BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
PHÒNG THẬN-TIẾT NIỆU
NHÓM THỰC HIỆN: LỚP Y4F, Y4/4


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: VÕ VĂN ANH TÚ
2. Tuổi: 4 tuổi
3. Giới: nam
4. Nghề nghiệp: trẻ nhỏ
5. Địa chỉ: 61/320 Bạch Đằng, Phường Phú Hiệp,TP Huế
6. Ngày vào viện: 12/8/2015
7. Ngày làm bệnh án: 9/9/2015


II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Phù toàn thân
2. Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện 3 ngày, trẻ đột
ngột xuất hiện phù ở mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày càng
tăng (3 ngày tăng 3kg), tiểu ít, nước tiểu vàng đậm, và chưa có điều
trị gì. Đến ngày 12/08/2015 các triệu chứng ngày càng tăng nên
người nhà lo lắng đưa vào BVTW Huế.


1. Ghi nhận lúc vào viện:
Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng
Phù toàn, trắng mềm ấn lõm không đau.
Nhịp tim đều rõ
Không ho, phổi thông khí tốt
Bụng phù chướng, gan lách không lớn

Mạch 105 lần /phút
Nhiệt độ 37oC
Huyết áp: 100/70 mmHg
Nhịp thở: 30l/phút
Chiều cao: 106cm
Cân nặng 20kg

Tiểu thường lượng ít, vàng nhẹ
Không có dấu thần kinh khu trú
CLS: tràn dịch màng bụng lượng ít
=> Chẩn đoán lúc vào viện: TD Hội chứng thận hư
Các xét nghiện được chỉ định :CTM ,SHM, ĐGD, BILAN LIPID…


15/8 18h15: Phù 2 chân, vẻ mặt nhiễm trùng, sốt 39oC. Đau toàn bụng, Blumberg (+). Bụng báng rốn
đáy => Viêm phúc mạc trên hội chứng thận hư
23h: Giảm sốt, còn mệt, khó thở nhẹ, môi tái nhẹ, H.A 95/60, đỡ đau bụng
Na+: 119 mmol/l; K+: 4,7 mmol/l; Ca++: 1,8 mmol/l; WBC: 24,51 K/ul;
NEU: 87%; CRP: 13,6

Ceftriaxone, truyền
Plasma tươi đông lạnh
Truyền dịch,
Phenobarbital
Albutein (17/8)

28/8 15h30: Nôn nhiều, mạch quay bắt nhẹ, H.A 90/70 => chuyển qua Nhi cấp cứu
Tại cấp cứu: Nhiệt độ 37oC; H.A 80/55, đau đầu, môi nhợt, nôn nhiều lần, mạch quay bắt nhẹ,
Refill < 2s, đi cầu phân xanh lỏng 3 lần, nước tiểu vàng đậm => Viêm dạ dày ruột cấp/HCTH
18h25: Còn nôn mữa nhiều, tay chân lạnh, nhiệt độ 36,3oC; mạch quay nhẹ khó bắt, TST 165

lần/phút, đau nhẹ vùng gan
⇒ TD Suy thượng thận cấp/HCTH
18h40: chưa nôn lại, tay chân ấm hơn, mạch bắt rõ, TST 140, H.A 80/55
19h30: Na+: 120 mmol/l

Truyền dịch, chăm sóc
cấp I

Ringer lactate,
Hydrocortisol
Bù Na+

29/8 Refill < 3s, mạch 140 l/phút, Nhiệt độ 37,5 ; H.A 88/52 ; đau toàn bụng, phản ứng thành bụng
(-) , tiểu ít.
15h30: Na+ 119,8

Bù Na+, Ideos

30/8 16h30: Na+ 116

Bù Na+, Ideos

31/8 Bệnh ổn, chuyển về Nhi TH 2, điều trị tiếp HCTH/TD H/c suy thượng thận cấp
9/9

Qua 28 ngày điều trị, bệnh nhân không sốt, H.A 100/60, V= 1,3 l/24h ; cặn lắng nhiều bọt,
không đau bụng không nôn tim phổi bình thường ăn ngủ được


III. TIỀN SỬ

1. Bản thân: Sinh thường, đủ tháng, tiêm chủng đầy đủ.
Chưa phù lần nào, chưa tiểu ít
Không có tiền sử viêm họng, viêm da.
Không có tiền sử dị ứng.
Không có tiền sử vàng mắt vàng da.
2. Gia đình: Không ai có đợt hồng ban, ban cánh bướm ở mặt,
Không ai có tiền sử xuất hiện đợt chấm nốt chân, tay
Không có tiền sử dị ứng.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
Trẻ tỉnh, linh hoạt
Da niêm mạc hồng
Không phù
Không xuất huyết tự nhiên dưới da

Mạch: 100 l/phút
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Cân nặng: 15,5 kg


2. Cơ quan
a. Thận – Tiết niệu
Không tiểu buốt, tiểu rắt, Nước tiểu vàng nhẹ, có cặn lắng
V = 1,5 l/24h
Đốt nước tiểu +++
b. Tiêu hóa
Đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đại tiện bình thường

c. Hô hấp
Còn ho ít, không khó thở, không khạc đàm.
Lồng ngực di động theo nhịp thở.
Hai phổi thông khí tốt, không nghe rales.
d. Tuần hoàn
Không đau ngực. Mạch quay rõ. Nhịp tim đều không nghe âm bệnh lý.
e. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG
CÔNG
THỨC MÁU

12/8

15/8

17/8

28/8

9/9

RBC

5,5

5,7


4,7

6,51

4,86

Hb

14,6

14,6

12,4

17

13,1

Hct

42,9

42,2

35

47,8

37,2


WBC

12

24,5

13,6

38,63

14,37

NEU

68%

87%

93%

28,7%

82%

PLT

409

537


266

738

425

13,6

69,1

0,1

CRP


SINH HÓA
MÁU

12/8

15/8

24/8

28/8

Urea

4


6,7

Creatinin

43

39

Protein

36

38

50

Albumin

11

12

30

Cholesterol

14,21

22,61


Triglyceride

5,37

9,17

Na+

128

119

116

K+

4,6

4,7

4,2

Ca++

1,79

1,8

1,95


ASLO

8

36

Cortisol pm

30/8

9/9

444,9

10 TSNT
TPU

6,19

0,12

6,16

2,02

Protein

+++ 5.0

Neg


+++5.0

++1.0


VI. TÓM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhi nam, 4 tuổi, vào viện vì lý do phù toàn, qua khai thác tiền sử, bệnh sử,
thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, em rút ra được những hội chứng và
dấu chứng sau:
• Hội chứng phù mức độ nặng:
Đột ngột xuất hiện phù ở mặt, lan nhanh toàn thân, mức độ ngày càng tăng (3
ngày tăng 3kg)
Phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau (Godet +)
Siêu âm: tràn dịch ổ bụng lượng ít (12/8), Tràn dịch ổ bụng và màng phổi lượng
ít (13/8)


• Hội chứng rối loạn nước tiểu:
- Nước tiểu vàng đục, có cặn lắng
- V nước tiểu = 400ml(12/8)
- Đốt nước tiểu (+++)
- TPU : 6,19 g/l ngày 12/8; 6,16 g/l ngày 30/8; 2,02 g/l ngày 9/9  125ml/kg/24h
- Ery (+)
• Hội chứng rối loạn thể dịch:
- Protein máu giảm 36g/l (12/08) , 38 g/l (30/08), 50 g/l (9/09)
- Albumin máu giảm 11g/l (12/08), 12g/l (30/08), 30 g/l (9/09)
- Cholesterol tăng (22,61 mmol/l ngày30/08), Triglyceride tăng (9,17 mmol/l ngày
30/08)



• Hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt 39oC, mệt mỏi
- Vẻ mặt nhiễm trùng
- Blumberg (+)
- Bạch cầu tăng (24,5), Neu ưu thế (87%)
- CRP (69,1)
. Hội chứng RL điện giải:
Na+, Ca++ giảm
• Dấu chứng tiêu hóa: ngày
-Đau bụng dữ dội ,nôn nhiều
-Đi cầu phân sệt 3 lần /ngày
Dấu chứng có giá trị:
- Refill < 3s, không tăng huyết áp, Ure, Creatinin máu không tăng


Chẩn đoán sơ bộ:
Hội chứng thận hư biến chứng viêm phúc mạc đã điều trị ổn định
Bệnh kèm: viêm dạ dày ruột cấp
2. Biện luận
-Về chẩn đoán xác định:
Phù ở trẻ có các đặc điểm:
_đột ngột/trẻ khỏe mạnh
_ phát hiện sáng sớm, nặng mi mắt,mặt rồi thân, chi
_trắng, mềm, Godet (+)
Do đó phù ở trẻ là phù thận


Chẩn đoán hội chứng thận hư ở bệnh nhân đã rõ:

-Hội chứng phù toàn mức độ nặng: đột ngột, nhanh, đa màng, trắng
mềm ấn lõm..
-Hội chứng rối loạn nước tiểu: pro niệu 125mg/kg/24h
-Hội chứng rối loạn thể dịch: protein giảm, albumin giảm, rối loạn lipit
máu
Như vậy đã đầy đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán HCTHư
-về chẩn đoán phân biệt
Ở bệnh nhân này có phù đột ngột , nhanh, đa màng, nước tiểu vàng, ery
+ ít giá trị, protein niệu cao, albumin giảm nhiều, huyết áp trong giới
hạn bình thường , hơn nữa bệnh nhân không có viêm họng ,viêm da
trước đó, nên em loại trừ khả năng bệnh nhân bị viêm cầu thận


HỘI CHỨNG THẬN HƯ
Phù nhanh
Phù đa màng
Đái máu +/Protein niệu +++
Phải điều trị đặc hiệu mới hết phù

VIÊM CẦU THẬN CẤP
Phù chậm, từ từ
Phù nhẹ, kín đáo, godet(+)
Đái máu ++++
Protein niệu +
Thường khởi phát sau nhiễm liên cầu
Điều trị triệu chứng, ăn nhạt, nghỉ
ngơi, lợi tiểu


-về nguyên nhân:

_ Trẻ chưa phù lần nào, chưa tiểu ít , không có tiền sử dị ứng.
_Gia đình: không ai có đợt hồng ban, ban cánh bướm ở mặt,
không ai có tiền sử xuất hiện đợt chấm nốt chân, tay, không có tiền
sử dị ứng.
_Đây là lần đầu tiên trẻ mắc bệnh, trẻ 4 tuổi
_Trẻ không có tăng huyết áp , ure, creatinin bình thường, không, đái
máu
 Do đó HCTH ở trẻ là HCTH lần đầu, tiên phát, đơn thuần
HCTH ĐƠN THUẦN

Thường gặp ở trẻ nhỏ
Huyết áp bình thường
Hồng cầu niệu(-) hoặc vi thể nhẹ
Protein chọn lọc
Đáp ứng với Corticoid

HCTH PHỐI HỢP

Thường gặp ở trẻ lớn
Huyết áp tăng
Hồng cầu niệu (+)
Protein không chọn lọc
Kém đáp ứng với Corticoid


-về biến chứng:
-Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng đã rõ, dấu Blumberg (+), nên
em nghĩ bệnh nhân có biến chứng viêm phúc mạc.
-về bệnh kèm: Viêm dạ dày ruột cấp
Trong giai đoạn này bệnh đã ổn định rồi nên em nghĩ có hai khả năng

-Tác dụng phụ của corticoid
-Do ăn uống không hợp vệ sinh ( mua thức ăn ở ngoài).
Chẩn đoán xác định : Hội chứng thận hư đơn thuần ,tiên phát, lần
đầu biến chứng viêm phúc mạc đã điều trị ổn định.
• Bệnh kèm: viêm dạ dày ruột cấp.


VII. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
•.Điều trị đặc hiệu ức chế miễn dịch
•.Điều trị triệu chứng
•.Điều trị biến chứng
•.Chế độ ăn: hạn chế muối, nghỉ ngơi tại giường
2. Cụ thể:
•.Prednisolon 5mg x 8 viên/ngày
Uống sáng 5viên chiều 3 viên trong 4-6 tuần
•.Nexium 40mg ½ viên uống lúc 8 giờ trong 4 tuần(không dùng)
•.Grazin cure uống
•.Ideos x 1 viên/ngày


Bàn luận:
• Tại sao bệnh nhân phù lại sau khi bị viêm dạ dày ruột cấp mà trước đó
đã ổn định?
• Về đánh giá đáp ứng điều trị corticoid trên lâm sàng như thế nào ở
bệnh nhân này >2 tuần mà protein niêu vẫn còn cao?
• Vì sao lại truyền plasma tươi đông lạnh ở bệnh nhân này?