Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (26.06 KB, 1 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
*****
ĐƠN XIN XÁC NHẬN NGƯỜI DÂN TỘC THIỂU SỐ
KÍNH GỬI : UBND XÃ ÊA BHÔK
Tôi tên là : ................................................................ Dân tộc : ....................................
Sinh ngày ..... tháng ...... năm .........................................................................................
Nơi sinh : ........................................................................................................................
Đòa chỉ đăng ký nhân khẩu thường trú : .........................................................................
Con ông : .................................... Sinh năm ................ Nghề nghiệp ............................
Dân tộc : .....................................
Quê quán : ......................................................................................................................
Và bà : ........................................Sinh năm ................ Nghề nghiệp ............................
Dân tộc : .....................................
Quê quán : ......................................................................................................................
Đòa chỉ đăng ký nhân khẩu thường trú : .........................................................................
Kính đề nghò UBND Xã Êa Bhôk cấp cho tôi giấy xác nhận người dân tộc thiểu
số để được hưởng những chính sách, chế độ nhà nước quy đònh./.
........................., ngày .... tháng ..... năm 20.....
Xác nhận của UBND xã, phường, thò trấn
Nay kính đơn
Ký và ghi rõ họ tên