15/03/2016

2

Nội dung

Hướng dẫn thực hiện
Quy trình chuyên môn
& QTĐT tiêu chảy cấp ở trẻ em

[1] Sự cần thiết
[2] Tổng quan về Clinical Pathway
 [3] Hướng dẫn thực hiện QTĐT
 [4] QT điều trị bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em
 Những lỗi thường gặp trong ĐT TCC ở trẻ em
 Mục tiêu & chỉ số đánh giá QTĐT TCC
 Nội dung quy trình ĐT TCC TE, biểu mẫu
 Các biến đổi chấp nhận được
 [5] Kết luận



17-03-2016

BCV: THS. BS. ĐỖ VĂN NIỆM
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 – TP. HỒ CHÍ MINH

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

3

4

1. Sự cần thiết

2. Tổng quan về “Care pathway”



Hướng dẫn điều trị chi tiết: ĐÃ CÓ



Mức độ tuân thủ: CHƯA CAO



Nguyên nhân có thể:

“A care pathway is a complex intervention for the mutual
decision-making and organization of care processes for a
well-defined group of patients during a well-defined
period”.



KHÓ NHỚ

1. Đơn giản hoá (sơ đồ)




THIẾU GIÁM SÁT

2. Chỉ số đánh giá & phản hồi



THIẾU HỆ THỐNG NHẮC

3. Hệ thống nhắc trên QT&Bảng kiểm

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

Kris Vanhaeht et al (2007)

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

5

6

2.1. Cải tiến & đổi mới chất lượng DVYT
Community & Patient
expectation


2.2. Những yếu tố cấu thành care pathway
PRODUCT

Resources

P
A

Standardized
Structures

Innovation

C

D

PROCESS

OUTCOME

Map
SYSTEM

Map: Swim-lane, Flowchart

TIME
QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em


Evidence-based

Organization of care processes
& monitoring

17/03/2016

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

CPI

CP
CPI: Clinical Performance Indicators
17/03/2016

1


15/03/2016

7

8

2.3. Những yếu tố lồng ghép trong CP
SOP/WI

WELL-DEFINED
GROUP


CP

Guidelines
EMBEDDED

2.4. Rào cản

WELL-DEFINED
PERIOD

Thay đổi
Kiểm soát
Thói quen

Checklist

OPERATIONAL DEFINITION

Pháp lý
QĐ ghi HSBA
Sự lồng ghép

Văn hoá

Nhân lực
CSHT
TTB
Nguồn lực

Audit

Audit: Real-time, self-audit & double-check
QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

9

10

2.4. Lợi ích của Care Pathway



Khuyến khích TEAMWORK



Giảm: Nguy cơ (sai sót), chi phí, thời gian chờ, TG nằm viện



Cải thiện mức độ hài lòng nghề nghiệp

2.5. Những việc cần làm
1

Tập trung ĐIỂM YẾU – High volume, High risk, High cost, Variation, Complaint
2 Khởi đầu: TẬP TRUNG vùng NGUY CƠ, CP CAO

3 Xây dựng  Thí điểm thay đổi  Điều chỉnh
4 Dựa trên bằng chứng, phù hợp bối cảnh & văn hoá

Right: People, Order, Place
Doing: Righ thing, Righ time, Righ outcome
QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

5
17/03/2016

Điều chỉnh cách ghi hồ sơ bệnh án (quy định của BYT)

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

11

3. Hướng dẫn thực hiện

17/03/2016

12

3.1. Hướng dẫn & yêu cầu chung



Hướng dẫn, yêu cầu chung




Trình bày trên khổ giấy A4



Định dạng một QTCM



Phiên bản (Version 1.0…) & ngày cập nhật ở “Footer”

(Theo kết quả thảo luận nhóm kỳ trước)



Tiêu chuẩn sử dụng QTCM: TIÊU CHUẨN VÀO QUY TRÌNH



Các phiên bản được cập nhật theo PDCA



Đánh số trang: 1/n, 2/n …n/n

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

17/03/2016


QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

2


15/03/2016

13

3.1. Hướng dẫn & yêu cầu chung (tt)

14

3.1. Hướng dẫn & yêu cầu chung (tt)


Mục đích (lợi ích) của QTCM:



Số hiệu QTCM: theo QĐ nội bộ

 Đúng người bệnh



Chú thích từ viết tắt


 Đúng trình tự



Sự khác biệt (variance) - 3 yếu tố: biến cố, nguyên nhân
& hành động



Đảm bảo lô-gíc, trình tự các sự kiện rõ ràng

 Đúng nơi
 Đúng hành động/xử trí
 Đúng thời gian
 Đúng kết quả đầu ra

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016



Dữ liệu lâm sàng: phù hợp HDĐT / PĐĐT, QT chăm sóc, QTKT



Tạo liên kết với HDĐT, không đưa vào nguyên văn.

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em


17/03/2016

Logo
TÊN
bệnh
viện

15

Có thể thêm trang trắng, diễn tiến



Font & size: unicode, không chân, size > 9-10 (phụ > 8)



Không bắt buộc sử dụng hết các phần theo mẫu QTCM



Trình bày: nén dòng, dãn dòng, tách trang hợp lý  dễ
sử dụng

Khoa:

Tiêu chuẩn đưa

Tiêu chu ẩn 1
Tiêu chu ẩn 4


Tiền căn dị ứng
Tiêu chuẩn loại

Giới:
Số giường:

Tiêu chu ẩn 2
Tiêu chu ẩn 5

Tiêu chu ẩn 3
Tiêu chu ẩn 6

Kh ôn
Tiêu
chug ẩn 1
Tiêu chu ẩn 4

Có

Cụ th ể:

Tiêu chu ẩn 2

Tiêu chu ẩn 3
Tiêu chu ẩn 6

chu ẩn 5VÀ XỬ TRÍ
LƯU ĐỒ CHẨNTiêuĐOÁN


ra

Nguyên tắc điều trị

Xử trí cấp cứu

Có

Dấu hiệ u

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

Họ tên bệnh nhân:
Năm sinh:
Địa chỉ:
Số phòng:
Số bệnh án:

vào

3.1. Hướng dẫn & yêu cầu chung (tt)



QUI TRÌNH CHUYÊN MÔN

Tiêu chuẩn sử dụng quy trình

17/03/2016


Không
Xử trí

Ph ân loại A
Dấu hiệu 1
Dấu hiệu 2
Dấu hiệu 3

Xử tr í 1
Xử tr í 2
Xử tr í 3

Xử tr í 4
Xử tr í 5
Xử tr í 6

Ph ân loại B
Dấu hiệu 1
Dấu hiệu 2
Dấu hiệu 3

Xử tr í 1
Xử tr í 2
Xử tr í 3

Xử tr í 4
Xử tr í 5
Xử tr í 6

Ph ân loại C

Dấu hiệu 1
Dấu hiệu 2
Dấu hiệu 3

Xử tr í 1
Xử tr í 2
Xử tr í 3

Xử tr í 4
Xử tr í 5
Xử tr í 6

Phiên bản x. xx , ngày cập nhật xx /xx/xx xx

Chẩn đoán và phân loại (ví dụ)

Trang 1/n

Phụ lục

Ch ẩn đoán
Tăng hu yết áp nguyên ph át
tr iệu chứn g 1
tr iệu chứn g 3

Tăng hu yết áp th ứ ph át

tr iệu chứn g 2
tr iệu chứn g 4


tr iệu chứn g 1
tr iệu chứn g 3

Phụ lục A

tr iệu chứn g 2
tr iệu chứn g 4

Phụ lục B

Ph ân độ THA
Tăng hu yết áp độ 1
tr iệu chứn g 1
tr iệu chứn g 3

Tăng hu yết áp độ 2

tr iệu chứn g 2
tr iệu chứn g 4

tr iệu chứn g 1
tr iệu chứn g 3

Tăng hu yết áp độ 3

tr iệu chứn g 2
tr iệu chứn g 4

tr iệu chứn g 1
tr iệu chứn g 3


tr iệu chứn g 2
tr iệu chứn g 4

Diễn tiến bệnh và xử trí

Phụ lục C

Dấu hiệ u
Lâm sàng
HA
Triệu chứn g 1
Triệu chứn g 2
Triệu chứn g n
……………………
……………………

Cận lâm sàng
CLS1
CLS2
CLSn
………………… ……… … …..
………………… ……… …

N1

N2

N3


…… …… ……

…… …… ……

…… …… ……

…… …… ……

…… …… …

…… …… …

…… …… …… …
........... .... .... ....

…… …… …… …
........... .... ..

…… …… …… …
........... .... ..

......

Nn

…… …… …… …
........... .... ..

…… …… …… …
........... .... ..


Điều trị
Điều tr ị 1
Điều tr ị 2
Điều tr ị n
……………………… … ………
……………………… … ……… …

Phụ lục D

Ch ăm sóc
Ch ắm sóc 1
Ch ăm sóc 2
Ch ăm sóc n
………………… … … ……… ..
………………… ……… … ….

Phụ lục E

Phụ lục F

Các dấu hiệ u diễ n biế n nặng
Dấu hiệ u 1
Dấu hiệ u 2
Dấu hiệ u 3
........... .... .... .... .... ..
........... .... .... .... .... ..
........... .... .... .... .... ...
........... .... .... .... .... .... .
........... .... .... .... .... .... ...


Xuất viện
Tiêu chu ẩn xuất
viện

Tiêu chu ẩn 1
Tiêu chu ẩn 5

Tình trạng xuất
viện

Tình tr ạng 1
Tình tr ạng 5

Hướng điều trị
tiế p th eo

Hướng điều tr ị 1
Hướng điều tr ị 4

Tiêu chu ẩn 2
Tình tr ạng 2
Hướng điều tr ị 2
Hướng điều tr ị 5

Tiêu chu ẩn 3
Tình tr ạng 3
Hướng điều tr ị 3

Tiêu chu ẩn 4

Tình tr ạng 4

Kết th úc qu i
tr ình

Ra khỏi qu i
tr ình

Số ngày điều tr ị: …………………

Quản lý và giáo dục bệnh nhân

Phụ lục D

Phiên bản x. xx , ngày cập nhật xx /xx/xx xx

Trang 2/n

Phiên bản x. xx , ngày cập nhật xx /xx/xx xx

Trang n/n

3


15/03/2016

19

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn


20

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt)

Khung tên qui trình chuyên môn :
 Có thể bao gồm : Số hiệu, Logo & tên bệnh viện, khoa
 Nên bao gồm tiêu chuẩn lựa đưa vào & loại trừ
 Khung thông tin bệnh nhân :
 Đủ thông tin theo nhận dạng người bệnh ( 3)
 Không bao gồm: số phòng, số giường


QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt)
Lưu đồ chẩn đoán & xử trí


Đơn giản & đầy đủ



Nội dung chi tiết  PHỤ LỤC



HDĐT  Nguyên tắc điều trị




Nguyên tắc ĐT:
 Nguyên
 Nhóm
 Can

Tiêu chuẩn: Theo HDĐT



Tiền sử:
 Dị

ứng, dị ứng thuốc

 Tiền
17/03/2016

21

sử khác (quan trọng đối với QTCM)

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt)
Xử trí cấp cứu

17/03/2016

22


tắc chung

thuốc, liều dùng

thiệp TT/PT

 Chăm sóc cơ bản
QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt)
Chẩn đoán & phân loại






17/03/2016

23

Tiêu chuẩn phân loại  Xử trí tương ứng

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt)
Diễn tiến & xử trí

17/03/2016


24

Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại, phân nhóm nguy cơ

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

4


15/03/2016

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt)
Tiêu chuẩn xuất viện, quản lý & giáo dục NB

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt)
Phần bổ sung

25

17/03/2016


27

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

4. Giới thiệu “Quy trình điều trị
bệnh tiêu chảy cấp trẻ em”

26

17/03/2016

28

4.1. Những lỗi thường gặp trong ĐT TCC/TE

Bảng kiểm đánh giá
 Bảng tóm tắt cho người bệnh:
 Lưu đồ hoặc lưu đồ tóm tắt
 Nguyên tắc điều trị
 Quản lý/hướng dẫn
 Trên 1 trang (A4 hoặc A5)


QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

3.2. Định dạng 1 quy trình chuyên môn (tt)
Phụ lục

17/03/2016




Bỏ sót bệnh toàn thân nặng (VN, BTCM, NKH…) hoặc TẢ



Nhập viện quá mức HOẶC chậm ra viện (TG nằm viện dài)



Dùng phác đồ C sai ở người bệnh có sốc (HA tụt, kẹp)



Lạm dụng dịch truyền (chọn sai phác đồ bù dịch)



Lạm dụng kháng sinh, chọn sai kháng sinh



Sai chỉ định & thời gian: diosmectic, racecadotril, probiotics



Không dùng kẽm HOẶC dùng không đủ thời gian

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em


29

4.2. Mục tiêu QTĐT TCC & chỉ số đánh giá

Chỉ số
đánh giá
trọng
điểm

17/03/2016

30

4.3. QTĐT TCC TE

Giảm tỷ lệ bỏ sót bệnh toàn thân nặng có biểu hiện tiêu lỏng
Giảm tỷ lệ nhập viện do bệnh TCC
 Giảm thời gian nằm viện của người bệnh TCC
 Tăng tỷ lệ (so HDĐT TCC của BYT & WHO):
 Phân loại mất nước đúng & Chọn lựa đúng PĐ bù nước
 Chỉ định kháng sinh đúng
 Dùng kẽm đúng liều, đủ thời gian
 Sử dụng diosmectic, racecadotril, probiotics hợp lý



QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016


QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

5


15/03/2016

31

5. QTĐT TCC TE

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

32

5. QTĐT TCC TE

17/03/2016

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

33

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

17/03/2016


34

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

35

17/03/2016

36

4.4. Các biến đổi chấp nhận được (Normal Clinical Variance)


QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

Bù dịch đường tĩnh mạch: 1 trong 2 tình huống


Người bệnh có dấu mất nước + nôn (uống không đủ)



Nôn nhiều, tốc độ thải phân cao & không mất nước



Nhập viện do không đủ điều kiện theo dõi tại nhà




Dùng HOẶC không dùng probiotics, racecadotril, diosmectic
(1 trong 3 thuốc) trong 48 giờ đầu.



Dùng NS thay cho LR (không có)



Dùng Oresol thay cho Oresol giảm thẩm thấu (không có)

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

6


15/03/2016

37

5. Kết luận

38

Tài liệu tham khảo:





QTĐT: xu hướng phát triển trong thực hành EBM



Cần đạt cả 3 mục tiêu: LỒNG GHÉP & HỆ THỐNG NHẮC







Dựa vào bằng chứng (EBM)





Đơn giản hoá: Quá trình & hồ sơ





Đánh giá: Tức thì (Real-time) + kết quả cuối cùng





Triển khai: Teamwork

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

Cochrane Review. Clinical pathways: effects on professional practice, patient
outcomes, length of stay and hospital costs (2010)
Kris Vanhaecht. The impact of Clinical Pathways on the organisation of care
processes. (2007)
IMA. Theory of Constraints (TOC) - Management System Fundamentals (1999)
Bộ Y tế. Hướng dẫn xử trí TCC ở trẻ em. NXB Y học (2010)
BV. Nhi đồng 1. Phác đồ điều trị ngoại trú 2012 (phiên bản 1). NXB Y học (2012)
BV. Nhi đồng 1. Phác đồ điều trị nhi khoa 2013 (phiên bản lần thứ 8). NXB Y học
(2013)

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

39

QTĐT-HD chung & QT.TCC.Trẻ em

17/03/2016

7