ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH
NHÓM 2
NGUYỄN NGỌC HỒNG QUÂN

BỆNH ÁN
I.

HÀNH CHÁNH

Họ và tên: Phạm Văn Bé Thơ

Giới tính: Nam

Tuổi: 50

Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Ấp 2, Phương Thanh, Cao Lãnh, Đồng Tháp
Nghề nghiệp: Nông dân
Ngày nhâp viện: 6giờ 3/10/2014
Ngày làm bệnh án: 8giờ 3/10/2014
II.

LÍ DO NHẬP VIỆN: Báng bụng

III.

BỆNH SỬ
Bệnh sử diễn tiến 10 ngày
Ngày 1-7: Bệnh nhân thấy bụng căng to dần, vàng mắt, nước tiểu vàng
sậm, phân vàng sệt, không sốt, không đau bụng.
Ngày 8-10: Bệnh nhân thấy bụng vẫn to dần, căng tức, đau âm ỉ ở

thượng vị, vàng da, vàng mắt rõ hơn. Bệnh nhân ăn uống kém, mệt mỏi.
Nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.

IV.

TIỀN CĂN
1. Bản thân

-Phát hiện nhiễm HBV 3 năm trước nhưng không điều trị.
-Viêm gan siêu vi B mạn, đặc trị từ 23/9/2014 bằng Tenofovir ở BV Bệnh
Nhiệt Đới. Kết quả này 23/9/2014 DNA-HBV: 1,4x1016 copies/ml.
-Không tiêm chích ma túy.


-Chưa ghi nhận bệnh nhân có các bệnh lý nôi ngoại khoa nào khác.
-Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc
2. Gia đình

-Gia đình không có người bị viêm gan siêu vi B.
-Chưa ghi nhận bệnh lí di truyền khác
V.

DỊCH TỄ HỌC
-Xung quanh nhà không có nhiều cây cối, không đi đến vùng rừng núi hay
nơi có nhiều cây cối trong vòng 1 tháng
-Trong vùng dịch tễ viêm gan siêu vi B, C

VI.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

VII.

Mắt: không nhìn mở, không chảy nhiều nước mắt
Tai: không ù tai, không rỉ dịch bất thường
Mũi: Không chảy nước mũi
Họng:Không đau họng, không ho.
Tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực
Hô hấp: không khó thờ
Tiêu hóa: đau âm ỉ ở thượng vị, không ói
Tiết niệu, sinh dục: không tiểu gắt buốt, không tiểu lắc nhắc
Thần kinh: không nhức đầu, không buồn nôn, không chóng mặt
Cơ, xương, khớp: không đau khớp, không đau cơ

KHÁM (Ngày khám 3/10/2014)
1. Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37 oC
HA: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

2. Tổng trạng – tri giác:
-BN tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt.
-Kết mạc mắt vàng.
-Phù hai chân.
-Hạch ngoại vi không sờ chạm.
-Tuyến giáp không to.
-Thể trạng trung bình BMI: 18.75.
3. Tuần hoàn

-T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút,
-Không có âm thổi
-Không thấy ổ đập bất thường
-Mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn
4. Hô hấp


5.

6.

7.

8.

9.

10.

VIII.


-Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ
-Rung thanh đều hai bên
-Gõ trong
-Âm phế bào giảm ở ¼ dưới hai phổi
-Không ran
Tiêu hóa
-Bụng chướng căng, không sẹo mổ cũ
-Nhu đông ruột 6 lần /phút
-Gõ đục vùng thấp
-Ấn đau thượng vị
-Gan lách không sờ chạm
Tiết niệu – Sinh dục
-Không có cầu bàng quang
-Rung thận âm tính
-Chạm thận âm tính
Thần kinh
-Cổ mềm
-Không yếu hay liệt tay chân
Cơ xương khớp
-Sức cơ 5/5
-Không giới hạn vận động
Tai mũi họng
-Họng không nấm, không vết loét.
-Lưỡi dơ.
-Amidan không sưng to.
Nội tiết
-Không có hội chứng Cushing

TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nam 50 tuổi nhập viện vì mệt mỏi, ngày thứ 10, có các vấn đề sau:

-Hội chứng tắc mật
-Hội chứng suy tế bào gan
-Ấn đau thượng vị
-Không sốt
-HBsAg (+), HBeAg (+), Định lượng siêu vi cao
-Tiền căn: Viêm gan siêu vi B mạn.

IX.

BIỆN LUẬN
Bệnh nhân nhập viện với tình trạng báng bụng ta có các nguyên nhân: do bệnh lý
tại màng bụng và do bệnh lý cơ quan khác.
-Trong bệnh lý tại màng bụng là tình trạng viêm phúc mạc ta chia thành 2 nhóm:
viêm phúc mạc cấp và viêm phúc mạc mạn


+Trong viêm phúc mạc cấp: bệnh nhân có triệu chứng sốt, vẽ mặt nhiễm trùng, co
cứng thành bụng hoặc cảm ứng thành bụng. Đối với bệnh nhân này chỉ than đau
vùng thượng vị sau ăn và ấn đau nhẹ thượng vị, không sốt nên ta loại chẩn đoán
này.
+Trong viêm phúc mạc mạn, ta thường có hai nguyên nhân: lao màng bụng và K
màng bụng. Bệnh nhân không có triệu chứng nhiễm lao chung (sốt về chiều, chán ăn
sụt cân..) không có tiền căn bị lao nên ta cũng loại chẩn đoán này. Ngoài ra bệnh
nhân không có triệu chứng sụt cân >10% khối lượng cơ thể, không sờ thấy khối u
nên ta ít nghĩ đến nguyên nhân K màng bụng
-Trong nhóm bệnh lý ở cơ quan khác, ta có các nguyên nhân sau
+ Suy tim: Bệnh nhân có triệu chứng phù chân, bang bụng có thể do tình trạng suy
tim làm tăng áp lực thủy tĩnh của máu trong lòng mạch dẫn đến thoát huyết tương
vào mô kẽ và khoang thứ ba. Tuy nhiên bệnh nhân không khó thở, không có tiền
căn bệnh lý tim mạch, không âm thổi nên ta không nghĩ nhiều đến nguyên nhân suy

tim.
+Tổn thương thận cấp: Bệnh nhân có tình trạng phù nhưng không tiểu ít hay thiểu
niệu, không tiểu máu, không tiểu đạm, không có cơn đau quặn thận, chưa có tiền
căn liên quan với bệnh về thân nên ta cũng ít nghĩ đến chẩn đoán này. Tuy nhiên với
tình trạng phù chân, báng bụng thận bệnh nhân có thể bị ảnh hưởng do thiếu tưới
máu. Ta nên theo dõi thêm để điều trị biến chứng kịp thời nếu có.
+Suy dinh dưỡng: Bệnh nhân có thể trạng trung bình, không có dấu hiệu của tình
trạng suy dinh dưỡng nên ta loại chẩn đoán này.
+Xơ gan: Bệnh nhân có hội chứng suy tế bào gan ( vàng da, vàng mắt, sao mạch) và
hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa (phù chân, bang bụng) ta nghĩ nhiều đến xơ gan.
Xơ gan do nhiều nhóm nguyên nhân gây nên
-Độc chất: Bệnh nhân không uống rượu, không sử dụng thuốc có thể gây tổn thương
tế bào gan .
-Tắc nghẽn: Bệnh nhân có tình trạng vàng da vàng mắt rõ, cơ địa nam trung niên,
đang ta nghĩ đến tình trạng tắc nghẽn đường mật do u. Ta cần làm thêm siêu âm để
giúp cũng cố chẩn đoán.
-Tự miễn: Cơ địa và tiên căn bản thân gia đình không gợi ý bệnh tự miễn
-Rối loạn chuyển hóa: Bệnh nhân không có vòng Kayser Fleichser, không có tiền
căn tăng Ferritine máu nên ta ít nghĩ.
_Gan nhiễm mỡ: Bệnh nhân cá thể trạng trung bình, không có tiền căn tăng lipid
máu, không mắc bệnh tiểu đường nên ta cũng ít nghĩ đến chẩn đoán này.
-Nhiễm: Bệnh nhân không nằm trong vùng dịch tễ sán lá gan, sán máng ta loại hai
nguyên nhân này. Bệnh nhân có tiền căn viêm gan siêu vi B mạn, đang sử dụng
thuốc đặc trị, nên ta nghĩ nhiều đến tình trạng bùng phát của siêu vi B trên nền
viêm gan siêu vi B mạn. Không loại trừ tình trạng viêm gan siêu vi cấp do A, E và C
chồng lên trên nền viêm gan siêu vi B mạn. Ta sẽ dùng huyết thanh chẩn đoán để
xác định tình trạng này.


X.


CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
∆: Đợt bùng phát trên nền viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan
∆≠:
1. Viêm gan do siêu vi khác trên nền viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan
2.Tắc mật cơ học trên nền viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan

XI.

ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
CTM, KSTSR, Đường huyết, Ion đồ, Creatinin, TPTNT
AST, ALT,GGT
TQ, Protid máu, A/G, Bilirubin máu
Chọc dịch báng làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy dịch bang
Huyết thanh chẩn đoán: HbsAg, HbeAg, anti-HCV, IgM anti HAV, IgM
anti HEV
ECG,Xquang ngực thẳng, Siêu âm bụng

XII.

KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1.CTM
WBC
NEU
LYM
MONO
EOS
BASO
RBC
HGB

HCT
MCV
MCH

6,24
77,5
4,83
13,2
0,82
7,1
0,44
0,1
0
0,2
0,01
3,99
43,9
14,1
110,1
35,4

K/uL
K/uL
%
K/uL
%
K/uL
%
K/uL
%

K/uL
%
M/uL
g/dl
%
fL
Pg


MCHC
RDW
PLT
KSTSR

32,1
21,4
97
ÂM TÍNH

g/dl
%
K/ul

2.Chức năng gan

TQ
TQ%
TQ INR
Bilirubin TP
Bilirubin TT

Albumin
Globulin
A/G

42,3
17
4,37
392
278,1
26
36,3
0,72

s
%
mg/dl
mg/dl
g/l
g/l

3.
Creatinin

124

µmol/L

481
137
59


U/L
U/L
U/L

3,75

mg/dL

4.
AST
ALT
GGT

5.
Glucose
6. Ion đồ
Na+
K+
Cl7.Dịch màng bụng

139
2,97
96,2


Màu sắc
Bạch cầu
Đơn nhân
Protein

Albumin
Soi dịch màng bụng

Vàng trong
31
100
6,6
5,7
Không tìm thấy trực
trùng kháng acid cồn và vi
trùng

Protein
Albumin

6,6
5,7

Cấy DMB

Âm tính

TB/mm3
%
g/l
g/l

g/l

8.TPTNT

UBG
Glucose
KET
Bilirubin
Protein
Nitrit
pH
ERY
S.G
LEU
Tb thượng bì

Norm
Norm
Neg
100
5,0
Neg

mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

Neg
1,005
25
1+


Ery/ul

9. Huyết thanh chẩn đoán
HbsAg (+) S/CO: 1204
HbeAg(+) S/CO: 13,84
Anti HCV (-)
IgM antiHAV (-)
IgM antiHEV (-)
9.X quang: vòm hoành cao bất thường.

Leu/µl


10. ECG: Theo dõi hạ Ca++ máu
11. Siêu âm bụng: Gan to 19,5cm, cấu trúc còn đồng dạng, phản âm thô, bờ
tương đối đều. Tràn dịch đa màng. Đường mật không dãn.
XIII.

BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Bệnh nhân có Anti HCV (-), IgM antiHAV (-), IgM antiHEV (-) ta loại trừ
viêm gan do các nguyên nhân C, A, E.
Trên siêu âm không thấy dãn đường mật, không thấy u ta loại trừ chẩn đoán
tắc mật cơ học trên bệnh nhân siêu vi B mãn.
Bệnh nhân có HbsAg (+), HbeAg(+) cũng cố thêm chẩn đoán đợt bùng phát

trên nền viêm gan siêu vi B mạn. Trên siêu âm thấy gan to, phản âm thô,
tràn dịch đa màng cho thấy tình trạng xơ gan.
XIV.


CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
∆: Đợt bùng phát trên nền viêm gan siêu vi B mạn-Xơ gan mất bù Child
C (12 điểm)

XV.

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ
-Khuyên bệnh nhân giảm lượng muối ăn còn 2g/ngày
-Cho bệnh nhân dùng lợi tiểu kết hợp Furosemide và Spironolactone tỉ
lệ 2:5 cho hiệu quả điều trị cao và không gây rối loạn điện giải.
-Tháo báng dự kiến 5 lít.
-Vẫn sử dụng Tenofovir vì bệnh nhân bị viêm gan siêu vi B mạn.