Đề cương nội cơ sở.
Câu 1: Trình bày nội dung cần hỏi 1 bệnh nhân bị đau
ngực.
Đau ngực là cảm giác đau thật sự, hoặc đôi khi chỉ là cảm giác chèn ép, đè nén ở vùng ngực. Đây là
1 trong những lý do thường gặp nhất làm người bệnh tìm đến thầy thuốc.
Khi hỏi 1 bệnh nhân bị đau ngực, cần phải hỏi những nội dung sau:
1. Vị trí đau:
Vị trí đau thường có liên quan đến bệnh lý tạng trong lồng ngực, tuy nhiên đôi khi không tương ứng.
VD:
– Cơn đau thắt ngực hoặc nhồi máu cơ tim thường có đau ngực bên trái.
– Viêm loét thực quản thường gây cảm giác bỏng rát sau xương ức.
– Phình tách ĐM chủ thường gây đau ở trung tâm lồng ngực.
2. Hướng lan của đau:
– Đau ngực do nhồi máu cơ tim hoặc CĐTN thường lan lên vai trái, mặt trong cánh tay trái, hoặc lan
lên cằm.
– Phình tách ĐM chủ thường gây đau lan ra sau lưng.
– Viêm phổi đau thường không lan.
3. Thời điểm đau:
– Đau xuất hiện buổi sáng hay chiều, ban đêm hay ngày.
– Đau buổi sáng sau ngủ dậy thường gặp trong tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát.
– Đau do trào ngược dạ dày thực quản thường xuất hiện về đêm.
4. Thời gian kéo dài của cơn đau:
– CĐTN thường chỉ đau vài giây hoặc thậm chí vài phút trong khi đau do nhồi máu cơ tim thường kéo
dài > 20 phút.
– Phình tách ĐM chủ ngực có thể đau kéo dài nhiều giờ.
– Ung thư phổi xâm lấn thành ngực đau nhiều và liên tục.
5. Cường độ đau:
– Rất khó xác định vì cường độ đau còn phụ thuộc vào cảm giác chủ quan của mỗi người.
– Đau ngực dữ dội: Người bệnh không thể chịu đựng được, đôi khi vật vã, la hét hoặc có cảm giác
muốn tự tử vì đau. Các nguyên nhân gây đau ngực dữ dội thường là: Nhồi máu phổi, ung thư phổi
(đặc biệt những trường hợp ung thư phổi có xâm lấn thành ngực), phình tách ĐM chủ ngực…

– Đau nhẹ, đau âm ỉ, người bệnh vẫn chịu đựng được: Viêm phổi, 1 số trường hợp viêm màng phổi,
viêm phế quản…
6. Cảm giác đau:
– Cảm giác thắt chặt lấy ngực, đau như đè ép: Nhồi máu cơ tim.
– Đau như dao đâm: Tràn khí màng phổi.
– Đau có cảm giác bỏng rát sau xương ức: Viêm loét thực quản do trào ngược, viêm loét dạ dày hành
tá tràng.


– Đau 1 bên ngực, đau tăng khi ho, hít thở sâu: Viêm màng phổi, viêm phổi.
7. Diễn biến của đau:
– Đau 1 lần, hay nhiều lần trong ngày, đau liên tục hay thành cơn rõ, hoặc đau liên tục rồi đôi lúc trội
thành cơn. Đau có bớt khi dùng thuốc giảm đau hay không.
– Đau tăng khi hoạt động gắng sức, đau giảm bớt khi nghỉ ngơi: CĐTN.
– Đau ngực do nhồi máu cơ tim không đỡ đau khi ngậm nitroglycerin.
– Đau liên tục, thỉnh thoảng lại có những cơn đau trội lên dữ dội: Ung thư phổi, xâm lấn màng phổi,
phình tách ĐM chủ ngực, 1 số trường hợp viêm màng phổi.
– Đau tăng nhiều về đêm: Viêm loét dạ dày, hành tá tràng.
8. Các yếu tố khởi phát đau:
– Đau xuất hiện sau gắng sức: CĐTN, nhồi máu cơ tim.
– Đau xuất hiện sau khi rặn hơi mạnh hoặc hét to: Tràn khí màng phổi.
– Đau ngực xuất hiện sau phẫu thuật tiểu khung, viêm TM huyết khối: Nhồi máu phổi.
– Đau ngực dài ngày sau chấn thương hoặc cấp cứu ngừng tuần hoàn: Gãy xương sườn.
9. Các dấu hiệu kèm theo đau:
– Rất quan trọng, đây thường là những triệu chứng có tính chất chỉ điểm, kết hợp với triệu chứng đau
ngực là những gợi ý để người thầy thuốc hướng tới 1 nguyên nhân nào đó, hoặc có thể tiên lượng
mức độ nặng, tình trạng cấp cứu của đau ngực.
– Đau ngực kèm theo hội chứng nhiễm trùng: Viêm phổi, viêm màng phổi, tràn mủ màng phổi, viêm
mủ trung thất…
– Đau ngực kèm theo khó thở: Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phỏi, nhồi máu phổi, viêm phổi…

– Đau ngực kèm theo ho, khạc đờm lẫn máu: Ung thư phổi, nhồi máu phổi.

Câu 2: Trình bày cách khám LS 1 bệnh nhân bị đau ngực.
1. Khám lồng ngực:
a) Quan sát lồng ngực:
– Cần quan sát kỹ xem lồng ngực vồng hoặc xẹp, di động lồng ngực 2 bên có đều nhau 2
không, có di động theo nhịp thở không…
– Lồng ngực vồng: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.
– Lồng ngực xẹp: Ung thư phổi chèn ép phế quản gây xẹp phổi, dày dính màng phổi.
– Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, bên bệnh thường kém di động.
b) Sờ:
– Mục đích chính của sờ nhằm phát hiện rung thanh tăng hoặc giảm, tuy nhiên cần chú ý các
dấu hiện, các điểm đau: Viêm dây TK liên sườn, viêm khớp ức sườn, khớp sụn sườn.
– Thành ngực sưng nề đỏ trong viêm mủ thành ngực, tràn mủ màng phổi.
– Số ít trường hợp thấy tiếng lạo xạo trong gãy xương sườn, hoặc sờ thấy lép bép dưới da trong tràn
khí dưới da.
– Đau ngực kèm rung thanh tăng: Viêm phổi. Đau ngực kèm rung thanh giảm: Ung thư phổi, viêm
màng phổi.
c) Gõ:
Phát hiện vùng gõ đục hoặc gõ vang. Gõ vang trong đau ngực do tràn khí màng phổi. Gõ


đục trong những trường hợp đau ngực do tràn dịch màng phổi, ung thư phổi.
d) Nghe:
Quan trọng nhất khi nghe phổi là nghe tiếng rì rào phế nang. Bên cạnh đó là phát hiện các
tiếng ral ở phổi. Không nghe thấy rì rào phế nang ở 1 bên trong Hội chứng 3 giảm, hoặc Tam
chứng Galliard. Nghe thấy ral ẩm, ral nổ: Viêm phổi, tiếng cọ màng phổi gặp ở BN viêm màng
phổi.
2. Khám tim mạch:
Đặc biệt quan trọng trong những trường hợp nghi ngờ hoặc để loại trừ các nguyên nhân đau

ngực do CĐTN hoặc nhồi máu cơ tim, hoặc các bệnh lý van tim, mạch máu. Cần lưu ý tới tình
trạng huyết động (mạch, huyết áp), nhịp tim đều hay không, các tiếng thổi của tim:
– HA chênh lệch giữa 2 tay hoặc giữa chân và tay: Phình tách ĐM chủ ngực.
– Loạn nhịp hoàn toàn: Nhồi máu cơ tim.
– Tiếng thổi tâm trương ở KLS 2 phải do hở van động chủ, tiếng thổi tâm thu ở KLS 2 phải do hẹp van
động mạch chủ…
3. Khám toàn thân:
– Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, da mặt xanh tái, mặt hốc hác, da khô, mạch nhanh, đái ít, nước tiểu
sẫm màu: Viêm phổi, tràn mủ màng phổi.
– Sốc: Mạch nhanh nhỏ, khó bắt, HA tâm thu < 90mmHg: Nhồi máu cơ tim, sốc nhiễm khuẩn.
– Thiếu máu: Chán thương lồng ngực gây tràn máu màng phổi. Vỡ phình tách ĐM chủ ngực.
4. Xem màu sắc các dịch, bệnh phẩm:
Là việc làm rất quan trọng, đôi khi chỉ qua màu sắc đờm hoặc dịch màng phổi đã cho phép định
hướng nhiều nguyên nhân gây đau ngực.
– Khạc đờm máu: Ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi.
– Khạc đờm màu rỉ sắt, đờm màu xanh hoặc đờm vàng, đục như mủ: viêm phổi, áp xe phổi, giãn phế
quản bội nhiễm.
– Dịch màng phổi đỏ máu: Ung thư phổi, lao phổi, chấn thương lồng ngực.

Câu 3: Trình bày các nguyên nhân gây đau ngực.
1. Bệnh lý tim mạch:
a) Do thiếu máu: (6)
– Xơ vữa ĐM vành, co thắt ĐM vành gây bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim, viêm
ĐM do giang mai.
– Hẹp ĐM chủ, hẹp van ĐM chủ, hở van ĐM chủ, sa van 2 lá, hẹp van 2 lá.
– Bệnh cơ tim phì đại.
– Tăng huyết áp nhiều.
– Tăng áp thất phải rõ rệt.
– Thiếu máu, giảm oxy máu.
b) Không do thiếu máu: (3)

– Viêm cơ tim, phình vách liên thất…
– Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim.


– Phình tách ĐM chủ ngực, quai ĐM chủ.
2. Bệnh lồng ngực:
a) Bệnh nhu mô phổi:
– Viêm phổi.

– Giãn phế nang.

– Nhồi máu phổi.

b) Bệnh phế quản:
– Viêm khí phế quản, giãn phế quản.

– Ung thư phế quản.

c) Bệnh màng phổi: (5)
– Tràn khí màng phổi.
– Viêm màng phổi.
– Tràn dịch màng phổi, tràn mủ màng phổi.
– Ung thư trung biểu mô màng phổi.
– Ung thư màng phổi do di căn từ nơi khác.
d) Bệnh cơ, xương, thần kinh thành ngực:(7)
– Viêm dây TK liên sườn do virus Herpes Zoster.
– Viêm khớp ức sườn, viêm sụn sườn.
– Viêm xương sườn, gãy xương sườn.
– Ung thư di căn xương sườn, ung thư thành ngực hoặc các khối ung thư phế quản, phổi, màng phổi,
ung thư vú xâm lấn thành ngực

– Chấn thương ngực.
– Viêm quanh khớp vai.
– Loãng xương, thoái hóa cột sống lưng.
3. Bệnh tiêu hóa: (5)
– Trào ngược thực quản, viêm, loét thực quản.
– Co thắt thực quản.
– Vỡ thực quản, rò thực quản – khí quản.
– Viêm loét dạ dày, hành tá tràng đôi khi gây cảm giác giống đau ngực.
– Thoát vị cơ hoành.
4. Trung thất:
– Viêm trung thất, áp xe trung thất.
– Tràn khí trung thất.
– U trung thất.

Câu 4: Trình bày cách khám 1 bệnh nhân sốt.
Sốt là trạng thái cơ thể tăng thân nhiệt chủ động do trung tâm điều hòa nhiệt bị tác động bởi các nhân
tố gọi là chất gây sốt, đưa đến kết quả tăng sinh thân nhiệt kết hợp giảm thải nhiệt. Khi sốt, thân nhiệt
tăng quá 37,8oC (đo ở miệng) hoặc 38,2oC (đo ở trực tràng).
Xem thêm Sinh lý bệnh rối loạn điều hòa thân nhiệt
Cách khám 1 BN sốt:
1. Nhận định sốt:
– Xác định sốt bằng nhiệt kế.


– Cách khởi phát:
+) Đột ngột: Đang khỏe mạnh, người bệnh đột nhiên sốt cao ngay như cúm, sốt rét cơn, viêm phổi,
viêm thận bể thận và các nhiễm khuẩn khác.
+) Nhiệt độ tăng dần sau 1 thời gian mệt mỏi, khó chịu như trong thương hàn, lao,…
– Tính chất:
+) Chỉ có sốt đơn thuần: Thương hàn, lao.

+) Khởi phát bằng cơn rét run rồi sốt liên tục trong những ngày tiếp theo: viêm phổi, sốt hồi quy…
+) Có cơn rét run làm BN phải đắp nhiều chăn, kèm theo sốt là ra mồ hôi, sau đó lại hết để rồi lại tái
nhiều lần trong các ngày sau: Sốt rét cơn, các ổ nung mủ sâu, nhiễm khuẩn máu.
– Diễn biến: Thường dựa vào biểu đồ nhiệt độ.
+) Sốt liên tục: Diễn biến thành hình cao nguyên, nhiệt độ cao suốt cả trong ngày, nhiệt độ sáng và
chiều chênh lệch nhau ít, thường không quá 1 oC. Gặp trong thương hàn, viêm phổi.
+) Sốt dao động: Đường biểu diễn nhiệt độ có nhiều hình tháp với nhiều cơn sốt, giữa các cơn nhiệt
độ có thể trở về bình thường (gặp trong sốt rét), hoặc không trở về bình thường (nhiễm khuẩn máu
hay các ổ nung mủ sâu).
+) Sốt hồi quy: Sốt từng đợt, mỗi đợt kéo dài 7 – 10 ngày, kế tiếp là 1 đợt dài như vậy không sốt, rồi
sau đó lại có 1 đợt sốt khác. Gặp trong bệnh sốt hồi quy.
2. Các rối loạn chức năng:
– Tinh thần: Nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, mất hoặc kém ngủ, nặng có thể gặp mê sảng, hôn mê,
co giật.
– Tim mạch:
+) Nhiệt độ tăng 1oC thì mạch tăng 10 – 15 lần/phút.
+) Thương hàn thì lại có hiện tượng mạch nhiệt phân ly, nhiệt độ tăng nhưng mạch có thể vẫn bình
thường.
+) Nếu sốt do thấp thì có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng thổi.
– Hô hấp: Nhiệt độ tăng 1oC thì nhịp thở tăng 2 – 3 chu kỳ/phút.
– Tiêu hóa: Nôn, buồn nôn, ỉa lỏng, táo bón.
– Bài tiết nước tiểu: Sốt thường đái ít, nếu sắp hồi phục thì số lượng nước tiểu tăng lên. BN càng đái
ít tiên lượng càng xấu.
– Rối loạn nước, điện giải.
3. Phát hiện các triệu chứng chỉ điểm:
Các triệu chứng này có thể chủ quan hoặc khách quang.
– Hỏi toàn diện để tìm các triệu chứng tại các cơ quan.
– Khám toàn diện: Khám toàn thân, khám kỹ từng bộ phận, kiểm tra chất thải, chất tiết.
4. Xét nghiệm:
Trong trường hợp không có các dấu hiệu chỉ điểm cần phải làm các xét nghiệm.

– CTM, máu lắng: BC tăng, BCĐN trung tính tăng, máu lắng tăng. Gặp trong các trường hợp nhiễm
khuẩn hay các ổ nung mủ sâu mà LS bỏ qua.
– Tìm KST sốt rét trong máu bằng cả giọt đàn và giọt đặc, nên lấy máu khi BN đang sốt.
– Cấy máu: Cần cấy máu khi chưa dùng KS.
– Làm 1 số phản ứng huyết thanh:
+) Widal để chẩn đoán thương hàn.


+) Martin Pettit để chẩn đoán Leptospira.
+) Weil Felix để chẩn đoán Riketsia.
+) Các phản ứng huyết thanh thường (+) sau 1 thời gian mắc bệnh. Cần làm 2 lần, nếu hiệu giá
kháng thể tăng thì có giá trị chẩn đoán.
– Chụp X quang phổi để phát hiện những tổn thương nhỏ mà LS bỏ qua.
– Xét nghiệm nước tiểu.

Câu 5: Trình bày các nguyên nhân gây sốt mới xuất hiện.
1. Có triệu chứng TK chỉ điểm:
– Nhiễm khuẩn ở họng (viêm họng, viêm amidal).
+) Đau họng, khó nuốt.
+) Khám có họng đỏ, amidal sưng to khi có mủ.
+) Hạch dưới hàm có thể to.
+) Nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới: Gặp trong viêm phế quản cấp – mạn, viêm phổi…thường có ho,
đau ngực, các triệu chứng, hội chứng khi khám.
– Nhiễm khuẩn ở gan: Áp xe gan, viêm đường mật…với vàng da, đau vùng gan, gan to.
– Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục, phù, thận to và đau.
– Nhiễm khuẩn não, màng não có đau đầu, nôn mửa và hội chứng màng não.
– Nhiễm khuẩn cơ khớp: Đau nhiều, hạn chế vận động, khám có sưng đau cơ, khớp.
2. Không có triệu chứng chỉ điểm:
– Thương hàn (thời kỳ khởi phát):
+) Sốt thường xuất hiện từ từ, mỗi ngày nhiệt độ một tăng, 39 – 40 oC sau 6 – 7 ngày.

+) Mạch nhiệt phân ly.
+) Chảy mau cam, RL tiêu hóa.
+) Khám có dấu hiệu ùng ục khi ấn hố chậu phải và lách hơi to.
+) Cấy máu thấy trực khuẩn.
– Sốt rét cơn:
+) Sốt xuất hiện đột ngột bằng cơn rét run kéo dài 1 – 2h, sau đó nhiệt độ tăng lên đến 39 –
40oC, có khi 41oC, da nóng ran.
+) Sau đó người bệnh vã mồ hôi, nhiệt độ hạ, tỉnh táo.
+) TìmKST sốt rét trong máu nhiều lần.
– Cúm:
+) Viêm long đường hô hấp trên.
+) Đau mình mẩy.
+) Khám thực thể không có gì đặc biệt nhưng có yếu tố dịch tễ.
– Các nguyên nhân khác: Say nóng, say nắng, sau tiêm chủng…

Câu 6: Trình bày các nguyên nhân gây sốt xuất hiện đã lâu.


1. Sốt liên tục có nhiệt độ hình cao nguyên:
– Thương hàn (thời kỳ toàn phát):
+) Nhiệt độ giữ ở mức 39 – 40oC, da nóng đỏ, có dấu hiệu mất nước rõ.
+) Tình trạng ly bì, mê sảng.
+) Rối loạn tiêu hóa: Lưỡi khô, trắng, người bệnh chán ăn, phân lỏng, khắm, bụng chướng hơi nắn
đau nhất là hố chậu phải.
+) Lách to và có nhiều nốt ban đỏ ở ngực, bụng.
+) Chẩn đoán xác định bằng cấy maú thấy vi khuẩn, hay làm phản ứng Widal.
– Bệnh do Leptospira: Gồm 4 hội chứng:
+) Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt khởi phát bất ngờ và kịch liệt với cơn rét run, nhiệt độ lên 39 –
40oC và kéo dài cùng dấu hiệu mất nước. BC tăng, BCĐN trung tính tăng.
+) Viêm gan: Da niêm mạc vàng, gan to, đau.

+) Viêm thận: Đái ít, protein niệu, ure máu tăng, HC, BC, trụ niệu.
+) Tâm thần kinh: Mê sảng, hoảng hốt, thường có Hội chứng màng não, chọc nước não tủy trong có
nhiều BC lympho.
Ngoài ra còn có đau cơ. Chẩn đoán xđ bằng cấy máu hay huyết thanh chẩn đoán.
– Lao: Thường là lao phổi.
+) Sốt dai dẳng, có khi hàng tháng, sốt nhẹ thường về chiều.
+) Gầy, sút cân.
+) X quang có tổn thương.
+) BK (+) trong đờm.
– Viêm màng trong tim bán cấp nhiễm khuẩn:
+) Có bệnh tim như bệnh van tim, nhất là hở chủ.
+) Sốt dai dẳng, nhiệt độ thường 37,5 – 38oC, có khi lên xuống thất thường.
+) Lách to.
+) Đái máu vi thể.
2. Sốt có nhiệt độ dao động:
– Nhiễm khuẩn máu.
– Có đường vào như tụ cầu là đường vào qua da.
– Có ổ bệnh.
– Chẩn đoán xác định bằng cấy máu.
– Các ổ nung mủ sâu: như áp xe dưới cơ hoành, áp xe gan, nung mủ thận.
3. Sốt có chu kỳ:
– Sốt rét cơn.
– Sốt hồi quy: Sốt từng đợt 6 – 7 ngày, mặt đỏ bừng, mắt đỏ ngầu kèm theo có mệt mỏi bơ phờ, gan
lách to và đau. Sau 1 chu kỳ sốt, có 1 chu kỳ không sốt rồi lại có 1 đợt sốt mới. Chẩn đoán xác định
bằng tìm xoắn khuẩn hồi quy trong máu và nước tiểu.

7: Định nghĩa suy tim, kể các nguyên nhân gây suy tim.


1. Định nghĩa:

Suy tim là 1 hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên. Suy tim là diễn biến cuối cùng của
đa số các bệnh tim mạch. Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì trong mọi hoàn cảnh khác
nhau 1 lưu lượng máu đủ để đảm bảo yêu cầu chuyển hóa của cơ thể.
2. Nguyên nhân gây suy tim:
a) Suy tim trái:
– Tăng gánh cơ học:
+) Tăng gánh tâm thu: Hẹp van ĐM chủ, hẹp eo ĐM chủ, tăng HA.
+) Tăng gánh tâm trương hay tăng thể tích: Hở van ĐM chủ, hở van 2 lá, thông liên thất, rò ĐM – TM.
– Tổn thương cơ thất trái: Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim giãn, viêm cơ tim do thấp, nhiễm
độc hay nhiễm khuẩn.
– Phì đại thành thất trái: Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim tắc nghẽn đường ra thất trái.
– Rối loạn nhịp tim kéo dài: Rung nhĩ, bloc A – V, nhịp nhanh kịch phát trên thất…
b) Suy tim phải:
– Do tăng gánh cơ học thất phải:
+) Tăng gánh tâm thu thất phải:
. Tăng áp lực ĐM phổi tiên phát.
. Tăng áp lực ĐM phổi thứ phát do bệnh tim phổi mạn.
. Hẹp van, phễu ĐM phổi, tứ chứng Fallot.
. Suy tim trái lâu ngày.
. Hẹp van 2 lá.
+) Tăng gánh tâm trương thất phải:
. Hở van 3 lá.
. Hở van ĐM phổi.
. Thông liên nhĩ, thông liên thất.
– Tổn thương cơ thất phải:
+) Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
+) Bệnh cơ tim giãn.
– Do rối loạn đổ đầy buồng thất phải: Viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim.
c) Suy tim toàn bộ:
Ngoài các nguyên nhân gây nên suy tim trái và suy tim phải, còn thêm 1 số nguyên nhân sau:

– Thấp tim.
– Thoái hóa cơ tim, bệnh cơ tim giãn.
– Thiếu máu nặng.
– Thiếu vitamin B1.
– Bệnh cường giáp trạng.

Câu 8: Trình bày các triệu chứng của suy tim trái.


Vì tim trái suy, máu ứ lại tiểu tuần hoàn, nên biển hiện các triệu chứng về phổi là chủ yếu.
1. Triệu chứng cơ năng:
Chính là khó thở và ho.
– Khó thở gắng sức: Là dấu hiệu thường gặp biểu hiện rất sớm trong giai đoạn tim bắt đầu suy. Khó
thở nhanh, nông khi đi lên cầu thang hoặc đi bộ nhanh, làm việc nặng. Khó thở đỡ đi khi được nghỉ
ngơi.
– Về sau khi tim đã suy nặng, BN bị khó thở thường xuyên, nằm cũng khó thở, vì vậy BN phải nằm
gối đầu cao, hoặc ngồi ngả lưng để ngủ.
– Khó thở từng cơn: xảy ra trong 2 trường hợp sau:
+) Phù phổi cấp: Xuất hiện đột ngột ở BN suy tim trái, hay vào ban đêm, hoặc sau 1 gắng sức, bị lạnh.
Đầu tiên BN cảm thấy tức ngực, ho khan từng cơn, khó thở dữ dội cả 2 thì, người tím tái. Thần kinh bị
kích động hốt hoảng…Sau đó khạc ra nhiều đờm bọt hồng và xét nghiệm có protein. Nghe phổi có
nhiều ral ẩm nhỏ hạt, lúc đầu chỉ có ở 2 đáy phổi, về sau tăng nhanh giống nước thủy triều dâng lên
toàn bộ 2 phổi.
+) Cơn hen tim: Xuất hiện giống như phù phổi cấp, người bệnh thở hổn hển, cảm giác ngột ngạt, thiếu
không khí. Mặt và môi tím. Nghe phổi thấy có nhiều ral rít và ral ẩm.
Trạng thái này có thể tự khỏi hoặc do điều trị, cũng có thể nặng lên và dẫn tới cơn phù phổi cấp.
2. Triệu chứng thực thể:
a) Triệu chứng ở tim:
– Nhịp nhanh hằng định từ 90 – 100 chu kỳ/phút.
– Sờ thấy mỏm tim đập trên diện rộng, lệch xuống thấp (KLS 6) và ra ngoài đường giữa xương đòn

(T).
– Có thể nghe thấy tiếng ngựa phi ở mỏm tim.
– Riêng thổi tâm thu hở van 2 lá cơ năng nghe rõ ở mỏm, ít lan do thất trái to ra.
b) Triệu chứng ngoại biên:
– Mạch nhanh, nhỏ, đôi khi thấy mạch luôn phiên (tức 1 nhát mạch nảy mạnh lại có 1 nhát
mạch nhanh yếu).
– HA bình thường hoặc HA kẹt (HA tối đa hạ, HA tối thiểu bình thường), gặp trong suy tim trái nặng,
cấp tính.
c) Triệu chứng ở phổi:
– Nghe thấy ral nổ, ẩm đầy 2 bên phổi.
– Đôi khi có tràn dịch màng phổi 1 hoặc 2 bên.
3. Triệu chứng CLS:
– X quang:
+) Bóng tim to, nhất là cung dưới trái, chỉ số tim ngực > 50%. Mỏm tim chúc xuống cơ hoành.
Trên phim nghiêng phải 90o mất khoảng trống sáng sau tim.
+) Cung ĐM phổi, các nhánh của nó giãn. Rốn phổi đậm, có nhiều đường B của Kerlay (những đường
dài 1 – 2cm, vuông góc với bìa phổi, chủ yếu nằm ở đáy do phù tổ chức kẽ), ngoài ra có thể thấy hình
ảnh tràn dịch của đáy phổi.
– Điện tâm đồ:
Thường gặp phì đại nhĩ trái và thất trái – sóng R cao trên 25mm ở V5 hoặc chỉ số Sokolow –
Lyon (SV2 + RV5 ≥ 35mm).


– Siêu âm tim:
+) Đk thất trái cuối tâm trương tăng > 50mm. (bthg dưới 50mm).
+) Phân số tống máu EF giảm (bình thường 56 – 75%)
+) Có thể thấy dày thành sau thất trái hoặc dày vách liên thất ≥ 11mm (bthg 7mm).
+) Siêu âm Doppler màu: Thấy hở van 2 lá.
– Thông tim huyết động:
+) Lưu lượng tim giảm dưới 2,5l/phút/m2.

+) Áp lực mao mạch phổi tăng.

Câu 9: Trình bày triệu chứng của suy tim phải.
1. Triệu chứng cơ năng:
– Khó thở: Nhưng ít hơn suy tim trái, khó thở thường xuất hiện muộn hơn, ít liên quan với gắng sức
và khó thở tăng lên khi nằm.
– Đau vùng gan khi gắng sức là dấu hiệu thường gặp và đau giảm đi khi ngừng gắng sức.
– Tím: thường tím ngoại biên d ứ máu, tăng lương Hb khử > 5g/100ml. BN bị tím ở niêm mạc môi,
lưỡi và ngoài da.
2. Triệu chứng thực thể:
a) Triệu chứng ở tim:
– Sờ tim: Ở mũi ức, có thể thấy dấu hiệu Harzer do phì đại thất phải.
– Nghe tim: ngoài các tiếng tim bất thường được nghe của bệnh gây suy tim phải, ta có thể nghe thấy
thêm như sau:
+) Nhịp tim nhanh khoảng 100 chu kỳ/phút.
+) Tiếng ngựa phi ở sát mũi ức.
+) Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng, nghe rõ ở đầu xương ức, mạnh lên khi BN thở vào sâu
(dấu hiệu Rivero Carvallo).
+) Tiếng thứ 2 ở ổ van ĐM phổi, biểu hiện của tăng áp lực ĐM phổi, đôi khi nghe được tiếng thổi tâm
trương kiểu Graham Steel.
b) Triệu chứng ngoại biên:
– Gan to, xuất hiện sớm. Giai đoạn đầu, gan to 2 thùy mềm, mặt nhẵn, ấn tức. Gan to ra hoặc
co nhỏ lại tùy theo diễn biến của suy tim, vì thế gọi là “gan đàn xếp”. Giai đoạn sau, do ứ máu
lâu, mật độ gan trở nên chắc cứng, không co nhỏ lại nữa: xơ gan tim.
– TM cổ nổi to, ngoằn ngoèo, đập, nhất là khi BN nặng.
– Dấu hiệu phản hồi gan – TM cổ: BN ở tư thế nửa ngồi, thở đều. Nếu ấn tay vào vùng gan rồi đẩy lên
ta sẽ thấy TM cổ to hơn. Khi có dấu hiệu này ta nghĩ đến gan to do suy tim.
– Phù: Xuất hiện muộn, phù mềm, ấn lõm, không đau. Lúc đầu chỉ có 2 mắt cá chân, rồi 2 chân, lên
bụng vào màng bụng hoặc ứ nước màng phổi. Dịch chọc ra ở các màng này là dịch thấm, phản ứng
Rivalta (-).

– Phổi: Ngoài h/tượng tràn dịch màng phổi, còn nghe thấy ral ẩm, nhất là ở 2 đáy phổi.
– Thận: BN đái ít, lượng nước tiểu dưới 1000ml/ngày, nước tiểu sẫm màu, có ít protein.
3. Triệu chứng CLS:


– X quang:
+) Trên phim chụp tư thế thẳng:
. Bóng tim to, nhất là thất phải. Mỏm tim đẩy cao trên cơ hoành, cung dưới phải cũng to ra.
. Cung ĐM phổi phồng. Phổi có thể mờ (do ứ máu phổi) hoặc sáng (trong trường hợp suy tim phải do
cản trở đường tống máu hẹp ĐM phổi, bệnh Fallot).
+) Trên phim chụp tư thế nghiêng 90 o: mất khoảng sáng trước tim do thất phải to.
– Điện tâm đồ:
Thường tìm thấy dấu hiệu phì đại tất phải : RV1 > 7mm hoặc RV1 + SV5 > 11mm. Đó là kết quả
của phì đại và giãn các buồng tim bên phải.
– Siêu âm tim:
+) Giãn buồng thất phải: Đk >23mm.
+) Dày thành thất phải: > 5mm.
+) Di động nghịch thường của vách liên thất.
+) Dấu hiệu tăng áp lực ĐM phổi ≥ 30mmHg.
– Thông tim – huyết động:
+) Áp lực cuối tâm trương thất phải tăng cao trên 15mmHg.
+) Áp lực ĐM phổi tăng trên 30mmHg.
+) Lưu lượng tim giảm (bthg 4 – 6l/phút).

Câu 10: Trình bày nội dung cần hỏi bệnh nhân bị bệnh tim.
I. Hỏi triệu chứng cơ năng của BN:
1. Khó thở:
– Khó thở từ bao giờ: Cơn khó thở cấp tính hay mạn tính.
– Tính chất xuất hiện: Đột ngột hay từ từ.
– Khó thở ở thì nào: Hít vào, thở ra, hay cả 2 thì.

– Hoàn cảnh xuất hiện khó thở:
+) Khó thở khi gắng sức (làm việc nặng, leo cầu thang…), nghỉ ngơi thấy đỡ, thường gặp trong suy
tim (T).
+) Khó thở khi nằm gặp trong suy tim.
+) Cơn khó thở kịch phát về đêm: OAP, hen tim.
– Khó thở liên tục (suy tim giai đoạn cuối) hay thành cơn (phù phổi cấp, hen tim…).
– Làm thế nào để đỡ khó thở: Nằm gối đầu cao, ngủ ngồi…
2. Đau ngực:
Cần chú ý hỏi về CĐTN:
– Hoàn cảnh xuất hiện: Liên quan đến gắng sức, sau bị lạnh, xúc động hoặc xuất hiện ngay khi nghỉ
ngơi.
– Vị trí đau: ở sau xương ức hoặc vùng ngực trái.
– Tính chất đau: BN cảm thấy đau thắt chặt, bóp nghẹt, có khi nóng rát vùng sau tim.
– Hướng lan: có thể khu trú ở ngực, có thể lan vai (T), mặt trong cánh tay (T) hoặc lan lên cổ.
– Đau thành cơn hay liên tục.


– Thời gian kéo dài: CĐTN thường chỉ kéo dài vài giây, vài phút. Nhồi máu cơ tim đau kéo dài > 20p.
– Dùng nitroglycerin có hết đau hay không.
– Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, choáng váng, xỉu, mệt nhiều, nôn.
3. Đau ở các chi:
– Do thiếu máu tới các chi.
– Hoàn cảnh xuất hiện. Cần lưu ý hỏi cơn đau cách hồi: đau khi đi lại, vận động. Trường hợp nặng
đau cả khi nghỉ ngơi, nằm, khi để chân cao.
– Vị trí đau: 1 chi, hay cả 2 chi.
– Tính chất đau: đau như bị chuột rút, hoặc chỉ mỏi cơ, nặng ở chi, buộc BN đi chậm hoặc dừng lại.
4. Ho khan và ho ra máu:
BN bị tim có thể ho khan, ho ra máu, hoặc khạc ra bọt hồng…
5. Ngất, xỉu:
– Trước khi ngất: BN có biết trước không, hỏi các tiền triệu: trống ngực, đau ngực…

– Hoàn cảnh xuất hiện: thay đổi tư thế, gắng sức, thay đổi nhiệt độ…
– Trong khi ngất: màu sắc da, mồ hôi, co giật, nhịp tim, nhịp thở, đồng tử co hay giãn.
– Sau cơn ngất: tri giác trở lại nhanh hay từ từ? Rối loạn hành vi? Rối loạn cơ tròn?
6. Đánh trống ngực:
Là cảm giác tim đập mạnh như trống đánh trong lồng ngực do thay đổi nhịp tim. Một số trạng
thái cũng gây trống ngực như lo sợ, hồi hộp, gắng sức, uống café, hút thuốc lá.
7. Phù:
Phù do suy tim thường bắt đầu ở vùng thấp trước: chi dưới, 2 bàn chân thường phù rõ ở mắt
cá, mu chân.
8. Tím:
Tím thường thấy rõ ở môi, niêm mạc miệng, nền các móng, có thể cả ở da. Trước 1 trường
hợp tím, cần hỏi và phân tích:
– Mức độ và vị trí tím.
– Thời gian xuất hiện: sớm hay muộn.
– Hoàn cảnh xuất hiện, khi nào tím rõ hơn.
9. Các triệu chứng khác:
– Mệt: Mệt có thể do giảm cung lượng tim, làm cơ lực giảm sút. Mệt cũng có thể do thuốc (thuốc giảm
huyết áp quá mạnh, lợi tiểu gây mất nước và điện giải).
– Đái ít: Phổ biến ở người suy tim. Đái ít khi lượng nước tiểu < 500ml/24h.
– Kém ăn, buồn nôn: Hay gặp trong suy tim, do ứ trệ tuần hoàn, do tim to, chèn ép thực quản. Cũng
có thể do nhiễm độc glycosid trợ tim.
– Thay đổi giọng nói: Nói khàn trong bệnh tim thường gặp ở BN hẹp van 2 lá, có biến chứng tăng AL
ĐM phổi, ĐM phổi to lên, chèn ép vào dây TK quặt ngược giữa quai ĐM chủ và ĐM phổi.
II. Các nhân tố khác cần hỏi: (7)
– Tiền sử cá nhân: Cần ghi lại tiền sử thấp khớp cấp, tiếng thổi ở tim, giá trị của con số HA, các XN
cận LS trước đây của BN.
– Tiền sử gia đình: Tuổi, nguyên nhân chết, bệnh tật của cha mẹ và các người liên quan.
– Thói quen: Hút thuốc lá (số lượng, thời gian), chế độ ăn, tiêu thụ rượu?



– Cách sống: Lối sống hàng ngày của BN, hoạt dộng thể lực bình thường hay bị hạn chế, cuộc sống
thường ngày.
– Mức độ hoạt động thể lực: Khả năng gắng sức, loại hình thể thao.
– Nghề nghiệp: Là 1 nhân tố cho phép ta lượng giá được khả năng hoạt động thể lực, từ đó giúp ta
quyết định phương pháp điều trị, đối với sự gắng sức cần thiết, chú ý đến sự an toàn như nghề lái xe,
lái tàu, máy bay…
– Hỏi BN đang dùng thuốc gì, loại gì, liều lượng/ngày, đặc biệt là các thuốc tim mạch.

Câu 11: Triệu chứng lâm sàng của tắc động mạch và tắc
tĩnh mạch.
A. Viêm tắc động mạch:
Thường gặp ở chi dưới nhưng đôi khi cũng thấy ở các Đm chi trên, ĐM vành, ĐM não.
1. Triệu chứng cơ năng:
– Cảm giác lạnh và dị cảm như tê bì, kiến bò,…ở chi bị tổn thương.
– Chóng mỏi và giảm khả năng vận động của chi.
– Dấu hiệu “Cơn đau cách hồi”: BN đi được 1 đoạn đường thì xuất hiện đau dữ dội chi dưới và co rút
cơ (chuột rút) ở bắp chân. Do đó phải dừng lại để nghỉ, sau vài phút hết đau lại có thể đi tiếp. Khi đi
tiếp được 1 quãng đường lại xuất hiện các hiện tượng trên và lại phải dừng lại để nghỉ. Hiện tượng
này cứ tiếp diễn và tăng dần. Quãng đường đi được giữa các lần nghỉ càng ngắn lại, trong khi thời
gian nghỉ càng dài ra.
– Đau khi nằm, thường là về đêm, khi người bệnh nằm duỗi chân. Khi đó, phải ngồi dậy, cho chân
thõng xuống giường để đỡ đau. Đây là giai đoạn nặng của bệnh.
2. Triệu chứng thực thể:
– Quan sát thay đổi màu sắc da của chi bị tổn thương:
+) Thay đổi theo tư thế: Để bình thường da có màu tái nhợt, hoặc xen kẽ chỗ tái nhợt với da bình
thường. Khi cho BN để thõng chân xuống (để máu đến chi nhiều hơn) thì thấy da đỡ tái nhợt và hồng
lên.
+) Nghiệm pháp gấp duỗi cổ chân: Cho BN nằm sấp, gáp duỗi khớp cổ chân vài lần sẽ thấy chỉ
trong vài giây bàn chân trở nên tái nhợt. Khi cho BN đứng dậy, nếu trong 10s màu da bàn chân không
trở lại bình thường, chứng tỏ có rối loạn rõ rệt tuần hoàn chi dưới.

+) Dấu hiệu ép ngón chân cái: Ấn vào ngón chân cái của BN rồi bỏ tay ra để quan sát. Nếu màu da
ngón cái hồng trở lại chậm chứng tỏ có sự rối loạn tuần hoàn chi dưới.
+) Nghiệm pháp Oppel và Bueger: Cho BN nằm ngửa, duỗi thẳng chân và giơ chân lên cao. Chỉ sau
vài giây, da chân BN sẽ chuyển thành tái nhợt.
– Bắt mạch: Bắt mạch các chi đối xứng 2 bên để so sánh (mạch quay, ĐM cánh tay, ĐM bẹn, ĐM
khoeo, ĐM chày trước, chày sau). Trong viêm tắc ĐM chi dưới, mạch chày sau và mạch mu chân đập
yếu hoặc mất.
– Khám thấy các triệu chứng rối loạn dinh dưỡng ở chi tổn thương:
+) Rối loạn tiết mồ hôi.
+) Da thường lạnh, khô, teo, lông thưa, rụng.


+) Các cơ bị teo, nhão.
+) Xương chi bị xốp do tình trạng loãng xương.
+) Loét và hoại tử đầu chi: Xảy ra ở giai đoạn cuối của bệnh, cảm giác đau ở chi tăng lên và trở nên
thường xuyên, xuất hiện các vết loét đầu tiên thường ở đầu ngón chân và mu bần chân. Toàn trạng
BN suy sụp do nhiễm trùng, nhiễm độc nặng.
B. Viêm tắc tĩnh mạch:
Khoảng 50% trường hợp tắc TM có viêm với những biểu hiện tại chỗ.
– Lâm sàng:
+) Biểu hiện viêm tắc TM thường ở 1 chi.
+) BN kêu đau ở bắp chân, có khi ở đùi, đau tự nhiên, liên tục và tăng lên khi vận đông chi, gấp bàn
chân.
+) Có sưng, nóng, đỏ tại chỗ.
+) TM nông giãn, nổi lên rõ, có thể thấy ở mu bàn chân.
+) Sốt khoảng 38 – 38,5oC, mạch tăng dần, người mệt mỏi, ra nhiều mồ hôi. Khi bệnh đã toàn phát,
phù chân rõ rệt, phù trắng, ấn lõm ít, khớp gối có thể có tràn dịch.
+) Bắt mạch: ĐM đập bình thường.
– Viêm tắc TM có thể phát triển lên cao, tới TM chủ dưới hoặc TM chủ trên, ở nông hoặc sâu:
+) TM chậu đùi: phù từ đùi trở xuống.

+) TM chậu: Phù 1 bên bộ phận sinh dục. Thăm hậu môn hoặc âm đạo thấy đau. Ngoài ra có đái dắt,
buốt, bí đái, đau quặn và mót rặn, có khi trướng bụng.
+) TM chủ dưới: Phù cả 2 chi dưới, vùng thắt lưng, bộ phận sinh dục ngoài, TM vùng thành bụng nổi
rõ.
+) TM chủ trên: Phù 1 nửa trên người hoặc toàn bộ (phù áo khoác). Phù ở cổ, mi mắt, hay có nhức
đầu khi cúi xuống, tuần hoàn bàng hệ nổi rõ ở nửa trên người.
+) TM nông: TM nổi rõ, ngoằn ngoèo, ở dưới da, hay loét và vỡ.

Câu 12: Hãy nêu các xét nghiệm cần làm cho bệnh nhân bị
bệnh tim.
Tùy từng trường hợp, người ta chỉ định làm 1 hoặc nhiều xét nghiệm CLS như sau: (12)
1. Ghi điện tâm đồ:
– Là đồ thị ghi lại các biến thiên của dòng điện do tim phát ra trong khi tim đang hoạt động co bóp.
– Điện tâm đồ giúp ích nhiều cho chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, các rối loạn nhịp tim, dày nhĩ
(T), nhĩ (P), thất (T), thất (P).
2. Chụp X quang tim thằng, nghiêng:
Cho ta biết bóng tim có to không, các cung tim như thế nào, tình trạng nhu mô phổi, phát hiện tràn
dịch màng phổi.
3. Siêu âm tim, siêu âm Doppler ĐM và TM, siêu âm gắng sức…
– Siêu âm tim là phương pháp thăm dò giúp ta thấy rõ hình thái cấu trúc và hoạt động chức năng của
các van tim, các buồng tim, các vách tim, màng ngoài tim, cũng như 1 số mạch máu lớn liên quan đến
tim.


– Siêu âm tim giúp phát hiện bệnh về van tim, cơ tim, bệnh màng ngoài tim.
4. Nghiệm pháp gắng sức.
5. Chụp buồng tim mạch, chụp ĐM vành.
6. Ghi điện tâm đồ 24h (phương pháp Holter).
7. Đo HA tự động 24h.
8. Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim.

9. Chụp nhấp nháy tim.
10. Chụp cộng hưởng từ trường tim.
11. Chụp cắt lớp vi tính tim và các mạch lớn.
12. Sinh thiết cơ tim…
13. Các xét nghiệm về sinh hóa máu: Phát hiện đái tháo đường, rối loạn lipid máu, tăng acid uric
máu, men tim, men gan, điện giải đồ…

Câu 13: Hãy mô tả các tính chất của 1 tiếng tim bệnh lý.
Các tiếng tim bệnh lý gồm:
– Sự thay đổi bệnh lý của T1, T2.
– Các tiếng tim thêm vào: tiếng ngựa phi, tiếng clack mở van 2 lá, tiếng click, các tiếng thổi tâm thu,
thổi tâm trương, thổi liên tục, tiếng run tâm trương, tiếng cọ màng ngoài tim…
Khi nghe được 1 tiếng tim bệnh lý, cần mô tả các tính chất sau:
1. Vị trí nghe thấy ở đâu:
– Tùy theo tổn thương ở van nào, tiếng tim bệnh lý sẽ nghe rõ ở ổ nghe của van đó: van 2 lá, van 3 lá,
van ĐMC, van ĐMP.
– VD:
+) Tiếng thổi tam thu do hở van 2 lá nghe rõ nhất ở mỏm tim – KLS IV, V đường giữa đòn (T).
+) Tiếng thổi tâm trương do hở van ĐMC nghe rõ ở KLS II bên (P) và KLS III bên (T) sát xương ức.
2. Thuộc thì nào của chu chuyển tim:
– Tiếng tim bệnh lý có thể chiếm cả hoặc 1 phần thì tâm thu hoặc tâm trương, hay có liên tiếp ở cả 2
thì tâm thu và tâm trương.
Để xác định, cần vừa nghe vừa kết hợp với bắt mạch quay ở cổ tay. Nếu tiếng bất thường trùng với
lúc mạch nảy à thuộc thì tâm thu. Nếu tiếng bất thường trùng với lúc mạch chìm à thuộc thì tâm
trương.
– VD:
+) Tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm trương.
+) Tiếng thổi liên tục trong suốt chu chuyển tim, không có khoảng trống giữa cuối tâm thu và đầu tâm
trương do còn ống ĐM.
3. Cường độ:

– Cường độ của tiếng thổi được chia ra làm 6 mức độ: 1/6 à 6/6.
+) Tiếng thổi 1/6: Tiếng thổi rất nhỏ, phải rất chú ý mới nghe được.
+) Tiếng thổi 2/6: Tiếng thổi nghe được ngay khi đặt ống nghe nhưng cường độ nhẹ.
+) Tiếng thổi 3/6: Tiếng thổi nghe rõ, cường độ mạnh nhưng sờ ko thấy rung miu.


+) Tiếng thổi 4/6: Tiếng thổi mạnh, có rung miu.
+) Tiếng thổi 5/6: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu. Đặt lòng bàn tay lên vùng có tiếng thổi rồi đặt ống
nghe lên mu bàn tay vẫn nghe thấy tiếng thổi. Nhưng khi đặt ống nghe cách lồng ngực vài mm thì
không nghe được.
+) Tiếng thổi 6/6: Tiếng thổi rất mạnh, có rung miu. Đặt ống nghe lên cẳng tay vẫn nghe được tiếng
thổi và đặt ống nghe cách lồng ngực vài mm cũng vẫn nghe được tiếng thổi.
– Cường độ của các tiếng tim bệnh lý khác: Mạnh, yếu, mờ, mất. VD:
+) T1 mạnh trong thông liên thất, thông liên nhĩ, cường giáp, sốt…
+) T1 mờ hoặc mất trong tràn dịch màng ngoài tim, thấp tim…
+) T2 mạnh trong tăng HA nghe rõ ở ổ van ĐMC, trong tăng áp lực ĐMP nghe rõ ở ổ van ĐMP.
+) T2 yếu đi trong hẹp khít van ĐMC, hẹp van ĐMP…
4. Âm sắc:
– Tiếng thổi tâm thu do hở van 2 lá nghe thô, như tiếng phụt hơi nước.
– T1 đanh trong hẹp van 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim.
– Tiếng click mở van 2 lá nhe gọn, đanh trong hẹp van 2 lá.
– Tiếng cọ màng ngoài tim nghe thô ráp.
5. Hướng lan:
– Các tiếng thổi lan theo hướng đi của dòng máu xoáy đã tạo ra nó.
– VD:
+) Trong hở van 2 lá, tiếng thổi lan ra nách và sau lưng do luồng máu phụt từ thất (T) lên nhĩ (T) ở
trên và sau thất.
+) Trong hẹp van ĐMC, tiếng thổi tâm thu lan từ KLS II (P) cạnh xướng ức lên xương đòn (P).
6. Sự thay đổi tiếng tim bệnh lý theo tư thế hoặc theo hô hấp:
– Các tiếng thổi thực thể: Không thay đổi khi thay đổi tư thế.

– Các tiếng thổi cơ năng: Có thể thay đổi, thậm chí mất hẳn khi người bệnh hít vào sâu, đổi tư thế
hoặc sau điều trị. VD: Tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng tăng cường độ khi BN hít vào sâu
(Dấu hiệu Rivero Carvallo).
– Ngoài ra các tiếng bất thường khác cũng có sự thay đổi. VD: Click tống máu (Click phụt) ở tim (T)
không thay đổi theo hô hấp, nhưng ở tim (P) thì yếu hoặc mất đi khi hít vào.

Câu 14: Hãy trình bày nguyên nhân và cơ chế của tiếng
thổi tâm trương do phụt ngược.
Tiếng thổi ở tim xuất hiện khi có dòng máu xoáy mạnh và thời gian di chuyển có xoáy mạnh đo kéo
dài trên 0,15s. Tiếng thổi tâm trương là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm trương, trùng với lúc
mạch chìm do dòng máu bị phụt ngược trở lại buồng tim nơi nó xuất phát.
1. Nguyên nhân của tiếng thổi tâm trương do phụt ngược
– Hở van ĐMC.
– Hở van ĐMP.
2. Cơ chế gây tiếng thổi tâm trương phụt ngược:


– Cơ chế chung gây ra tiếng thổi ở tim là do dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến 1 chỗ rộng
khác.
– Cơ chế gây tiếng thổi tâm trương phụt ngược: Bình thường trong thời kỳ tâm trương, tâm thất
giãn ra, áp suất trong tâm thất giảm dần đến khi thấp hơn áp suất trong các ĐM thì van tổ chim của
ĐM đóng lại, gây ra tiếng T2. Nhưng trong trường hợp các van bị hở, đóng không kín làm cho máu từ
ĐM phụt ngược trở lại các buồng tâm thất, sẽ gây ra tiếng thổi tâm trương.
a) Hở van ĐMC:
– Do van ĐMC đóng không kín trong thời kỳ tâm trương gây ra tình trạng máu phụt ngược từ
ĐMC về buồng thất (T) tạo nên tiếng thổi.
– Tiếng thổi này xuất hiện nay sau T2 chủ, có thể chỉ chiếm 1 phần đầu tâm trương nếu hở nhẹ và kéo
dài toàn tâm trương nếu hở nặng. Và thường nghe rõ ở KLS III bên (T) cạnh xương ức (ổ Erb-botkin),
lan dọc theo bờ (T) xương ức xuống tới mỏm tim, êm dịu, xa xăm như tiếng thở. Cường độ tiếng thổi:
giảm dần và chấm dứt trước tiếng T1. Nghe rõ hơn ở tư thế BN ngồi cúi người ra trước, thở ra hết cỡ

và nín thở. Ngoài ra, thường nghe thấy tiếng thổi tâm thu đi kèm, tiếng click phụt đầu tâm thu, tiếng
bật và tiếng rung tâm trương Flint.
b) Hở van ĐMP:
– Do van ĐMP đóng không kín trong thời kỳ tâm trương gây ra tình trạng máu phụt ngược từ
ĐMP về buồng thất (P) tạo nên tiếng thổi.
– Tiếng thổi này nghe rõ ở KLS II (T), xuất hiện ngay sau T 2 phổi, cảm giác tiếng thổi ở rất gần tai và
lan dọc theo bờ (T) xương ức xuống mỏm tim, hít vào sâu có thể làm tăng cường độ tiếng thổi vì đã
làm tăng lưu lượng máu đổ về tim (P).
– Hở van ĐMP bẩm sinh thường rất hiếm, chủ yếu hở van ĐMP do bệnh làm giãn rộng thất (P) hoặc
giãn ĐMP, dẫn đến lỗ van ĐMP bị hở mặc dù van không bị tổn thương (VD: hẹp van 2 lá, còn ống
ĐM…). Tiếng thổi trường hợp này thường kéo dài toàn bộ thời kỳ tâm trương và có thể đi kèm tiếng
thổi tâm thu, tiếng click phụt tâm thu.

Câu 15: Hãy trình bày nguyên nhân và cơ chế của tiếng
thổi tâm thu do phụt ngược.
Tiếng thổi tâm thu là tiếng thổi nghe thấy trong thời kỳ tâm thu, trùng với lúc mạch nảy, tạo ra bởi dòng
máu được tống vào ĐM (tiếng thổi tâm thu tống máu) hoặc dòng máu bị phụt ngược trở lại buồng tim
nơi nó xuất phát (tiếng thổi tâm thu phụt ngược).
1. Nguyên nhân gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược:
– Hở van 2 lá.
– Hở do sa van 2 lá.
– Hở van 3 lá.
– Thông liên thất.
2. Cơ chế gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược:
– Cơ chế chung gây ra tiếng thổi ở tim là do dòng máu đi từ chỗ rộng qua chỗ hẹp đến 1 chỗ rộng
khác.
– Cơ chế gây tiếng thổi tâm thu phụt ngược: Bình thường trong thời kỳ tâm thu, tâm thất co làm áp
suất trong tâm thất tăng dần, đến khi cao hơn áp suất trong tâm nhĩ thì van nhĩ thất đóng lại. Nhưng



do các van nhĩ thất (van 2 lá, 3 lá) bị hở, không đóng kín nên máu bị phụt ngược từ thất trở lại nhĩ và
gây ra tiếng thổi. Máu phụt ngược lại là do chênh lệch áp lực giữa 2 buồng tim, độ chênh lệch áp lực
tồn tại cho tới khi mở van nhĩ thất.
a) Hở van 2 lá:
– Do van 2 lá không đóng kín được lúc tâm thu nên máu sẽ phụt ngược trở lại nhĩ (T) gây ra tiếng
thổi.
– Tiếng thổi bắt đầu ngay sau T1, kéo dài tới hoặc vượt quá T2 chủ. Âm sắc thô, nghe như hơi nước
phụt, rõ nhất ở mỏm tim, lan theo vùng nách ra sau lưng, và thường kèm theo tiếng T 3, rung tâm
trương.
b) Hở do sa van 2 lá:
– Xuất hiện tiếng click giữa tâm thu, tiếp theo là thổi tâm thu.
– Click là do van 2 lá bật vào nhĩ (T) khi dây chằng kéo căng dưới tác dụng cua áp lực trong thất (T)
lúc tâm thu.
– Thổi tâm thu là do máu phụt từ thất lên nhĩ qua lỗ van 2 lá hở vì 1 hoặc cả 2 lá van bật vào nhĩ do
dây chằng quá dài. Tiếng thổi đôi khi có âm sắc rít như tiếng nhạc, có thể thay đổi, xuất hiện khi gắng
sức, khi đứng dậy hay khi dùng thuốc co mạch.
c) Hở van 3 lá:
– Do van 3 lá không đóng kín được lúc tâm thu nên máu sẽ phụt ngược trở lại nhĩ (P) gây ra tiếng
thổi. Phần lớn trường hợp là hở van 3 lá cơ năng do thất (P) giãn to khi tăng áp lực.
– Tiếng thổi nghe rõ ở KLS IV – V (T), sát xương ức, yếu dần đi khi dịch ống nghe về phía mỏm tim.
Tiếng thổi mạnh lên khi hít vào (DấuhiệuRivero Carvallo).
d) Thông liên thất: Tiếng thổi tâm thu có 2 nguồn gốc:
– Máu từ thất (T) đi qua lỗ thông sang (P) (chủ yếu) do áp lực trong thất (T) cao hơn trong thất (P) à
tạo ra tiếng thổi tâm thu do phụt ngược. Tiếng thổi này nghe rõ ở KLS III, IV (T) sát xương ức, lan ra
xung quanh theo hình nan hoa bánh xe đạp.
– Dòng máu trong thất (P) đã tăng cung lượng, được đẩy vào ĐMP, van ĐMP trở nên hẹp tương đối
so với lượng máu đi qua nó gây ra tiếng thổi tâm thu nhẹ ở van ĐMP. Khi không còn chênh lệch áp
lực giữa 2 tâm thất, chỉ còn tiếng thổi tâm thu do máu tống vào ĐMP.

Câu 16: Nêu nguyên nhân và giải thích cơ chế của tiếng

rung tâm trương, T1 đanh, T2 mạnh.
A. Rung tâm trương:
1. Nguyên nhân:
– Hẹp van 2 lá.
– Hẹp van 3 lá.
– U nhầy nhĩ (T).
– U nhầy nhĩ (P).
– Do tăng lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất trong hở van 2 lá nặng, còn ống ĐM, thông liên thất, thông
liên nhĩ lỗ thứ phát.
2. Cơ chế:


Trong thời kỳ tâm trương, van nhĩ thất mở, máu chảy từ nhĩ xuống thất. Nhưng do van nhĩ thất hẹp
(do bẩm sinh, khối u nhầy sa vào lỗ van làm lỗ van hẹp, lỗ van hẹp tương đối so với lượng máu lớn đi
qua) làm cho dòng máu xoáy qua lỗ hẹp đi xuống thất, làm rung các cấu trúc tim (dây chằng, cột cơ)
trên đường đi của dòng xoáy à gây ra tiếng rung tâm trương.
a) Hẹp van 2 lá:
– Rung tâm trương là do máu chảy từ nhĩ (T) xuống thất (T) qua lỗ van 2 lá đã bị hẹp, tạo nên dòng
máu xoáy qua lỗ hẹp xuống thất (T) làm rung các dây chằng, cột cơ trên đường đi của dòng xoáy. Cơ
chế phát sinh tiếng rung cũng giống tiếng thổi nhưng chênh lệch áp lực giữa nhĩ và thất vẫn chưa đủ
để gây ra tiếng thổi.
– Tiếng rung tâm trương xảy ra sau T2, sau tiếng clack mở van 2 lá, nghe rõ ở mỏm tim. Nghe như
tiếng vê dùi trống, không đều, thô và có thể mạnh, có rung miu tâm trương khi sờ vùng mỏm tim.
b) Hẹp van 3 lá:
Cơ chế tương tự hẹp van 2 lá. Rung tâm trương nghe rõ ở mỏm tim. Hít vào sâu, tiếng rung tâm
trương mạnh lên.
c) U nhầy nhĩ (T):
– Thoái hóa nhầy nội mạc có thể gây ra khối u, khối u nhầy sa vào giữa lỗ van 2 lá lúc tâm trương gây
cản trở dòng máu từ nhĩ xuống thất, tạo tiếng rung tâm trương như trong hẹp van 2 lá.
– Tiếng rung này thay đổi theo tư thế BN và không có clack mở van 2 lá đi trước.

d) U nhầy nhĩ (P): Cơ chế tương tự u nhầy nhĩ (T) nhưng ít gặp hơn.
e) Tăng lưu lượng máu từ nhĩ xuống thất: (Hở van 2 lá nặng, còn ống ĐM, thông liên thất, thông
liên nhĩ lỗ thứ phát).
– Các trường hợp này do có nhiều máu ào về nhĩ (T) hoặc (P) nên khối lượng máu từ nhĩ đổ về tâm
thất nhiều hơn bình thường. Lỗ van nhĩ thất trở nên hẹp tương đối so với lưu lượng máu đó. Khi máu
xoáy qua lỗ van hẹp tương đối sẽ gây tiếng rung tâm trương, kéo dài tới khi lưu lượng máu từ nhĩ
xuống thất hạ thấp tới mức bình thường (sau giai đoạn đầy thất nhanh).
B. T1 đanh:
1. Nguyên nhân: Hẹp van 2 lá (hay gặp).
2. Cơ chế:
– Trong hẹp van 2 lá, do các lá van xơ cứng nên khi đóng, các mép van chạm vào nhau, tạo ra tiếng
T1 nghe đanh hơn bình thường.
– Ngoài ra, T1 đanh gọn còn do van 2 lá đóng đột ngột lúc tâm thu, sau khi áp lực trong thất (T) vừa
đạt mức cao hơn áp lực máu trong nhĩ (T) vốn đã cao hơn bình thường. Hay gặp trong hẹp van 2 lá,
lượng máu xuống thất (T) ít nên khi sức co bóp của cơ tim còn tốt, cơ thất (T) không bị giãn ra nhiều
trong thời kỳ tâm trương, đến thời kỳ tâm thu, tâm thất (T) co bóp cũng nhanh, thời gian tâm thu ngắn
à T1 càng đanh, gọn.
C. T2 mạnh:
1. Nguyên nhân:
– Tăng áp lực đại tuần hoàn (chủ yếu): Tăng huyết áp,…
– Tăng áp lực tiểu tuần hoàn hay tăng áp lực ĐMP: hẹp van 2 lá, còn ống ĐM, bệnh tim phế quản
mạn, thông liên nhĩ.
2. Cơ chế:
– Trong tăng áp lực đại tuần hoàn như tăng HA, hay cường giao cảm, tăng cung lượng tim, tăng lưu


lượng máu qua ĐMC (Tứ chứng Fallot, thân ĐM chung), ở thời kỳ tâm trương, tâm thất (T) giãn ra
làm áp lực trong buồn thất (T) giảm xuống, dẫn đến chênh lệch áp lực giữa thất (T) và ĐMC lớn à van
ĐMC đóng mạnh à thành phần T2 chủ mạnh lên.
– Trong tăng áp lực tiểu tuần hoàn hay tăng áp lực ĐMP: Cơ chế tương tự như trên à van ĐMP đóng

mạnh à thành phần T2 phổi mạnh lên.

Câu 17: Hãy trình bày cơ chế của tiếng thổi tâm thu trong
bệnh thông liên thất và thông liên nhĩ.
1. Trong thông liên thất: Tiếng thổi tâm thu có 2 nguồn gốc (Câu 15)
2. Trong thông liên nhĩ:
Ở thời kỳ tâm trương, do áp lực nhĩ (T) cao hơn nhĩ (P), máu từ nhĩ (T) được đẩy sang nhĩ (P) rồi
xuống thất (P). Thất (P) lúc này chứa 1 lượng máu lớn, khi đẩy vào qua van ĐMP làm van ĐMP hẹp
tương đối à tạo ra tiếng thổi nghe rõ ở KLS III sát ức (T), thường kèm theo 1 tiếng T 2 tách đôi cố định
do tăng áp lực ĐMP.

Câu 18: Trình bày các triệu chứng cơ năng của cơ quan
tiêu hóa:
1. Đau bụng:
Là triệu chứng hay gặp và quan trọng, cần hỏi kỹ đau từ bao giờ, hoàn cảnh xuất hiện, vị trí, cường
độ, cảm giác khi đau, hướng lan, đau từng cơn hay liên tục, tính chu kỳ của đau, làm thế nào để đỡ
đau…
2. Buồn nôn:
Là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được.
3. Nôn:
Là tình trạng chất chứa trong lòng dạ dày bị tống ra ngoài qua đường miệng. Nôn có thể là nguyên
nhân từ đường tiêu hóa, có thể ở ngoài đường tiêu hóa.
4. Ợ:
Là tình trạng chất chứa trong lòng dạ dày đi ngược lên miệng.
– Ợ hơi: Do trong lòng dạ dày có nhiều hơi, có thể d rối loạn chức năng, do nuốt nhiều hơi vào.
– Ợ chua: Dịch dạ dày ợ ngược lên, nhất là dịch có nhiều acid.
– Ợ đắng: Dịch dạ dày có mật do trào ngược tá tràng, dạ dày.
5. Rối loạn nuốt:
– Nuốt khó đưa thức ăn, nước uống xuống thực quản, dạ dày. Cần hỏi sự liên quan với thức ăn đặc
hay lỏng (nghẹn đặc, sặc lỏng).

– Nuốt đau ở họng hay thực quản, chỉ xuất hiện khi nuốt hay liên tục.
6. Ăn uống:
Ăn uống không ngon miệng, không muốn ăn mặc dù bụng vẫn cảm thấy đói hay miệng vẫn muốn ăn
nhưng ăn vào chậm tiêu, bụng ấm ách khó chịu hoặc cả 2. Hậu quả là dẫn đến ăn ít.


7. Rối loạn phân:
Cần hỏi: Số lần đi ngoài/ngày, số lượng phân/1 lần đi ngoài, phân khuôn sệt hay lỏng, mùi màu, các
thành phần khác lẫn vào: nhày, máu mũi…
8. Triệu chứng khác: Sốt, bụng căng tức (do chướng trong tràn dịch ổ bụng), sôi bụng…

Câu 19: Trình bày phương pháp khám bụng.
Phòng khám bệnh phải đủ ánh sáng, thoáng khí, đủ các trang bị cần thiết: giường, găng tay cao su,
dầu bôi trơn.
Tư thế người bệnh: Nằm trên giường, 2 tay để xuôi, 2 chân co, không nên gối đầu cao quá.
Tư thế thầy thuốc: Đứng hoặc ngồi bên phải người bệnh.
1. Nhìn:
– Bình thường, hình dáng bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, người béo và phụ nữ đẻ
nhiều có thể bè ra 2 bên, trên da bụng có vết rạn.
– Một số thay đổi bệnh lý:
+) Bụng chướng đều do hơi hoặc tràn dịch màng bụng, chướng không đều thường do có u trong ổ
bụng, thoát vị thành bụng…
+) Tràn dịch màng bụng có kèm bụng bè 2 bên, rốn lồi, da bụng nề căng bóng, tuần hoàn bàng hệ.
Thành bụng co cứng di động theo nhịp thở hạn chế, thường do VPM hoặc do đau quá, hoặc chướng
quá.
2. Sờ nắn:
– Nguyên tắc: Sờ nắn nhẹ nhàng từ nông đến sâu, từ vùng không đau đến vùng đau, luôn luôn di
động theo nhịp thở. BN nằm thoải mái, bụng mềm, không co cơ bụng.
– Kỹ thuật: Có thể dùng 1 bàn tay hoặc cả 2 bàn tay chồng lên nhau hoặc khong. Chú ý là lòng bàn
tay phải áp sát thành bụng, không được dùng 5 đầu ngón tay. Sờ nắn ở tư thế BN nằm ngửa, có thể

sờ ở tư thế nằm nghiêng, tư thế ngồi hoặc đứng khi cần thiết.
– Đánh giá:
+) Cảm giác:
. Thành bụng dày, mỏng.
. Thành bụng căng: Chướng hơi hoặc cổ chướng.
. Thành bụng cứng: Nếu có tăng cảm giác đau thường do bệnh cấp tính trong ổ bụng, thành bụng
cứng có tăng cảm giác đau có thể ở toàn ổ bụng, có thể chỉ 1 vùng. Chú ý ở người lao động chân tay
hoặc rèn luyện thể dục thể thao nhiều, người khỏe mạnh có thành bụng rắn chắc.
. Phản ứng thành bụng: Do tăng cảm giác đau. Ấn tay vào 1 vùng nào đó, BN co cơ bụng lại chống lại
động tác khám đó, thường là bệnh cấp tính như viêm ruột thừa, VPM.
. Cảm ứng phúc mạc: Dùng 1 ngón tay đặt lên thành bụng (thường từ ngang rốn trở xuống), ấn sâu từ
từ và bỏ ra đột ngột, BN cảm thấy đau tăng lên, thường do VPM cấp tính.
+) Phù nề thành bụng: Lấy 2 ngón tay véo da bụng sau đó bỏ ra, nếu có phù thường để lại vết lõm.
+) Phát hiện 1 khối bất thường ở bụng: Cần sờ kỹ càng cẩn thận và có thể dùng dấu hiệu chạm khối u
hay dấu hiệu bập bềnh.


+)Tìm các điểm đau: Dùng 1 ngón tay đặt vào đúng điểm đã xác định ấn từ nông đến sâu từ từ, vừa
ấn vừa quan sát nét mặt người bệnh, đồng thời hỏi BN có đau không. Điểm đau (+) khi BN cảm giác
đau tăng (nhăn mặt kêu đau, lấy tay gạt tay thầy thuốc).
3. Gõ:
– Cách gõ: Có thể gõ từ rốn ra xung quanh, hoặc theo đường song song từ trên xuống dưới hoặc từ
mạng sườn bên này sang mạng sườn bên kia, hoặc từ đường trắng giữa ra 2 bên (chú ý cả phần
xương sườn thuộc ổ bụng).
– Bình thường:
+) Ổ bụng gõ trong đều.
+) Vùng đục trước gan: Từ dưới bờ sườn (P) trở lên theo đường giữa đòn tới KLS V hoặc VI.
+) Vùng tức hơi dạ dày gõ vang (khoang Traube), vị trí ngang bên trái đường trắng giữa sát xương
ức.
+) Vùng đau của lách.

– Bệnh lý:
+) Bụng gõ vang toàn bộ: Chướng hơi.
+) Bụng gõ đục toàn bộ hay vùng thấp: Tràn dịch ổ bụng.
+) Vùng đục của gan mật: Do thủng tạng rỗng.
+) Khoang Traube mất: Do ung thư dạ dày, gan to.
4. Nghe:
– Nghe bằng tai thường:
+) Dấu hiệu óc ách khi đói: BN nhịn ăn sáng, lắc nhẹ ngang qua bụng, nghe tiếng óc ách do hẹp môn
vị.
+) Tiếng sôi bụng: Hơi và dịch ruột di chuyển trong ruột do nhu động ruột. Trong u manh tràng, có thể
ấn hố chậu (P) thấy tiếng ùng ục do hơi tập trung ở vùng hồi manh tràng.
– Nghe bằng ống nghe:
+) Đặt ống nghe dọc theo các ĐM lớn trong ổ bụng (ĐM chủ, ĐM thận, ĐM chậu gốc, ĐM thân tạng,
ĐN mạc treo tràng ngang), trên các khối u, vùng có ruột. Chú ý không đặt ống nghe quá nhẹ hoặc ấn
quá mạnh, 1 số trường hợp để nghe tiếng thổi rõ hơn có thể dùng thuốc làm tăng lưu lượng ĐM.
+) Nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc liên tục: Nếu xuất hiện dọc theo các ĐM lớn có thể do hẹp, phình
tách ĐM. Nếu xuất hiện dọc theo đường trắng giữa lan lên mũi ức, sang hạ sườn (P) còn TM rốn
trong Hội chứng Cruveillier Baugarten. Nếu xuất hiện trên các khối u (nhất là u gan hoặc tụy, lách) thì
khối u đó thường là ác tính.

Câu 20: Trình bày các tính chất của đau bụng.
– Đau từ bao giờ: Vài giờ, vài ngày, hay vài tuần, vài tháng.
– Điều kiện thuận lợi xuất hiện đau bụng: Sau ăn, sau lao động nặng hoặc đi xe đạp xa, lúc đói, khi
thay đổi thời tiết hay khi vận động.
– Vị trí đau: thường có giá trị định hướng tạng bị tổn thương nhưng đôi khi cũng ko phải như vậy. VD:
Viêm ruột thừa lại bị đau ở thượng vị, sỏi niệu quản (T) lại đau ở bên (P).
– Đau thành cơn hay đau liên tục.


– Cường độ đau: Dữ dội hay âm ỉ. Điều này còn phụ thuộc vào sức chịu đựng của từng bệnh nhân.

Tuy nhiên đa số vẫn xác định được cường độ đau.
– Cảm giác khi đau: Chỉ tưng tức, nặng nề ở vùng nào đó hay cồn cào, nóng rát (thường ở thượng
vị) hay đau nhói, nhức nhối hay quặn từng cơn.
– Thời gian: Mỗi cơn đau kéo dài bao lâu, khoảng cách giữa 2 cơn đau.
– Hướng lan: Đau do giun chui ống mật thường lan lên xương ức. Cơn đau quặn thận lan xuống
dưới, tới bộ phận sinh dục. Đau do viêm tụy cấp lan ra sau lưng.
– Tính chất chu kỳ: Thường ở bệnh nhân đau bụng mạn tính. Hai loại chu kỳ là:
+) Chu kỳ trong ngày: Đau gần hay xa bưa ăn (lúc no hay đói), đau nhiều ban ngày hay ban đêm.
+) Chu kỳ theo năm (theo mùa): Mùa nào hay xuất hiện đau. VD: loét dạ dày hành tá tràng hay xuất
hiện vào mùa đông xuân.
–

Làm thế nào để đỡ đau.

Câu 21: Trình bày các bộ phận cần khám ở bệnh nhân đau
bụng.
1. Khám toàn thân: Cần chú ý:
– Dấu hiệu shock: Mạch nhanh, HA hạ, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
– Tình trạng trụy tim mạch.
– Các dấu hiệu thiếu máu, nhiễm trùng, suy mòn, rối loạn tinh thần.
2. Khám bụng:
– Đặc biệt chú ý các dấu hiệu ngoại khoa: Bụng cứng như gỗ, phản ứng thành bụng, phản ứng phúc
mạc, dấu hiệu rắn bò, vùng đục trước gan mất.
– Các điểm đau: Điểm ruột thừa, túi mật, niệu quản trên, giữa.
– Khối u bụng: Gan lách to, túi mật hoặc u của tạng khác.
3. Thăm trực tràng âm đạo:
Là động tác đơn giản, làm được ở mọi cơ sở y tế, cho chẩn đoán nhanh, chính xác 1 số bệnh, do đó
rất cần thiết và quan trọng:
– Ung thư hay polyp hậu môn trực tràng.
– Chửa ngoài tử cung vỡ, VPM: Túi cùng Douglas căng, đau.

– Chảy máu tiêu hóa: Phân theo găng có máu đen nâu hay đỏ tùy theo vị trí chảy máu.
4. Khám phân, nước tiểu, chất nôn:
Thường phải nhắc BN để lại cho xem. Đây là vấn đề quan trọng vì là căn cứ quan trọng định hướng
cho chẩn đoán.
VD: Chất nôn có máu chắc chắn chảy máu tiêu hóa cao, phân có nhày máu mũi do chảy máu tiêu hóa
thấp, nước tiểu đục mủ do viêm đường tiết niệu.
5. Chọc dò ổ bụng:
Tất cả mọi trường hợp thăm khám nghi có tràn dịch màng bụng đều phải chọc dò, nhất là ở BN có
thêm đau bụng. Chọc dò ổ bụng có giá trị rất lớn trong chẩn đoán 1 số bệnh: Chửa ngoài tử cung vỡ,
chấn thương bụng, VPM, vỡ nhân ung thư trong ổ bụng.


Câu 22: Nêu nguyên nhân gây đau bụng.
1. Nguyên nhân tại hệ tiêu hóa:
– Bệnh dạ dày, ruột:
+) Rối loạn chức năng.
+) Loét dạ dày tá tràng, viêm dạ dày ruột, lao ruột…
+) Khối u (lành tính, ác tính)
+) Tắc: Hẹp môn vị, tắc ruột non, lồng ruột.
+) Thủng dạ dày, ruột.
+) Thoát vị: Thoát vị cơ hoành, thực quản, thoát vị bìu, đùi, thành bụng.
+) Túi thừa (hay gặp ở đại tràng).
+) Viêm ruột thừa cấp.
– Bệnh của hệ thống gan mật:
+) Sỏi mật, viêm đường mật, giun chui ống mật, viêm túi mật cấp mạn, rối loạn vận động đường mật.
+) U gan (lành tính, ác tín), áp xe gan, viêm gan.
– Bệnh của tụy: Viêm tụy cấp mạn, sỏi tụy, u nang tụy, u tụy.
– Bệnh của lách: Nhồi máu lách, ung thư lách, lách to do các nguyên nhân khác.
– Bệnh của màng bụng: Lao màng bụng, viêm màng bụng có mủ (tiên phát hoặc thứ phát), ung thư di
căn đến màng bụng, u hạch mạc treo.

2. Nguyên nhân ngoài hệ thống tiêu hóa:
– Bệnh của hệ tiết niệu: Sỏi tiết niệu (thận, niệu quản, bàng quang).
– Bệnh của mạch máu, tắc mạch trong ổ bụng (mạch mạc treo, động mạch chủ…), xoắn mạch máu,
vỡ mạch máu.
– Bệnh của hệ thần kinh: Rối loạn chức năng, giang mai thần kinh, Zona.
– Bệnh của hệ sinh dục: U nang buồng trứng, u nang buồng trứng xoắn, chửa ngoài tử cung vỡ, cơn
co tử cung, u tử cung, thống kinh, viêm phần phụ, xoắn tinh hoàn.
– Một số bệnh khác:
+) Nhồi máu cơ tim, viêm phổi.
+) Dị ứng.
+) Hội chứng ure máu cao, nhiễm độc chì, porphyrin.
+) Đau rễ TK do thoái hóa cột sống, hạ canxi máu.

Câu 23: Trình bày các triệu chứng cơ năng ở bệnh nhân
gan to.
1. Đau bụng: Thường đau ở hạ sườn (P) và vùng thượng vị.
– Đau không thành cơn, đau liên tục cả ngày, có thể chỉ có cảm giác tức, nặng hoặc căn cắn hay
nhức nhối, tăng lên khi ho, hít thở sâu hoặc đi lại, lan lên 2 bả vai, nhất là vai (P). Thường gặp trong
tổn thương nhu mô gan: Viêm gan, áp xe gan, ung thư gan…


– Đau từng cơn, xuất hiện đột ngột hoặc do kích thích ở hạ sườn (P) hoặc thượng vị, thường đau
nhiều, có khi dữ dội. Mỗi cơn kéo dài vài phút đến hàng giờ, giữa các cơn đau có thể hoàn toàn bình
thường hoặc đau ít sau đó lại xuất hiện cơn đau khác. Thường do bệnh của đường mật: Giun chui
ống mật (thường lan lên sau xương ức), sỏi mật (thường lan ra sau lưng bên phải), rối loạn vận động
đường mật (có thể xuất hiện khi kích thích đột ngột vùng hạ sườn P, nhất là vùng túi mật).
Cơ chế: TK hoành phải phân bố các sợi cảm giác cho bao gan, dây chằng tròn, dây chằng liềm và
đường mật. Trong tổn thương nhu mô do kích thích liên tục nên đau liên tục không thành cơn. Trong
tổn thương đường mật do kích thích đường mật từng lúc nên đau thành cơn, dữ dội.


2. Sốt:
Tùy theo nguyên nhân mà đặc điểm sốt khác nhau: Áp xe gan, nhiễm trùng đường mật, viêm túi mật
cấp…thường sốt cao, viêm gan virus cấp, đợt tiến triển của viêm gan mạn thường sốt nhẹ.
3. Vàng da, vàng mắt:
– Cần phải hỏi vàng da từ bao giờ, liên tục tăng lên mãi hay từng đợt, tiến triển nhanh hay chậm.
– 3 triệu chứng đau bụng, sốt, vàng da, nếu đi kèm với nhau tái đi tái lại nhiều lần thường do nhiễm
trùng đường mật do sỏi (Tam chứng Charcot).
4. Ngứa.
5. Nước tiểu sẫm màu.
6. Phân bạc màu.
7. Rối loạn tiêu hóa:
Ăn kém ngon, ăn ít, đầy bụng chậm tiêu, phân lúc lỏng lúc táo, chủ yếu do rối loạn tiết mật, rối loạn
chức năng khử độc của gan.
8. Xuất huyết dưới da, niêm mạc:
Khi giảm chức năng gan, có thể gây rối loạn chức năng cầm máu, đông máu. Biểu hiện thường là
chảy máu cam, chân răng, nặng hơn xuất huyết dưới da, chảy máu tiêu hóa.

Câu 24: Trình bày cách khám lâm sàng phát hiện gan to.
1. Khám toàn thân:
– Tình trạng tinh thần: Tỉnh táo, kích động, li bì hay hôn mê.
– Thể trạng: Gầy (thường gặp trong ung thư), béo phì (thường gặp trong sỏi túi mật).
– Tư thế người bệnh: đau chổng mông, quằn quại trong cơn đau quặn gan, đi phải lấy tay đỡ lấy hạ
sườn (P) trong áp xe gan…
– Khám da: Phát hiện các triệu chứng:
+) Vàng da.
+) Xuất huyết dưới da và niêm mạc.
+) Phù: Trong xơ gan, phù thường nhẹ và ở 2 cẳng chân. Mảng màu vàng thường ở mí mắt, ít hơn ở
cổ tay, cổ chân, khuỷu, do rối loạn chuyển hóa cholesterol gây ứ đọng cholesterol dưới da.