ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
BỘ MÔN NHI

GIÁO TRÌNH SAU ĐẠI HỌC

NHI KHOA - TẬP 1

SƠ SINH - CẤP CỨU

Huế, 2014


SƠ SINH


MỤC LỤC
TT

Tên bài giảng

1.

Chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi

13-40

2.

Sơ sinh có nguy cơ cao

41-50

3.

Hồi sức sơ sinh

51-59

4.

Trẻ đẻ non

60-74

5.

Sơ sinh đẻ yếu

75-88

6.

Sơ sinh già tháng

89-94

7.

Suy hô hấp sơ sinh


8.

Vàng da ở trẻ sơ sinh

117-141

9.

Nhiễm trùng sơ sinh sớm do vi khuẩn truyền bằng đường mẹ - thai

142-164

Trang

95-116

10. Viêm phổi sơ sinh

165-167

11. Co giật ở trẻ sơ sinh

168-181

12. Những bệnh lý não cấp ở trẻ sơ sinh

182-192

13. Nuôi dưỡng tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh


193-200
CẤP CỨU

14. Nhận biết trẻ bị bệnh nặng

203-208

15. Cấp cứu cơ bản

209-219

16. Cấp cứu nâng cao đường thở và thông khí

220-228

17. Xử trí ngừng tim

229-240

18. Tiếp cận trẻ bị bệnh nặng

241-249

19. Trẻ bị khó thở

250-269

20. Sốc ở trẻ em


270-282

21. Trẻ bị rối loạn mạch/nhịp

283-296

22. Trẻ bị giảm tri giác

297-323

23. Trẻ bị co giật

324-337

24. Chẩn đoán và xử trí ngộ độc cấp ở trẻ em

338-364

25. Trẻ bị đuối nước

365-370

26. Thăng bằng toan-kiềm

371-387


CHĂM SÓC SƠ SINH THEO MÔ HÌNH KẾT HỢP SẢN - NHI
MỤC TIÊU
1. Nêu những điểm chính của cơ sở lý luận việc chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp

sản - nhi.
2. Trình bày chu trình kín việc chăm sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi.
3. Trình bày những kiến thức cơ bản cần có của bac sĩ nhi khoa để thực hiện việc chăm
sóc sơ sinh theo mô hình kết hợp sản - nhi.

NỘI DUNG
1. CƠ SỞ LÝ LUẬN CỦA VIỆC TIẾN HÀNH CHĂM SÓC SƠ SINH THEO KẾT
HỢP SẢN-NHI
Laugier J. (Pháp) trong tác phẩm Chăm sóc sơ sinh trước, trong và sau đẻ đã khẳng
định việc chăm sóc sơ sinh giai đoạn sau sinh theo chuyên ngành sơ sinh là thật sự cần thiết.
Muốn làm tốt phải có sự kết hợp sản - nhi. Chu sinh học là thuật ngữ y học nói lên mối liên
quan kết hợp giữa sản và nhi, đó là giai đoạn từ 0 - 6 ngày. Trẻ sơ sinh có thể sinh ra hoàn toàn
bình thường nhưng lại lập tức có thể bệnh lý sau đó. Vì vậy phải có kế hoạch hoạt động cùng
nhau giữa chuyên khoa sản và chuyên khoa nhi trong chăm sóc trẻ sơ sinh giai đoạn sau sinh.
Lequien P.- tổng thư ký hội sơ sinh học của Pháp, đã nêu rằng: Lịch sử đã trải qua
những thời kỳ mà bác sĩ sản khoa và bác sĩ nhi khoa tranh cãi nhau về trách nhiệm chăm sóc
trẻ sơ sinh, đó là những năm trước 1980.
Với sự phát triển của những ngành khoa học trong đó có ngành sơ sinh học đã khẳng
định rằng: Bác sĩ sản khoa và bác sĩ nhi khoa cần phải làm việc cùng nhau, mang những
thông tin ra trao đổi cùng nhau với mục đích cuối cùng để “mẹ tròn con vuông”. Sơ sinh học
không chỉ liên quan đến bệnh lý sơ sinh mà còn đề cập đến việc theo dõi tỉ mỉ với kiến thức
hoàn hảo giúp chấn đoán sớm và điều trị sớm nhằm dự phòng bệnh không tiến triển nặng.
Chẩn đoán sớm khi cơ thể trẻ chưa bị bệnh nặng, bệnh đầu tiên chưa bị biến tính thành những
biến chứng hoặc bệnh lý khác tạo thuận lợi cho kết quả điều trị. Làm được như thế còn đảm
bảo tính kinh tế và giảm bớt nỗi lo âu, căng thẳng cho gia đình.
Thomas Hoehn (Đức) đã viết trong tác phẩm Chăm sóc sơ sinh trong sản khoa: Con
đường phát triển từ bệnh viện phụ sản vào thế kỷ 19 ở Anh đến những hiểu biết hiện đại ngày
nay về chu sinh học đưa chúng ta quay lại khái niệm nguyên thủy của bệnh viện sản: khoa sản
và khoa nhi phải xây trên cùng một khu vực địa lý gọi là khu sản - nhi. Sự kết hợp này không
chỉ về mặt địa lý tạo thuận lợi cho hồi sức tức thì, chuyển bệnh gần mà còn để thông tin, giao

tiếp chặt chẽ, đều đặn giữa khoa sản và nhi sơ sinh về những cháu bé sơ sinh được chăm sóc
cùng nhau.
Papiernick Emile và Galiban Jean - Claude trong thống kê tỷ lệ tử vong sơ sinh và trẻ
em ở các nước phát triển đã nêu: tỷ lệ tử vong sơ sinh sớm từ 0 - 6 ngày tuổi giảm đáng kể từ
7,7 ‰ năm 1970 xuống còn 6,7 ‰ năm 1974. Sự giảm tỷ lệ tử vong này có thể được giải
13


thích do áp dụng những cải tiến về y tế ở 2 thời điểm khác nhau lúc sinh: theo dõi cuộc sinh
và chăm sóc sơ sinh ngay tức thì bởi kíp sản - nhi. Ở Pháp việc chăm sóc sơ sinh theo kết hợp
sản - nhi được thực hiện từ năm 1965, từ những năm 1970 được thực hiện rộng khắp và được
kiện toàn dần lên trong những thập niên sau đó. Chất lượng chăm sóc trong thời kỳ thai
nghén, trong khi sinh và trong tuần đầu sau sinh đều được thực hiện tốt hơn theo thời gian.
Dựa vào sự giảm tỷ lệ tử vong giai đoạn sơ sinh sớm rõ nét trên biểu đồ của số liệu thống kê
đã chứng minh tính hiệu quả của những can thiệp sản - nhi trong môi trường bệnh viện. Điều
không thể thay đổi đó là tử vong do những trường hợp dị tật bẩm sinh với tỷ lệ 4 - 5 ‰ một
năm. Trong khi những nguyên nhân khác có thể được làm giảm nhờ những hoạt động hiệu
quả và thích hợp qua việc chăm sóc sơ sinh theo kết hợp sản - nhi.
Thiếu oxy cấp có thể được giảm nếu hiện diện ở phòng sinh kíp làm việc nhiều người để
có thể theo dõi nhịp tim thai, đo pH máu ở da đầu trong khi sinh và quyết định thời điểm cho
đẻ hỗ trợ bằng forcep hay giác hút. Thiếu oxy ngay tức thì sau sinh (ngạt) do đẻ khó sẽ được
giảm nếu hiện diện tại phòng sinh: nữ hộ sinh, bác sĩ đỡ đẻ, bác sĩ gây mê, bác sĩ nhi khoa,
bác sĩ sơ sinh biết thực hiện chính xác những thao tác hồi sức đúng thời điểm cho việc hồi sức
sơ sinh ngay tức thì. Chiến lược can thiệp tức thì như vậy sau sinh đã có thể giảm được những
trường hợp bệnh nặng cần hồi sức trong những đơn vị chăm sóc đặc biệt của khoa nhi. Tình
trạng này vẫn còn rất phổ biến ở những đơn vị chưa có sự chăm sóc sơ sinh theo kết hợp sản nhi tại khoa sản.
Thiếu oxy ngay tức thì sau sinh còn gặp trong những trường hợp như: tụ máu sau nhau,
đẻ non do nhau tiền đạo, thiếu khí không phục hồi vì rốn bị chèn ép trong trường hợp rốn
quấn cổ, rốn sa… Những tình huống này cần đến sự hiện diện của kíp sản - nhi trong đó bác
sĩ nhi khoa hay nhi sơ sinh chịu trách nhiệm hồi sức chính và những thành phần khác trong

kíp hỗ trợ thêm.
Tỷ lệ NTSS sớm được giảm nhờ vào kiến thức nhận biết sớm các dấu chứng nhiễm trùng
sơ sinh ở trẻ để điều trị. Việc kết hợp sản - nhi trong trường hợp này nhằm mục đích trao đổi
giữa bác sĩ sản khoa và nhi khoa hay nhi sơ sinh về những loại vi khuẩn có thể gây NTSS sớm
qua đường mẹ - thai cho con để điều trị kháng sinh thích hợp cho mẹ. Việc làm này có thể làm
nhẹ hẳn độ nặng của bệnh NTSS sớm trên con sau sinh. Chiến lược tầm soát những bệnh lý phụ
khoa của mẹ khi đang mang thai có thể gây NTSS sớm cho con mà không gây triệu chứng ở mẹ
đã làm giảm rõ tỷ lệ bệnh lý này góp phần giảm tử vong giai đoạn sơ sinh sớm.
2. NỘI DUNG CÁC LOẠI HÌNH CAN THIỆP SẢN – NHI GIAI ĐOẠN SAU SINH
2.1. Loại hình can thiệp tại cộng đồng
Ít có nghiên cứu nói về những loại hình kết hợp sản - nhi tại cộng đồng.
Zulfiquar A. Bhutta, Gary L. Darmstadt 2005 đã trình bày những nghiên cứu về những
can thiệp tại cộng đồng để cải thiện sức khỏe sơ sinh và chu sinh.
Nghiên cứu không đề cập đến con người tham gia nhưng đưa ra những biện pháp đã can
thiệp trên trẻ sơ sinh sau sinh và trình bày kết quả của những biện pháp can thiệp gồm: hồi
sức tức thì sau sinh, cặp rốn chậm lại, sát khuẩn cuống rốn, ngăn ngừa và xử trí hạ thân nhiệt,
ngăn ngừa và xử trí hạ đường máu, bú mẹ, ngăn ngừa viêm kết mạc mắt, dự phòng vitamin K,
tiêm vaccin viêm gan B, cho uống vitamin A, mẹ ấp con theo kiểu canguru, tầm soát vàng da
14


tăng bilirubin, xử trí viêm phổi. Nghiên cứu đã trình bày một số kết quả thu được về những
thử nghiệm can thiệp dựa trên cộng đồng.
2.2. Loại hình can thiệp tại bệnh viện
Mô hình kết hợp sản - nhi trong chăm sóc sơ sinh tại trung tâm bệnh viện đại học
Rennes - Pháp
Khoa sản và khoa nhi cùng họp bàn các điều khoản trong bản quy ước, các quy định cụ
thể của công việc, quy định các buổi họp giữa khoa sản và khoa nhi. Chăm sóc sơ sinh theo
mô hình kết hợp sản - nhi thực chất là thực hành nhi khoa trong sản khoa.
Như vậy nền tảng khoa học của việc kết hợp là những thông tin trao đổi hai bên và

những phác đồ điều trị nhi khoa theo từng giai đoạn: hồi sức tức thì sau sinh, nối tiếp sau hồi
sức và chuyển nhi sơ sinh. Tất cả nằm trong 1 chu trình kín, bác sĩ nhi khoa đặc biệt bác sĩ sơ
sinh chịu trách nhiệm chính về chuyên môn trong quá trình thực hiện:
Bác sĩ nhi khoa hiện diện tại phòng sinh

Hồi sức tức thì

Xử trí nối tiếp sau hồi sức

Chuyển nhi sơ sinh
Các giai đoạn can thiệp sản - nhi tại bệnh viện:
+ Quy ước của phòng sinh: gồm các mục quy định cụ thể như sau:
* Những người chịu trách nhiệm bảo dưỡng dụng cụ:
Lau chùi, bảo dưỡng: nền nhà, bàn sưởi ấm, những hệ thống ống…: hộ lý của phòng
sinh khoa sản.
Kiểm tra dụng cụ hư hỏng, chuẩn bị dụng cụ hồi sức sẵn sàng xử dụng được: nữ hộ sinh
trưởng, ủy nhiệm cho 1 trong 2 nữ hộ sinh của kíp trực.
* Những người chịu trách nhiệm thực hiện chuyên môn: nữ hộ sinh, nội trú khoa sản,
nội trú khoa nhi, điều dưỡng chuyên nhi, các bác sĩ sơ sinh chính, nội trú khoa gây mê, y tá
khoa gây mê.
* Thời khóa biểu nhận xử trí sơ sinh trong phòng sinh:
Ban ngày từ 8 giờ 30 - 18 giờ 30: những trường hợp hẹn trước theo chương trình: gọi bác
sĩ sơ sinh + nội trú chuyên nhi; những trường hợp đến đột xuất: thay đổi tùy theo con người sẵn
có: có thể là nữ hộ sinh, y tá gây mê hoặc bác sĩ gây mê, sau đó sẽ gọi bác sĩ sơ sinh.
15


Ban đêm từ 18giờ 30 - 8 giờ 30: những trường hợp hẹn trước theo chương trình: bác sĩ
trực xe vận chuyển cấp cứu và / hoặc bác sĩ trực chính; những trường hợp đột xuất: thay đổi
tùy theo con người sẵn có: có thể là nữ hộ sinh, y tá gây mê hoặc bác sĩ gây mê, bác sĩ nhi

khoa sau đó sẽ gọi bác sĩ nhi khoa.
Trên đây chỉ là sơ đồ, trường hợp cần thiết phải có sự kết hợp chặt chẽ trong những thời
điểm khác nhau.
* Những phác đồ chăm sóc trẻ bệnh thích hợp:
3. NHỮNG PHÁC ĐỒ CHĂM SÓC TRẺ BỆNH
Những kiến thức bác sĩ nhi khoa cần được trang bị để thực hiện việc chăm sóc sơ sinh
theo mô hình kết hợp sản - nhi đặt biệt giai đoạn sơ sinh sớm:
3.1. Cách khám và làm bệnh án trẻ sơ sinh
3.1.1. Phần hành chính
Họ và tên
Ngày tháng năm sinh
Sinh ở đâu
Giờ sinh
Từ đâu chuyển đến
Chuyển đến bằng phương tiện nào
Họ và tên cha... ... ... .Tuổi... .. Nghề nghiệp
Họ và tên mẹ... ... ... ..Tuổi... ... Nghề nghiệp
Địa chỉ:
3.1.2. Phần khai thác tiền sử
Tìm hiểu gia đình bệnh tính di truyền, DTBS, TỐ BẨM DI TRUYỀN
- Tiền sử nội khoa của mẹ:
+ Đái tháo đường.
+ Cao huyết áp.
+ Bướu giáp Basedow.
- Tiền sử ngoại khoa của mẹ.
- Tiền sử sản phụ khoa mẹ.
- Tiền sử những lần mang thai trướcể năm sinh, sẩy thai, sinh con sống, sơ sinh, tiến
triển, cân nặng lúc sinh.
- Chu kỳ kinh nguyệt đều hay không đều → tính tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa:
Ngày sinh - ngày đầu KCC = tổng số ngày/7=Số tuần

- Tình hình mang thai lần này:
Sinh con thứ mấy.
Sinh một hay sinh đôi, ba.
16


Tuổi thai theo ngày đầu KCC chắc chắn?
Kết quả những lần khám thai trước, siêu âm...
Nhóm máu mẹ.
Đẻ ở đâu? Ai đỡ đẻ?
- Khai thác bệnh sử mẹ lần mang thai này:
3 tháng đầu
3 tháng giữa
3 tháng cuối
+ 3 tháng đầu: Mẹ sốt + phát ban: Rubella: yếu tố gây quái thai +++
+ 3 tháng giữa: Mẹ ĐTĐ
Cao HA
Basedow
+ 3 tháng cuối: những yếu tố nguy cơ bệnh NTSS sớm truyền từ mẹ qua thai.
- Qúa trình chuyển dạ:
Thời gian chuyển dạ.
Biến chứng những thuốc đã xử dụng trong quá trình chuyển dạ.
Suy thai cấp: nhịp tim thai <80/ph hoặc >140l/ph ngoài cơn co tử cung?
Đường sinh: đường dưới, thủ thuật sản khoa, mổ (thuốc gây mê).
3.1.3. Phần bệnh sử
Tình trạng trẻ vào lúc sinh:
Chỉ số APGAR: 3 MỨC ĐỘ NGẠT:
Ngạt nhẹ: APGAR: 5-7 ĐIỂM.
Ngạt trung bình: APGAR: 3 5 ĐIỂM.
Ngạt nặng: APGAR <3 ĐIỂM.

Những dấu hiệu bệnh lý từ lúc sinh đến khi chuyển đến trung tâm.
Nhựng biện pháp điều trị đã thực hiện tai 5phòng sinh: thông mũi họng, Thở Oxy, bóp
bong 1qua mặt nạ, xoa bóp tim ngoài lồng ngực, thuốc, những ghi nhận trong khi chuyển viện
an sổ thai (rặn đẻ).
Ghi nhận bánh nhau.
Hậu sản: mẹ có sốt từ khi sinh – 3 ngày sau sinh.
3.1.4. Khám xét
Giờ thứ mấy kể từ lúc sinh.
Thân nhiệt hậu môn.
Vòng đầu.
Chiều cao.
Cân nặng.
(1) Quan sát màu sắc da khi trẻ nằm im không khóc:
Da tái, tím.
17


Xuất huyết.
Vàng da.
Phát ban.
(2) Khám hô hấp:
Đếm nhịp thở trong 1 phút ko 30 giây.
Nhịp thở đều hay không đều.
Ngưng thở sinh lý hay bệnh lý.
Thở không hiệu quả.
Phân loại khó thở (WHO)
Nhịp thở /phút

Thở rên hoặc rút lõm lồng ngực


Phân loại

> 90 l/ph

Có

Khó thở nặng

> 90 l/ph

Không

Khó thở trung bình

60 – 90

Có

Khó thở trung bình

60 – 90

Không

Khó thở nhẹ

(3) Khám tim mạch:
Tần số.
Tiếng thổi.
Gan to tính bằng cm dưới bờ sườn phải.

Mạch ngoại biên.
Thời gian phục hồi màu sắc da=HA.
(4) Khám bụng: mềm hay chướng.
Cuống rốn: tươi, héo, vàng úa, xanh thẫm phân su.
Lách to?
(5) Khám sọ não:
Thóp trước, thóp sau.
Các đường khớp.
Bướu máu.
Bướu huyết thanh.
Những phát hiện bất thường khác ở đầu.
(6) Có bị trật khớp háng.
(7) Khám thần kinh:
Phản xạ nguyên thuỷ tuỷ sống (thực hành lâm sàng).
Trương lực cơ thụ động (thực hành lâm sàng).
(8) Khám tiêu chuẩn hình thái đánh giá tuổi thai theo nhi khoa (thực hành lâm sàng)
18


3.1.4. Tóm tắt hội chứng, biện luận, chẩn đoán cuối cùng
- Loại sơ sinh.
- Bệnh lý của loại sơ sinh đó.
3.1.5. Cách xử trí
3.2. Phân loai sơ sinh và các bệnh lý thường gặp theo loại sơ sinh
Phải phân loại sơ sinh để có kế hoạch chăm sóc và tầm soát sớm bệnh lý của từng loại
sơ sinh giúp điều trị sớm. Phân loại của WHO theo tuổi thai và cân nặng:
3.2.1. Sơ sinh đủ tháng
SSĐT cân nặng tương ứng tuổi thai (term AGA):
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tuổi thai 38 - 42 tuần.

- Cân nặng ≥ 2500 g.
- Chiều cao tương ứng tuổi thai trên biểu đồ Lubchenco (từ mức 10 - 97).
- Vòng đầu tuơng ứng tuổi thai trên biểu đồ Lubchenco.

.

Các bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh sớm:
- Ngạt, bệnh não thiếu khí.
- Vàng da tăng Bilirubine tự do (Phác đồ xử trí vàng da tăng Bilirubine tự do ở trẻ sơ
sinh đủ tháng khỏe mạnh tại nhà hộ sinh của AAP).
- NTSS sớm qua đường mẹ - thai (phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và xử trí).
- Nhiễm trùng sơ sinh mắc phải.
- Suy hô hấp: do chậm hấp thu dịch phế nang, hít phân su hoặc hít nước ối .
- Hạ Calci máu.
SSĐT cân nặng thấp so tuổi thai và / hoặc SDD bào thai (term SGA)
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tuổi thai 38 - 42 tuần.
- Cân nặng < 2500 g.
- Và / hoặc chiều cao và / hoặc vòng đầu dưới mức tuổi thai đối chiếu trên biểu đồ
Lubchenco (có ít nhất 2 chỉ số dưới mức 10).
Các bệnh lý thường gặp giai đoạn sơ sinh sớm: Ngạt, bệnh não thiếu khí; Suy hô hấp do
hít phân su; Hội chứng cô đặc máu - bệnh lý đa hồng cầu; Vàng da tăng Bilirubine tự do;
NTSS sớm; Hạ đường máu; Tăng đường máu do đáp ứng bất thường với truyền Glucose ưu
trương 10%; Dị tật bẩm sinh.
SSĐT cân nặng lớn hơn so tuổi thai (sơ sinh quá dưỡng: LGA)
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tuổi thai 38 - 42 tuần.
19



- Cân nặng > 4000 g (trên mức 97 của biểu đố Lubchenco).
Bệnh lý thường có: Hạ đường máu; NTSS sớm; Ngạt; Đa hồng cầu; Vàng da.
3.2.2. Sơ sinh đẻ non
SSĐN cân nặng tương ứng tuổi thai < 28 tuần, 28-32 tuần (preterm AGA):
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa < 28 tuần, 28 -32 tuần.
Bệnh lý thường gặp: SHH do bệnh màng trong; NTSS sớm qua đường mẹ - thai.
NTSS mắc phải; Viêm ruột hoại tử; Vàng da tăng Bilirubine tự do.
SSĐN 33- 37 tuần cân nặng tương ứng tuổi thai:
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa 33 - 37 tuần, cân nặng tương ứng tuổi thai.
Các bệnh lý thường gặp: NTSS sớm; NTSS mắc phải; Vàng da.
SSĐN tuổi thai 33 - 37 tuần cân nặng thấp so tuổi thai (preterm SGA):
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa 33 - 37 tuần.
- Cân nặng thấp hơn so tuổi thai đối chiếu trên biểu đồ Lubchenco.
Các bệnh lý thường gặp: Ngạt, bệnh não thiếu khí; NTSS sớm; NTSS mắc phải; SHH
hít phân su; Hội chứng cô đặc máu - bệnh lý đa hồng cầu; Vàng da; DTBS.
3.2.3. Sơ sinh già tháng
Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Tuổi thai ≥ 42 tuần.
- Da bong khi miết nhẹ hoặc bong tự nhiên, rốn héo vàng úa hoặc xanh thẫm phân su.
- Móng tay, móng chân dài vàng úa hoặc xanh thẫm phân su.
Các bệnh lý thường gặp:
- Ngạt, bệnh não thiếu khí.
- Suy hô hấp do hít phân su.
- Nhiễm trùng sơ sinh sớm.
- Hạ đường máu.
- Cô đặc máu.
Sơ sinh già tháng cân nặng < 2500 g tiên lượng xấu hơn.

3.3. Những trường hợp bác sĩ nhi khoa cân làm hồ sơ trẻ sơ sinh và chuyển khoa nhi chăm
sóc điều trị
- SSĐT có nguy cơ đã hồi sức sau sinh nhưng trẻ vẫn kém hồng, vẫn suy hô hấp từ nhẹ
→ trung bình → nặng.
- Các loại sơ sinh bệnh lý:
20


+ SSĐT hoặc suy dinh dưỡng bào thai cân nặng < 2500 g.
+ SSĐN tuổi thai < 37 tuần thai, đánh giá tuổi thai theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa.
+ Sơ sinh già tháng độ I, II, III.
+ Sơ sinh quá dưỡng (cân nặng lúc sinh > 4000g): cần làm test đường máu nhanh để tầm
soát bệnh hạ đường máu (tần suất hạ đường máu 10,8% ở trẻ sơ sinh đủ tháng quá dưỡng).
- Con sinh ra hồng hào khóc to nhưng mẹ có các yếu tố nguy cơ chính sau đây:
+ Nhiễm trùng ối (ối thối, hôi, thu lượm thông tin qua hỏi bác sĩ sản khoa).
+ Mẹ sốt trước, trong, 3 ngày sau sinh.
+ Vỡ ối ≥ 18 giờ phải điều trị kháng sinh ngay.
+ Vỡ ối < 18 giờ tùy trường hợp nhưng nhớ bàn giao lại cho phiên ngày hoặc phiên
trực của bác sĩ và điều dưỡng nhi.
- Dị tật bẩm sinh ở mọi bộ phận.
- Sơ sinh nằm tại khoa sản có dấu hiệu bệnh lý sản mời hội chẩn: cần chuyển nhi để làm
xét nghiệm, xử trí sau đó tùy trường hợp có thể chuyển lại khoa sản cho nằm với mẹ nhưng
quản lý hồ sơ để điều trị, theo dõi hàng ngày.
Chú ý: Tất cả các tình huống trên đều có sự trao đổi, thỏa thuận của cả 2 phía sản - nhi.
3.4. Phác độ chăm sóc sơ sinh nhỏ cân (đẻ non và/hoặc cân nặng thấp so tuổi thai) theo
WHO 2003
Đánh giá tuổi thai: Theo tiêu chuẩn sản khoa và nhi khoa có các mức tuổi thai:
- < 28 tuần.
- 28 - 32 tuần.
- 33 - 37 tuần.

Đánh giá cân nặng: Có các mức sau: 1,75 - 2,5 kg; 1,5 - 1,749 kg; 1,25 -1,49 kg; < 1,25kg.
Giải thích cho bà mẹ và người nhà:
- Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ trong giai đoạn này.
- Bú mẹ là quan trọng nhất.
- Có thể cần thời gian để trẻ có thể bú mẹ chủ động.
- Được xem như là bình thường nếu:
+ Trẻ mút yêú lúc đầu.
+ Chỉ mút một ít thời gian rồi nghỉ.
+ Ngủ trong suốt thời gian mẹ cho bú.
+ Ngừng lâu giữa 2 lần mút vú.
- Mẹ cần giữ con ở bên bầu vú lâu hơn và chờ đợi giữa 2 lần mút vú của trẻ, bảo đảm
rằng trẻ sẽ bú tốt hơn khi lớn hơn.
- Mẹ cần tranh thủ cho con mút vú khi đang còn được nuôi dưỡng bằng dịch truyền hoặc
bơm sữa qua ống thông dạ dày.
21


Nguyên tắc chung:
- Đảm bảo trẻ được cho ăn thường xuyên như sau:
+ Cân nặng 1,25 - 2,5 kg cho ăn ít nhất 8 xuất/24 giờ (mỗi 3 giờ một lần).
+ Cân nặng < 1,25 kg cho ăn ít nhất 12 lần/24 giờ (mỗi 2 giờ).
Xem các bảng chi tiết sau.
- Nếu trẻ không bú được hoặc bú không hiệu quả để có thể nhận đủ lượng sữa cần thiết
theo nhu cầu trong ngày cần:
+ Động viên mẹ vắt sữa để bơm qua ống thông dạ dày.
+ Cần cho trẻ tự mút vú mẹ trước khi vắt sữa để bơm qua ống thông dạ dày ngoại trừ
khi trẻ không bú được
+ Nếu cần mẹ có thể ấn vú cho sữa chảy vào miệng trẻ để nhử cho trẻ ngậm bắt vú sau đó.
+ Nếu trẻ nôn mữa, hoặc chướng bụng, hoặc có cơn ngưng thở hoặc dịch hút dạ dày >
20% lượng sữa đưa vào của xuất trước đó ngay trước xuất sữa kế tiếp:

 Ngừng bơm sữa qua ống thông dạ dày. Truyền tĩnh mạch lượng dịch tính theo các
bảng 8, 9 trong 12 giờ.
 Đánh giá lại trẻ sau 12 giờ:
Nếu tình trạng trẻ cải thiện cho sữa trở lại, theo dõi sát.
Nếu trẻ không cải thiện, tiếp tục cho dịch bằng đường tĩnh mạch lượng dịch được tính
trong 12 giờ tiếp. Rồi cho sữa trở lại, cho cùng lượng sữa bằng lượng sữa của lần cho ăn trước
đó, theo dõi bệnh nhân cẩn thận.
- Nếu trẻ đang được nuôi dưỡng sữa mẹ qua ống thông dạ dày mà sữa vẫn không tiêu
trong dạ dày phải cảnh giác viêm ruột hoại tử.
Phác đồ nuôi dưỡng bằng sữa mẹ và dịch truyền qua đường tĩnh mạch:
(1) Phác đồ nuôi dưỡng 7 ngày đầu sau đẻ (Tuần 1)
Trẻ sơ sinh không có bệnh nặng:
- 1,75 – 2,5 kg
Thường tương ứng tuổi thai 33 - 37 tuần:
 Cho trẻ bú mẹ ngay. Nếu trẻ không bú được vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày ít
nhất 8 lần / 24 giờ = mỗi 3 giờ.
Bảng 1. Tổng thể tích sữa cung cấp cho trẻ mỗi ngày
Ngày tuổi

1

2

3

4

5

6


7

ml/kg/ngày sữa mẹ

60

80

100

120

140

150

160

- 1,5 – 1,749 kg, tuổi thai ≥ 33 tuần:
 Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 giờ, tăng dần số lượng theo ngày cho đến
khi trẻ tự bú được.
22


Bảng F-3. Thể tích sữa mẹ cho trẻ cân nặng 1,5 - 1, 749 kg không có bệnh nặng
Ngày tuổi
ml/xuất sữa mẹ
mỗi 3 giờ


1
12

2
18

3
22

4
26

5
30

6
33

7
35

- 1,25 - 1,49 kg, tuổi thai ≥ 33 tuần:
+ Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 giờ.
+ Cho uống bằng tách và thìa ngay khi có thể được tăng dần lượng lên nếu không khó thở.
Bảng 2. Thể tích sữa mẹ cho trẻ cân nặng 1,25 – 1,49 kg không có bệnh nặng
Ngày tuổi
ml/xuất sữa mẹ
mỗi 3 giờ

1

10

2
15

3
18

4
22

5
26

6
28

7
30

- < 1,25 kg, tuổi thai ≤ 28 tuần:
+ Cho truyền tĩnh mạch trong ít nhất 48 giờ đầu.
+ Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày mỗi 2 giờ từ ngày thứ 3 hoặc chậm hơn nếu
tình trạng chung của trẻ vẫn chưa ổn và giảm dần lượng dịch chuyền, tăng dần lượng sữa nuôi
qua ống thông dạ dày.
+ Cho uống bằng tách và thìa ngay khi có thể được tăng dần lượng lên nếu không khó thở.
Bảng 3. Thể tích dịch và sữa mẹ cho các trẻ có cân nặng < 1,25 kg

Tốc độ dịch (ml/giờ hoặc giọt/phút)
Sữa mẹ mỗi 2 giờ (ml/xuất)


1
4
0

Ngày tuổi
3
4
3
3
3
5

2
4
0

5
2
8

6
2
11

7
0
15

Trẻ sơ sinh có bệnh nặng:

- 1,75 – 2,5 kg tuổi thai ≥ 33 tuần:
+ Nếu trẻ không cần phải chuyền dịch có thể cho bú mẹ trực tiếp, nếu không bú được
vắt sữa bơm qua óng thông dạ dày (bảng C-4)
+ Nếu cần truyền dịch:
Truyền tĩnh mạch trong 24 giờ đầu tiên
Vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 giờ từ ngày thứ 2 hoặc chậm hơn nếu tình
trạng trẻ chưa ổn, giảm dần lượng dịch truyền và tăng dần thể tích sữa mẹ.
Bảng 4. Thể tích dịch truyền tĩnh mạch và sữa mẹ cho trẻ có bệnh nặng cân nặng 1,75 – 2,5 kg

Tốc độ dịch (ml/giờ hoặc giọt/phút)
Sữa mẹ mỗi 2 giờ (ml/xuất)

1
5
0

23

2
4
6

Ngày tuổi
3
4
5
3
2
0
14 22 30


6
0
35

7
0
38


- 1,5 – 1,749 kg:
+ Truyền tĩnh mạch trong ít nhất 24 giờ đầu.
+ Từ ngày thứ 2 vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày mỗi 3 giờ một lần hoặc chậm
hơn nếu tình trang chung của trẻ chưa ổn định, gỉam dần thể tích dịch truyền cùng lúc tăng
dần thể tích sữa bằng đường dạ dày
+ Tăng dần lượng sữa cho uống bằng tách và thìa hoặc bình bú (phải đảm bảo luộc sôi
trước mỗi xuất) ngay tức thì khi trẻ nuốt được mà không ho hoặc khó thở.
Bảng 5. Thể tích dịch chuyền đường tĩnh mạch và sữa mẹ cho trẻ sơ sinh có bệnh
cân nặng 1,5 – 1,749 kg

1

2

3

Ngày tuổi
4
5
6


Tốc độ dịch (ml/giờ hoặc giọt/phút)

4

4

3

2

2

0

0

Sữa mẹ mỗi 3 giờ (ml/xuất)

0

6

13

20

24

33


35

7

- 1,25 – 1,49 kg:
+ Truyền tĩnh mạch trong ít nhất 24 giờ.
+ Vắt sữa cho bơm qua ống thông dạ dày bắt đầu từ ngày thứ 2 nếu tình trạng chung ổn
và giảm dần lượng dịch truyền, tăng dần lượng sữa
+ Ngay khi trẻ có thể uống bằng cốc và thìa thì cho uống ngay nếu không khó thở hoặc ho.
Bảng 6. Thể tích dịch chuyền và sữa mẹ cho trẻ sơ sinh có bệnh cân nặng 1,25 – 1,49 kg

1

2

Tốc độ dịch (ml/giờ hoặc giọt/phút)
Sữa mẹ mỗi 3 giờ (ml/xuất)

Ngày tuổi
3
4

3
0

3
6

3

9

5

6

7

2

2

0

0

16

20

28

30

- < 1,25 kg: Xem bảng F-5. giống như trẻ cân nặng < 1,25 kg không có bệnh nặng.
Loại dịch và các chất điện giải:
- Ngày thứ 1:
+ Dung dịch Glucose 10%.
+ Gluconate calcium 1ml/kg (Gluconate Calcium 10%) = 100 mg/kg.
+ Không NaCl.

+ Không KCl.
- Ngày thứ 2: như ngày thứ 1.
- Ngày thứ 3:
+ G10%, Gluconate Calcium 10% 1ml/kg/ngày
+ Na+ 3 mEq/kg/ngày = 20 ml / kg / ngày NaCl 9 ‰ (NaCl 9 ‰: 15 mEq/100ml). Hòa
trong dung dịch Glucose 10% sẽ làm hòa loãng nồng độ Glucose 10% vì nếu truyền dịch đến
ngày thứ 3 có nguy cơ làm tăng nồng độ đường trong máu.
+ K+ 2 mEq/kg = 1,5 ml/kg/ngày KCl 10% (KCl 10%: 13 mEq/100ml).
24


Đánh giá lên cân và nuôi tiếp bằng sữa sau 7 ngày tuổi (Tuần 2)
- Bình thường trẻ sơ sinh đẻ non sụt cân trong 7 -10 ngày sau đẻ. Thường cân nặng bắt
đầu tăng trở lại từ ngày thứ 14 trừ khi trẻ bị bệnh.
- Xác định trẻ nhận đủ sữa bằng cách theo dõi cân nặng của trẻ sau đó. Kể từ thời điểm
trẻ bắt đầu nhận sữa mẹ sự tăng cân được đánh giá như sau: < 2500 g,
≤ 37 tuần thai trẻ không lên cân thậm chí mất cân, trẻ cân 1,5 - 2,5 kg mất 10% cân nặng
lúc sinh trong 4 - 5 ngày đầu tiên sau sinh, trẻ cân < 1,5 kg mất trên 15% cân nặng lúc sinh
trong 7 -10 ngày sau sinh.
+ Nếu trẻ không đạt được cân nặng đầy đủ: < 15 g/ kg cân nặng cơ thể mỗi ngày trong
hơn 3 ngày. Bảo bà mẹ vắt sữa thành 2 tách cho trẻ ăn tách thứ 2 (chứa nhiều mỡ hơn) trước
rồi nếu cần bổ sung thêm tách thứ nhất sau đó.
- Nếu trẻ đã đạt được sự nuôi dưỡng hoàn toàn bằng sữa mẹ bằng cách bơm qua sonde
dạ dày:
+ Gia tăng lượng sữa mỗi ngày lên 20 ml/kg cho đến khi đạt được tổng lượng 180
ml/kg sữa mẹ mỗi ngày.
+ Tiếp tục gia tăng tổng lượng sữa khi cân nặng trẻ tăng để duy trì tổng lượng 180
ml/kg sữa mẹ mỗi ngày.
- Nếu trẻ không lên cân (ít hơn 15 g/kg mỗi ngày qua hơn 3 ngày).
+ Tăng thể tích sữa lên đến 200 ml/kg.

+ Nếu đã tăng đến 200ml/kg mà vẫn không lên cân: cho vắt sữa 2 tách, nếu vẫn không
lên cân mẹ không vắt thêm sữa được sẽ cho bú thêm sữa đẻ non 10ml bằng tách và thìa sau
mỗi xuất sữa mẹ.
Mẹ ấp con Canguru:
- Mẹ có thể ấp con canguru khi trẻ đã hoàn toàn không có bệnh, mẹ có thể ấp con từng
thời gian ngắn lúc bắt đầu.
- Khi tình trạng trẻ hoàn toàn ổn định không cần điều trị đặt biệt như thở oxy, nuôi
dưỡng bằng đường tĩnh mạch mẹ có thể ấp con cả ngày và đêm.
- Chuẩn bị vật dụng cho mẹ ấp con canguru.
- Đảm bảo nhiệt độ phòng 25 độ.
- Khi mọi việc đều thuận lợi có thể xem xét cho trẻ ra viện trong vòng 1 tuần hoặc hơn
tùy trường hợp. Lý tưởng cho ra viện khi cân nặng > 2500 g và đạt đến tuổi 40 tuần thai.
Ghi chú: Nếu trẻ đủ tháng 38 - 42 tuần nhưng cân nặng thấp tùy trường hợp nếu trẻ khỏe
có thể cho bú mẹ chủ động ngay từ đầu. Nếu trẻ bú không hiệu quả áp dụng phác đồ trên.
3.5. Phác đồ xử trí sơ sinh già tháng
3.6. Phác đồ xử trí ngatt (theo WHO)
Chẩn đoán ngạt: Trẻ sơ sinh gọi là bị ngạt nếu sau khi sinh không thở cần phải thực hiện
các bước hồi sức. Thường ghi nhận trong bệnh sử có chuyển dạ kéo dài, xổ thai lâu, suy thai
trong chuyển dạ.
25


Xử trí:
- Xử dụng phác đồ hồi sức 4 bước trong phòng sinh.
- Nếu co giật (xem phác đồ xử trí co giật), điều trị ngay đừng làm trẻ xấu hơn.
- Xử trí khó thở (xem phác đồ xử trí khó thở).
- Phân loại độ nặng của ngạt:
+ Ngạt nhẹ nếu có triệu chứng lâm sàng sau khi đã hồi sức: tăng kích thích, tăng
trương lực cơ, bú kém, nhịp thở nhanh hoặc bình thường. Những triệu chứng này kéo dài 24 48 giờ sau đó thoái triển một cách tự phát.
+ Ngạt trung bình: trẻ kém linh hoạt và bú kém, có những cơn ngưng thở hoặc co giật

trong vài ngày. Triệu chứng thoái triển trong vòng 1 tuần nhưng có thể có di chứng thần kinh
sau này.
+ Ngạt nặng: mất ý thức, hôn mê, không bú. Co giật vài ngày, ngừng thở kéo dài
thường xuất hiện. Cải thiện sau nhiều tuần hoặc hoàn toàn không cài thiện. Nếu trẻ sống
thường di chứng thần kinh nặng nề.
- Xử trí cụ thể:
+ Nếu ngạt nhẹ: trẻ không cần thở oxy nữa, cho trẻ bắt đầu bú.
Nếu trẻ đang cần thở oxy hoặc không bú được vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày và
thực hiện phần chăm sóc tiếp theo của ngạt sẽ trình bày ở dưới.
Luôn chỉ định tiêm bắp vitamine K.
Tùy trường hợp lâm sàng cho kháng sinh điều trị nhiễm trùng sơ sinh sớm.
+ Nếu ngạt trung bình hoặc nặng:
Thở oxy qua hood mica, hoặc qua sonde mũi, không được thở oxy qua mặt nạ vì trẻ có
nguy cơ thở CO2 trong khí mình thở ra càng tăng thiếu O2.
Làm lạnh đầu ngay bằng các túi đá, toàn thân bằng nằm phòng điều hòa trong 6 giờ đầu
sau đẻ để giảm phù não 6 giờ sau sinh. Để thân nhiệt khoảng 35 độ 5.
Truyền tĩnh mạch và cho truyền ít nhất 24 giờ đầu. Chích Vitamine K.
Thể tích dịch hạn chế 60 ml/kg trong ngày đầu tiên, theo dõi lượng nước tiểu, nếu trẻ
tiểu nhiều thì tiên lượng tốt hơn.
Tùy trường hợp cho kháng sinh phối hợp.
Nếu trẻ tiều ít hơn 6 lần / ngày hoặc không đi tiểu: không tăng lượng dịch truyền ngày
kế tiếp.
Nếu lượng nước tiểu bắt đầu tăng lên thì cho lượng dịch tăng dần lên như bảng C- 4
trang 12 bất chấp ngày tuổi ví dụ 4 ngày tuổi sẽ tăng từ 60ml/kg - 80ml/kg - 100 ml/kg…, mà
không trực tiếp tăng 120 ml/kg ngày đầu tiên)
Khi hết triệu chứng co giật, đáp ứng được với kích thích, phản xạ bú xuất hiện trở lại,
cho trẻ bắt đầu bú. Nếu trẻ không bú được vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày. Có thể cho
Diaphylline 4,8% liều duy nhất 8 mg/kg tiêm tĩnh mạch ngay sau sinh mục đích làm mở động
mạch thận để làm lợi tiểu, nếu trẻ đi tiểu được là dấu hiệu tiên lượng tốt. Thực hiện phần
chăm sóc tiếp theo của ngạt.

26


- Phần chăm sóc tiếp theo của ngạt:
Đánh giá trẻ mỗi 2 giờ:
- Nếu nhiệt độ trẻ < 35 độ 5 sẽ đắp chăn và tăng nhiệt độ phòng lên, cất túi đá chườm
đầu. Trẻ ngạt nặng thường có xu hướng tăng nhiệt hơn là hạ nhiệt có khi nhiệt độ hậu môn lên
đến 39 - 40 độ, nhiệt độ thế này có thể triệu chứng co giật nặng thêm. Làm lạnh sẽ cải thiện
tình trạng trẻ.
- Điều trị co giật hoặc khó thở.
- Nếu trẻ không hề cải thiện sau 3 ngày đánh giá xem trẻ có bị nhiễm trùng không?
- Nếu trẻ hoàn toàn không cải thiện sau 1 tuần: không bú được, kém linh họat, không thể
nằm viện tiếp có thể cho trẻ ra viện giải thích với người nhà.
- Nếu trẻ hoàn toàn hết co giật sau khi đã cắt Phenobarbital 3 ngày, bú mẹ được, không
cần xử trí tại bệnh viện, cho trẻ ra viện.
3.6. Phác đồ xử trí khó thở
- Hồi sức ngay trẻ bằng bóp bóng qua mắt nạ nếu:
+ Không thở mặc dù đã kích thích hoặc.
+ Thở ngáp cá.
+ Nhịp thở < 20 l/phút.
- Xác định trẻ sơ sinh bị khó thở:
+ Nhịp thở > 60 l/ph.
+ Nhịp thở < 30 l/ph.
+ Tím trung tâm: dưới lưỡi và môi.
+ Rút lõm lồng ngực.
+ Rên thì thở ra.
+ Ngừng thở > 20 giây.
- Xử trí chung:
 Thở oxy:
Phương pháp


Dòng chảy và nồng độ

Lợi ích

Bất lợi

Ngạnh mũi

Thấp= < 0,5 l/ph

Chỉ cần dòng chảy oxy thấp

Đòi hỏi phải có kích cỡ sơ sinh

Tbình= 0,5 – 1 l/ph

Nồng độ oxy hằng định
được áp vào mũi

Dụng cụ kiểm tra dòng chạy mức
thấp

Cao = > 1 l/ph

Oxy lạnh trực tiếp vào phổi trẻ
Ống thông
mũi

Thấp= < 0,5 l/ph

Tbình= 0,5 – 1 l/ph
Cao = > 1 l/ph

Chỉ cần dòng chảy oxy
thấp
Nồng độ oxy hằng định
được áp vào mũi

27

Đòi hỏi phải có kích cỡ sơ sinh
Dụng cụ kiểm tra dòng chạy mức
thấp
Oxy lạnh trực tiếp vào phổi trẻ


Hook mica

Thấp= < 3l/ph

Giữ ấm oxy

Tbình= 3-5l/ph

Có thể cho nồng độ cao

Cho dòng chỷ oxy cao để đạt
nồng độ oxy lớn

Cao = > 5 l/ph

Mặt nạ

Thấp = < 1 l/ph

Oxy có thể được cho nhanh

Tbình= 1-2 l/ph
Cao = > 2 l/ph

Thích hợp cho oxy giai
đoạn ngắn

Carbone dioxide có thể bị tích tụ
nếu dòng chảy thấp và mặt nạ nhỏ
Khó cho trẻ bú vì vướng mặt nạ
cố định tại chỗ
Khó để giữ cho mặt nạ cố định

Lồng kính

Nếu có hood mica Giữ ấm được oxy
trong lồng kính: nt
Nối trực tiếp oxy vào
lồng kính; chế tạo
dụng cụ đặc biệt

Dòng chảy rất cao để đạt được
nồng độ oxy mong muốn
Khó để duy trì nồng độ oxy vì
phải mở lồng kình để chăm sóc

và thao tác

Theo dõi đáp ứng của trẻ khi thở oxy:
+ Đánh giá xem trẻ thở oxy có hiệu quả không dựa vào máy đo SaO2 hoặc triệu chứng
khó thở trên lâm sàng hoặc triệu chứng tím ở môi và lưỡi. Những triệu chứng lâm sàng này
không cho phép phân biệt nồng độ oxy bình thường hay quá thừa trong máu.
+ Nếu thấy tím môi và lưỡi, những dấu hiệu này xuất hiện chậm chứng tỏ chưa nhận đủ oxy.
Nếu trẻ tím phải tăng liều oxy và tiếp tục tăng liều cho đến khi triệu chứng tím được cải thiện.
- Nếu khó thở mức độ trung bình, nặng, phải cho thở oxy với lưu lượng trung bình gay
lập tức.
- Khi nhịp thở trở lại bình thường và không còn dấu hiệu khó thở (hết rút lõm lồng ngực,
hết thở rên), ngừng oxy, quan sát trẻ trong 15 phút.
+ Nếu môi, lưỡi hồng, không cho oxy nữa, theo dõi triệu chứng tím mỗi 15 phút trong
suốt giờ tiếp theo
+ Nếu triệu chứng tím xuất hiện trở lại bất cứ lúc nào, cho oxy với cùng lưu lượng cho
trước đây
+ Tiếp tục theo dõi trẻ 24 giờ sau khi ngưng oxy.
 Nếu nhịp thở < 30 l/ph, theo dõi trẻ cẩn thận. Nếu nhịp thở cứ < 20 l/ph, bóp bóng
qua mặt nạ.
 Nếu trẻ ngừng thở:
- Kích thích thở bằng cách xoa lưng trong 10 giây.
- Nếu vẫn không thở sau khi xoa lưng sẽ bóp bóng qua mặt nạ.
 Đo đường máu: nếu đường máu < 45 mg/dl (2,6 mmol/l), điều trị hạ đường máu
(F - 91).
 Nếu có bệnh cảnh kèm theo khó thở: nhỏ cân, ngạt, nhiễm trùng sơ sinh điều trị
bệnh nguyên.
 Nếu nhịp thở > 60 l/ph và có tím (đã cho thở oxy liều cao) nhưng không có rút
lõm lồng ngực hoặc thở rên, nghi ngờ tim bẩm sinh.
28



 Phân loại khó thở thành nặng, trung bình, nhẹ và xử trí theo phác đồ thích hợp.
Bảng 7. Phân loại khó thở
Nhịp thở /phút

Thở rên hoặc rút lõm lồng ngực

Phân loại

> 90 l/ph

Có

Khó thở nặng

> 90 l/ph

Không

Khó thở trung bình

60 – 90

Có

Khó thở trung bình

60 – 90

Không


Khó thở nhẹ

Hội chứng suy hô hấp (*): Sẽ có triệu chứng khó thở biểu hiện bằng: rút lõm, thở rên
thường kèm ngưng thở. Tình trạng trẻ sẽ nặng hơn trong suốt 2 ngày đầu, cầm chừng trong
ngày thứ 3, bắt đầu cải thiện từ ngày thứ 4 - ngày thứ 7. Hội chứng suy hô hấp thường điển
hình ở trẻ sơ sinh đẻ non và nhỏ cân (< 2500 g, < 37 tuần), khởi phát những giờ sau sinh.
XỬ TRÍ ĐẶC HIỆU
KHÓ THỞ NẶNG:
- Đặc ống thông dạ dày để hút làm giảm chướng bụng.
- Truyền tĩnh mạch (bảng 8).
- Điều trị kháng sinh.
- Theo dõi nhịp thở, dấu hiệu rút lõm lồng ngực, thở rên thì thở ra, cơn ngưng thở mỗi 3
giờ cho đến khi trẻ không cần oxy trong 24 giờ sau đó.
- Khi lâm sàng trẻ bắt đầu cải thiện:
+ Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày
+ Khi không cần thở oxy nữa bắt đầu cho bú mẹ. Nếu không bú được vắt sữa bơm qua
ống thông dạ dày
- Nếu khó thở tăng lên, tím nhiều hơn:
+ Cho thở oxy lưu lượng cao.
+ Nếu vẫn khó thở nặng, tím nhiều hơn mặc dù đã thở oxy 100%, chuyển trẻ đến
trung tâm có trang bị máy thở, CPAP.
- Theo dõi trẻ 24 giờ sau khi ngừng kháng sinh.
- Nếu trẻ hồng, không cần thở oxy, không khó thở, bú được, cho ra viện.
KHÓ THỞ TRUNG BÌNH:
KHÓ THỞ TRUNG BÌNH KHÔNG CÓ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP:
- Truyền tĩnh mạch, thể tích dịch được tính như sau, chuyền trong 12 giờ đầu.
Bảng 8. Tổng thể tích dịch cung cấp cho trẻ mỗi ngày
Ngày tuổi


1

2

ml/kg dịch

60

80

3

4

5

6

7

100

120

140

150

160


29


- Theo dõi các dấu hiệu: nhịp thở, rút lõm lồng ngực, rên thì thở ra, ngưng thở mỗi 3 giờ
cho đến khi trẻ không cần oxy trong 24 giờ tiếp theo.
- Nếu khó thở không cải thiện, nặng hơn trong 2 giờ, xử trí khó thở nặng.
- Theo dõi đáp ứng của trẻ khi thở oxy (tr. 20-21).
- Khi lâm sàng bắt đầu cải thiện:
+ Vắt sữa mẹ bơm qua sonde dạ dày.
+ Khi không cần thở oxy, cho bú mẹ. Nếu không bú mẹ, vắt sữa mẹ bơm qua sonde
dạ dày, bơm mỗi xuất trong vòng 10 - 15 phút, tránh bơm quá nhanh.
- Nếu môi hồng trong suốt 1 ngày không thở oxy, bú được cho ra viện.
KHÓ THỞ TRUNG BÌNH CÓ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP
- Truyền tĩnh mạch, thể tích dịch được tính như sau, chuyền trong 12 giờ đầu.
Bảng 9. Tổng thể tích dịch cung cấp cho trẻ mỗi ngày
Ngày tuổi

1

2

ml/kg dịch

60

80

3

4


5

6

7

100

120

140

150

160

- Theo dõi các dấu hiệu: Nhịp thở, rút lõm lồng ngực, rên thì thở ra, ngưng thở mỗi 3 giờ
cho đến khi trẻ không cần oxy trong 24 giờ tiếp theo.
- Nếu tình trạng trẻ không ổn định sau 2 ngày, xử trí như khó thở nặng.
- Nếu trẻ bắt đầu cải thiện:
+ Vắt sữa mẹ bơm qua ống thông dạ dày.
+ Khi không cần thở oxy, cho bú mẹ. Nếu không bú được, vắt sữa bơm qua ống thông
dạ dày.
- Nếu môi hồng trong suốt 1 ngày không thở oxy, bú được cho ra viện.
KHÓ THỞ NHẸ
- Cho vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày.
- Theo dõi các dấu hiệu: nhịp thở, rút lõm lồng ngực, rên thì thở ra, ngưng thở mỗi 3 giờ
cho đến khi trẻ không cần oxy trong 24 giờ tiếp theo.
- Theo dõi đáp ứng của trẻ khi thở oxy (tr.20-21).

- Khi không cần thở oxy, cho bú mẹ. Nếu không bú được, vắt sữa bơm qua ống thông dạ dày.
- Nếu khó thở nặng lên:
+ Nếu trẻ có hội chứng suy hô hấp (*), điều trị theo phác đồ khó thở trung bình có hội
chứng suy hô hấp.
+ Nếu trẻ không có dấu hiệu của hội chứng suy hô hấp điển hình (*) tìm những dấu hiệu
bệnh nhiễm trùng sơ sinh, nếu có để điều trị. Xử trí như phác đồ khó thở trung bình hoặc nặng.
BỆNH TIM BẨM SINH
Chẩn đoán tim bẩm sinh sau khi đã loại trừ các chẩn đoán khác.
30


Cho oxy lưu lượng cao.
Sữa mẹ vắt bơm qua ống thông dạ dày nếu trẻ không bú được.
Nếu trẻ không dung nạp sữa, cho truyền tĩnh mạch theo bảng C -4.
Cần chuyển trẻ đến tuyến cao hơn có chăm sóc đặc biệt bệnh lý tim mạch.
NGƯNG THỞ
- Sơ sinh nhỏ cân
Trẻ sơ sinh nhỏ cân thường bị ngừng thở, thường xảy ở trẻ nhỏ cân nặng < 1,5 kg hoặc
sinh < 32 tuần thai, cơn ngưng thở giảm khi trẻ lớn lên.
Hướng dẫn điều dưỡng, mẹ theo dõi nhịp thở khi trẻ ngưng thở, kích thích bằng cách
xoa lưng trẻ trong 10 giây. Nếu trẻ vẫn không thở được hồi sức trẻ bằng bóp bóng qua mặt nạ.
Xem cách xử trí nuôi dưỡng bằng sữa và dịch truyền cho trẻ nhỏ cân (bảng F-26).
Động viên mẹ ấp con canguru sớm nhất có thể. Sơ sinh được mẹ ấp canguru thường có ít
cơn ngưng thở hơn, mẹ có thể trực tiếp theo dõi con sát hơn.
Nếu ngưng thở xuất hiện ngày càng nhiều sẽ điều trị bệnh NTSS (F-41).
Nếu trẻ không ngưng thở trong vòng 7 ngày, bú tốt, không có vấn đề khác cần xử trí đặc
biệt ở bệnh viện, cho trẻ ra viện.
- Sơ sinh đủ tháng
Nếu trẻ sơ sinh đủ tháng chỉ có 1 cơn ngưng thở duy nhất:
Theo dõi trẻ trong 24 giờ để phát hiện cơn khó thở, hướng dẫn cho mẹ, điều dưỡng cách

theo dõi. Nếu trẻ không có cơn ngưng thở sau 24 giờ, bú tốt, không cần phải xử trí ở bệnh
viện. Cho ra viện.
Nếu vẫn có cơn ngưng thở, xử trí như ở dưới.
Nếu trẻ sơ sinh đủ tháng có nhiều cơn ngưng thở:
Điều trị nhiễm trùng sơ sinh (F-41).
Nếu trẻ không còn cơn ngưng thở trong 7 ngày qua, bú tốt, cho ra viện.
3.7. Phác đồ xử trí đa triệu chứng (nhiễm trùng sơ sinh sớm truyền bằng đường mẹ thai, ngạt, nhỏ cân đẻ non)
- Thường có nhiều triệu chứng phối hợp nhau. Trước tình huống này cần nhớ:
+ Một vần đề sức khỏe đơn độc có thể được biểu hiện bằng nhiều triệu chứng (ví dụ,
trẻ ngạt có thể có co giật, bú kém, thở khó), trong khi một dấu hiệu đơn độc có thể biểu hiện
của nhiều vần đề sức khỏe (ví dụ, bú kém có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng, ngạt hoặc nhỏ
cân đẻ non).
+ Có khi nhiều triệu chứng biểu hiện của một bệnh, tự những triệu chứng này cần được
điều trị. Vì vậy cần thiết phải soạn thảo phác đồ này để có huớng xử trí hợp lý. Ví dụ, trẻ ngạt
hoặc nhiễm trùng, cả 2 đều có khó thở, co giật, cần phải xử trí cả hai. Vì có trường hợp ngạt
do nhiễm trùng sơ sinh sớm.
31


- Những bệnh lý điển hình có nhiều triệu chứng giống nhau là: ngạt, nhiễm trùng và nhỏ
cân đẻ non (cân nặng lúc sinh < 2500g, đẻ non < 37 tuần). Cần nhớ rằng:
+ Có sự chồng chéo giữa những triệu chứng của bệnh ngạt và nhiễm trùng, tuy nhiên
rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt để có quyết định hướng xử trí thích hợp.
+ Trẻ nhỏ cân, đẻ non có nhiều triệu chứng, một số triêu chứng chồng chéo với triệu
chứng của ngạt và nhiễm trùng.
KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG:
- Khai thác bệnh sử:
+ Đẻ khó hoặc chuyển dạ khó (suy thai).
+ Chuyển dạ kéo dài.
+ Không thể tự thở sau sinh.

+ Phải hồi sức sau sinh.
+ Nhiễm trùng tử cung, sốt ở mẹ từ khi khởi phát chuyển dạ đến 3 ngày sau sinh.
+ Ôí vỡ ≥ 18 giờ trước sinh
+ Trẻ nhỏ cân (< 2,5 kg lúc sinh, < 37 tuần thai)
- Đường máu: nếu < 45 mg/dl (2,6 mmol/l), điều trị hạ đường máu (xem phác đồ điều trị
hạ đường máu).
PHÂN LOẠI TRIỆU CHỨNG:
- Xem xét trẻ có những triệu chứng dưới đây, bảng dưới liệt kê những triệu chứng chung
của cả bệnh ngạt và nhiễm trùng, xác định trẻ có triệu chứng thuộc phân loại triệu chứng A
hoặc B, xử dụng những thông tin này để chọn phác đồ xử trí thích hợp.
Bảng 10. Những triệu chứng chung của ngạt và nhiễm trùng sơ sinh
Phân loại triệu chứng A

Phân loại triệu chứng B

Khó thở (nhịp thở > 60 hoặc < 30 l/ph, rên thì thở
ra, rút lõm lồng ngực hoặc tím môi, lưỡi)
Không tự thở sau sinh phải hồi sức
(gợi ý ngạt)
Ngừng thở
Co giật
Mất ý thức
Thân nhiệt bất thường không đáp ứng với điều trị,
thân nhịêt không ổn định sau ≥ 3 lần lấy nhịêt,
hoặc nhiệt > 39 độ không do ủ ấm quá mức (gợi ý
nhiễm trùng)
Lâm sàng xấu lên nhanh chóng (gợi ý nhiễm trùng)
Bệnh sử mẹ khai thác có nhiễm trùng tử cung
hoặc sốt khi chuyển dạ đến 3 ngày sau đẻ hoặc vỡ
ối sớm trước 18 giờ (gợi ý nhiễm trùng)


Ngủ lịm hoặc mềm
Lơ mơ hoặc cử động ít
Nôn mửa (gợi ý nhiễm trùng)
Chướng bụng
Bú kém hoặc không bú sau khi đã bú tốt lúc
mới sinh (gợi ý nhiễm trùng)
Triệu chứng xuầt hiện liền ngay sau sinh hoặc
1 ngày tuổi (gợi ý ngạt)
Chuyển dạ kéo dài (gợi ý nhiễm trùng)
Sinh không sạch (gợi ý nhiễm trùng)
Chuyển dạ khó hoặc sinh khó (suy thai, gợi ý ngạt)

32


Bảng 11. Triệu chứng điển hình của trẻ nhỏ cân
Đặc điểm

Triệu chứng
< 2500 g lúc sinh hoặc sinh < 37 tuần
Trẻ nhỏ
Nhiệt độ cơ thể < 36 độ 5
Ngưng thở
Hội chứng suy hô hấp (khó thở trung bình, nặng
khởi phát lúc sinh. Tình trạng trẻ xấu hơn trong 2
ngày đầu của đời sống, cẩm chừng trong 1 - 2
ngày kế tiếp, bắt đầu cải thiện trong 4 - 7 ngày
tiếp theo)
Bú kém

Mềm

NẾU NGHI NGỜ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH: Nếu trẻ ≤ 3 ngày tuổi, bệnh sử của mẹ có nguy
cơ nhiễm trùng, điều trị nhiễm trùng (tr F-41)
Nếu trẻ ≤ 3 ngày tuổi, bệnh sử của mẹ không có yếu tố nguy cơ nhiễm trùng hoặc nếu
trẻ > 3 ngày tuổi, bệnh sử của mẹ không biết, dấu hiệu bệnh lý mới xuất hiện:
- Nếu trẻ có ≥ 2 triệu chứng thuộc phân loại triệu chứng A (bảng F-9) hoặc ≥ 3 triệu
chứng thuộc phân loại triệu chứng B, điều trị nhiễm trùng và điều trị triệu chứng đặc hiệu
(khó thở).
- Nếu trẻ có 1 triệu chứng thuộc phân loại triệu chứng A và 1 triệu chứng thuộc phân
loại triệu chứng B, điều trị bất kỳ dấu hiệu đặc hiệu nào (ví dụ khó thở) nhưng chưa bắt đầu
điều trị nhiễm trùng. Cần theo dõi thêm trẻ những dấu hiệu của nhiễm trùng, đánh giá lại trẻ
mỗi 2 giờ trong vòng 12 giờ tiếp theo.
- Nếu những triệu chứng khởi đầu của nhiễm trùng cải thiện trong suốt quá trình theo
dõi, đánh giá lại trẻ mỗi 4 giờ trong 24 giờ nữa. Nếu trẻ tốt lên, bú tốt và không có bất kỳ
bệnh lý khác cần xử trí tại bệnh viện cho trẻ ra viện.
NẾU NGHI NGỜ NGẠT: Lựa chọn triệu chứng thích hợp trong bảng dưới để có hướng xử trí
thích hợp:
Bảng 12. Bảng tóm tắt triệu chứng, quyết định xử trí phân biệt giữa ngạt
với nhiễm trùng sơ sinh
Tuổi trẻ và bệnh sử mẹ

Triệu chứng thích hợp hơn với

Trẻ ≤ 3 ngày tuổi, bệnh sử mẹ Ngạt
bị nhiễm trùng

Điều trị cho bệnh
Nhiễm trùng (phác đồ xử trí
nhiễm trùng) và ngạt (phác đồ

xử trí ngạt)

Nhiễm trùng
Trẻ ≤ 3 ngày tuổi, bệnh sử mẹ Ngạt
không bị nhiễm trùng
hoặc
Trẻ bắt đầu chuyển bệnh từ ≥ 4 Nhiễm trùng
ngày tuổi

33

Nhiễm trùng
Phác đồ xử trí ngạt tr. 18-19

Theo dõi nhiễm trùng, đánh giá
triệu chứng thuộc nhóm A hoặc
B, bảng F-9