BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VOÕ TAÁN ÑÖÙC

NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI
SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI
VỚI HỖ TRỢ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015


i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

LỜI CAM
ĐOAN
ĐẠI HỌC Y DƯỢC
THÀNH
PHỐ HỒ CHÍ MINH

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận

án là
trung ÑÖÙC
thực và chưa từng được
VOÕ
TAÁN
ai công bố trong bất cứ công trình nào khác.
Tác giả.

NGHIÊN CỨU CÁC HÌNH THÁI
SA TRỰC TRÀNG KIỂU TÚI

VỚI HỖ TRỢ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ ĐỘNG

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
GS. TS. NGUYỄN ĐÌNH HỐI

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2015


ii

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................... i
MỤC LỤC ..................................................................................................... ii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................ iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH –VIỆT .......................................... v
DANH MỤC CÁC HÌNH ............................................................................. vi
DANH MỤC CÁC BẢNG .......................................................................... viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ ..................................................... x
MỞ ĐẦU ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................... 4
1.1

Tổng quan về sàn chậu ......................................................................... 4

1.2

Sa trực tràng kiểu túi .......................................................................... 16

1.3

Các công trình nghiên cứu CHT động trước ....................................... 31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 40
2.1

Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 40

2.2

Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 40

2.3


Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 43

2.4

Các biến số nghiên cứu ...................................................................... 50

2.5

Quản lý và phân tích số liệu ............................................................... 56

2.6

Vấn đề y đức ...................................................................................... 57

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 58
3.1

Tỷ lệ STTKT và một số đặc điểm về dân số nghiên cứu, các loại triệu
chứng cơ năng .................................................................................... 58

3.2

Đặc điểm các hình thái STTKT và sàn chậu trên CHT động .............. 61

3.3

Các yếu tố liên quan đến các hình thái STTKT .................................. 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 79

4.1

Tỷ lệ STTKT và đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................. 79

4.2

Phân tích các kết quả hình ảnh STTKT .............................................. 84


iii

4.3

Các yếu tố liên quan đến các hình thái STTKT ................................ 108

4.4

Những điểm mới và hạn chế của đề tài ............................................. 109

KẾT LUẬN ............................................................................................... 111
KIẾN NGHỊ ............................................................................................... 112
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... 113
PHỤ LỤC
Phụ lục 1: Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 3: Các hình ảnh cộng hưởng từ minh họa các mốc giải phẫu và bệnh
sàn chậu
Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân



iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

CHT

Cộng hưởng từ

dM

Sức rặn

ĐTCH

Đại tràng chậu hông

Mn

Sa khoang sau thì trung tính

Mr

Sa khoang sau thì rặn

STTKT


Sa trực tràng kiểu túi


v

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH –VIỆT
Anorectal angle (ARA)
Anismus
Anorectal junction (AJR)
Arcus tendineus fascia pelvic
Cystocele
Defecography
Dynamic cystocolporectography
Dynamic cystourethrography
Dyskinetic puborectalis muscle
Endopelvic fascia
Enterocele
Extraanal intussusception
Hiatal ligament
Hiatal enlargement
Intraanal intusssusception
Intrarectal intussusception
Introitus
Levator plate
Levator ani muscle
Midsagittal plane
Organ prolapse
Paradoxical puborectal muscle
Pelvic diaphragm
Pelvic floor

Pelvic floor descent
Pelvic floor relaxation
Peritoneography
Peritoneocele
Pubocervix fascia
Pubococcygeal line (PCL)
Rectal descent
Recto prolapse
Rectoanal Intussusception
Rectocele
Rectovaginal fascia
Suspensory sling
Sigmoidocele
Spastic pelvic floor syndrome
Uterocele

Góc hậu môn-trực tràng
Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng
Chỗ nối hậu môn-trực tràng
Mạc cung gân chậu
Sa bàng quang
X quang trực tràng hoạt động
X quang ghi hình bàng quang-âm đạo-trực
tràng hoạt động
X quang ghi hình hoạt động bàng quangniệu đạo
Rối loạn vận động cơ mu-trực tràng
Mạc nội chậu
Sa ruột non
Sa trực tràng
Dây chằng khe

Dãn rộng khe cơ nâng
Lồng trực tràng-hậu môn
Lồng trực-trực tràng
Lỗ âm đạo
Bản nâng
Cơ nâng hậu môn
Mặt phẳng đứng dọc giữa
Sa tạng
Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng
Hoành chậu
Sàn chậu
Sa sàn chậu hay sa khoang sau
Dãn sàn chậu
X quang ghi hình động khoang phúc mạc
Sa mỡ phúc mạc
Mạc mu-cổ tử cung
Đường mu-cụt
Độ hạ xuống của khoang sau
Sa trực tràng
Lồng trực tràng-hậu môn
Sa trực tràng kiểu túi
Mạc âm đạo-trực tràng
Đai treo
Sa đại tràng chậu hông
Hội chứng co thắt cơ sàn chậu
Sa tử cung


vi


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Đáy chậu và hoành niệu-dục nữ ...................................................... 5
Hình 1.2: Các cơ hoành chậu ở nữ.................................................................. 6
Hình 1.3: Trực tràng, ống hậu môn và cơ mu-trực tràng ................................. 7
Hình 1.4: Các cơ thắt và cơ nâng đỡ của vùng đáy chậu................................. 8
Hình 1.5: Thành phần cơ nâng và cơ mu-trực tràng ........................................ 9
Hình 1.6: CHT giải phẫu cơ sàn chậu qua giữa ống hậu môn ở nam và nữ ... 10
Hình 1.7: Các tầng dây chằng trong vùng chậu ............................................ 11
Hình 1.8: Tương quan của mạc ở vùng đáy chậu sâu .................................... 12
Hình 1.9: Mô phỏng hệ thống mạc và dây chằng của sàn chậu ..................... 13
Hình 1.10: Chỗ bám và các điểm rách của vách trực tràng-âm đạo............... 15
Hình 1.11: Cơ chế gây dãn cấu trúc mô liên kết tạo nên STTKT .................. 17
Hình 1.12: Sơ đồ cơ chế nâng đỡ thành sau âm đạo...................................... 19
Hình 1.13: Viên Sitzmarks và các loại hình ảnh X quang thu được .............. 23
Hình 1.14: Siêu âm lòng hậu môn-trực tràng có tổn thương cơ thắt trong và
cơ thắt ngoài. .............................................................................. 24
Hình 1.15: Hình ảnh STTKT trên X quang động tống phân và siêu âm. ....... 25
Hình 1.16: X quang động ghi hình bàng quang-âm đạo-trực tràng. .............. 26
Hình 1.17: Hình CHT các khoang chậu ........................................................ 28
Hình 1.18: Các kiểu STTKT theo phân loại Marti ........................................ 29
Hình 1.19: STTKT phân loại Marti I trên X quang và CHT ......................... 30
Hình 1.20: STTKT phân loại Marti III trên X quang và CHT ....................... 30
Hình 1.21: Hình ảnh CHT động sàn chậu với gel siêu âm (A) và khoai tây
nghiền có pha thuốc tương phản từ (B)....................................... 33
Hình 1.22: Hệ thống máy cộng hưởng từ khoang kín ................................... 34
Hình 1.23: Hệ thống máy cộng hưởng từ khoang mở ................................... 34
Hình 1.24: STTKT có ứ đọng gel kèm sa bàng quang và sa khoang sau ....... 35
Hình 4.1: Các mốc giải phẫu và hình ảnh sa bàng quang trong phân độ sa
tạng chậu theo hệ thống HMO ...................................................... 86
Hình 4.2: Cách xác định kích thước STTKT ................................................ 89



vii

Hình 4.3: STTKT độ 2, kiểu phân loại Marti I và II ..................................... 91
Hình 4.4: STTKT độ 3 kiểu Marti III, có ứ đọng gel trong túi sau thì rặn ..... 92
Hình 4.5: Sa bàng quang độ 2 kèm sa tử cung độ 3 ...................................... 94
Hình 4.6: STTKT độ 2, kiểu Marti III kèm sa bàng quang, tử cung độ 2 ...... 95
Hình 4.7: Sa bàng quang, sa tử cung độ 2 và sa mỡ phúc mạc độ 3 kèm sa
trực tràng. ..................................................................................... 96
Hình 4.8: STTKT kèm sa khoang sau độ 3, sa bàng quang, tử cung độ 2 ..... 98
Hình 4.9: Sàn chậu và các tạng chậu trong thì trung tính và thì rặn .............. 99
Hình 4.10: Sa các khoang của sàn chậu trong thì trung tính........................ 100
Hình 4.11: Sa đại tràng chậu hông.............................................................. 101
Hình 4.12: Sa ruột non và mỡ phúc mạc vào khoang túi cùng Douglas ở BN
đã cắt tử cung ........................................................................... 102
Hình 4.13: Bệnh lý co thắt cơ mu-trực tràng kèm STTKT .......................... 104
Hình 4.14: Đo bề dày cơ mu-trực tràng ở BN bị co thắt cơ mu-trực tràng .. 105
Hình 4.15: Sa đồng thời nhiều tạng chậu .................................................... 107


viii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Các chuỗi xung trong khảo sát CHT động sàn chậu ..................... 47
Bảng 3.1. Vài đặc điểm của dân số nghiên cứu............................................. 59
Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng cơ năng ...................................................... 60
Bảng 3.3. Đặc điểm kích thước, phân độ kích thước và phân loại Marti ....... 61
Bảng 3.4. Mối liên quan giữa tình trạng ứ đọng gel trong túi sa với phân độ
kích thước STTKT ....................................................................... 63

Bảng 3.5. Mối liên quan giữa tình trạng ứ đọng gel trong túi sa với các phân
loại Marti ..................................................................................... 63
Bảng 3.6. Tình trạng sa các khoang chậu và bệnh lý co thắt cơ mu-trực
tràng ............................................................................................. 64
Bảng 3.7: Tình trạng sa đồng thời nhiều khoang chậu .................................. 66
Bảng 3.8. Đặc điểm khoang sau trong thì trung tính và thì rặn ..................... 66
Bảng 3.9. So sánh sức rặn trung bình của hai nhóm BN có độ sa khoang sau
bình thường và nhóm có độ sa khoang sau bất thường ở thì trung
tính ............................................................................................... 67
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tuổi và số con với số đo Mn, Mr, dM ........... 68
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa các triệu chứng cơ năng với phân loại Marti
và phân độ kích thước STTKT ................................................... 70
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa phân loại Marti, phân độ kích thước STTKT
với tuổi và số con ....................................................................... 72
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa phân loại Marti với tình trạng sinh con ........ 73
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phân độ kích thước STTKT với tình trạng
sinh con ...................................................................................... 73
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa phân độ kích thước STTKT với tuổi và tình
trạng sinh con ............................................................................. 73
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân loại Marti với sa các khoang chậu ....... 74
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa phân độ kích thước với sa các khoang chậu . 76
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa phân loại Marti với bệnh lý co thắt cơ
mu-trực tràng.............................................................................. 77
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa phân độ kích thước túi sa với bệnh lý co thắt
cơ mu-trực tràng ......................................................................... 77
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ STTKT trong các nghiên cứu .................................. 79


ix


Bảng 4.2. So sánh độ tuổi BN trong các nghiên cứu ..................................... 82
Bảng 4.3. Phân độ sa khoang sau theo hệ thống HMO ................................. 86
Bảng 4.4. Phân độ sa các tạng chậu theo hệ thống HMO .............................. 87
Bảng 4.5. Phân độ sa các tạng chậu theo Bertschinger ................................. 87
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ sa nhiều khoang chậu của các nghiên cứu.............. 106


x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ khảo sát STTKT trên CHT động sàn chậu ......................... 55
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi của các BN có STTKT......................................... 60
Biểu đồ 3.2: Phân phối phân loại Marti theo phân độ kích thước túi sa ........ 62
Biểu đồ 3.3: Phân phối mức độ sa của từng khoang chậu ............................. 65


1

MỞ ĐẦU
Sa trực tràng kiểu túi (STTKT) được định nghĩa là sự thoát vị của thành
trước trực tràng tạo cấu trúc dạng túi nhô vào thành sau âm đạo, do tổn
thương nhão hoặc rách vách trực tràng-âm đạo [23], [62], [86]. STTKT là một
trong những rối loạn chức năng vùng đáy chậu gây ra do tình trạng suy yếu
hoặc mất khả năng nâng đỡ của hệ thống dây chằng và cân cơ sàn chậu [36].
Bệnh chủ yếu xảy ra ở nữ với tỷ lệ thay đổi từ 20% - 80%, ít khi gặp ở nam
giới [70]. Đa số bệnh nhân (BN) là người lớn tuổi, có sa sàn chậu và có thể
gặp ở 78% - 99% phụ nữ sau khi sinh con [69], [113], [129].
STTKT gây ứ đọng hay kẹt phân trong túi sa. 75% - 88% BN STTKT
đến khám vì rối loạn đại tiện, có thể là táo bón, đại tiện không hết phân hay
đại tiện khó phải dùng tay trợ giúp [85], [88]. Ngoài ra, có các triệu chứng

phụ khoa như trằn nặng vùng chậu, giao hợp đau, cảm giác có khối đè vào âm
đạo hoặc những rối loạn tiết niệu như són tiểu, tiểu không tự chủ [65] , [93].
Một số trường hợp BN hoàn toàn không có triệu chứng. Khi dùng tay thăm
khám qua ngả âm đạo và trực tràng, bác sĩ có thể nhìn thấy và sờ được khối
phồng của STTKT lồi vào âm đạo lúc BN rặn gắng sức. Tuy nhiên, tùy thuộc
vào kỹ năng khám bệnh, bác sĩ dễ chẩn đoán nhầm lẫn khối phồng của
STTKT với khối sa ruột non hay sa ĐTCH.
Do sàn chậu là sự hợp nhất toàn vẹn của ba khoang tiết niệu, sinh dục
và hậu môn-trực tràng nên các rối loạn vùng này thường xảy ra đồng thời ở
nhiều khoang [17]. Vì vậy, khi chẩn đoán STTKT cần lưu ý thêm tình trạng
sa tạng chậu đi kèm nhằm lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả. Để có
được chẩn đoán chính xác và đầy đủ, ngoài lâm sàng thì sự hỗ trợ của cận lâm
sàng và hình ảnh học là không thể thiếu, đặc biệt là X quang động tống phân
và cộng hưởng từ (CHT) động sàn chậu.


2

X quang động tống phân được thực hiện từ những năm 1950 và ngày
càng được cải tiến. Hạn chế của kỹ thuật này là chỉ cho hình chiếu trên một
mặt phẳng, không đánh giá được tổn thương mô mềm và BN có nguy cơ
nhiễm tia xạ cao, nhất là ở phụ nữ trẻ [41], [126]. Ngày nay, CHT với các
chuỗi xung nhanh đã khắc phục nhược điểm của X quang, giúp khảo sát đồng
thời sa các tạng chậu và hoạt động tống phân của trực tràng.
Trên thế giới, trong khoảng ba thập kỷ gần đây đã có rất nhiều nghiên
cứu về cơ chế bệnh sinh, lựa chọn phương tiện chẩn đoán và phương pháp
điều trị bệnh STTKT nói riêng và bệnh lý vùng sàn chậu nói chung. Riêng ở
nước ta, STTKT dù phổ biến nhưng chưa được thầy thuốc lẫn người bệnh
quan tâm đúng mực. Bệnh dễ bị chẩn đoán nhầm hoặc bỏ sót do triệu chứng
không đặc hiệu và BN khám không đúng chuyên khoa. Các nghiên cứu báo

cáo về vấn đề này cũng có rất ít. Khởi đầu là nghiên cứu của Nguyễn Đình
Hối và cộng sự [3] đánh giá “Vai trò X quang động trong chẩn đoán nguyên
nhân táo bón” báo cáo vào năm 2005. Tiếp đến là các nghiên cứu của Nguyễn
Thị Thùy Linh và cộng sự về vai trò của CHT động trong chẩn đoán rối loạn
thoát phân (năm 2008) [5] và các bệnh lý sàn chậu (năm 2009) [4], CHT động
ở nhóm nữ 30-60 tuổi (năm 2011) [5]. Bên cạnh đó là vài nghiên cứu của tác
giả Nguyễn Đình Hối, Dương Phước Hưng, Nguyễn Trung Vinh và cộng sự
[2], [9], [10] đánh giá các phương pháp phẫu thuật STTKT và phục hồi sàn
chậu dựa trên kết quả X quang và CHT động. Kết quả cho thấy CHT động
đánh giá được toàn diện vùng sàn chậu, giúp bác sĩ lựa chọn phương pháp
điều trị cho BN hiệu quả hơn.
Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vai trò của CHT
động trong chẩn đoán STTKT, phân tích các đặc điểm hình ảnh túi sa và mối
liên quan giữa STTKT với các bệnh thường gặp khác của sàn chậu. Chúng tôi
mong muốn từ kết quả nghiên cứu đạt được sẽ cung cấp một tầm nhìn bao


3

quát hơn về STTKT nói riêng và những bệnh lý sàn chậu khác ở người Việt
Nam nói chung cho các bác sĩ chuyên ngành tiết niệu, phụ khoa và hậu môn trực tràng.
Với các lý do trên, chúng tôi thực hiện: “Nghiên cứu các hình thái sa
trực tràng kiểu túi với hỗ trợ của cộng hưởng từ động”. Nghiên cứu này
được xem là cần thiết trong thời điểm hiện nay với câu hỏi nghiên cứu được
đặt ra là: Qua hình ảnh CHT động, tỷ lệ và đặc điểm hình thái sa trực tràng
kiểu túi của bệnh nhân nữ có rối loạn cơ năng sàn chậu là bao nhiêu và thế
nào? Các yếu tố nào liên quan đến đặc điểm hình thái sa trực tràng kiểu túi?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.


Xác định tỷ lệ sa trực tràng kiểu túi trên bệnh nhân nữ có rối loạn cơ
năng sàn chậu.

2.

Mô tả đặc điểm hình ảnh sàn chậu và các hình thái sa trực tràng kiểu túi.

3.

Xác định các yếu tố liên quan đến các hình thái sa trực tràng kiểu túi.



4

CHƯƠNG 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Tổng quan về sàn chậu
1.1.1 Giải phẫu học sàn chậu nữ
Giải phẫu hình thái và chức năng sàn chậu cho đến nay vẫn còn là một
vấn đề khá phức tạp chưa được hiểu rõ hết.
Theo quan điểm trước đây, các nhà giải phẫu học gọi sàn chậu là đáy
chậu. Giới hạn của đáy chậu ở phía trên là hoành chậu, phía trước là xương
mu, phía sau là xương cụt, hai bên là ụ ngồi - ngành dưới xương mu và các
dây chằng cùng-ụ ngồi [7], [8]. Đáy chậu được chia làm 2 phần trước và sau
bởi một đường ngang đi qua ngay phía trước hai ụ ngồi. Sự khác biệt cấu trúc
giữa nam và nữ chủ yếu ở vùng đáy chậu trước.
Đáy chậu trước: có hoành niệu-dục và nút thớ trung tâm.
Các lớp từ nông vào sâu của hoành niệu-dục gồm: da, khoang đáy chậu

nông, mạc hoành niệu-dục dưới, khoang đáy chậu sâu, mạc hoành niệu-dục
trên. Khoang đáy chậu nông gồm phần dưới âm đạo, cơ quan sinh dục ngoài,
cơ ngang đáy chậu nông, cơ ngồi hang, cơ hành xốp và các nhánh mạch máu,
thần kinh đến các cơ này làm cương cơ quan sinh dục. Khoang đáy chậu sâu
có cơ ngang đáy chậu sâu và cơ thắt niệu đạo, giúp cố định nút thớ trung tâm
và co thắt niệu đạo màng.
Nút thớ trung tâm (hay trung tâm gân đáy chậu) là một nút cơ và sợi,
nằm giữa ống hậu môn và hoành niệu-dục. Tất cả cơ của đáy chậu trước và
sau đều bám vào nút này. Đỉnh của nút liên tục với vách trực tràng-âm đạo.


5

Khi nút thớ trung tâm bị nhão rách sẽ dễ tạo túi sa thành trước trực tràng nằm
ở phần giữa hoặc phần thấp âm đạo. Đây là cấu trúc giải phẫu quan trọng
trong phẫu thuật cơ quan sinh dục trong hay hậu môn-trực tràng. Cắt nút này
được xem là chìa khóa mở toang vùng đáy chậu.

Hình 1.1: Đáy chậu và hoành niệu-dục nữ
“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, (1997). Chậu hông và đáy chậu.
Atlas Giải phẫu người” [7]


6

Đáy chậu sau: có hoành chậu, phần thấp trực tràng, ống hậu môn, cơ
thắt ngoài hậu môn, khối mỡ trong hố ngồi-trực tràng. Hoành chậu gồm cơ
nâng hậu môn, cơ cụt và mạc chậu, giúp nâng đỡ các tạng chậu, kiểm soát sự
đi tiêu và tiểu.
Cơ nâng hậu môn gồm cơ chậu-cụt, cơ mu-cụt, cơ mu-trực tràng.


Hình 1.2: Các cơ hoành chậu ở nữ
“Nguồn: Santoro G.A, (2006). Benign Anorectal Diseases: Diagnosis with
Endoanal and Endorectal Ultrasound and New Treatment Options” [105]

 Cơ chậu-cụt: chủ yếu là cân, đi từ gai ngồi xương mu bám vào
xương cụt và dây chằng hậu môn-cụt.
 Cơ mu-cụt: chạy từ mặt sau xương mu đến xương cụt, bám tận ở
niệu đạo, âm đạo và dây chằng hậu môn-cụt. Một vài sợi bám vào nút thớ
trung tâm và thành ống hậu môn.
 Cơ mu-trực tràng: bám từ mặt sau xương mu chạy dọc ra sau nối
với cơ bên đối diện tạo thành vòng cơ ở phía sau chỗ nối hậu môn-trực tràng.
Một số sợi sau bên hòa lẫn vào cơ thắt ngoài hậu môn, các sợi trước giữa bám


7

vào thành âm đạo và niệu đạo. Cơ bao quanh cả âm đạo, niệu đạo và trực
tràng, có vai trò làm gập chỗ nối trực tràng và ống hậu môn. Khi đại tiện, cơ
dãn ra làm thẳng chỗ gập để phân thoát ra dễ dàng.

Trục trực tràng

Cơ mu-trực tràng

Trục hậu môn

Hình 1.3: Trực tràng, ống hậu môn và cơ mu-trực tràng
“Nguồn: Santoro G.A, (2006). Benign Anorectal Diseases: Diagnosis with
Endoanal and Endorectal Ultrasound and New Treatment Options”[105]


1.1.2 Giải phẫu ứng dụng sàn chậu nữ
Sàn chậu học mới được nghiên cứu khoảng bốn thập niên gần đây, là
sự kết hợp của ba chuyên khoa: tiết niệu - phụ khoa và hậu môn-trực tràng.
Sàn chậu bao gồm 3 khoang trước, giữa và sau lần lượt chứa các tạng
tương ứng là bàng quang-niệu đạo, tử cung-âm đạo và hậu môn-trực tràng.
Khoang trước và khoang giữa còn gọi là khoang niệu-dục, gồm các mạc và
dây chằng. Khoang sau chủ yếu là các cơ.
Các tạng chậu có chung nguồn gốc phát triển phôi thai là ổ nhớp nên về
mặt giải phẫu và sinh lý có mối liên quan mật thiết với nhau [17], [31], [71].


8

Sàn chậu được nâng đỡ và treo giữ bởi tác động qua lại của hệ xương, hệ cơ,
thần kinh và mô liên kết nội chậu.
1.1.2.1 Hệ xương:
Khung xương gồm hai xương chậu khớp với nhau ở phía trước qua
khớp mu và ở phía sau khớp với xương cùng. Khung chậu có nhiều ụ lồi và
gờ, là chỗ bám cho các cơ, dây chằng và mạc.
1.1.2.2 Hệ cơ: có 2 nhóm là cơ thắt và cơ nâng
Nhóm cơ thắt: Bao gồm khối cơ thắt hậu môn của khoang hậu môntrực tràng và các cơ trong lớp nông lẫn sâu của khoang niệu-dục. Hệ cơ thắt
duy trì tính tự chủ co thắt của ống hậu môn, đồng thời góp phần nâng đỡ
khoang chậu sau nhờ các bó sợi cơ hòa vào nút thớ trung tâm ở phía trước và
dây chằng hậu môn-cụt bám vào mỏm xương cụt ở phía sau.

Hình 1.4: Các cơ thắt và cơ nâng đỡ của vùng đáy chậu
“Nguồn: Moore K.L, (2007). Essential Clinic Anatomy” [90]



9

Nhóm cơ nâng: Theo quan điểm cũ, cơ nâng là sự kết hợp của cơ chậucụt, cơ mu-cụt và cơ mu-trực tràng. Tuy nhiên, các nghiên cứu mới của tác
giả Shafiks A. [107], [108] cho rằng cơ nâng được cấu tạo bởi bản nâng và
đai treo. Bản nâng có dạng hình nón, gồm các bó ngoài và bó trong, không
bao gồm cơ mu-trực tràng. Các bó trong được kết nối với các cấu trúc đáy
chậu bởi dây chằng khe và dây chằng mu-bàng quang. Kết quả nghiên cứu
trên hình chụp CHT các cơ vùng chậu của tác giả Gou M. [51] cũng đồng ý
kiến cơ nâng và cơ mu-trực tràng là riêng biệt.

Hình 1.5: Thành phần cơ nâng và cơ mu-trực tràng
“Nguồn: Shafik A.,(1979). Levator hiatus and tunnel: Anatomy and
function” [107]
Cơ nâng: có bản nâng là phần nằm ngang và đai treo là phần đứng dọc.
- Phần ngang gồm bó cơ mu-cụt có lực kéo ra phía trước, bó cơ chậucụt và cơ cụt có lực kéo ra phía sau, giúp nâng đỡ các tạng chậu. Khi cơ thể
đứng thẳng, bản nâng nằm ngang nâng đỡ trực tràng và 2/3 trên âm đạo.


10

- Phần đứng dọc tạo nên lớp trung gian của cơ dọc, hình thành một dải
băng quấn thẳng đứng bao lấy các tạng chậu.
Ngoài chức năng nâng đỡ, cơ nâng còn có chức năng kìm giữ hậu môn.
Khi bó cơ này co, góc hậu môn-trực tràng sẽ gập lại và đóng chủ động đoạn
cuối ruột, đồng thời làm chỗ tựa chắc chắn cho cổ tử cung và cổ bàng quang.
Cơ mu-trực tràng: nằm dưới phần ngang của khối cơ nâng, chịu trách
nhiệm trong việc tống phân. Cơ này được bao bởi mạc chậu sâu và cho các
thớ đi vào các tạng mà nó đi qua, giúp giữ thăng bằng các tạng chậu.
Khi rặn gắng sức trong quá trình sinh đẻ hoặc do táo bón mạn tính sẽ
gây chấn thương trực tiếp những cấu trúc nâng đỡ các tạng chậu. Bản nâng bị

toác rộng, mạc nội chậu và các dây chằng treo giữ các tạng chậu bị dãn hoặc
rách dẫn đến sự sa dãn sàn chậu.

Hình 1.6: CHT giải phẫu cơ sàn chậu qua giữa ống hậu môn ở nam và nữ
“Nguồn: Morren GL, (2001). Anatomy of the anal canal and perianal
structures as defined by phase-array magnetic resonance imaging” [91]


11

(Hình cắt theo mặt phẳng trán. LA: cơ nâng, PR: cơ mu-trực tràng, EAS: cơ
thắt ngoài, IG: khoảng gian cơ thắt, BL: bang quang, IO: cơ bịt trong)
1.1.2.3 Mạch máu và thần kinh:
Mạch máu chính nuôi vùng này là động mạch đáy chậu, nhánh của
động mạch thẹn trong. Các cơ đáy chậu sau được nuôi dưỡng bởi động mạch
trực tràng trên, giữa, dưới và động mạch cùng giữa.
Thần kinh vận động cho cơ nâng hậu môn và cơ cụt là nhánh trước của
thần kinh cùng S3-S4. Riêng phần trước cơ nâng hậu môn được chi phối bởi
nhánh đáy chậu của thần kinh thẹn.
1.1.2.4 Mô liên kết nâng đỡ:
Mô liên kết bao gồm các dây chằng và mạc nội chậu với thành phần
cấu tạo chủ yếu là collagen và elastin, nằm trong khoảng giữa phúc mạc chậu
và các cơ đáy chậu với nhiều chỗ dày mỏng khác và được chia thành 3 tầng.

Hình 1.7: Các tầng dây chằng trong vùng chậu


12

“Nguồn: Petros E.P,(2007). The Female Pelvic Floor - Function,

Dysfunction and Management According to the Integral Theory” [97]
Mạc giúp nâng đỡ và cố định các tạng chậu, vai trò dây chằng là treo
tạng và các cơ [120].
Mạc nội chậu được xem như lớp mô sợi mang theo sự cung cấp máu,
tác dụng như là mạc treo sau phúc mạc đi đến các cơ quan nội tạng. Ở phía
trước có mạc mu-cổ tử cung gắn từ cổ tử cung và âm đạo đến hai thành bên
vùng chậu. Ở phía sau, thành sau âm đạo cũng được gắn vào hai thành bên
vùng chậu nhờ mạc trực tràng-âm đạo.

Hình 1.8: Tương quan của mạc ở vùng đáy chậu sâu
“Nguồn: Skandalakis L.J, (1996). Modern Hernia Repair” [114]
Có thể mô phỏng tạng chậu và sàn chậu như một cái cầu (hình 1.9). Hai
chân cầu là xương mu ở trước và xương cùng cụt ở sau. Âm đạo chính là nền