DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
A. Uric

: Axit Uric

Cholesterol.T

: Cholesterol toàn phần

CK

: Creatin Kinase

EDTA

: Ethylen diamin tetraacetic acid

GOT

: Glutamate oxaloacetate transaminase

HT

: Huyết thanh

HTg

: Huyết tương

NaF

: Natri fluoride

NCCLS

: National committee for clinical laboratory standards

Protein.T

: Protein toàn phần


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hóa sinh lâm sàng là hóa sinh ứng dụng tiến hành các xét nghiệm ở các
khoa hóa sinh bệnh viện hoặc các trung tâm xét nghiệm nhằm giúp ích cho

các thầy thuốc lâm sàng trong việc chẩn đoán sớm, chính xác và định hướng
cho điều trị tiên lượng và theo dõi bệnh tật. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng,
mặc dù xét nghiệm chỉ chiếm 5% chi phí y tế nhưng 60-70% các quyết định
lâm sàng là dựa trên kết quả xét nghiệm và kết quả xét nghiệm quyết định loại
hình điều trị cho bệnh nhân [1]. Do đó chất lượng xét nghiệm gắn liền với
chất lượng chuẩn đoán, điều trị, tiên và chăm sóc sức khỏe bệnh nhân. Kết
quả xét nghiệm đạt độ tin cậy cao phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong cả ba giai
đoạn trước, trong và sau xét nghiệm.Trong đó, sai số ở giai đoạn trước xét
nghiệm là đáng kể nhất, chiếm 60-70% [2] sai số cả quá trình. Các yếu tố tác
động đến kết quả xét nghiệm hóa sinh ở giai đoạn trước xét nghiệm bao gồm:
thủ tục hành chính, viêc lấy mẫu và sử lý mẫu, thời gian lấy mẫu, sử dụng các
loại chất chống đông, thời gian bảo quản vận chuyển mẫu, thời gian tiến
hành….Trong đó có thời gian tiếp xúc kéo dài giữa huyết thanh với cục máu
đông và việc sử dụng các loại chất chống đông khác nhau dùng trong xét nghiệm
có thể gây ra những biến đổi ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm hóa sinh.
Cùng với sự phát triển của nền kinh tế thị trường và sự phát triển của khoa
học công nghệ hiện đại thì nhu cầu về dịch vụ chăm sóc sức khỏe của người
dân ngày càng tăng cao. Các dịch vụ như khám bệnh và xét nghiệm tại nhà,
tận nơi … ngày càng phổ biến. Tuy nhiên, trong những buổi đi lấy mẫu xét
nghiệm ở xa thời gian vận chuyển mẫu máu làm xét nghiệm từ nơi lấy mẫu về
phòng xét nghiệm, hay từ các cơ sở y tế không có đầy đủ máy móc trang thiết
bị làm xét nghiệm lên các cơ sở y tế tuyến trên đôi khi mất một khoảng thời
gian dài. Theo NCCLS [3] khuyến cáo: sau khi lấy máu làm xét nghiệm,


7

huyết thanh và huyết tương nên được tách biệt tránh tiếp xúc với tế bào máu
càng sớm càng tốt, tốt nhất là trước 2 giờ sau khi lấy máu. Tuy nhiên mỗi chất
phân tích lại bị ảnh hưởng khác nhau bởi thời gian tiếp xúc kéo dài giữa huyết

thanh, huyết tương với các tế bào máu. Nhiều chất phân tích có thể ổn định
lâu hơn 2 giờ. Nếu yêu cầu vận chuyển quá khắt khe được đặt ra đối với tất cả
các chất phân tích hóa sinh thì nhiều khi những mẫu chấp nhận được sẽ bị loại
bỏ một cách không cần thiết. Vậy để đánh giá ảnh hưởng của một số yếu tố
tới kết quả xét nghiệm hóa sinh nhằm giảm sai số nâng cao chất lượng xét
nghiệm chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Ảnh hưởng của thời gian tiếp xúc
giữa huyết thanh với cục máu đông và sự khác nhau của việc sử dụng
huyết thanh, huyết tương chống đông bằng heparin liên quan đến các chỉ
số xét nghiệm hóa sinh” với 2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá sự thay đổi của một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh : Glucose,
Creatinine, Albumin, Protein toàn phần, Cholesterol toàn phần , CK,
Amylase, GOT, Natri, Kali,Clo, khi tiếp xúc kéo dài giữa huyết thanh với

2.

cục máu đông.
So sánh sự khác nhau của một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh : Glucose,
Creatinin, Albumin, Protein toàn phần, Clolesterol toàn phần, CK,
Amylase, GOT, Natri, Kali, Clo khi sử dụng huyết thanh và khi sử dụng
huyết tương ở ống chống đông bằng Heparin.


8

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Tổng quan về cơ chế đông – cầm máu
Đông – cầm máu là biểu hiện của quá trình sinh lý và sinh hóa, là sự thay

đổi tình trạng vật lý của máu do sự biến chuyển của protein hòa tan thành
dạng gel rắn (sợi huyết). Sự biến chuyển này nhằm mục đích cuối cùng là hạn
chế sự mất máu ở nới có tổn thương thành mạch. Quá trình đông-cầm máu
còn có sự tham gia toàn vẹn của mạch máu và tình trạng lỏng của máu .
Quá trình đông – cầm máu là sự tác động lẫn nhau giữa ba thành phần cơ
bản: thành mạch máu, tế bào máu và các protein huyết tương dưới hình thức
các phản ứng enzyme.
1.1.1 Những yếu tố tham gia hoạt hóa quá trình đông – cầm máu [4].


Nội mạc và dưới nội mạc huyết quản

Khi có tổn thương thành mạch, lớp dưới nội mạc tiếp xúc với máu sẽ hoạt
hóa tiểu cầu và các yếu tố tiếp xúc.


Tiểu cầu

Chức năng chính của tiểu cầu là làm bên vững mạch máu, tạo nút cầm máu
ban đầu và tham gia vào quá trình đông máu huyết tương. Tiểu cầu thực hiện
những chức năng này nhờ các đặc tính sau:
•
•
•

Chức năng bám dính.
Chức năng ngưng tập tiểu cầu.
Chức năng phóng thích các chất từ tiểu cầu.





Các yếu tố đông máu huyết tương
Tên gọi của 12 yếu tố đông máu đã được xác định và ký hiệu bằng chữ
số La mã, hai yếu tố mới được xác định gần đây không mang chữ số La
mã.


9



Các yếu tố đông máu đều là những glycoprotein, về phương diện
chức năng chúng thuộc những nhóm khác nhau tùy theo chúng là
zymogen, đồng yếu tố hoặc chỉ là cơ chất như fibrinogen.
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu huyết tương

Tên gọi cũ
I
II
III
IV
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII


Tên gọi hiện nay
Fibrinogen
Prothrombin
Yếu tố tổ chức, thrombin
Ion calci (hiện nay không xếp vào yếu tố đông máu)
Proaccelerin, Plasma accelerator globulin
Proconvertin
Yếu tố chống hemophilia A
Yếu tố chống hemophilia B, yếu tố Christmas
Yếu tố Stuart
Yếu tố chống hemophiliac, Plasma thromboplastin antecedent
Yếu tố Hageman,yếu tố tiếp xúc
Yếu tố ổn định sợi huyết
Prekallikrein
Kininogen trọng lượng phân tử lớn

Các nhóm yếu tố:
–

Các yếu tố tiếp xúc gồm bốn yếu tố tham gia vào giai đoạn đầu-giai
đoạn do tiếp xúc đó là: yếu tố XI, XII, Prekallikrein, Kinninogen có đặc
tính không phụ thuộc vào vitamin K khi tổng hợp, không phụ thuộc vào
Ca++ trong quá trình hoạt hóa ,ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ và

–

là những yếu tố bền vững.
Nhóm prothrombin gồm những yếu tố II, VII, IX, X. Đây là các yếu tố
phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp cần có ion Ca ++ trong quá trình hoạt



10

hóa. Trừ yếu tố II, các yếu tố còn lại không bị tiêu thụ trong quá trình
đông máu ( có mặt trong huyết thanh), ổn định trong huyết tương lưu trữ.
Nhóm fibrinogen gồm các yếu tố I, V, VIII,XIII. Thrombin có tác dụng

–

qua lại với tất cả các yếu tố này. Các yếu tố bị tiêu thụ trong quá trình
đông máu (không có mặt trong huyết thanh), yếu tố V và VIII mất hoạt


tính trong huyết tương lưu trữ.
Yếu tố tổ chức

Sự tiếp xúc của máu với tổ chức dập nát sẽ phát động quá trình đông máu,
khởi phát do một lipoprotein gọi là yếu tố tổ chức hay thromboplastin ngoại
sinh. Các phần lipid và protein của yếu tố tổ chức đều cần thiết cho đông máu
nhưng tính đặc hiệu nằm trên phần protein.
Yếu tố tổ chức không có hoạt tính enzyme nhưng tác động như một đồng
yếu tố trong hoạt hóa yếu tố VII, X.


Ion calci

Ion calci tạo thuận lợi cho các protein phụ thuộc vitamin K kết hợp với
Phospholipid. Nhưng ion này cũng can thiệp vào các phản ứng không có liên
quan đến protein phụ thuộc vitamin K và cũng cần thiết cho sự thể hiện hoạt

tính enzyme của yếu tố XIIIa, cho sự ổn định yếu tố V và phức hệ yếu tố VonWillebrand và yếu tố VIII: C.
1.1.2 Các giai đoạn của cơ chế đông cầm máu [4]
•
•
•

–

Giai đoạn cầm máu ban đầu
Đông máu huyết tương
Tiêu sợi huyết
Giai đoạn cầm máu ban đầu
Khi thành mạch bị tổn thương, lớp dưới nội mạc bị bộc lộ và tiểu cầu
dính vào lớp dưới nội mạc với sự có mặt của yếu tố von-Willebrand và

–

yếu tố tiểu cầu GPIb.
Tiểu cầu dính vào tổ chức dưới nội mạc và giải phóng ra các sản phẩm
ADP, serotonin, epinephrine và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt


11

là thromboxam A2. Một số sản phẩm này thúc đẩy quá trình ngưng tập
tiểu cầu.
–

Các tiểu cầu dính vào với nhau, kết quả hình thành nút tiểu cầu mà bắt
đầu từ sự kết dính tiểu cầu vào lớp dưới nội mạc. Nút tiểu cầu nhanh

chóng lớn lên về mặt thể tích và sau một vài phút hoàn thành nút chỗ

–

mạch máu bị tổn thương.
Đây là quá trình phức tạp với phản ứng co mạch, kết dính tiểu cầu,
phản ứng giải phóng, ngưng tập tiểu cầu và làm hoạt hóa quá trình

–

đông máu.
Yếu tố 3 tiểu cầu là một phospholipid bề mặt được bộc lộ khi nút tiểu
cầu hình thành và tham gia thúc đẩy quá trình đông máu. Nút tiểu cầu
ban đầu chỉ đảm bảo cầm máu tạm thời ở những mạch máu nhỏ. Để
cầm máu ở những mạch máu lớn bị tổn thương cần phải có sự hình
thành cục đông qua từng bước của quá trình đông máu với sự tham gia
của yếu tố đông máu huyết tương.


12

Thành mạch bị tổn thương
Tiểu cầu
Dính vào collagen (lớp dưới nội mạc)
ADP, Ca++, Mg++…
Kết dính có hồi phục

yếu tố tiểu cầu

Thrombin TC

Kết dính không hồi phục
Thrombin huyết tương
Đinh cầm máu
Sơ đồ 1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu


Giai đoạn đông máu huyết tương

Sự hoạt hóa quá trình đông máu huyết tương có thể phát động bằng con
đường đông máu nội sinh do sự tiếp xúc của máu với bề mặt mang điện tích
âm (cấu trúc dưới nội mạc huyết quản in vivo, thủy tinh hoăc kaolin in vitro),
hoặc bằng đường ngoại sinh do sự can thiệp của yếu tố tổ chức. Cả hai con
đường đều dẫn đến hoạt hóa yếu tố X thành Xa là yếu tố tác động biến
prothrombin thành thrombin – một enzyme xúc tác chuyển fibrinogen thành
fibrin. Yếu tố XIII có nhiệm vụ ổn định fibrin mới được tạo thành. Các sợi
fibrin tạo thành dạng lưới chứa các đám dính tiểu cầu ở chỗ tổn thương, nút
tiểu cầu ban đầu không bền vững thành vững chắc và cuối cùng là cục máu ổn
định có đủ khả năng cầm máu.


13

Cả dòng thác các phản ứng enzyme với sự có mặt các yếu tố đông máu xảy ra
ở chỗ tổn thương. Trừ fibrinogen, các yếu tố đông máu khác là những tiền
enzyme hoặc đồng yếu tố. Tất cả các enzyme, trừ yếu tố XIII đều là các serin
protease tức là các chất có khả năng thủy phân dây peptid. Đây là hệ thống
hoạt động mạnh: chỉ cần một phân tử gam yếu tố XI hoạt hóa, có thể liên tục
hoạt hóa yếu tố IX, X và prothrombin để đi đến hình thành 2×10 8 phân tử gam
fibrin.
Quá trình đông máu huyết tương có thể chia thành 3 thời kỳ:

Hình thành thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) bằng

•
•
•

a.

hai con đường nội sinh và ngoại sinh.
Hình thành thrombin.
Hình thành fibrin.
Hình thành thromboplastin hoạt hóa
Theo đường nội sinh

Năm protein gồm yếu tố XII, prekallikrein, yếu tố XI, kininogen trọng
lượng phân tử cao (H.M.W.K) và chất ức chế CI là những yếu tố quyết định
chính quá trình hoạt hóa và ức chế giai đoạn tiếp xúc đông máu.
Thành mạch bị tổn thương sẽ kích thích hoạt hóa bốn yếu tố nhóm tiếp xúc
XII, XI, prekallikrein, H.M.W.K làm hoạt hóa yếu tố IX. Sự hoạt hóa yếu tố
X được thực hiện với sự tham gia của một phức hợp bao gồm enzyme (yếu tố
IXa), một đồng yếu tố ( yếu tố VIII: C), ion Ca ++ và phospholipid của tiểu
cầu, và cuối cùng là sự hình thành thromboplastin (prothrombinase).
Yếu tố IXa không chỉ giới hạn tác dụng enzyme trên yếu tố X, mà còn có
khả năng hoạt hóa yếu tố VII tạo nên mối liên hệ giữa đường nội sinh và
ngoại sinh.
b.

Theo đường ngoại sinh



14

Yếu tố tổ chức (các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương) hoạt hóa yếu tố
VII. Yếu tố này trực tiếp hoạt hóa yếu tố X.
Tổ chức tổn thương, các chất hoạt hóa của tổ chức hoạt hóa đông máu đi
đến hình thành fibrin sẽ thúc đẩy nhanh con đường nội sinh bằng sự hoạt hóa
đồng yếu tố VIII và V.


Hình thành thrombin

Thromboplastin hoạt hóa (phức hợp prothrombinase) nội sinh và ngoại
sinh tác động chuyển prothrombin thành thrombin.
Thrombin đóng vai trò quan trọng trong các phản ứng của quá trình đông
máu, ảnh hưởng đến cơ chất và can thiệp vào nhiều khâu, chủ yếu là chìa
khóa của sự hình thành fibrin:
–

Thrombin chuyển fibrinogen thành fibrin, hoạt hóa yếu tố XIII làm ổn

–

định sợi huyết và tự làm tăng tốc độ hình thành chính thrombin.
Thrombin hoạt hóa yếu tố VIII: C và yếu tố VIII làm gia tăng tốc độ hình
thành yếu tố Xa bằng cả hai con đường nội sinh và ngoại sinh, đồng thời
hoạt hóa yếu tố V làm tăng hoạt hóa prothrombin bởi yếu tố Xa.

–

Thrombin tác động lên tế bào như chất kích tập tiểu cầu mạnh nhất

bằng cách cố định lên và hoạt hóa tế bào. Bị tác động, tế bào nội mạc
tăng sản xuất ra prostacyclin có tác dụng ức chế hoạt hóa plasminogen.
Thrombin cũng cố định lên nguyên bào xơ (fibroblast) và kích thích tế
bào này tăng sinh.



Hình thành fibrin

Thrombin tác động thủy phân fibrinogen thành fibrinopeptid A và B (dạng
fibrin monomer). Với sự thay đổi về điện tích và sự xuất hiện các lực hút tĩnh
điện, fibrin monome trùng hợp thành fibrin polymer.


15

Yếu tố XIII được hoạt hóa bởi thrombin và có ion Ca ++ đã làm ổn định
Fibrin polymer. Fibrin được ổn định có đặc tính cầm máu có nghĩa là có khả
năng bịt kín vết thương ở thành mạch làm ngưng chảy máu. Cục sợi huyết là
những khối gel hóa được tạo thành bởi lưới Fibrin đường kính khoảng 1
micromet. Mạng lưới này bao bọc hồng cầu, bạch cầu và nhất là tiểu cầu.

Hình 1.1. Quá trình đông máu huyết tương


Giai đoạn tiêu sợi huyết

Mục đích cơ bản của quá trình tiêu sợi huyết là làm tan fibrin và trả lại sự
thông thoáng cho mạch máu.Tiêu sợi huyết là phản ứng bình thường khi thành



16

mạch bị tổn thương Plasminogen là một β globulin ở dạng tiền enzym trong
máu và dịch tổ chức, được chuyển thành dạng enzyme tiêu protein là plasmin,
từ đó đươc phóng thích từ thành mạch (hoạt hóa nội sinh) hoặc tổ chức (hoạt
hóa ngoại sinh). Hoạt hóa quá trình tiêu sợi huyết phần lớn là theo sự giải
phóng chất hoạt hóa plasminogen từ tổ chức (tPA) từ tế bào nội mạc.
Plasmin có hoạt tính rộng hơn cả thrombin: có thể tiêu fibrinogen, Fibrin,
yếu tố V, VIII và nhiều protein khác. Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức bị ức
chế bởi PAI 1, plasmin trong tuần hoàn bị ức chế bởi α2 antiplasmin và α2
macroglobulin.
1.1.3 Các chất ức chế đông máu sinh lý [4].
Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích ngừng
chảy máu ở vết thương thành mạch nhưng lại có thể gây ra tắc mạch. Quá
trình đông máu không cần thiết ở tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ
thống tự vệ : (1) Các yếu tố đông máu được hoạt hóa tại chỗ sẽ bị pha loãng
và bị thải trừ qua gan, (2) Có những chất ức chế đông máu huyết tương bằng
cách bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa một số đồng
yếu tố của các phản ứng enzyme. Vai trò của gan trong việc chống tắc mạch
chưa rõ ràng nhưng tầm quan trọng của một số chất ức chế sinh lý trong vấn
đề này không thể phủ nhận. Nếu thiếu hụt một trong những chất đó có thể gây
ra hiện tượng tắc mạch.
Chất ức chế đông máu được chia làm hai nhóm tùy theo cách thức hoạt
động.
Nhóm thứ I: gồm các chất ức chế serin protease. Các chất này tạo thành
phức hợp với các enzyme đông máu. Nhóm này gồm: anti thrombin III
(A.T.III), đồng yếu tố II của heparin, α-macroglobulin, α 1-antitrypain và chất
ức chế C1S.



17

Nhóm thứ II: gồm hai protein huyết tương (protein C và protein S) và một
protein màng là thrombomodulin. Hệ thống protein này can thiệp bằng cách
làm thoái hóa hai đồng yếu tố của phản ứng enzyme: yếu tố Va và VIII: C.
1.2 Tổng quan về huyết tương và huyết thanh
1.2.1 Huyết tương


Thành phần và chức năng của huyết tương

Thành phần của huyết tương: Huyết tương là dịch ngoại bào nằm trong hệ
thống các mạch máu. Huyết tương chính là phần dịch lỏng của máu (chiếm
khoảng 55% thể tích máu toàn phần). So với toàn bộ cơ thể , thể tích huyêt
tương chiếm 5% trọng lượng cơ thể. Huyết tương có màu vàng chanh thành
phần tương tự như dịch kẽ (trong đó có 91,5% là nước và 8,5% là các chất
hòa tan). Tuy nhiên, nồng độ protein của huyết tương cao gấp ba lần của dịch
kẽ (khoảng 7,3g/dl). Các protein của huyết tương gồm: Albumin, globulin và
fibrinogen. Hầu hết protein của huyết tương do gan sản xuất cho nên khi chức
năng gan suy giảm sẽ làm giảm protein huyết tương. Bên cạnh protein trong
huyết tương còn có nhiều các chất hòa tan khác nhau như các chất điện giải ,
chất dinh dưỡng, chất điều hòa như các enzyme, hormone, vitamin, chất khí
(02, CO2), các sản phẩm chuyển hóa đào thải như ure, acid uric, creatinine….
[5]


18

Chức năng của huyết tương:

Bảng 1.2. Thành phần và chức năng của huyết tương
Thanh phần
Nước (91,5%)
Protein (7%)
Albumin (54%)
Globulin (38%)
Fibrinogen
Chất hòa tan
(1,5%)
+
Na , K+, Ca++, Mg+
+
, Cl-, HC03-.. Acid
amin, glucose, acid
béo, vitamin, muối
khoáng
Chất khí
Hormon, vitamin
(Coenzym)
Ure, acid uric,
creatinin, bilirubin,
ammoniac



Đăc điểm chức năng
Dung môi hòa tan, tạo điều kiện cho các hoạt động hấp
thu, vận chuyển và điều nhiệt.
Tạo áp suất keo, duy trì cân bằng dịch giữa máu và mô,
điều hòa thể tích máu.

Tạo áp suất keo, vận chuyển một số hormone steroid và
acid béo
Bảo vệ cơ thể, vận chuyển sắt, lipid,vitamin tan trong
lipid
Do gan sản xuất, tham gia hình thành cục máu đông
Tạo điện thế màng, duy trì áp lực thẩm thấu, điều hòa
thể tích cơ thể, cân bằng acid – base, đông máu.
Cung cấp dinh dưỡng cho tế bào, tạo hình, dự trữ năng
lượng, tạo máu
Vận chuyển chủ yếu là CO2 (80%) và một ít O2
Điều hòa chuyển hóa, tăng trưởng và phát triển cơ thể.
Vận chuyển đến cơ quan bài tiết ra ngoài cơ thể

Cách tách huyết tương

Huyết tương là mẫu hay được sử dụng trong các xét nghiệm nói chung và
xét nghiệm hóa sinh nói riêng. Sử dụng huyết tương để tránh hoặc loại trừ sai
số có thể gặp do hoạt huyết và ngăn ngừa các chất khuếch tán từ hồng cầu vào
huyết tương. Thường thì các chất chống đông như heparin, NaF, EDTA,…. đã
được cho sẵn vào ống đựng mẫu máu, sau đó lấy máu cho vào, khi cho máu
vào cần lắc đều liên tục để tránh máu đông lại. Ly tâm lấy phần dịch ở trên
đấy là huyết tương [6].


19

1.2.2 Huyết thanh


thành phần của huyết thanh


Huyết thanh là huyết tương đã lấy đi các yếu tố đông máu . Sự khác biệt
chính giữa huyết thanh và huyết tương nằm ở yếu tố đông máu. Fibrinogen là
một chất cần thiết trong quá trình đông máu [4]. Khi huyết thanh và huyết
tương được tách ra từ máu, huyết tương vẫn giữ fibrinogen tham gia vào quá
trình đông máu còn huyết thanh là một phần của huyết tương sau khi
fibrinogen này được lấy ra .Thành phần của huyết thanh tương tự như của
huyết tương cả hai đều chứa nước, albumin, globulin, điện giải, acid amin
glucose, acid béo, vitamin, hormon, ure, acid uirc... ngoại trừ yếu tố đông
máu yếu tố chỉ có mặt trong huyết tương mà không có trong huyết thanh.


Cách tách huyết thanh

Mẫu máu để xét nghiệm hóa sinh bao gồm ba loại: máu toàn phần, huyết
thanh, huyết tương. Sau khi lấy máu nếu có sự tiếp xúc lâu dài giữa huyết
thanh, huyết tương với tế bào máu sẽ ảnh hưởng đến một số chỉ số xét nghiệm
hóa sinh [7], [8] tuy nhiên khi sử dụng huyết thanh theo thời gian các chất
phân tích sẽ ổn định lâu hơn. Trong quá khứ các vấn đề liên quan đến sự ổn
định của các chất cần phân tích trong huyết thanh là một mối quan tâm lớn và
huyết thanh là một mẫu ưa thích hay được sử dụng ở hầu hết các phòng xét
nghiệm. Tuy nhiên hiện nay các labo xét nghiệm hóa hay sử dụng huyết tương
hơn huyết thanh vì huyết tương cung cấp ít nhất hai lợi thế sau: Đầu tiên, thời
gian giữa việc thu thập và phân tích được rút ngắn vì khi máu sử dụng chất
chống đông thời gian ly tâm sẽ nhanh hơn, không phải mất thời gian chờ đợi
cho quá trình hình thành cục máu đông nhờ đó có thể rút ngắn thời gian làm
xét nghiệm. Thứ hai việc sử dụng huyết tương có thể tránh hoặc loại trừ sai số
có thể gặp do hoại huyết và ngăn ngừa các chất khuyếch tán từ hồng cầu vào
huyết tương [7].



20

Sau khi lấy máu vào ống nghiệm, đậy nắp ống nghiệm bằng nút cao su rồi
để ở nhiệt độ phòng trong vài giờ. Nếu cần có huyết thanh nhanh để phân tích
thì có thể cầm ống nghiệm trong lòng bàn tay hoặc có thể để ống nghiệm ở tủ
ấm giữ cho máu ở nhiệt độ 30o C. Như vậy cục huyết sẽ hình thành một cách
tự nhiên và tiết ra nhiều huyết thanh nhất. Khi cục máu đã đông, dùng que
thủy tinh nhỏ hoặc sợi bạch kim nhẹ nhàng tách phần cục huyết dính vào
thành ống. Cục huyết sẽ dễ co lại, và nhanh tiết ra huyết thanh. Nếu huyết
thanh lẫn hồng cầu đem ly tâm lại (3000 vòng/phút trong 5 phút), lấy phần
huyết thanh. Một số xét nghiệm cần lấy huyết thanh ngay (ví dụ định lượng
Glucose, kali...) thì ly tâm ngay sau khi cục huyết được hình thành và tách cục
huyết khỏi dính vào thành ống, thời gian không nên quá 1 giờ [6].
1.3 Một số chất chống đông thường được sử dụng trong phòng xét nghiệm
1.3.1 Ống lấy huyết thanh
Nếu xét nghiệm cần dùng huyết thanh thì dùng ống máu không chống
đông. Huyết thanh hay được sử dụng trong các xét nghiệm hóa sinh, miễn
dịch, xét nghiệm làm nhóm máu và các phản ứng chéo trong truyền máu [6].
Có hai loại ống dùng để tách huyết thanh: [9]
•

Tube ống không chứa các hạt silica micronised ,không chứa các chất

•

chống đông.
Tube ống chứa các hạt silica micronised, không chứa các chất chống đông.
Sau khi cho máu vào tube ống này đậy nắp trộn đều ống nghiệm lên


xuống nhẹ nhàng mạng lưới fibrin – tế bào nhanh chóng bao phủ các hạt silica
micronised tạo thành cục máu đông. Huyết thanh được tách ra một cách
nhanh chóng thay vì phải đợi quá trình đông máu bình thường như ở ống tách
huyết thanh không có hạt silica micronised. Sau khi ly tâm các hạt silica
micronised ngăn cách riêng biệt huyết thanh ở phía trên, cục máu đông ở phía


21

dưới. Ngăn chặn sự chao đổi chất giữa tế bào máu và huyết thanh, giữ cho các
thành phần hóa học của huyết thanh không bị thay đổi trong thời gian dài.
1.3.2 Ống nghiệm chứa chất chống đông
Được dùng cho các xét nghiệm sử dụng huyết tương, máu toàn phần.


Heparin [9],[10]

Hiện nay các phòng xét nghiệm hay sử dụng ống máu chống đông bằng
heparin để làm các xét nghiệm hóa sinh cơ bản.
– Cấu trúc:
• Là một amino mucopolysaccharid hoặc glycosaminoglycan.
•
Trọng lượng phân tử 17000 Dalton.
• Trong cấu trúc phân tử có nhóm sulfat và nhóm carbocylic.
– Cơ chế chống đông:
• Ức chế chuyển Prothrombin thành Thrombin.
•
Tạo phức với antithrombin III (AT III) thúc đẩy nhanh phản
ứng antithrombin – thrombin và cả phản ứng antithrombin với
các yếu tố kể trên gấp 1000 lần khi không có mặt của heparin.

Nhóm sulfat cần thiết cho sự gắn AT III với thrombin nhờ tích
điện âm do chứa nhiều gốc SO 42- nên Heparin làm thay đổi hình

–

dáng của thrombin với prothrombin.
• Heparin được tồn tại dưới dạng muối với amon, Li, Na, K
Ý nghĩa:
• Thường sử dụng cho các xét nghiệm hóa sinh cơ bản, không ảnh
•

hưởng đến điện giải, nếu nồng độ chống đông phù hợp.
Không thích hợp cho các xét nghiệm huyết học vì làm thay đổi

•

hình thái tế bào.
Heparin nước có thể gây sai số do pha loãng mẫu máu, điều này
có thể khắc phục bằng cách làm đông khô Heparin.


–

NaF (Natri fluoride)
Cơ chế chống đông [11]:
++
• NaF liên kết với Ca làm ngăn cản quá trình đông máu. NaF
còn có tác dụng ức chế hiện tượng đường phân vì nó tạo phức



22

hợp với Mg++ cần thiết cho hoạt động của một trong số enzym
gây phân hủy glucose, do vậy NaF hay được dùng trong xét
•

nghiệm glucose máu.
NaF ức chế enzym enolase trong quá trình đương phân kèm

•

sự giảm pyruvat, ATP và tích tụ 2- phospho enolpyruvate.
Tuy NaF có tác dụng làm ổn định nồng độ glucose trong ống
nghiệm nhưng nó không có ảnh hưởng nào đến tốc độ giảm

–

nồng độ glucose trong 1 giờ đầu sau lấy máu.
Ý nghĩa :
• Thường được sử dụng để định lượng glucose máu, lactate máu
•
NaF ức chế enzym enolase trong con đường đương phân bảo
quản nồng độ glucose trong máu ổn định đến 48 giờ. Tuy nhiên
nếu tiến hành định lượng glucose ngay trong vòng 1 giờ thì không
cần sử dụng đến ống NaF.


23



–

EDTA (muối ethylen diamin tetraacetic acid) [9]
Cơ chế chống đông:
• Là một amino acid dùng để cô lập ion kim loại có hóa trị II và
III, EDTA kết hợp với ion kim loại bở 4 nhóm carboxylate và 2

–

•

nhóm amin.
Tạo phức hợp đặc biệt mạnh với 4 nhóm Mn (II), Cu (II), Fe

•

(III), Co (III).
Tube EDTA thương dùng trong các phòng xét nghiệm y khoa là

EDTA-K2 hay EDTA-K3.
Ý nghĩa:
• Thường dùng trong các xét nghiệm huyết học vì EDTA bảo tồn
•

hình dạng, khối lượng tế bào máu trong một thời gian dài.
Hiện nay xét nghiệm HbA1c hay sử dụng ống EDTA để lấy
máu toàn phần làm xét nghiệm. Tuy nhiên xét nghiệm HbA1c
cũng có thể lấy máu toàn phần chống đông bằng các chất chống
đông khác như Heparin, NaF... cũng không ảnh hưởng đến kết


•

quả xét nghiệm [12].
Không sử dụng cho các xét nghiệm điện giải đồ vì: EDTA tạo
phức với Ca++, Fe++ làm kết quả Ca++, Fe++ trong máu giảm giả
tạo. Tube EDTA-K2, EDTA-K3 chứa K+ làm kết quả K+ trong
máu tăng giả tạo.



Các loại chất chống đông khác

Ngoài các chất chống đông kể trên thì còn có một số loại chất chống đông
khác như: Sodium citrate thường được sử dụng trong các xét nghiệm khảo sát
quá trình đông máu, hay Kali oaxalat hiện nay ít được sử dụng...[6].
1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm ở giai đoạn tiền phân tích
Để đảm bảo kết quả xét nghiệm được chính xác thì việc tuân thủ các yêu
cầu ở cả ba khâu: trước, trong và sau xét nghiệm là hết sức quan trọng. Giai
đoạn lấy mẫu làm xét nghiệm là giai đoạn đầu tiên, nếu trong quá trình lấy


24

bệnh phẩm có gì sai sót sẽ dẫn đến ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm. Một
nghiên cứu tại bệnh viện đại học Padova về theo dõi các lỗi, sai xót của phòng
thí nghiệm đã chỉ ra rằng sai số ở giai đoạn trước xét nghiệm là đáng kể nhất
chiếm 61,9%, 15% sai số xuất phát ở giai đoạn trong xét nghiệm và 23,1% sai
số ở khâu sau xét nghiệm [2]. Các yếu tố sau ở giai đoạn tiền phân tích có thể
ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm:
1.4.1 Thủ tục hành chính

Trước khi lấy máu cho bệnh nhân phải kiểm tra đối chiếu đầy đủ thông tin
về họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, khoa phòng, người chỉ định làm xét nghiệm
và ghi đầy đủ thông tin vào ống nghiệm trước khi lấy máu. Sự sai sót trong
thủ thục hành chính có thể dẫn đến nhầm giữa bệnh nhân này và bệnh nhân
khác và dẫn đến trả nhầm kết quả cho bệnh nhân.
1.4.2 Vị trí lấy máu
Vị trí lấy máu có thể là lấy máu (tĩnh mạch, động mạch, mao mach) tùy
thuộc vào yêu cầu của xét nghiệm ví dụ:
–

Xét nghiệm khí máu: lấy máu động mạch, đây là một kỹ thuật tương
đối phức tạp, có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân, vì vậy chỉ những
bác sĩ, kỹ thuật viên có kinh nghiệm mới nên tiến hành thủ thuật này.
Khi lấy máu động mạch chỉ nên dùng bơm kim tiêm để máu tự động
chảy vào bơm (do áp lực máu trong động mạch) không nên tạo áp lực

–

âm trong bơm tiêm và nên tráng bơm bằng Heparin [6].
Trong xét nghiệm glucose: máu ở cả ba nơi trên đều có thể dùng để
làm xét nghiệm. Tuy nhiên nồng độ glucose thay đổi ở ba nơi trên cụ
thể là: [13]
+ Nồng đô glucose ở máu động mạch cao hơn so với ở máu
tĩnh mạch.
+ Nồng độ glucose ở máu tĩnh mạch thấp hơn so với ở máu
mao mạch.


25


+ Nồng độ glucose trong máu toàn phần thấp hơn ở trong
huyêt tương.
1.4.3 Thời gian buộc garo
Thường buộc garo ở vị trí lấy máu tĩnh mạch khuỷu tay. Dùng dây thắt,
thắt ở vị trí trên khuỷu tay 2-3 cm, chọc kim vào tĩnh mach, kéo nhẹ bơm tiêm
kiểm tra xem kim đã chắc chắn vào tĩnh mạch hay chưa. Bỏ dây garo ra rồi
mới lấy máu để tránh hiện tượng ứ máu. Sự ứ máu tĩnh mạch sẽ ảnh hưởng
đến một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh như sau: [14].
–

Sự ứ máu tĩnh mạch sẽ làm tăng sự thủy phân yếm khí glucose máu

–

làm pH máu giảm và tích tụ lactate.
pH máu giảm, theo cơ chế điều hòa của cơ thể H+ di chuyển vào
trong tế bào để làm tăng pH máu, đổi lại Kali sẽ đi từ trong tế bào ra.

–

Cứ giảm 0,1 đơn vị pH sẽ gây tăng 0,6 mmol/L kali.
Thời gian buộc garo lâu ảnh hưởng đến nồng độ ion Ca++ và Mg++ trong
máu. pH máu giảm làm protein giảm tích điện âm lượng Caxi gắn với
protein giảm nên sẽ làm tăng nồng độ Caxi tự do trong máu. Nghiên cứu
trên invitro khẳng định pH cứ thay đổi 0,1 đơn vị thì sẽ có sự thay đổi
đảo ngược 0,05 mmo/L nồng độ Caxi tự do trong huyết thanh.

1.4.4 Tư thế bệnh nhân trước khi lấy máu
Trước khi lấy máu cần cho bệnh nhân ngồi nghỉ khoảng 15 – 20 phút
trước khi lấy máu. Tư thế khác nhau của bệnh nhân ( nằm hay đứng) cũng có

thể làm thay đổi một số chất trong máu. Sự thay đổi một số chất trong máu
khi thay đổi tư thế bệnh nhân từ nằm sang ngồi: ure giảm 3%, Kali tăng 3%,
Caxi tăng 4%, Creatinin tăng 5%, protein toàn phần tăng 10%, AST tăng
15%, ALT tăng 15%, đặc biệt là cholesterol tăng 18% [15].
1.4.5 Thời gian nhịn ăn trước khi lấy máu