ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
NHÓM 2
NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN
I.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên BN: NGUYỄN HOÀNG QUÂN Giới tính : Nam
Địa chỉ : Tiền Giang
Nghề : Làm ruộng
Giường: 55 Khoa : Nhiễm B
Ngày nhập viện : 11h50 , 24/10/2014
Ngày làm bệnh án :12h 24/10/2014

Tuồi : 42

II.

LÝ DO NHẬP VIỆN
Sốt

III.

BỆNH SỬ
BN nhập viện ngày thứ 5 của bệnh.
N1-N3 : BN khai sốt cao(400C, khám ở BS tư), uống thuốc giảm sốt sau đó sốt
lại, không kèm lạnh run, vã mồ hôi. BN đau âm ỉ vùng hạ sườn phải, không
lan, không tư thế giảm đau, tiêu tiểu bình thường, không ói. BN đi khám ở BV
Cai Lậy, chẩn đoán và điều trị không rõ
N4-5 : Tại BV Cai Lậy, BN còn sốt (380C), bớt đau vùng hạ sườn phải, không

ói, tiêu tiều bình thường. BN cảm thấy lo lắng tự ý đi khám ở BV bệnh Nhiệt
Đới và được cho nhập viện.

IV.

TIỀN CĂN
1. Bản thân
a.Bệnh lý
-Chưa phát hiện bệnh lý gan trước đây.
-Không sử dụng thuốc gì trong thời gian gần đây.
b.Thói quen
-Thuốc lá : 15 gói.năm
-Rượu bia không thường xuyên
-Chích ngừa viêm gan B thiếu mũi thứ 3.
2. Gia đình
-Không ghi nhận tiền căn bệnh lý di truyền, ác tính và máu.

V.

DỊCH TỄ HỌC
-Không đi đến vùng dịch tể sốt rét : nước lợ, rừng núi trong 3 tháng gần đây.
-Không tiền căn truyền máu, tiêm chích.
-Từng bị sốt rét 30 năm trước.

VI.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN


1.Tổng trạng : không tăng cân hay sụt cân thời gian gần đây

2.Da : vàng da nhẹ, không ngứa.
3.Đầu : không chấn thương
4.Mắt : vàng mắt, không chảy nước mắt.
5 Tai : không chảy dịch tai
6.Mũi : không chảy dịch mũi
7.Họng : không nuốt đau
8.Tim mạch : không hồi hộp, không đánh trống ngực.
9.Hô hấp : không ho, không khó thở
10.Tiêu hoá : đau bụng hạ sườn phải, không tiêu chảy, không táo bón
11.Tiết niệu : không tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu vàng trong
12. Cơ xương khớp : không giới hạn vận động, không đau khớp
13. Thần kinh : không yếu liệt
14. Nội tiết : không thay đổi tính tình
KHÁM (12h 24/10/2014)
1. Sinh hiệu
M: 110 lần/phút HA: 110/80 mmHg
NĐ: 380C NT: 20 lần/phút, thở
đều.
2.Tổng trạng –Tri giác
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
-Niêm mạch mắt vàng nhẹ.
-Không dấu sao mạch
-Hạch ngoại vi không sờ chạm
-Tổng trạng trung bình BMI : 23,5 Cân nặng : 60 kg Chiều cao : 160cm

VII.

3. Đầu mặt cổ
-Đầu :không biến dạng, không chấn thương
-Họng : sạch, không có loét miệng.

4. Tuần hoàn
-Tần số :90 lần/ phút
-T1, T2 đều rõ, không âm bệnh lý.
-Mạch đều, rõ.
5. Hô hấp
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
-Rì rào phế nang đều 2 phế trường, không rale.
6. Tiêu hoá
-Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, rốn không lồi, không rỉ dịch.
-Bụng mềm, ấn đau vùng hạ sườn phải.
-Gan to dưới bờ sườn 3 cm.
-Rung gan : dương tính
-Không dấu gõ đục vùng thấp


-Âm ruột :3 lần/ phút, âm sắc vừa phải.
7. Tiết niệu - sinh dục
- Không bất thường cơ quan sinh dục.
8.Cơ xương khớp
- Không biến dạng.
- Không giới hạn vận động.
9.Thần kinh
-Cổ mềm
10.Nội tiết
-Chưa ghi nhận bất thường
TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam, 42 tuồi, , nhập viện vì sốt ,nhập viện ngày thứ 5 của bệnh. BN có các vấn
đề:
1.Sốt cao.
2. Đau vùng hạ sườn phải

3. Rung gan : dương tính
3.Vàng mắt nhẹ

VIII.

IX.

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt cao, rung gan dương tính và
vàng da niêm nhẹ. Những nguyên nhân có thể làm bệnh nhân đau hạ sườn
phải bao gồm:
1) Nguyên nhân ngoài gan
-Suy tim: Bệnh nhân không có các triệu chứng của suy tim như khó thở,
không có tiền căn bị bệnh tim mạch, khám không ghi nhận các triệu chứng về
tim mạch. Vì thế ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.
-Viêm phổi (P) thùy đáy: Bệnh nhân sốt nhưng không đau ngực, không ho
khạc đàm, không khó thở, không nghe được rale nổ, không phát hiện hội
chứng đông đặc phổi trên lâm sàng. Vì thế ta ít nghĩ đến chẩn đoán này.
-Sốt rét: Tuy không khai thác được yếu tố dịch tễ của sốt rét (không đi tới nơi
có nhiều cây cối trong vòng một tháng trước khi bị bệnh) nhưng Việt Nam là
vùng dịch tễ sốt rét, bệnh nhân sốt, tính chất sốt không giống sốt rét, nhưng ta
không loại trừ hoàn toàn mà cần làm phết máu tìm ký sinh trùng sốt rét.
2)Nguyên nhân tại gan
-Nhiễm trùng đường mật:Bệnh thường diễn tiến với triệu chứng đau hạ sườn
phải lan len vai phải, sốt, vàng da vàng mắt, nước tiểu sậm màu, có thể nôn ói,
đi tiêu phân bạc màu. Bệnh nhân này sốt, đau hạ sườn phải không lan, vàng
mắt nhẹ, tiêu tiểu bình thường khá phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng


đường mật. Bệnh gây ra bởi nhiều tác nhân như sỏi, ký sinh trùng, u chèn ép

đường mật.
+ Bệnh nhân chưa có tiền căn sỏi mật, không có những đợt vàng da tái đi tái
lại nhưng không thể loại trừ sỏi hoàn toàn, ta cần siêu âm để xác định tình
trạng nhiễm trùng đường mật và xác định nguyên nhân.
Những nguyên nhân thường gặp của ký sinh trùng là sán lá gan và giun chui
ống mật.
+ Bệnh nhân khống sống và lui tới vùng dịch tễ của sán lá lớn tuy nhiên ta
không thể loại trừ hoàn toàn mà cần làm huyết thanh chẩn đoán.
Bệnh nhân cũng không có tư thế chổng mông trong bệnh cảnh giun chui ống
mật. Ta ít nghĩ đến nhóm nguyên nhân này.
+ U chèn ép đường mật: thường gây vàng da tăng dần, ngứa nhiều, thể trạng
suy kiệt. Bệnh nhân vàng da mới xuất hiện, chưa có hội chứng cận ung nên ta
ít nghĩ đến chẩn đoán này.
-Viêm gan: Bệnh thường biểu hiện với triệu chứng sốt sau đó vàng da, lúc này
chỉ sốt nhẹ hoặc hết sốt hẳn. Bệnh nhân khi nhập viện vẫn còn sốt. Ngoài ra
bệnh nhân chưa có tiền căn bản thân và gia đình mắc bệnh về gan, không có
hội chứng suy tế bào gan. Tuy nhiên bệnh nhân chích ngừa viêm gan B không
đầy đủ mà nước ta nằm trong vùng dịch tễ của viêm gan B và C nên ta không
thể loại trừ hoàn toàn. Bệnh nhân uống rượu không thường xuyên nhưng ta
không thể loại tình trạng viêm gan do rượu. Cần làm thêm men gan để theo
dõi tình trạng hoại tử tế bào gan và xử trí tiếp theo nếu có.
-Áp-xe gan: Bệnh nhân đau hạ sườn phải, sốt, vàng mắt nhẹ, rung gan (+) ta
nghĩ nhiều đến áp-xe gan. Có 3 nhóm nguyên nhân là amip, vi trùng và sán lá
gan.
+Amip:Bệnh thường gâ là nguyên nhân thường gặp, gây ápse gan đơn ổ
thường ở thùy phải. Ta cần làm siêu âm và huyết thanh chẩn đoán.
+Vi trùng: Bệnh nhân sốt, đau hạ sườn phải, rung gan dương tính ta có thể
nghĩ nhiều đến nguyênnhân do vi trùng. Ta cần làm siêu âm để xem hình ảnh
tổn thương gợi ý vi trùng là những ổ áp xe nhỏ có thể gặp ở cả hai thùy gan.
+Sán lá lớn: Có thể gây ápse gan và nhiễm trùng đường mật như đã nói ở

trên. Ta nên làm huyết thanh chẩn đoán.
X.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
∆: Áp xe gan do amip
∆≠:
1. Áp xe gan do vi trùng
2. Áp xe gan do sán lá lớn
3. Nhiễm trùng đường mật
4. Sốt rét
XI.

CẬN LÂM SÀNG
 Đề nghị


-CTM , KSTSR, AST, ALT, GGT, Bilirubin TP,GT, Ure, Creatinin.
-Siêu âm bụng.
-Huyết thanh chẩn đoán amip, sán lá lớn
 Kết quả
-CTM:
WBC
K/uL
14.5
NEU
%
82.3
LYM
MONO
EOS
BASO

RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
Phết máu tìm KST sốt
rét

11,93
11,2
1,62
4,9
0.71
1,2
0,17
0,4
0,84
4,23
14,1
42,2
62,4
25,3
38,6
17,5
270
13,2

ÂM TÍNH

K/uL
%
K/uL
%
K/uL
%
K/uL
%
K/uL
M/uL
g/dl
%
fL
Pg
g/dl
%
K/ul
fL

-Sinh hoá:
Creatine: 68 umol/l
AST :
20 U/l
ALT :
49 U/l
GGT :
296 u/l
Bilirubin TP : 17.1 Umol/l

Bilirubin TT : 12.6 Umol/l
-Siêu âm bụng :
Gan : cao 16,6 cm, bờ đều đồng dạng, phải âm dày, giảm âm vùng sau, gan
(P) có echo kém, không đòng nhất d#4cm, giới hạn rõ,
Túi mật : vách mỏng, không sỏi
Đường mật : không giãn
Thận : (P) không sỏi, không ứ nước
(T) không sỏi, không ứ nước
Dịch ổ bụng : không có
Dịch màng phổi : không có


XII.

KL : Gan to, theo dõi áp xe gan (P)
-Huyết thanh miễn dịch:
Entamoeba histolytica : dương tính
Fasciolosp: âm tính
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
-Công thức máu có tăng bạch cầu WBC:14.5 K/uL, NEU %: 82.3 %, ta nghĩ
đến tình trạng nhiễm trùng.
-Phết máu ngoại vi tìm ký sinh trùng sốt rét âm tính nên ta loại chẩn đoán
này.
-Bệnh nhân có GGT: 296 U/L có thể do tình trạng uống rượu của bệnh nhân
gây nên.
-Siêu âm bụng thấy đường mật không dãn, túi mật vách mỏng không sỏi, ta
loại trừ nhiễm trùng đường mật.
-Siêu âm bụng thấy gan to, gan (P) có vùng echo kém, không đồng nhất, giới
hạn rõ, đường kính khoảng 4cm. Ta nghĩ nhiều đến apxe gan do amip.
-Huyết thanh chẩn đoán có kết quả dương tính với Entamoeba histolytica ta

xác định nguyên nhân là do Entamoeba histolytica.

XIII.

Chẩn đoán xác định
Áp xe gan do Entamoeba histolytica.

XIV.

Hướng điều trị
-Hạ sốt bằng Paracetamol
-Dùng Metrodinazole để trị Entamoeba histolytica