HìNH ảNH ĐIệN TâM Đồ
NHồI MáU CƠ TIM
BS Nguyễn Đạt Anh l ợc dịch

I. ĐạI CƯƠNG
A. Nhắc lại giải phẫu ĐM vành (ĐMV)

Hình 1. Giải phẫu ĐMV

ĐMV phải xuất phát từ ĐMC chạy xuống rãnh nhĩ thất ở giữa nhĩ phải và thất
phải (Hình1). Các nhánh nhỏ tách từ ĐM này chạy vòng qua thất phải (đợc gọi là các
nhánh rìa thất phải (right ventricular marginal branches) ít có ý nghĩa LS. Sau đó
ĐMV phải cho ra ĐMV xuống sau (posterior descending coronary artery) là ĐM đi
xuống dọc theo mặt dới của tim tới mỏm tim. ĐMV xuống sau cấp máu cho mặt dới (mặt
hoành) của thất trái. Cũng có thể thấy có một nhánh nhỏ của ĐMV phải đợc gọi là
nhành bên thất trái (lateral left ventricular branch), nhánh này tiếp tục đờng đi trong
rành nhĩ thất sau khi ĐMV xuống sau đã đợc phát sinh. Có lẽ nhánh ĐM nhỏ này cấp
máu cho hai vùng của cơ thất trái là thành bên thấp và thành sau của thất trái
Thân ĐMV trái chia đôi thành 2 nhánh chính là ĐMV xuống tr ớc trái (left
anterio descending coronary artery) và ĐM mũ trái (left circumflex coronary artery).


2

ĐM mũ trái có giải phẫu tơng tự nh ĐMV phải, tức là chạy xuống vòng qua rãnh nhĩ
thất trái và có thể đợc nối tiếp với ĐMV xuống sau (posterior descending artery). ĐM
mũ trái có các nhánh chạy vòng qua thành bên thất trái đợc gọi là các nhánh rìa mũ trái
(left circumflex marginal branches). Các nhánh này có số lợng và vị trí thay đổi và bảo
đảm cấp máu cho phần thân của thành bên thất trái. ĐMV xuống trớc trái chạy xuống
phía trớc rãnh nhĩ thất phải và cho 2 nhánh quan trọng. Nhánh thứ nhất là nhánh xuyên
vách (septal perforator) cấp máu cho hầu hết cơ của vách. Nhánh thứ hai là nhánh xiên

( diagonal branch) chạy qua mặt trớc thất trái và là mạch cấp máu chủ yếu cho thành tr ớc. Bản thân ĐMV xuống trớc trái tiếp tục chạy xuống trong rãnh nhĩ thất và cấp máu
cho mỏm thất trái

Hình 2.Tóm tắt 12 khu vực của cơ thất trái đợc định vị bằng các1/4 và 3 mức
(đáy: basal; giữa: middle; và mỏm: apical). Vùng cấp máu của ĐMV (phía trên) và mối
liên quan với NMCT do tắc nghẽn các ĐM cấp máu này (phía dới). Vùng nhồi máu đợc
mô hình hoá thành 4 cấp độ chỉ dẫn kích thớc ổ nhồi máu nhỏ; trung bình; lớn và rất
lớn. (Theo Califf RM;et al. Acute coronary care in the thrrombolytic era. 1 st ed.
Chicago: Year Book, 1988: 20-21)

Thực tế là ở ngời trong khoảng 90% trờng hợp, ĐM xuống sau (posterior
descending artery) xuất phát từ ĐMV phải và khi đó ĐM mũ trái chỉ cấp máu cho vùng


3

cơ tim phía sau bên. Tình huống này đợc gọi là u thế động mạch vành phải (right
coronary dominance). Trong 10% trờng hợp còn lại đợc gọi là u thế động mạch vành
trái ( left coronary dominance) trong đó ĐM xuống sau xuất phát từ ĐM mũ trái và
ĐMV phải chỉ cấp máu cho thất phải. Bảng 1 tóm tắt vùng cấp máu của ĐMV trong đa
số các trờng hợp gặp ở ngời
Bảng 1. Khi ĐMV phải u thế (right coronary dominance).
ĐMV

1/4 của thất trái

Khu vực

Chuyển Đạo chẩn
đoán


ĐM xuống trớc
trái

Trớc vách (anteroseptal)
Trớc cao (anterosuperior)
Dới (inferior)
Sau bên(posteriorlateral)

Tất cả
Tất cả
Mỏm
Mỏm

V1-V3 (dấu trực tiếp)
D1, aVL (dấu trực tiếp)
V4-V6 (dấu trực tiếp)
V4-V6 (Dấu trực tiếp)

ĐM xuống sau

Dới (inferior)

Đáy, giữa

D2,D3,aVF
tiếp)

Sau bên (posteriorlateral)


Đáy, giữa

ĐM mũ trái

(dấu

trực

V1-V3 (dấu soi gơng)

B. vai trò của ĐTĐ trong chẩn đoán NMCT cấp:
ĐTĐ đóng vai trò cơ bản trong chẩn đoán NMCT do:
1) Nó đợc coi là một biện pháp cho phép chẩn đoán khá chắc chắn, cùng với dấu
hiệu LS (đặc điểm cơn đau) và sinh học (tăng một số men đặc hiệu) là 3 tiêu chuẩn
không thể thiếu trong chẩn đoán xác định bệnh
2) ĐTĐ cho các biến đổi có tính chất quyết định chẩn đoán trong khoảng 90%
NMCT giải phẫu nếu số chuyển đạo ghi thoả đáng
Tuy vậy, cần coi ĐTĐ nh một bằng chứng để chứng thực nhận định LS, mà
không phải để thay thế hoàn toàn các dấu hiệu LS. Nếu trên LS nghi ngờ BN bị NMCT,
cần tiến hành điều trị thỏa đáng ngay cả khi ĐTĐ hoàn toàn bình th ờng do trong một
số trờng hợp, các biến đổi ĐTĐ xẩy ra muộn hoặc hãn hữu có thể không xuất hiện trên
các chuyển đạo ghi thờng quy mặc dù lâm sàng chỉ dẫn khá chắc chắn có NMCT. Trái
lại có nhiều trờng hợp khác có thể có hình ảnh ĐTĐ gần giống khi NMCT (Xem phần
IX)
II. CáC KHáI NIệM THựC NGHIệM và sinh lý bệnh
1. Thực nghiệm trên chó
Nếu buộc một nhánh ĐMV chó và đặt điện cực lên vùng cơ tim do ĐMV bị
buộc chi phối, ngay tức khắc sóng T ghi đợc từ điện cực thăm dò trở thành âm tính (đảo
chiều so với trớc đó), khi đó nếu tháo chỗ buộc ĐM để tái hồi dòng máu nuôi dỡng cơ
tim, sóng T đảo ngay trở lại dạng bình thờng. Nh vậy sóng T bị đảo chiều (T âm) là hậu

quả của thiếu máu cục bộ (TMCB) cơ tim và có thể phục hồi. Dạng sóng T âm này là
cơ sở của dạng sóng " TMCB" ghi đợc trên ĐTĐ lâm sàng


4

Khi đã xuất hiện sóng T âm, nếu tiếp tục duy trì chỗ buộc ĐM, ngay sau đó thấy
xuất hiện một biến đổi dạng sóng điện tim ghi đợc từ điện cực thăm dò: Trong vòng 1-2
min, khúc ST bị chênh lên rõ rệt, thậm chí có thể xóa mờ sóng T âm. Nếu ở giai đoạn
này, tháo chỗ buộc ĐM, đờng ghi dần trở lại bình thờng (khúc ST trở lại dạng đờng
đẳng điện và sóng T dơng tính lại). Tình trạng chênh của khúc ST thể hiện một giai
đoạn tiến triển tiếp sau thời kỳ TMCB cơ tim song vẫn có thể phục hồi và đợc biết nh
dạng sóng "tổn thơng" trên ĐTĐ lâm sàng
Khi dạng sóng tổn thơng xẩy ra nếu vẫn tiếp tục duy trì chỗ buộc trong một thời
gian đủ lâu nữa sẽ gây các biến đổi tiếp theo hình dạng ĐTĐ ghi đợc: Toàn bộ phức bộ
QRS bị đảo chiều tạo ra một phức bộ có dạng QS, tiếp sau đó khúc ST dần trở lại dạng
đờng đẳng điện và sóng T cũng phục hồi dần lại dạng dơng tính. Đáng lu ý là khi sóng
q đã xuất hiện, nếu tháo chỗ buộc động mạch dạng sóng hoại tử vẫn tiếp tục tồn tại mà
không mất đi chứng tỏ một tổn thơng cấu trúc không phục hồi đã xuất hiện
2. SLB các dấu hiệu điện học của NMCT
2.1. Các dấu hiệu điện học của NMCT tác động chủ yếu tới quá trình khử cực và tái
cực thất trong đó:
2.1.1. Biến đổi QRS tạo hình ảnh hoại tử điện học đặc trng cho NMCT và cho phép đủ
chẩn đoán xác định tình trạng nhồi máu song trong một số trờng hợp phát hiện biến
đổi đặc trng này tỏ ra rất khó
2.1.2. Biến đổi quá trình tái cực gây các dạng sóng "tổn thơng" và "thiếu máu cục
bộ". Các biến đổi này có thể đơn độc (không đi kèm sóng hoại tử) và gây các tranh
luận chẩn đoán là một nhồi máu "trong thành" (Infarctus intramuraux), nhồi máu
dới nội tâm mạc (Infarctus sous-endocardiques) hay nhồi máu cơ tim xuyên thành
không có sóng q (infarction without Q waves) mà chúng ta sẽ có dịp thảo luận trong

phần sau. Tuy vậy , khi chỉ có biến đổi của ST và T theo nhiều tác giả ch a đủ khẳng
định chắc chắn tình trạng NMCT về phơng diện ĐTĐ [1.3]
2.2. Tác dụng điện học của 3 biến đổi xẩy ra trong NMCT
2.3.1.
Tình trạng hoại tử điện học ("necrose électrique") : Cơ tim hoại tử trở
thành "trơ" về điện học (không còn cực tính) và mất khả năng dẫn truyền dòng điện hoạt
động. Vì vậy làm mất các vectơ điện thế hớng về phía bản điện cực đặt trên vùng cơ tim
"trơ" và tạo nên sóng âm (sóng q) [1]. Vùng "hoại tử điện" gây biến đổi phần bắt đầu của
vector QRS ( tạo một vector hớng từ vùng nhồi máu sang trung tâm khối cơ tim).
Vector bất thờng này tạo nên một sóng âm (sóng q) ở các chuyển đạo đặt ở vùng ổ
nhồi máu [2]. Cùng cách giải thích này, ngời ta hiểu tại sao có một gia tăng thêm biên độ
của sóng dơng (sóng R) ở các chuyển đạo đặt ở phía đối diện với ổ nhồi máu nh đợc thấy
trong NMCT thành sau do ở vector bất thờng của ổ hoại tử hớng tới điện cực thăm dò
Thực tế là tuỳ vị trí đặt điện cực thăm dò và hình dạng phức bộ QRS có từ tr ớc
khi bị nhồi máu, sóng q hoại tử có thể đợc tiếp theo sau hay không bằng một sóng R và
ngời ta có thể ghi đợc các dạng qR, Qr, hoặc QS ( H 3).


5

Hình 3. Tác động điện học của vùng
hoại tử (mầu đen) đối với phức bộ QRS
A. Điện cực đặt trên một mô lành: ghi đợc
sóng R bình thờng
B. Vùng dới nội tâm mạc bị hoại tử một
lớp tơng đối mỏng: ghi đợc sóng qR
C. Còn sót lại một dải mỏng dới thợng
tâm mạc không bị hoại tử: Ghi đợc sóng
Qr
D. Hoại tử toàn bộ thành thất: ghi đợc sóng QS

E. Hoại tử ở cả nội tâm mạc và thợng tâm mạc đều nhau, nhng ở giữa tổ chức cơ vẫn bình thờng: ghi đợc phức bộ qrs (điện thế thấp). Phức bộ này còn đợc gọi là "phức bộ ngoại biên" do
thờng ghi đợc khi điện cực thăm dò đặt ở bờ vùng NMCT

2.3.2 Tác động điện học của sóng "tổn thơng": Do TMCB nặng và thiếu hụt các chất
nuôi dỡng, tổ chức cơ tim ở ngay sát ổ nhồi máu bị mất chức năng. Vùng này chỉ còn
nhận máu nhờ tuần hoàn bàng hệ cho phép nó đủ sống "ngắc ngoải" song không đủ
bảo đảm duy trì nguyên vẹn các chức năng làm xuất hiện một dòng điện tổn thơng
Cắt nghĩa tại sao khúc ST bị chênh lên thực tế còn ch a đợc biết rõ song ngời ta
cho rằng nguyên nhân chính là do mất điện thế màng lúc nghỉ gây chênh xuống của
đờng đẳng điện (khúc TQ) làm khúc ST chênh lên tơng đối [1]
Trên các chuyển đạo nhìn thẳng vào
vùng bị tổn thơng, sẽ ghi đợc một
chênh lên cao của khúc ST (Hình ảnh
trực tiếp của sóng tổn thơng). ở các
chuyển đạo đối diện, thấy có chênh
xuống thấp của khúc ST (hình ảnh
gián tiếp) (H 4).

Hình 4. Các tác dụng điện học của
sóng "tổn thơng" trên đoạn ST

3) Tác động điện học của tình trạng "thiếu máu cục bộ": TMCB của tổ chức xung
quanh ổ nhồi máu gây đảo chiều sóng T (T âm). Trên các chyển đạo nhìn thẳng vào
vùng bị TMCB, sẽ ghi đợc một sóng T âm, có chiều sâu nhiều hay ít, đối xứng và nhọn
nh hình mũi tên (hình ảnh trực tiếp). Trên các chuyển đạo đối diện, sẽ thấy sóng T dơng tính và nhọn (hình ảnh giáp tiếp) (H5)


6

Hình 5. Tác động điện học của TMCB trên sóng T


III. NMCT TRêN LâM SàNG
A. Ba thay đổi đợc quan sát trên thực nghiệm gây NMCT: Sóng T
âm, ST chênh lên và sóng q hoại tử cũng đợc thấy trên ĐTĐ lâm sàng của NMCT cấp
(Hình 6).
Điển hình ra ngời ta mô tả:
- Sóng Q rộng và sâu: Bất kỳ một sóng q
nào có chiều rộng > 0,04 sec đều gợi ý
một sóng hoại tử trong NMCT. Điển hình
hơn khi sóng q này trát đậm hay có khắc
ở nhánh xuống của nó [2]. Trong một số trờng hợp có khi chỉ thấy tăng thêm chiều
sâu một sóng q tồn tại trớc đó
- Khúc ST chênh và cong vòm phía
trên đờng đẳng điện (sóng vòm của
Pardee)
- Sóng T điển hình là một sóng âm nhọn
và đối xứng có dạng giống mũi tên (sóng
T vành của Pardee)
Hình 7. NMCT cấp. 3 Biến đổi trực tiếp: Sóng Q, ST chênh lên và T âm
B. Các chuyển đạo phản ánh các biến đổi trực tiếp và các
chuyển đạo phản ánh hình ảnh "dạng soi gơng"
Biến đổi đợc ghi từ các chuyển đạo đặt trực tiếp lên vùng cơ tim bị tổn thơng đợc gọi là các "dấu hiệu trực tiếp" ("indicative changes"). Các biến đổi dạng soi gơng ("
reciprocal changes") với tăng biên độ sóng R, khúc ST chênh xuống và sóng T cao nhọn
đợc thấy từ các chuyển đạo đặt đối diện với vùng cơ tim bị tổn hại và đợc gọi là các dấu
hiệu "soi gơng" hay dấu hiệu gián tiếp
1. Các chuyển đạo phản ánh các biến đổi trực tiếp:
Các thành tim và các chuyển đạo đặt trực tiếp lên các thành này đ ợc minh hoạ
trong Hình 8. Chú ý là:
+ NMCT thành dới đợc phản ánh trên các chuyển đạo D2, D3 và aVF



7

+ NMCT thành trớc đợc phản ánh ở các chuyển đạo V1->V4
+ NMCT thành bên cao (high lateral wall myocardial infarction) đợc phản ánh
ở các chuyển đạo bên (D1 và aVL). Nếu ổ nhồi máu nằm ở thành bên song
thấp nó sẽ đợc thể hiện thêm ở V5 và V6

Hình 8. Các bề mặt tim và các chuyển đạo đặt "trực tiếp" lên các bề mặt này

2. Các chuyển đạo phản ánh hình ảnh "đảo lại": Để đơn giản hoá có thể coi cả
thành bên và thành trớc nh thành trên (superior wall), điều đó giúp cắt nghĩa tại sao
các dấu hiệu soi gơng của một NMCT thành dới có thể thấy ở một trong các chuyển
đạo trớc tim hoặc ở D1 và aVL. Nh trong H8, các chuyển đạo phản ánh thành trớc và
thành bên đều đối diện với thành dới, vì vậy một NMCT thành trớc hoặc bên có thể có
hình ảnh "soi gơng" ở các chuyển đạo dới (D2,D3 và aVF). Cũng trên H8, khi quan sát
kỹ ranh giới giữa thành trớc và thành bên, ta hiểu tại sao đôi khi các thay đổi dạng "soi
gơng" của một NMCT thành bên lại đợc phản ánh ở các chuyển đạo trớc tim phải
(V1,V2) và ngợc lại
3. Trên lâm sàng NMCT thờng đợc chia thành 2 loại chính là NMCT thành trớc
(anterior) và NMCT thành dới (inferior) hay thành hoành (diaphragmatic)


8

Các đặc điểm của 2 loại NMCT kể trên đợc nêu trong bảng 2. Tuy vậy cần nhớ
là các thay đổi đặc trng của NMCT có thể chỉ xẩy ra ở một số chuyển đạo trớc tim
trong khi các chuyển đạo chi có thể vẫn bình thờng hoặc gần bình thờng
Bảng 2. Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán NMCT cấp



Thành trớc

Thành dới

1.Các biến đổi trực tiếp (Q, ST chênh, D1, aVL, chuyển đạo D2, D3, aVF, chuyển đạo
ngực phía trớc
ngực phía sau
T âm) ở các chuyển đạo
2. Các dấu hiệu soi gơng

D2,D3, aVF, chuyển

đạo ngực phía sau

D1, aVL , chuyển đạo

ngực trớc

3. Dấu hiệu tiến triển ĐTĐ khi làm theo serie trong nhiều ngày liên tiếp

Thử hình dung chúng ta để một trái tim trong tay, rõ ràng là không có ranh
giới tách biệt của các thành tim. Để làm thuận tiện, ngời ta thờng mô tả 4 thành tim
trong khi thảo luận NMCT (sẽ đợc thảo luận kỹ trong phần định khu ổ nhồi máu) là
thành trớc (anterior wall); thành bên (lateral wall); thành dới (inferior wall); và
thành sau đích thực (true posterior) để phân biệt với thành sau " rởm " của các thuật
ngữ trớc đây thờng dùng một cách không chính xác.
Nh vậy các chuyển đạo có cực dơng nhìn vào thành dới (D2,D3, aVF) là
các chuyển đạo quan trọng trong chẩn đoán NMCT thành dới, các biến đổi dạng "soi gơng" thờng thấy ở chuyển đạo D1, aVL và một số chuyển đạo trớc tim. Trong NMCT
thành trớc, các biến đổi dạng trực tiếp xẩy ra ở các chuyển đạo trớc tim,D1 và aVL,

các dấu hiệu dạng soi gơng đợc thấy ở D2,D3 và aVF. Trong NMCT thành bên, các
dấu hiệu trực tiếp thờng đợc thấy nhất ở chuyển đạo D1,aVL và V5,V6, các dấu hiệu
dạng "soi gơng" đôi khi đợc thấy ở chuyển đạo đặt xa bên phải (V1, V3R).
Không một chuyển đạo nào trong số 12 chuyển đạo ĐTĐ thờng quy nhìn thẳng
vào mặt sau của tim, vì vậy, NMCT thành sau "đích thực" th ờng chỉ đợc biểu hiện
bằng các biến đổi dạng "đảo lại" ở các chuyển đạo trớc tim và nhất là ở V1 và V2 với
tăng bất thờng biên độ sóng R
IV. Định khu NMCT
Định khu ổ nhồi máu từ hình ảnh ĐTĐ có thể không chính xác. Tuy vậy, dựa vào
hớng của vector hoại tử bất thờng do vùng cơ tim hoại tử tạo ra có thể giúp phát hiện
vùng cơ tim chính bị tổn hại và sơ bộ đánh giá kích th ớc ổ nhồi máu. Định khu ổ nhồi
máu chủ yếu dựa trên đáng giá các dấu hiệu trực tiếp ghi đợc từ các chuyển đạo nhìn
thẳng vào bề mặt tổn thơng của cơ tim. NMCT thất trái thờng đợc gặp nhất và chẩn
đoán cũng tơng đối thống nhất, trái lại NMCT thất phải và nhĩ rất hiếm khi xẩy ra đơn
lẽ và thờng cho các dấu hiệu biến đổi điện học gây nhiều tranh luận


9
A. Nmct thất trái

1. NMCT thành dới ( hay thành hoành)

H 9A. NMCT thành dới tiến triển cấp tính.
Chú ý các chuyển đạo thành dới. Các thay
đổi dạng soi gơng đợc thấy ở D1, aVL và V1
đến V3

H9B. Cùng BN sau đó 3 ngày. Cũng chú ý
các chuyển đạo thành dới. Dạng tổn thơng
cấp thoái triển thành dạng TMCB (sóng T

âm). Lu ý sóng Q hoại tử ở A bây giờ thành
dạng QS, gây một trục chuyển trái

Hình 10 minh hoạ các chuyển đạo
phản ánh biến đổi ĐTĐ trong


10

NMCT thành dới do tính chất tiếp
cận của chúng với thành tim này.
Chính vì vậy các chuyển đạo D2,
D3 và aVF còn đợc gọi là các
chuyển đạo thành dới. Thành này
của tim đợc ĐMV phải xuống sau
cấp máu. Các biến dạng soi gơng đợc thất ở V1 đến V4.
Hình10. Các chuyển đạo phản ánh NMCT thành dới

2. NMCT thành trớc:

NMCT thành trớc là hậu quả của tắc
nghẽn ĐMV xuống trớc trái. Thông thờng
NMCT thành trớc đợc chia nhỏ thành
2.1. Nhồi máu trớc vách (Anteroseptal):
Các dấu hiệu biến đổi trực tiếp thể hiện ở
V1-V3 và đôi khi V4. Trong khi các dấu
hiệu dạng soi gơng có thể không đợc thấy

Hình 11. NMCT trớc vách


Hình 12. NMCT cấp trớc vách đợc phản ánh bằng sóng Q hiện diện từ V1 đến V4. ổ nhồi
máu lan sang thành bên (aVL và D1). Chú ý dấu hiệu soi gơng đợc thấy ở D3 và aVF)


11

Hình 13A. NMCT cấp vùng trớc vách và
NMCT cũ thành dới

H 13B. Cùng BN 1 tuần sau đó. Chú ý dạng
tiến triển của NMCT trớc vách. Hình ảnh
các chuyển đạo thành dới không thay đổi

2.2. NMCT trớc bên
(Antero-lateral)
Các dấu hiệu biến
đổi trực tiếp thể hiện ở I,
aVL, V4,V5 và V6. Đáng
lu ý là các chuyển đạo
ngoại biên có thể không
điển hình
2.3. NMCT trớc rộng
(extensive anterior
ìnfarction )
Các dấu hiệu biến đổi trực
tiếp thể hiện từ V1 đến
V6 .


12


Hình 15. NMCT cấp trớc rộng. Chú ý (A) các biến đổi ở giai đoạn rất sớm của NMCT
(sóng T cao lên một cách bất thờng, xoá mờ chênh lên của ST ). (B) Ghi lại vài ngày sau đó
cho thấy tiến triển điển hình của NMCT trớc rộng cấp

Hình 16. NMCT cấp vùng trớc rộng. Chú ý ST chênh lên từ V1 đến V6 và mất dạng cong
bình thờng của khúc ST ở D1, aVL và V2-V6. Các biến đổi dạng soi gơng đợc thấy ở D2, D2
và aVF. Sóng Q hiện diện từ V1-V5. Dang block nhánh phải đợc thấy, chỉ dẫn ổ nhồi máu
tác động tới vách

3. NMCT thành bên
Khi ổ nhồi máu tác động tới thành
bên của tim, các biến đổi chỉ đợc
thấy ở aVL và D1. Các biến đổi
dạng soi gơng có thể đợc thấy ở các
chuyển đạo dới và ở V2-V5

Hình 17. NMCT thành bên


13

H 18.A. NMCT thành bên tiến triển cấp.
Chú ý các biến đổi của ST và T ở D1 và aVL

H18B. Cùng BN 2 ngày sau . Khúc ST bây
giờ chênh lên rõ rệt ở D1 và aVL.Các biến
đổi dạng soi gơng đợc thấy ở chuyển đạo dới
và V2 -V5


4. NMCT thành sau
NMCT thành sau do tắc
nghẽn ĐMV phải hay một
nhánh của ĐM mũ gây nên
Hình 19. NMCT thành sau


14

Hình 20. NMCT thành sau đích
thực. Chú ý các thay đổi dạng soi
gơng từ V1 đến V4 tức là sóng R
cao, khúc ST chênh xuống và sóng
T cao (Theo Conover M trong
Cardiac arrhythmias exercises in
pattern interpretation 2ed. 1978)

Do không có chuyển đạo nào đặt trực tiếp trên thành sau của tim, chỉ thấy các
biến đổi dạng soi gơng ở chuyển đạo đặt trên vùng đối diện với thành sau. Vì vậy thay
vì thấy một sóng Q bất thờng, ngời ta chỉ thấy sóng R cao và rộng. Thay vì thấy khúc ST
chênh lên , ngời ta lại thấy ST chênh xuống do dòng điện tổn thơng đi về phía đặt điện
cực. Tơng tự sóng T lại trở nên cao nhọn mà không bị âm tính (Hình 20) ở các chuyển
đạo trớc tim phải (V3R, V1,V2) Tơng tự, tăng chiều rộng của sóng R > 0,04 sec ở V1
và V2 có thể đợc chẩn đoán nh một NM thành sau thực sự (Hình 45). Một số tác giả
đa ra các tiêu chuẩn gợi ý để chẩn đoán một NMCT thành sau là:
+ Sóng R ở V1 >= 0,04sec + biên độ sóng R ở V2 lớn hơn biên độ sóng S
+ Một sóng R u thế ở V2 + sóng Q của NMCT thành dới
+ Kết hợp giữa sóng Q NMCT thành dới ở aVF với sóng T dơng ở V1
5. Các vị trí khác
5.1. Nhồi máu mỏm (Apical)


Các biến đổi trực tiếp đợc phản ảnh
trên các chuyển đạo từ V2 đến V4.
Các biến đổi cũng có thể đợc biểu
hiện ở D1, avL và V5


15

Hình 21 . NMCT vùng mỏm

Hình 22. NMCT cấp vùng dới-mỏm (infero-apical infarction). chú ý ST chênh lên ở D2, D3,
aVF V3 và V4 với ST chênh xuống dạng soi gơng ở các chuyển đạo khác. Sóng Q xuất hiện ở
D2, D3 và aVF

5.2. Nhồi máu dới nội tâm mạc
Lớp dới nội tâm mạc của cơ tim đặc biệt dễ bị các tác động có hại của tình trạng
TMCB do nó nằm sát buồng thất vì vậy chịu áp lực rất cao. Nhồi máu tác động tới lớp
nội tâm mạc thờng không thể nhân dạng đợc trên ĐTĐ [1,3]. Levine trong một lô
nghiên cứu gồm 53 BN có NMCT dới nội tâm mạc đợc chứng minh bằng mổ xác cho
thấy là không phát hiện đợc dạng biến đổi ĐTĐ đặc trng, mặc dù tác giả ghi nhận có 6
BN (11%) biểu hiện biến đổi ĐTĐ dạng kết hợp đồng thời NMCT trớc vách và thành dới
5.3. Các ổ nhồi máu dạng phối hợp
Rất thờng gặp dạng biến đổi đợc quan sát không phải lúc nào cũng chỉ đơn thuần
tác động vào một thành tim nh mô tả ở trên.


16

Hình 23. Có lẽ có NMCT cấp dới nội tâm mạc. Đờng ghi từ một BN với bệnh cảnh NMCT

cấp . Chú ý ST chênh xuống T âm biểu hiện ở hầu hết các chuyển đạo ghi, song không thấy
có phối hợp sóng Q hoại tử

1) Nếu các chuyển đạo chi chỉ dẫn một NMCT thành dới song các biển đổi dạng trực tiếp
cũng đợc thấy ở V5 và V6. Khi đó ổ nhồi máu đợc định khu nh một NMCT thành dới lan
sang bên hay NMCT thành dới bên (inferolateral)

Hình 24. NMCT cấp thành dới bên. Chú ý các biến đổi trực tiếp ở D2, D3 và aVF.
Biển đối ST-T ở V6 gợi ý tổn thơng thêm thành bên

2) Nếu cả thành trớc và thành dới của thất trái bị nhồi máu, ổ NMCT trớc dới (anteroinferior) làm biến đổi dạng đạc trng của từng vị trí nhồi máu đơn lẻ


17

Hình 26. NMCT thành trớc-dới Chú ý các biến đổi trực tiếp đợc biểu hiện điển hình ở
chuyển đạo thành trớc (V2-V6) và dới (D2,D3, aVF). Dạng block nhánh phải đợc thấy chỉ
dẫn vách bị tác động. Chú ý có kéo dài rõ rệt khoảng PR (khoảng 0,40 sec) do ổ nhồi máu
tác động tới đờng dẫn truyền

Đôi khi một nhồi máu thành dới xuất hiện trên một quả tim trớc đó đã bị NMCT
thành trớc hay ngợc lại. Trong tình huống này ổ nhồi máu mới gây nên các biến đối đối
lập (hay đảo lại) so với các biến đổi của ổ NMCT trớc đó, kết quả là biến đổi tạo ra có xu
hớng bình thờng hoá đờng ghi làm cho hình ảnh ĐTĐ thu đợc trông có vẻ tốt
hơn đờng ghi trớc đó
Một tác động của cả thành trớc và dới kém hoàn toàn hơn đợc minh hoạ trong
hình 22 đợc gọi là nhồi máu thành dới-mỏm (infero-apical infarction). Với loại nhồi
máu này các biến đổi trực tiếp chỉ thể hiện ở V4 và V5
3) Cùng với thành dới, có thể thấy ổ nhồi máu tác động tới vùng đáy sau (posterobasal)
của thất trái gây nên NMCT thành dới sau (inferoposterior) (Hình 27). Tác động trực

tiếp lên thành sau của tim đợc thể hiện bằng các thay đổi dạng soi gơng ở V1 và V2
(với tăng chiều cao và chiều rộng của sóng R bình thờng có biên độ thấp)
Bảng 3. Tóm tắt định khu NMCT [6]
Vị trí

Chuyển đạo biểu hiện

Dới [Inferior] (1)
Trớc vách [ Antero-septal] (2)
Trớc bên [Antero- lateral](3)

II,III, aVF
V1, V2, V3
I, aVL, V5,V6

Bên cao [High lateral] (4)
Mỏm [Apical] (5)
Đáy [Basal] (6)

I, aVL
V4 (V3,V5)
V7,V8,V9 (Dấu gián tiếp ở V1)

Vách sâu [Deep septal] (1+2)
Dới bên [Infero-lateral] (1+3)
Trớc rộng [Extenssive anterior] (2+3)
Chu vi [Circumferential] (1+2+3)

II,III,aVF, V1,V2,V3
II,III, aVF, I, aVL, V5,V6

V1 tới V6, I, aVL
V1 tới V6; II,III, aVF, I, aVL


18

Hình 27. NMCT thành dới-sau cấp. Hai ĐTĐ 12 chuyển đạo ghi trong vòng 24h cho thấy
tiến triển của các thay đổi trực tiếp ở chuyển đạo thành dới (2,3 aVF) và các biến đổi dạng
soi gơng ở V1 và V2. Chú ý tới sóng R nổi trội một cách bất thờng ở V1 và V2. Biên độ sóng
R này tăng gấp đôi ở đờng ghi thứ hai sau đó một ngày

B. Nhồi máu cơ tim thất phải
Chênh lên rõ rệt của ST ở chuyển đạo V4R trên BN bị NMCT thành dới đợc
nhiều tác giả cho là tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT thất phải. Thực thế, ST chênh lên >
1mm ở bất kỳ một chuyển đạo nào từ V4R đến V6R đợc nhận định là có độ nhậy và độ
đặc hiệu tới 90% trong chẩn đoán NMCT thất phải
Bên cạnh đó một loạt các tiêu chuẩn khác đợc gợi ý nh
- Chênh lên của V4R cao hơn so với V1 và V2
- ST chênh lên ở V1 đi kèm với ST chênh xuống V2 hay
- Mức chênh xuống của ST ở V2 ít hơn 50% mức chênh lên ở aVF....
ST chênh lên ở V4R không những là một chỉ dẫn nhậy cho NMCT thất phải mà
nó còn giúp phát hiện tình trạng tắc nghẽn ĐMV phải, đồng thời giúp nhận diện một
nhóm nhỏ BN có nguy cơ cao xuất hiện tình trạng block nhĩ thất nặng. Tuy vậy quá tin
vào tiểu chuẩn chênh lên của ST ở V4R để chẩn đoán NMCT thất phải có thể dẫn tới
nguy cơ chẩn đoán dơng tính giả NMCT thất phải do khoảng 10% NMCT thất trái cũng
thấy có dấu hiệu này
Có một số nhỏ NMCT thất phải gây chênh lên của ST ở các chuyển đạo vùng trớc tim trái (V2-V4) song không đi kèm với xuất hiện sóng Q. Trong trờng hợp này,
chênh lên của ST cao nhất ở V1 và V2 và giảm dần sang bên trái; Trái lại trong NMCT
thành trớc thất trái, chênh lên của ST thờng thấy ít nhất ở V1 và tăng dẫn sang phía
V5,V6 [1]

Khi có tình trạng tâm phế mãn và phì đại thất phải, NMCT thất phải đơn độc đợc
biết là gây nên chênh lên của ST ở cả chuyển đạo trớc và dới, tạo hình ảnh điện tim gần
giống với dạng NMCT toàn thể (NMCT vùng trớc- dới) [6]


19

C. NMCT nhĩ phải
Nó cũng thờng là biến chứng của NMCT thành dới. Cần đặt nghi vấn khi trong
tình trạng NMCT cấp thấy xuất hiện một loạn nhịp nhĩ. Các bằng chứng khác gợi ý chẩn
đoán gồm sóng P có hình dạng bất thờng và khúc PR chênh xuống một cách đáng kể
(Hình 25), nhất là khi thấy tình trạng chênh xuống của khúc P-R ở nhiều chuyển đạo đi
kèm với sự có mặt của một loạn nhịp nhĩ; hay chênh lên của khúc P-R ở chuyển đạo trớc tim trái với chênh xuống đảo lại chuyển đạo trớc tim phải; hay chênh lên của P-R ở
D1 với chênh xuống đảo lại ở D3 [1]

Hình 28. NMCT thành dới cấp với hemiblock trớc trái và block nhành phải không hoàn
toàn. Sóng Q của nhồi máu thành dới bị che lấp bởi sóng r của hemiblock ở các chuyển đạo
D2, D3, aVF, song chênh lên của ST ở các chuyển đạo này với chênh xuống đảo lại ở D1,
aVL và V1-V5 giúp chẩn đoán NMCT thành dới. Chênh xuống của đoạn P-R, đợc thấy rõ
nhất ở D2 và aVF gợi ý chẩn đoán nhồi máu nhĩ (H.J. Marriott. 8 th Edition . 1988)
V. tiến triển của nmct
Tơng quan thời gian đặc biệt quan trọng trong tiến triển của NMCT. Một cách
hãn hữu, ngời ta có thể không thấy có thay đổi trên các đờng ghi ĐTĐ trong vòng vài
ngày hoặc thậm chí 2-3 tuần theo dõi. Tuy vậy, các thay đổi thờng bắt đầu xuất hiện
trong vòng vài giờ sau khi bị NMCT. Một cách kinh điển, có thể mô tả các giai đoạn tiến
triển sau của ổ nhồi máu
A. Giai đoạn cấp tính

1. Vào lúc bắt đầu xẩy ra tắc động mạch vành, nếu một ĐTĐ đợc ghi rất sớm (trớc
6h sau khi bắt đầu bị nhồi máu) có thể chỉ thấy ở điện cực đặt trên vùng cơ tim sau

này bị hoại tử ghi đợc một sóng T dơng tính và cao thêm lên so với bình thờng
(Hình 15, 29). Giai đoạn này rất ngắn (kéo dài từ vài phút tới vài giờ) và nhiều khi bị bỏ
qua.


20

Hình 29. NMCT cấp vùng trớc rộng. (a) có lẽ có hemiblock trớc trái ở các chuyển đạo chi
với ST chênh lên rất cao và sóng T cao ở các chuyển đạo trớc tim. (b) sau đó 2 ngày, cho thấy
cong vồng của khúc ST và sóng T âm sâu, trong khi đó sóng R bị thu nhỏ lại ở V1-V2. Sóng
Q hoại tử tồn tại tới tận V6

Sóng T cao lên bắt thờng xảy ra ở giai đoan rất sớm của nhồi máu thành trớc dễ
bị nhầm với sóng T cao xẩy ra muộn ở các chuyển đạo đặt đối diện với vùng nhồi máu.
Vì vậy một NMCT thành trớc ở giai đoạn sớm có thể bị chẩn đoán nhầm là NMCT thành
dới. Đôi khi sóng T cao này đi kèm với chênh xuống rõ rệt của khúc ST và tất nhiên
khi đó trông lại càng giống với dạng "đảo lại" của NMCT thành dới . Làm tăng thêm
nguy cơ nhầm lẫn tơng tự là một sóng T cao đôi khi đợc thấy nh biểu hiện sớm của
NMCT thành dới. Trong trờng hợp này, sóng T cao đợc coi nh biểu hiện của thiếu
máu cục bộ ở thành dới ở giai đoạn rất sớm, trớc khi NMCT thực sự xẩy ra. Tơng tự,
thấy sóng T cao tồn tại trong nhiều giờ không phải là hiếm gặp ở các bệnh nhân bị cơn
đau thắt ngực
2. Dòng điện tổn thơng xuất hiện trong giai đoạn cấp của NMCT (trong vòng 2448h) làm khúc ST chênh lên cao (dạng sóng tổn thơng dới thợng tâm mạc). Biến đổi
của khúc ST xuất hiện sớm và có tính chất tiến triển.


21

Hình 30. (A) Giai đoạn sớm của NMCT thành trớc cấp. ST chênh lên với mất dạng cong
bình thờng của nó, thể hiện rõ ở các chuyển đạo trớc tim, chênh xuống đảo lại nhẹ đợc thấy

ở D2, D3 và aVF.
(B) Giai đoạn sớm của NMCT thành dới cấp. Thấy sóng Q ở D3, aVF. ST chênh lên ở các
chuyển đạo D2, D3 và aVF và ST chênh xuống dạng đảo lại ở D1 và aVL

Đôi khi tình trạng chênh lên của khúc ST trong một thời gian nào đó chiếm u
thế, làm mờ cả các biến đổi của sóng T tạo nên hình ảnh sóng vòm của Pardee. Có
sóng vòm trên ĐTĐ chứng tỏ ổ nhồi máu có tuổi còn mới

Hình 31. Các biến đổi đặc trng trong giai đoạn sớm của NMCT ở các chuyển đạo chi. (A)
NMCT thành dới. (B) NMCT thành trớc

3. Hoại tử thành thất gây một sóng âm của phần bắt đầu phức bộ QRS (sóng q hay
sóng QS). Sóng q có thể xuất hiện sớm (trong vòng 9h sau khi bị nhồi máu) hoặc có
thể chỉ xuất hiện sau khi bị NMCT vài ngày. Dấu hiệu hoại tử điện học kể trên chỉ
xuất hiện khi có tình trạng tăc động mạch vành kéo dài đủ lâu và th ờng khi đã xuất
hiện sẽ không mất đi
B. Giai đoạn tiến triển của các biến đổi điện học
(Dấu hiệu "tiến triển"):
Sau một
triển
4-5 ngày

của NMCT
thời gian tiến
(trung bình từ
đến vài tuần)


22


ở các chuyển đạo cho
hình ảnh trực tiếp của ổ
nhồi máu, khúc ST
(dạng sóng tổn thơng)
ngày một chênh cao lên
và sau đó dần trở lại đờng đẳng điện (thờng
vào tuần thứ 3), cùng
lúc đó sóng T (dạng
sóng thiếu máu cục bộ)
ngày càng trở nên âm
tính sâu hơn và tạo
nên một sóng dạng đặc
trng đối xứng và nhọn
nh hình mũi tên (sóng
TMCB của
Pardee).
Cuối cùng sau nhiều
tuần hoặc nhiều tháng
tiến triển sóng T nông
dần và cuối cùng trở lại
dạng bình thờng.

Hình 32A. NMCT trcớc vách cấp. Khúc ST chênh lên từ V2 đến V6 với mất tiến triển bình
thờng của sóng R ở các chuyển đạo trớc tim

C. Giai đoạn sẹo nhồi máu
Các thay đổi của ST mang tính chất tạm thời, các thay đổi của sóng T kéo dài
hơn . Sóng Q thờng vẫn tiếp tục tồn tại một khi đã xuất hiện nh một bằng chứng vĩnh
viễn của sẹo nhồi máu. Tuy vậy ngay khi sóng q hoại tử đợc xác định chắc chắn ở giai
đoạn cấp của NMCT cũng có thể giảm dần hoặc thậm chí biến mất hoàn toàn. Thực

tế là khoảng 14% các bệnh nhân NMCT có sóng q hoại tử đợc khẳng định ở giai đoạn
cấp sẽ biến mất sau 3 năm

Hình 32B. NMCT
trớc vách cũ. Sóng Q


23
hoại tử tồn tại từ
V1 đến V3 cỉ dẫn
một NMCT
trớc
vách. Do sóng T đã
dơng tính trở lại, dấu
hiệu này chỉ dẫn ổ
nhồi máu đã cũ

Khúc ST vẫn tiếp tục chênh lên lâu dài đợc thấy trong phình thành thất (ectasie)
(Hình 33). Giải thích cho dấu hiệu này hoàn toàn không đợc biết chắc chắn. Tơng tự
hiện diện của dạng rsR ở V5 hay V6 cũng gợi ý cho khả năng có phình thành thất.
Tái xuất hiện tình trạng chênh lên của khúc ST sau khi nó đã trở lại bình th ờng sau NMCT tim là một chỉ dẫn hoặc bệnh nhân bị một NMCT mới hoặc bị viêm
màng ngoài tim. Song không phải hiếm thấy dạng sóng TMCB rõ rệt hay kín đáo tồn
tại lâu dài sau khi bị NMCT

Hình 33. NMCT cũ thành trớc với chênh lên của ST tồn tại lâu dài ở các chuyển đạo
trớc tim 3 năm sau khi bị nhồi máu. Phình vách thất đợc xác nhận

Mô hình về trình tự tiến triển của các dấu hiệu ĐTĐ trong NMCT đợc trình bày
trong Hình 34, song các dấu hiệu này không phải luôn hằng định. Tuy vậy cần lu ý là rất
thờng thấy có một tiến triển nào đó trong hình ảnh ĐTĐ theo diễn tiến thời gian. Các

thay đổi tiến triển qua nhiều ngày theo dõi liên tục là bằng chứng thuyết phục cho tình
trạng cấp tính


24

VI. Tiêu chuẩn QRS để ớc tính kích thớc ổ nhồi máu
Một BN có thể bị chỉ bị một ổ nhồi máu duy nhất với kích thớc thay đổi song
cũng có thể bj nhiều ổ nhồi máu. Selvester và cs đã đa ra một phơng pháp để ớc tính tổng
phần trăm khối cơ thất trái bị nhồi máu bằng cách sử dụng một hệ thống cho điểm theo
độ nặng. Hệ thống cho điểm QRS của Selvester bao gồm 54 tiêu chuẩn thu từ 10 trong
số 12 chuyển đạo chuẩn với độ cho điểm biến đổi từ 1 điểm đến 3 điểm đối với một tiêu
chuẩn [6] (Bàng 4.)

Bảng 4. Hệ thống cho điểm QRS gồm 32 điểm, 54 tiêu chuẩn hoàn
chỉnh
(Theo Selvester RH. Wagner GS, Hindman NB. The development and application of
the Selvester QRS scoring system for estimating myocardial infact size. Arch Intern
Med 1985:145:1878. Copyright 1985. American Medical Association)


25

* Khi thấy có trên 1 tiêu chuẩn trong bảng thoả mãn, chọn tiêu chuẩn có số điểm cao nhất.
Notched R có nghĩa là sóng R có móc xẩy ra trong khoảng 0,4 sec đầu tiên của phức bộ

VII. NMCT và Block nhánh
Một điều thờng đợc thừa nhận là NMCT có thể bị che lấp hoàn toàn khi có
mặt một block nhánh. Ngời ta có thể gặp các tình huống sau:
A. BlocK nhánh trái

Có mặt một block nhánh trái khiến cho chẩn đoán NMCT trở nên khó khăn hoặc
thậm chí không thể thực hiện đợc. Thực tế khó khăn là ở chỗ cả NMCT và block
nhánh trái gây các tác dụng đối lập trên phức bộ QRS mà nhất là trên hớng của vector
bắt đầu của QRS:
- Block nhánh trái có thể làm che lấp sóng Q của cả NMCT thành trớc và dới.
Chỉ dới 1/3 các ca NMCT thành trớc có kèm block nhánh trái thấy có sóng Q đủ sức
thuyết phục đó là sóng hoại tử.
- Trong NMCT thành dới, sóng q ở D2, D3 và aVF chỉ thể hiên trong 1/2 các
ca và thờng có biên độ thấp (Hình 35)
- Trong NMCT thành bên, ngời ta thờng thấy sóng S với chiều sâu nhiều hay
ít ở các chuyển đạo trớc tim trái