phút và kéo dài 10 - 12 phút. Người ta tin là việc này phụ
thuộc liều lượng và tương tự như phản ứng của disulfiram mặc dù nhẹ
hơn nhiều.
Một biến chứng khi điều trị bằng chlopropamid là hạ natri huyết ở một sô"
bệnh nhân, đặc biệt là những người dừng thuôc lợi niệu. Chlopropamid vừa
kích thích bài tiết vasopressin vừa tăng cường tác dụng của nó lên ông thận,
gây hạ natri huyết. Tác dụng chông lợi niệu này của chlopropamid là tương
đốì riêng biệt, và do các sulfonylurea khác hiện nay trở nên tương đôi hiệu
quả mà không có bất lợi gây giữ nước hay ửng đỏ mặt khi uôrLg rượu nên ít
khi cần kê đơn chlopropamid.
(5)
C á c su lfo n y lu re a th ế hệ th ứ h ai (G ly b u rid e, g lip izid e v à
glim eperide)
Các thuôc glyburide, glipizide và glimeperide mạnh gấp 100 đến 200 lần
tolbutamide, c ầ n chú ý khi sử dụng những thuốc này cho bệnh nhân có bệnh
tim mạch hoặc bệĩih nhân già, những người mà hạ đường huyết kéo dài có
thể đặc biệt nguy hiểm.
Những bệnh nhân đái tháo đường không đáp ứng với tolbutamide hoặc
thậm chí cả tolazamide có thể đáp ứng với sulfonylurea th ế hệ thứ nhất mạnh
hơn là chlopropamide hoặc với bất cứ sulfonylurea th ế hệ thứ hai nào. Không
phải lúc nào cung có lợi trong việc ổn định glucose máu khi thay chlopropamid
với liều điều trị tối đa bằng thuôc th ế hệ thứ hai với liều đó cho những bệnh

nhân chưa đạt được việc kiểm soát glucose máu. Các thuôc sulfonylurea th ế
hệ thứ hai thừơng đắt hơn th ế hệ thứ nhât.
(a) Glybưride
Glyburide được đưa ra ở dạng viên 1,25; 2,5 và 5 mg. Liều bắt đầu là
2,5 mg/ngày và liều duy trì trung bình là 5 - 10 mg/ngày uôĩig một lần. Khuyến
cáo không sử dụng liều duy trì trên 20mg/ngày. Một sô" báo cáo cho rằng liều
điều trị hàng ngày tôi đa là 10 mg, liều 15 - 20 mg không có lợi ích hơn ở
những bệnh nhân đáp ứng kém còn liều trên 20 mg thực sự làm xấu đi tình
trạng đừơng huyết. Glyburide được chuyển hóa ở gan thành các sản phẩm có
hoạt tính hạ đường huyết thấp đến mức mà chúng được coi là không quan
trọng về mặt lâm sàng. Mặc dù xét nghiệm đặc hiệu về hợp chất chuyển hóa
cho rằng thời gian bán phân huỷ chỉ là 1 - 2 giờ nhưng tác dụng sinh học của
glyburide kéo dài rõ rệt 24 giờ sau khi cho bệnh nhân đái tháo đường uống
liều duy nhất vào buổi sáng. Glyburide là một chất đặc biệt trong nhóm
757