BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ UYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO TẠI TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ UYÊN

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH
SỬ DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN
NHỒI MÁU NÃO TẠI TRUNG TÂM ĐỘT QUỴ
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05
C QUẢN LÝ
ƯỢCBỘ Y TẾ

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Hoàng Ngọc

HÀ NỘI - NĂM 2016


LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Nguyễn Hoàng
Ngọc – Giám đốc Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 là
người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, chỉ bảo tôi trong suốt quá trình học
tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn.
Tôi xin dành sự biết ơn chân thành tới TS. Nguyễn Thị Liên Hương –
Trưởng bộ môn Dược lâm sàng Trường Đại Học Dược Hà Nội và BS. Nguyễn
Quang Lĩnh – Bác sĩ Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 là
những người đã cho tôi những ý tưởng và lời khuyên quan trọng để thực hiện
luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp và các
bác sĩ Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi học tập, nghiên cứu, thu thập số liệu để hoàn thành luận
văn.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Sau đại học – Trường Đại Học
Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập
cũng như luận văn tốt nghiệp này.
Cuối cùng, luận văn của tôi không thể hoàn thành nếu thiếu đi sự động viên,
giúp đỡ của bố mẹ, gia đình và bạn bè. Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ tình cảm biết

ơn chân thành nhất tới chồng và con tôi, những người đã luôn bên cạnh tôi,
cảm thông, chia sẻ, ủng hộ tôi và là chỗ dựa tinh thần vững chắc cho tôi vượt
qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, làm việc và trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 13 tháng 03 năm 2016

DS. Phan Thị Uyên


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. TỔNG QUAN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO

3

1.1. Đại cương về đột quỵ nhồi máu não

3

1.1.1.

Tình hình đột quỵ nhồi máu não trên thế giới và Việt Nam


3

1.1.2.

Định nghĩa

3

1.1.3.

Các thể đột quỵ nhồi máu não

3

1.1.4.

Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não

4

1.1.5.

Các yếu tố nguy cơ

5

1.1.6.

Điều trị nhồi máu não


8

1.2. Hướng dẫn điều trị của AHA/ASA

8

1.2.1.

Thuốc tiêu huyết khối

9

1.2.2.

Thuốc chống đông

10

1.2.3.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

10

1.3. Các thuốc điều trị nhồi máu não

11

1.3.1.


Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu

11

1.3.2.

Thuốc kiểm soát yếu tố nguy cơ

15

1.3.3.

Thuốc bảo vệ thần kinh

20

1.4. Tổng quan các nghiên cứu trong nước
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

20
22
22

2.1.1.

Đối tượng nghiên cứu

22


2.1.2.

Tiêu chuẩn lựa chọn

22

2.1.3.

Tiêu chuẩn loại trừ

22

2.2. Phương pháp nghiên cứu

22


2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu

22

2.2.2.

Tiến hành nghiên cứu

22


2.3. Các chỉ tiêu đánh giá

23

2.3.1.

Khảo sát đặc điểm mẫu nghiên cứu

23

2.3.2.

Khảo sát tình hình sử dụng thuốc

23

2.3.3.

Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốC

24

2.4. Phương pháp xử lý số liệu
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

28
29

3.1. Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhồi máu não 29
được nghiên cứu tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ 108

3.1.1.

Tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu và giới tính

29

3.1.2.

Thời gian khởi phát bệnh

30

3.1.3.

Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ cho đến lúc nhập viện

30

3.1.4.

Các yếu tố nguy cơ mắc kèm

31

3.1.5.

Kết quả điều trị, NIHSS, Glassgow và tổng thời gian điều 32

trị
3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu não 33

tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ 108.
3.2.1.

Các nhóm thuốc và tần suất sử dụng trong mẫu nghiên cứu

33

3.2.2.

Chăm sóc hỗ trợ chung và thuốc kiểm soát yếu tố nguy cơ

34

3.2.3.

Thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

39

3.2.4.

Thuốc bảo vệ thần kinh

40

3.2.5.

Tương tác thuốc

41


3.3. Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc

42

3.3.1.

Thuốc tiêu sợi huyết

42

3.3.2.

Thuốc chống đông

44

3.3.3.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

45

Chương 4. BÀN LUẬN

47


4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu


47

4.1.1.

Tuổi bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu và giới tính

47

4.1.2.

Thời gian khởi phát bệnh

47

4.1.3.

Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ cho đến lúc nhập viện

48

4.1.4.

Các yếu tố nguy cơ mắc kèm

48

4.1.5.

Kết quả điều trị, NIHSS, Glassgow và tổng thời gian điều 49


trị
4.2. Tình hình sử dụng thuốc

49

4.2.1.

Các nhóm thuốc và tần suất sử dụng trong mẫu nghiên cứu

49

4.2.2.

Chăm sóc hỗ trợ chung và thuốc kiểm soát yếu tố nguy cơ

49

4.2.3.

Thuốc chống đông, thuốc chống ngưng tập tiểu cầu

51

4.2.4.

Thuốc bảo vệ thần kinh

52

4.2.5.


Tương tác thuốc

53

4.3. Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc

54

4.3.1.

Thuốc tiêu sợi huyết

54

4.3.2.

Thuốc chống đông

56

4.3.3.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

56

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


58


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACE

Men chuyển (Angiotensin-converting enzyme )

AMP

Adenosine Monophosphate

ADN

Acid Deoxyribo Nucleic

ADP

Adenosin diphosphat

AHA/ASA

aPTT

Hội tim mạch Mỹ/ Hội đột quỵ Mỹ (American Heart Association/
American Stroke Assosiaton)
Thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần (Activated Partial
Thromboplastin Time)


BN

Bệnh nhân

BVTK

Bảo vệ thần kinh

CT

Chụp cắt lớp vi tính CT

CVLT

Chụp cắt lớp vi tính

HA

Huyết áp

HDL

Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein)

INR

Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio)

IU


Đơn vị quốc tế (International Unit)

LDL

Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein)

MRI

Chụp cộng hưởng từ sọ não

NIHSS

Thang điểm đánh giá đột quỵ (National Institutes of Health Stroke Scale)

NMN

Nhồi máu não

rtPA

Thuốc tiêu huyết khối (rt-plasminogen activator)

TDD

Tiêm dưới da

TIA

Cơn thiếu máu não thoáng qua (Transient ischemic attack)


TƯQĐ

Trung Ương Quân Đội


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Nhóm (Classes) và mức độ (Levels) của bằng chứng

8

2.1

Các tiêu chuẩn thu nhận và loại trừ bệnh nhân nhồi máu não cấp

24

có thể điều trị rtPA đường tĩnh mạch trong vòng 3 giờ sau khi
khởi phát đột quỵ
2.2

Tiêu chuẩn thu nhận hoặc loại trừ các bệnh nhân nhồi máu não


26

cấp có thể điều trị rtPA đường tĩnh mạch trong vòng 3 đến 4.5 giờ
từ khi khởi phát
2.3

Bộ chỉ số đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông và chống

26

kết tập tiểu cầu
3.1

Tuổi và giới tính bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

29

3.2

Thời gian khởi phát bệnh

30

3.3

Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ cho đến lúc nhập viên

30

3.4


Các yếu tố nguy cơ mắc kèm

31

3.5

Kết quả điều trị của bệnh nhân

32

3.6

Số thuốc được kê cho bệnh nhân

33

3.7

Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị nhồi máu não

34

3.8

Tỷ lệ BN dùng thuốc điều chỉnh thể tích và tăng cường dinh

35

dưỡng

3.9

Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc huyết áp

36

3.10

Kết quả điều trị thuốc huyết áp

37

3.11

Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc kiểm soát đường huyết

38

3.12

Kết quả xét nghiệm glucose máu

39

3.13

Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu

40


3.14

Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh

40

3.15

Các thuốc bảo vệ thần kinh

41

3.16

Phân loại tương tác thuốc

42

3.17

Một số cặp tương tác thuốc phổ biến trong mẫu nghiên cứu

42


3.18

Liều dùng và tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc tiêu sợi huyết

43


3.19

Đánh giá sử dụng thuốc tiêu sợi huyết

43

3.20

Chỉ định, liều dùng, đường dùng, khoảng cách và thời gian dùng

44

thuốc chống đông
3.21

Đánh giá sử dụng thuốc chống đông

45

3.22

Liều dùng, đường dùng, khoảng cách dùng thuốc CKTTC

45

3.23

Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu


46


ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ là nguyên nhân gây tử vong thường gặp đứng hàng thứ ba ở các
nước phát triển, chỉ sau bệnh tim mạch và ung thư nhưng là nguyên nhân hàng
đầu gây tàn phế. Hàng năm, có khoảng 700.000 người Mỹ bị đột quỵ và gây tử
vong cho khoảng 150.000 người Mỹ. Tại một thời điểm bất kỳ, có 5,8 triệu người
dân tại Hoa Kỳ bị đột quỵ gây tiêu tốn chi phí cho các chăm sóc sức khỏe liên
quan tới gần 70 tỷ đô la Mỹ mỗi năm. Theo dự đoán, trong 2 thập kỷ tới số người
tử vong do đột quỵ sẽ tăng từ 5 đến 7 triệu kéo theo sự gia tăng tỷ lệ người bị tàn
phế, nhất là ở các nước có thu nhập thấp và trung bình, đặc biệt ở vùng châu Á –
Thái Bình Dương [9, 14, 25]. Vì vậy điều trị dự phòng và điều trị đặc hiệu đột
quỵ đã và đang là trọng tâm của y học hiện đại.
Đột quỵ bao gồm: đột quỵ thiếu máu não cục bộ chiếm khoảng 80 – 85%
trong đó do huyết khối khoảng 25%, do tắc mạch là 75%; đột quỵ chảy máu não
chiếm khoảng 15 – 20% trong đó chảy máu nhu mô khoảng 10%, chảy máu dưới
nhện 1 – 2% [9]. Khi đột quỵ xảy ra, yêu cầu phải được chẩn đoán nhanh và điều
trị kịp thời tại các trung tâm chuyên sâu về đột quỵ. Đặc biệt đối với bệnh nhân
đột quỵ nhồi máu não có cửa sổ điều trị hẹp, trước 6 giờ từ khi khởi phát đột quỵ,
thì việc đánh giá bệnh nhân kịp thời tại khoa cấp cứu, chẩn đoán được nhồi máu
não và tiếp cận với các chuyên gia đột quỵ là yêu cầu cấp thiết để bệnh nhân
được áp dụng các biện pháp điều trị đặc hiệu sớm có hiệu quả.
Trung tâm đột quỵ não Bệnh viện Trung Ương Quân đội (TƯQĐ) 108 là một
trong những trung tâm hàng đầu của Việt Nam trong điều trị các bệnh nhân đột
quỵ. Với hoạt động chuyên sâu có sự phối hợp nhịp nhàng giữa khoa cấp cứu ban
đầu, khoa chẩn đoán hình ảnh và các khoa can thiệp mạch, phẫu thuật thần kinh
với trang thiết bị hiện đại và cập nhật những khuyến cáo điều trị mới, trung tâm
đã mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân đột quỵ trong những năm vừa qua. Tuy
nhiên, các bệnh nhân đột quỵ não thường là các bệnh nhân có nhiều bệnh lý kết

hợp như tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận với một số bệnh lý mãn tính
khác nên phác đồ điều trị phải phối hợp nhiều thuốc cùng với phác đồ chính điều
1


trị đột quỵ. Do vậy, với mong muốn tìm hiểu các thuốc đã được sử dụng cho các
bệnh nhân đột quỵ não giai đoạn cấp tại trung tâm cũng như để cung cấp thêm
thông tin về góc nhìn của dược lâm sàng cho các bác sĩ về tính an toàn, hiệu quả
của từng phác đồ điều trị và tránh sự tương tác không có lợi cho bệnh nhân .
Chúng tôi đã tiến hành đề tài nghiên cứu: “ Phân tích tình hình sử dụng thuốc
trong điều trị nhồi máu não tại Trung tâm đột quỵ Bệnh viện Trung Ương
Quân Đội 108” với các mục tiêu chính:
1. Khảo sát một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nhồi máu não được
nghiên cứu tại Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ 108.
2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu não tại
Trung tâm Đột quỵ Bệnh viện TƯQĐ 108.
3. Đánh giá tính phù hợp trong sử dụng thuốc tiêu sợi huyết, chống đông,
chống kết tập tiểu cầu trong điều trị nhồi máu não tại Trung tâm Đột
quỵ Bệnh viện TƯQĐ 108 theo khuyến cáo của Hội tim mạch Mỹ/ Hội
đột quỵ Mỹ (AHA/ASA).

2


Chương 1. TỔNG QUAN ĐỘT QUỴ NHỒI MÁU NÃO
1.1.

Đại cương về đột quỵ nhồi máu não

1.1.1. Tình hình đột quỵ nhồi máu não trên thế giới và Việt Nam

Theo thống kê từ 98 nghiên cứu khác nhau trong đó 59 nghiên cứu tỷ lệ từ 19
quốc gia và 5 châu lục khác nhau cho thấy tuổi trung bình bắt đầu xuất hiện đột
quỵ ở nam giới là 68,6 và ở nữ giới là 72,9. Hơn thế nữa, tỷ lệ mắc đột quỵ ở
nam cao hơn nữ đặc biệt là tỷ lệ nhồi máu não và xuất huyết nội sọ mặc dù sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [30].
Mỗi năm tại Mỹ có khoảng hơn 690.000 người lớn tuổi bị đột quỵ thiếu mãu
não, trong đó có hơn 240.000 người sẽ trải qua cơn thiếu máu não thoáng qua
(TIA) [43].
Theo Viện nghiên cứu các rối loạn thần kinh và đột quỵ quốc gia Hoa Kỳ
(1983 – 1986) với 1.805 bệnh nhân đột quỵ thì nhồi máu não chiếm 70%, chảy
máu não 27%, 3% phân loại không rõ, trong đó nhồi máu não thể huyết khối
chiếm 37%, nhồi máu não ổ khuyết chiếm 19%, tắc mạch do bệnh tim 14% [14].
Ở Việt Nam, việc nghiên cứu dịch tễ học mới được quan tâm từ những năm
1990 trở lại đây. Theo Lê Văn Thành và cộng sự (1994), tỉ lệ hiện mắc là
416/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 53,2/100.000. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng
sự (1995), tỉ lệ mới mắc đột quỵ não là 75,14/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là
152/100.000 dân [14, 20].
1.1.2. Định nghĩa
Nhồi máu não (thiếu máu cục bộ não) xảy ra khi một mạch não bị tắc. Khu
vực được tưới bởi mạch không được nuôi dưỡng sẽ bị hủy hoại, nhũn ra gọi là
nhũn não. Vị trí của ổ nhồi máu não thường trùng hợp với khu vực tưới máu não
của một mạch não nuôi nó, do đó trên lâm sàng một hội chứng thần kinh khu trú
cho phép chẩn đoán thuộc hệ động mạch cảnh hay hệ động mạch sống nền [21].
1.1.3. Các thể đột quỵ nhồi máu não
1.1.3.1.

Nhồi máu ổ khuyết

Các thể lâm sàng của nhồi máu ổ khuyết bao gồm:
3



-

Đột quỵ vận động đơn thuần: chỉ tổn thương đơn độc đường tháp ở vùng
vành tia, cánh tay sau bao trong, cầu não hoặc mặt trước hành tủy

-

Hội chứng thất điều nửa người và rối loạn ngôn ngữ - bàn tay vụng về: tổn
thương tháp và tiểu não; tổn thương có thể ở vành tia, gối bao trong hoặc
cầu não.

-

Đột quỵ cảm giác đơn thuần: tổn thương nhân bụng sau bên của đồi thị
hay 1/3 sau cánh tay sau bao trong.

-

Đột quỵ vận động cảm giác: tổn thương vùng bao trong, đồi thị, cầu não
và hành não bên đối diện.

-

Các hội chứng ổ khuyết khác: do những ổ nhồi máu nhỏ vùng thân não
hoặc bán cầu gây nên [14].

1.1.3.2.


Tắc mạch não

Các triệu chứng thần kinh khu trú phụ thuộc vào vị trí và các động mạch nuôi
não
Cục tắc lớn cơ thể gây tắc động mạch cảnh trong hay động mạch não giữa;
cục nhỏ thường gây tắc nhánh xiên, nhánh nhỏ của động mạch não giữa, lâm
sàng có các triệu chứng như rối loạn ngôn ngữ vận động, liệt chân hay tay đơn
độc hay chỉ có rối loạn ngôn ngữ nhẹ. Nếu cục tắc đi vào hệ động mạch cảnh
sống nền sẽ gây tắc mạch ở tiểu não hay thân não. Cục tắc ở động mạch não sau
hây nên nhồi máu não ở vùng vỏ não thị giác, bệnh nhân có triệu chứng bán
nhanh [14].
1.1.4. Nguyên nhân của đột quỵ nhồi máu não
Có 3 nguyên nhân lớn
Nghẽn mạch (huyết khối - thrombosis): do tổn thương thành mạch tại chỗ
lớn dần lên gây hẹp rồi tắc mạch.
-

Phần lớn do vữa xơ động mạch

-

Viêm động mạch, viêm động mạch dạng hạt Wegner, Takayashu, giang
mai…Bóc tách động mạch cảnh, động mạch sống nền tự phát hoặc do
chấn thương
4


-

U não chèn vào các mạch não, túi phồng động mạch cảnh não to đè vào

động mạch não giữa.

-

Các bệnh khác: Bệnh Moyamoya, loạn phát triển xơ cơ mạch.

-

Các bệnh máu: Đa hồng cầu…

Co thắt mạch (vasocontriction): mạch máu co thắt gây cản trở lưu thông
dòng máu. Hay gặp trong xuất huyết dưới nhện. Sau đau nửa đầu migrain, sau
sang chấn, sau sản giật…
Tắc mạch (embolis): Cục tắc từ một mạch ở xa não (từ tim, từ một mạch lớn
vùng cổ), bong ra theo đường tuần hoàn lên não đến chỗ lòng mạch nhỏ hơn sẽ
nằm lại đó gây tắc mạch. Tắc mạch do vữa xơ động mạch cảnh chỗ phân chia
hành cảnh, vữa xơ quai động mạch chủ.
Bệnh tim: Bệnh do cấu trúc tim như tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải, bệnh
van tim như hẹp hai lá do thấp, sa van hai lá, sau nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim:
rung nhĩ, hội chứng yếu nút xoang, viêm nội tâm mạc cấp do nhiễm khuẩn.
Trong các nguyên nhân trên, vữa xơ động mạch, và bệnh tim là phổ biến
chiếm 60 – 70% [20, 29].
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ
1.1.5.1.

Các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh

Tuổi, gen, dân tộc, di truyền đó là những yếu tố như một dấu ấn của nguy cơ
đột quỵ nhồi máu não. Tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh rất
quan trong cho chiến lược chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu bệnh nguyên [14,

21, 32, 52].
1.1.5.2.

Các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh được

Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ độc lập quan trọng nhất của đột quỵ
thiếu máu não và chảy máu não. Tăng huyết áp mạn tính làm tăng sinh tế bào cơ
trơn, dày lớp áo giữa, tuy có ý nghĩa bảo vệ hàng rào máu não nhưng lại gây hậu
quả xấu tới tình trạng huyết động (làm hẹp lòng động mạch, giảm khả năng tuần
hoàn bên) làm tiền đề cho sự kiện thiếu máu ở đoạn động mạch ngoại vi ổ tắc.
Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân bố máu của các động
5


mạch ớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên “nhồi máu giao thủy”. Con
đường thứ hai gây tổn thương mạch máu là: các thành phần trong máu ngấm vào
thành mạch, khởi động quá trình thoái hóa thành mạch của các động mạch nhỏ,
theo từng đám và nhiều ổ. Các động mạch nhỏ thoái hóa được bao quanh bởi các
tổn thương chất xám dạng nang xốp, gây tắc các vi mạch trong giai đoạn muộn
và hủy hoại tế bào thần kinh. Ngoài ra, tăng huyết áp còn thúc đẩy quá trình xơ
vữa động mạch. Các mảng xơ vữa từ quai động mạch chủ và từ động mạch cảnh
di trú theo dòng máu hướng lên não và gây tắc động mạch não.
Đái tháo đường
Theo Tổ chức Y tế thế giới (1989) có hơn 20 yếu tố nguy cơ gây nhồi máu
não (NMN) khác nhau trong đó đái tháo đường chiếm 12 -15%. Dù đái tháo
đường là một bệnh chữa được nhưng khi mắc bệnh này, nguy cơ bị đột quỵ rất
cao đặc biệt ở phụ nữ, do đó, AHA xem đái tháo đường vào yếu tố nguy cơ
không điều chỉnh được. Ở Hoa Kỳ, trong những năm 1976 đến 1980, tiền sử đột
quỵ cao từ 2,5 đến 4 lần trên bệnh nhân đái tháo đường so với nhóm nguy cơ

đường huyết bình thường. Đái tháo đường còn làm tăng sự xuất hiện các bệnh lý
tim mạch.
Các bệnh tim
Nhiều bệnh tim có thể tăng nguy cơ NMN như: rung nhĩ, viêm màng trong
tim, hẹp van hai lá, nhồi máu cơ tim diện rộng, phình thành thất trái, bệnh cơ tim,
calci hóa vòng van hai lá, thông liên nhĩ, phình thành nhĩ trái. Một số nghiên cứu
gần đây nhận thấy rằn, những rối loạn nhọp tim khác như nhịp nhanh kịch phát
trên thất cũng làm tăng nguy cơ NMN. Trong các yếu tố trên, rung nhĩ là nguy cơ
quan trọng nhất và là yếu tố có thể điều trị dự phòng NMN được.
Tăng lipid máu
Có nhiều nghiên cứu về mối liên hệ giữa lipid và đột quỵ não: khi lipoprotein
tỷ trọng thấp (LDL - Low Density Lipoprotein) tăng 10% thì nguy cơ tim mạch
tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch, sự giảm lipoprotein tỷ trọng cao
(HDL – High Density Lipoprotein)s cũng làm tăng nguy cơ các bệnh tim mạch
trong đó có đột quỵ não.
6


Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với rất cả các loại đột quỵ
nhất là đối với đột quỵ nhồi máu não. Thuốc lá làm giảm nồng độ HDL trong
máu gây tổn thương tế bào nội mạc của các động mạch tạo điều kiện cho xơ vữa
phát triển.
Nghiện rượu
Việc lạm dụng rượu (thói quen uống khoảng 56,70g rượu hàng ngày hoặc
say quá chén) sẽ làm tăng áp lực máu, tăng kết tập tiểu cầu, tăng đông máu, tăng
triglycerid, cơn rung nhĩ kịch phát, bệnh cơ tim và liên quan đến sự gia tăng nguy
cơ đột quỵ và tử vong.
Tai biến thiếu máu não thoáng qua và đột quỵ cũ
Thiếu máu não thoáng qua phải được chẩn đoán và điều trị tốt để dự phòng

NMN thực sự. Thiếu máu não thoáng qua xuất hiện càng nhiều lần khả năng xuất
hiện đột quỵ càng lớn. bệnh nhân có tiền sử đột quỵ cũ thực sự có nhiều nguy cơ
tái phát đột quỵ hơn bệnh nhân có tiền sử thiếu máu não thoáng qua.
Béo phì
Quá cân và béo phì làm tăng nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân và cũng
làm tăng tỉ lệ tàn phế do đột quỵ, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, đái tháo
đường típ 2, bệnh mạch vành…
Hẹp động mạch cảnh
Bệnh xơ vữa động mạch cảnh là một trong những nguyên nhân chính của
nhồi máu não trên lâm sàng. Tổn thương vữa xơ động mạch có nhiều dạng khác
nhau, tùy theo từng bệnh nhân, tùy theo từng giai đoạn phát triển của bệnh; tổn
thương chính xảy ra ở nội mạc động mạch, kế đến là lớp trung mạc.
Các yếu tố nguy cơ khác
Ảnh hưởng của thói quen và các yếu tố sinh hoạt bao gồm: chế độ ăn kiêng,
sự hoạt động thể lực, các stress tâm lý, các cơn nghiện cấp tính.
Ngoài ra các yếu tố đông máu, homosystein, sử dụng thuốc phiện và các dẫn
chất của nó, dùng thuốc tránh thai có chứa nhiều estrogen có thể làm tăng đột quỵ
NMN [14, 21, 32, 52].
7


1.1.6. Điều trị nhồi máu não
Điều trị nhồi máu não cũng tuân thủ theo nguyên tắc của cấp cứu điều trị đột
quỵ não nói chung. Việc đầu tiên là phải tiến hành hồi sức tích cực cho bệnh
nhân duy trì chức năng sống [14, 24].
-

Điều trị cấp cứu như: bảo đảm thông khí, đặt người bệnh ở tư thế nằm
nghiên an toàn, loại bỏ các dị vật trong miệng (răng giả) nếu có…


-

Theo dõi sát các chỉ số sinh tồn: Nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, tri giác.. để
có biện pháp xử trí thích hợp kịp thời

-

Làm ngay các xét nghiệm cơ bản:

-

Chống phù não (nếu có)

-

Nằm cao đầu 20o – 30o

-

Điều trị sốt do mọi nguyên nhân

-

Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu

-

Các phương pháp khác: phẫu thuật, thuốc có tác dụng làm tăng tuần hoàn
não, Chế độ dinh dưỡng, chăm sóc hộ lý, phục hồi chức năng


1.2.

Hướng dẫn điều trị của AHA/ASA
Bảng 1.1. Nhóm (Classes) và mức độ (Levels) của bằng chứng
Phân nhóm bằng chứng

Class I

Đồng ý điều trị có lợi và có hiệu quả

Class II

Bằng chứng còn mâu thuẩn và/hay ý kiến không thống nhất về ích
lợi/hiệu quả điều trị

Class IIa

Bằng chứng thiên về điều trị.

Class IIb

Ích lợi/hiệu quả không có bằng chứng

Class III

Bằng chứng và/hay đồng ý chung điều trị không ích lợi/hiệu quả và
một vài trường hợp có hại.
Mức độ bằng chứng

Level A


Dữ liệu từ nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên.

Level B

Dữ liệu từ một nghiên cứu ngẫu nhiên hay không ngẫu nhiên

Level C

Ý kiến đồng thuận của các chuyên gia
8


1.2.1. Thuốc tiêu huyết khối
Thuốc tiêu huyết khối được trình bày trong hướng dẫn xử trí giai đoạn cấp
của các bệnh nhân nhồi máu não cấp của AHA/ASA năm 2013
1.2.1.1.

Các khuyến cáo nhóm I và IIa

rtPA đường tĩnh mạch (liều 0.9mg/kg cân nặng, liều tối đa 90mg) được
khuyến cáo cho những bệnh nhân chọn lọc có thể điều trị trong vòng 3 giờ kể từ
khi khởi phát nhồi máu não (Nhóm I, mức độ bằng chứng A).
Đối với các bệnh nhân thích hợp dùng rtPA tĩnh mạch lợi ích của liệu pháp
phụ thuộc vào thời điểm điều trị. Phương pháp điều trị này cần được thực hiện
càng nhanh càng tốt. Thời gian từ khi đến viện tới lúc bắt đầu dùng thuốc (doorto-needle) (thời điểm bắt đầu dùng bolus) nên trong vòng 60 phút (nhóm I, mức
độ bằng chứng A).
rtPA đường tĩnh mạch (liều 0.9 mg/ cân nặng, liều tối đa 90 mg) được khuyến
cáo cho những bệnh nhân thích hợp có thể điều trị trong vòng 3 đến 4,5 giờ kể từ
khi khởi phát nhồi máu não (nhóm I, mức độ bằng chứng B).

rtPA đường tĩnh mạch có thể dùng cho các bệnh nhân huyết áp được hạ an
toàn xuống mức dưới 185/110 mmHg bằng các thuốc hạ áp và thầy thuốc đánh
giá sự ổn định của huyết áp trước khi bắt đầu dùng rtPA đường tĩnh mạch (nhóm
I, mức độ bằng chứng B).
rtPA đường tĩnh mạch có thể thích hợp với các bệnh nhân có cơn giật khi
khởi phát đột quỵ nếu các bằng chứng cho thấy những rối loạn còn lại là do đột
quỵ chứ không phải là tình trạng cơn (nhóm IIb, mức độ bằng chứng C).
1.2.1.2.

Các khuyến cáo nhóm IIb và III

Tác dụng của tiêu sợi huyết bằng sóng siêu âm để điều trị các bệnh nhân đột
quỵ cấp chưa được khẳng định chắc chắn (nhóm IIb, mức độ bằng chứng B).
Tác dụng của tenecteplase, reteplase, desmoteplase, urokinase hoặc các thuốc
tiêu sợi huyết khác đường tĩnh mạch và ancrod hoặc các thuốc sản sinh fibrin
khác dùng tĩnh mạch chưa được khẳng định chắc chắn (nhóm II b, mức độ bằng
chứng B).
9


Có thể cân nhắc sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch ở các bệnh
nhân bị đột quỵ nhẹ, đột quỵ có triệu chứng cải thiện nhanh, phẫu thuật lớn trong
vòng ba tháng trước và mới nhồi máu cơ tim nhưng cần so sánh nguy cơ có thể
xảy ra với lợi ích mong đợi (nhóm IIb, mức độ bằng chứng C).
Sử dụng streptokinase đường tĩnh mạch để điều trị đột quỵ cấp không được
khuyến cáo (nhóm III, mức độ bằng chứng A).
Sử dụng rtPA tĩnh mạch ở các bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế trực tiếp
thrombin hoặc yếu tố Xa có thể gây hại và không được khuyến cáo trừ khi các
xét nghiệm có độ nhậy cao như aPTT, INR, đếm tiểu cầu, thời gian đông ecarin,
thời gian thrombin hoặc xét nghiệm hoạt động của yếu tố Xa bình thường, hoặc

bệnh nhân không dùng các thuốc này > 2 ngày (chức năng thận phải bình
thường). Khi dùng rtPA đường động mạch cho bệnh nhân cũng cần cân nhắc như
trên (nhóm III, mức độ bằng chứng C) [39].
1.2.2. Thuốc chống đông
Sử dụng thuốc chống đông tiêm dưới da được khuyến cáo cho các bệnh nhân
bất động để dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (Nhóm I, mức độ bằng chứng A)
[39].
Đối với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não hoặc thiếu máu não thoáng qua,
khuyến cáo sử dụng chống kết tập tiểu cầu hơn chống đông đường uống để giảm
nguy cơ đột quỵ tái phát và các biến cố tim mạch khác (nhóm I, mức độ bằng
chứng A) [43].
1.2.3. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
1.2.3.1.

Các khuyến cáo nhóm I và IIa

Aspirin đường uống (liều ban đầu 325mg) trong vòng 24 giờ đến 48 giờ sau
khi khởi phát đột quỵ được khuyến cáo cho hầu hết các bệnh nhân (nhóm I, mức
độ bằng chứng A) [39].
Aspirin (50-325mg/ngày) dùng đơn độc (Nhóm I, mức độ bằng chứng A)
hoặc phối hợp Aspirin 25mg với Dipyridamol 200mg giải phóng kéo dài 2
lần/ngày (nhóm I, mức độ bằng chứng A) là chỉ định điều trị ban đầu sau TIA và
đột quỵ thiếu máu cục bộ để phòng ngừa tái phát đột quỵ.
10


Clopidogrel 75mg đơn trị liệu là lựa chọn hợp lý cho phòng ngừa đột quỵ tái
phát thay cho aspirin hoặc trường hợp phối hợp Aspirin + Dypiridamol (Nhóm
IIa, mức độ bằng chứng B). Khuyến cáo này cũng áp dụng trong trường hợp
chống chỉ định với Aspirin.

Việc lựa chọn một thuốc kháng tiểu cầu nên được cá nhân hóa dựa trên hồ sơ
của bệnh nhân, giá, hiệu quả tương đối và đặc điểm lâm sàng khác (Nhóm I, mức
độ bằng chứng C) [43].
1.2.3.2.

Các khuyến cáo nhóm IIb và III

Phối hợp giữa Aspirin và Clopidogrel có thể được xem xét như lựa chon ban
đầu trong vòng 24 giờ với đột quỵ nhẹ hoặc TIA và duy trì trong 21 ngày (Nhóm
IIb, mức độ bằng chứng B).
Phối hợp giữa Aspirin và Clopidogrel kéo dài 2 đến 3 năm sau đột quỵ nhẹ
hoặc thiếu máu não thoáng qua, làm tăng nguy cơ xuất huyết …, và không được
khuyến cáo để phòng ngừa dài hạn thứ phát thường xuyên sau TIA hoặc nhồi
máu não (nhóm III, mức độ bằng chứng B).
Đối với những bệnh nhân có một cơn đột quỵ thiếu máu cục bộ hoặc TIA khi
dùng aspirin, không có bằng chứng cho thấy tăng liều aspirin cung cấp lợi ích bổ
sung (IIb, mức độ bằng chứng C).
Đối với những bệnh nhân có tiền sử nhồi máu não hoặc TIA, rung nhĩ hoặc
bệnh lý động mạch cảnh thì lợi ích của việc bổ sung chống kết tập tiểu cầu vào
liệu pháp kháng vitamin K là chưa chắc chắn đạt được mục đích làm giảm nguy
cơ nhồi máu cơ tim hoặc các biến cố mạch máu não ( nhóm IIB, mức độ bằng
chứng C). Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc đặt stent động
mạch vành là những trường hợp đặc biệt được kiểm soát bằng chống kết tập tiểu
cầu kép hoặc liệu pháp kháng vitamin K [43].
1.3.

Các thuốc điều trị nhồi máu não

1.3.1. Các thuốc nhằm phục hồi và cải thiện dòng máu
1.3.1.1.


Thuốc tiêu sợi huyết

Bệnh huyết khối tắc mạch cấp tính có thể được điều trị bằng việc sử dụng các
thuốc hoạt hóa chuyển đổi plasminogen thành plasmin, một protease kiềm có tác
11


dụng thủy phân fibrin, do đó hòa tan các cục máu đông. Streptokinase, một trong
những thuốc đầu tiên trong nhóm được phê duyệt, gây ra tình trạng tiêu sợi huyết
hệ thống, có thể dẫn đến chảy máu. Alteplase có tác dụng chọn lọc hơn lên fibrin
huyết khối để gây hủy fibrin.
a. Đặc điểm
Cơ chế tác dụng: Thuốc trực tiếp hoặc gián tiếp chuyển đổi plasminogen
thành plasmin, sau đó plasmin phân cắt fibrin, gây tiêu huyết khối. Hòa tan cục
máu đông và tái tưới máu xảy ra với một tần suất cao hơn khi điều trị được bắt
đầu sớm sau khi hình thành cục máu đông, vì cục máu đông tồn tại càng lâu,
chúng càng đề kháng nhiều hơn với sự ly giải.
Tác dụng không mong muốn: Các thuốc tiêu sợi huyết không phân biệt được
giữa các fibrin của huyết khối không mong muốn và các fibrin của nút cầm máu
có lợi nên có thể gây xuất huyết.
Chống chỉ định: Những loại thuốc này chống chỉ định với phụ nữ có thai,
những bệnh nhân có vết thương lành, tiền sử tai biến mạch máu não, u não, chấn
thương đầu, xuất huyết nội sọ, và ung thư di căn.
b. Alteplase
Alteplase (trước đây gọi là chất hoạt hóa plasminogen mô hoặc tPA) là một
protease kiềm bắt nguồn từ các tế bào hắc tố người. Thuốc bây giờ có thể thu
được dưới dạng một sản phẩm của công nghệ ADN tái tổ hợp. Alteplase có ái lực
thấp với plasminogen tự do trong huyết tương, nhưng nó nhanh chóng hoạt hóa
plasminogen mà liên kết với fibrin trong một huyết khối hoặc một nút cầm máu.

Như vậy, alteplase được cho là “chọn lọc fibrin” ở liều thấp. Alteplase được chấp
thuận để điều trị nhồi máu cơ tim, thuyên tắc phổi nặng, và đột quỵ thiếu máu
cục bộ cấp tính.
Alteplase có thời gian bán thải rất ngắn (5-30 phút), do đó, 10% tổng liều
tiêm tĩnh mạch được tiêm như 1 liều bolus và phần thuốc còn lại được truyền
trong hơn 60 phút. Alteplase có thể gây phù mạch, và nguy cơ này có thể tăng
khi kết hợp với thuốc ức chế men chuyển [40] .
1.3.1.2.

Thuốc chống đông
12


Các thuốc chống đông máu, hoặc ức chế hoạt động của các yếu tố đông máu
(ví dụ: heparin), hoặc can thiệp vào sự tổng hợp các yếu tố đông máu (ví dụ:
thuốc kháng vitamin K như warfarin, acenocoumarol).
a. Heparin
Cơ chế tác dụng: Heparin là thuốc chống đông đường tiêm, tác động lên
quá trình đông máu và cản trở sự hình thành cục máu đông. Heparin gắn vào
antithrombin (hay còn gọi là antithrombin III làm tăng rõ rệt khả năng ức chế
nội sinh của antithrombin đối với các yếu tố đông máu, đặc biệt là các yếu tố
IIa, Xa và XIIa
Liểu dùng điều trị huyết khối: Liều khởi đầu 20 IU/kg/giờ theo đường tĩnh
mạch, có thể kết hợp với một liều tĩnh mạch nhanh 50 IU/kg để nhanh đạt nồng
độ heparin cần thiết trong máu.
b. Heparin trọng lượng phân tử thấp
Các heparin trọng lượng phân tử thấp có khối lượng phân tử nhỏ nên có tác
dụng kháng Xa mạnh hơn tác dụng kháng IIa, với tỷ lệ hoạt tính kháng
Xa/kháng IIa dao động từ 2 – 4 lần tùy theo thuốc.
Enoxaparin: dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu tiêm dưới da 1 lần/ngày.

-

Trường hợp phẫu thuật: Enoxaparin 4000 IU (tối đa 10 ngày cho đến khi
bệnh nhân sinh hoạt trở lại).

-

Trường hợp thời gian nằm viện kéo dài do các bệnh lý cấp tính:
Enoxaparin 4000IU (tối đa 14 ngày) [40].

c. Thuốc chống đông kháng vitamin K
Cơ chế tác dụng: thuốc có cấu trúc gần giống vitamin K, ức chế cạnh tranh
enzym epoxid-reductase, làm cản trở việc khử vitamin K-epoxid thành vitamin K
cần cho sự carboxyl hóa các chất tiền yếu tố đông máu II, VII, IX, X thành các
yếu tố II, VII, X có hoạt tính để tham gia vào quá trình đông máu [40].
Acenocoumarol:
-

Biệt dược Sintrom có dạng trình bày: viên nén 4mg có vạch chia ¼.

-

Liều dùng:

Người lớn: liều khởi đầu 4mg/ngày
13


Trẻ em: 0,05 đến 0,14 mg/kg/ngày.
-


Thời gian bán thải 8-11h.

1.3.1.3.

Thuốc chống kết tập tiểu cầu

Huyết khối mảng xơ vữa là một quá trình tiến triển gây tổn thương, hình
thành huyết khối và sửa chữa động mạch bị tổn thương. Mảng xơ vữa mạch được
tiến triển và hình thành qua nhiều giai đoạn, dẫn tới hẹp tiến triển hoặc vỡ mảng
xơ vữa cấp tính và huyết khối trong lòng mạch và đây là cơ chế nền thường gặp
của đột quỵ thiếu máu cục bộ, cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ
tim cấp. Các mảng xơ vữa gây tắc mạch với viêm lan rộng (bị kích thích do các
lipoprotein bị oxy hóa ở thành mạch), có lõi giàu lipid, và có vỏ bọc xơ mỏng dễ
bị loét và hình thành huyết khối hơn so với các tổn thương bị tắc nghẽn từ lâu với
canxi hóa lan rộng và các vỏ bọc xơ dày cấu tạo từ mô keo đặc. Kết dính, hoạt
hóa và ngưng tập tiểu cầu là trọng tâm gây huyết khối động mạch, và điều trị
chống tiểu cầu cho thấy làm giảm đến 25% đột quỵ thiếu máu não cục bộ, nhồi
máu cơ tim không tử vong, cùng như làm giảm tới 25% tử vong do nguyên nhân
mạch máu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao [9].
Cơ chế tác dụng [7]:
Tiểu cầu có chức năng làm đông máu. Bình thường nó không bám vào thành
mạch và không tập kết được, do bề mặt của nó có một lớp glycoprotein ngăn cản
tiểu cầu dính vào lớp nội mạc bình thường. Khi thành mạch bị tổn thương tiểu
cầu nhanh chóng được hoạt hóa, dính vào collagen ở lớp dưới nội mạc, phủ chỗ
nội mạc bị tổn thương, đồng thời giải phóng các chất như adenosin diphosphat
(ADP), serotonin, fibrinectin, yếu tố Willerbrand làm tăng Ca2+ trong tiểu cầu,
hoạt hóa receptor GP IIb/IIIa trên màng tiểu cầu, giúp cho việc gắn fibrin vào
màng tiểu cầu, làm cho chúng tập kết lại, tham gia vào quá trình đông máu.
a. Aspirin

Cơ chế tác dụng: Sự kích thích tiểu cầu bởi thrombin, collagen, và ADP dẫn
đến kết quả hoạt hóa phospholipase màng tiểu cầu mà giải phóng axit
arachidonic từ các phospholipid màng. Axit arachidonic đầu tiên chuyển thành
prostaglandin H2 nhờ COX-1. Prostaglandin H2 tiếp tục chuyển hóa thành
14


thromboxane A2, được giải phóng vào huyết tương. Thromboxane A2 thúc đẩy
quá trình kết tập là điều cần thiết cho sự hình thành nhanh chóng của một nút
cầm máu. Aspirin ức chế tổng hợp thromboxan A2 bằng việc acetyl hóa của một
mạch nhánh serine trên vị trí hoạt động của COX-1, làm enzym này mất hoạt tính
không hồi phục. Điều này làm thay đổi sự cân bằng các chất trung gian hóa học
dẫn đến làm tăng tác dụng chống kết tập của prostacyclin, do đó ngăn cản kết tập
tiểu cầu .
Liều khuyến cáo của aspirin trong khoảng 50-325 mg hàng ngày [2, 40].
b. Clopidogrel
Cơ chế tác dụng: Clopidogrel là thuốc ức chế hoạt hóa tiểu cầu cảm ứng
Adenosin diphosphat (ADP) và gây quá trình ngưng tập tiểu cầu tiếp theo, thuốc
tác động bằng cách gắn không đảo ngược với thụ thể P2Y12 của tiểu cầu và hoạt
hóa kế tiếp phức hợp thụ thể GP IIb-IIIa tiểu cầu trung gian qua ADP.
Clopidogrel làm biến đổi không đảo ngược thụ thể ADP của tiểu cầu vì thế các
tiểu cầu tiếp xúc với clopidogrel sẽ bị tác động trong suốt đời sống còn lại của
chúng [40].
c. Cilostazol:
Cơ chế tác dụng: Cilostazol là một thuốc kháng tiểu cầu đường uống mà
cũng có tác dụng giãn mạch. Cilostazol và các chất chuyển hóa có hoạt tính của
nó ức chế phosphodiesterase type III, enzym ngăn chặn sự thoái hóa của
Adenosin monophosphat (AMP) vòng, do đó làm tăng nồng độ AMP vòng trong
tiểu cầu và các mô mạch máu. Sự gia tăng nồng độ AMP vòng trong tiểu cầu và
các mạch máu làm ngăn chặn kết tập tiểu cầu và thúc đẩy sự giãn mạch máu.

Cilostazol làm thay đổi có lợi với chuyển hóa lipid, làm giảm triglycerid huyết
tương và tăng HDL cholesterol [40].
1.3.2. Thuốc kiểm soát yếu tố nguy cơ
1.3.2.1.

Thuốc hạ huyết áp

a. Chẹn kênh canxi
Các thuốc chẹn kênh canxi được chia thành ba nhóm, mỗi nhóm có các chỉ
định lâm sàng khác nhau:
15


Nhóm Phenylalkylamin: Verapamil là thuốc duy nhất của nhóm này còn lưu
hành tại Mỹ. Verapamil là thuốc ít lựa chọn nhất trong các thuốc chẹn kênh canxi
và có tác dụng đáng kể trên cả tế bào cơ trơn của tim và mạch máu.
Nhóm Benzothiazepin: Diltiazem là thuốc duy nhất của nhóm này hiện đang
được phê duyệt tại Mỹ. Giống như verapamil, diltiazem tác dụng lên cả tế bào cơ
trơn của mạch máu và tim, nhưng nó có tác dụng co bóp âm ít hơn rõ rệt trên tim
so với verapamil.
Nhóm Dihydropyridin: Nhóm thuốc chẹn kênh canxi này bao gồm nifedipin,
amlodipin, felodipin, isradipin, nicardipin, và nisoldipin. Tất cả các
dihydropyridin có ái lực lớn hơn nhiều với các kênh canxi ở mạch máu hơn các
kênh canxi ở trong tim. Do đó thuốc đặc biệt có lợi trong điều trị tăng huyết áp.
Các dihydropyridin có lợi thế ở chỗ chúng ít tương tác với các thuốc tim mạch
khác, như digoxin hoặc warfarin, những thuốc mà thường được sử dụng đồng
thời với các thuốc chẹn kênh canxi.
Cơ chế tác dụng: Nồng độ nội bào của canxi đóng vai trò quan trọng trong
việc duy trì trạng thái của cơ trơn và trong sự co bóp của cơ tim. Canxi vào các tế
bào cơ thông qua các kênh canxi nhạy cảm với điện thế đặc biệt. Điều này gây

nên phóng canxi từ lưới nội chất và ty thể, làm tăng thêm nồng độ canxi bào
tương. Thuốc chẹn kênh canxi phong bế sự di chuyển của canxi bằng cách gắn
vào kênh canxi type L trong tim và trong cơ trơn của mạch máu động mạch vành
và ngoại vi. Điều này làm giãn cơ trơn, làm giãn các động mạch chính. Thuốc
chẹn kênh canxi không làm giãn tĩnh mạch.
b. Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm
Cơ chế tác dụng: Các thuốc chẹn beta làm hạ huyết áp chủ yếu bằng cách
giảm cung lượng tim. Thuốc cũng có thể làm giảm hoạt tính giao cảm từ hệ thần
kinh trung ương và ức chế sự giải phóng renin từ thận, do đó làm giảm sự hình
thành của angiotensin II và sự tiết aldosteron. Thuốc chẹn beta điển hình là
propranolol, chẹn cả thụ thể β1 và β2. Các thuốc chẹn chọn lọc thụ thể β1, như
metoprolol và atenolol, là những thuốc chẹn beta được kê đơn phổ biến nhất.
16