1

XỬ TRÍ CHẢY MÁU MŨI
Ts.Bs. Nguyễn Trọng Minh
I. Đại cương
Chảy máu mũi là triệu chứng hay gặp nhất trong các bệnh lý Tai Mũi Họng và chảy máu mũi có thể
dẫn đến tử vong. Chảy máu mũi cần tìm được nguyên nhân để giải quyết, đặc biệt trong chảy máu
mũi tái phát và nặng. Chảy máu mũi xảy ra ở khoảng 60% người trưởng thành trong đó có khoảng 6
– 10% trường hợp cần được xử trí tại bệnh viện. Mức độ trầm trọng của chảy máu mũi thất thường
tuỳ thuộc vào nguyên nhân, vị trí của chảy máu mũi, chảy máu mũi trước chiếm tỷ lệ lớn nhưng
thường lành tính. Chảy máu mũi sau hiếm gặp hơn, nhưng thường nặng do sự chảy máu nhiều hoặc
hay tái phát đe dọa tính mạng bệnh nhân. Một trong những biện pháp can thiệp cầm máu mũi đầu
tiên là nhét bấc, đã được áp dụng gần 200 năm nay và phương pháp này vẫn được áp dụng rộng rãi
cho đến nay. Đến những năm 1910 -1920 một phương pháp khác được đưa ra trong việc cầm máu
mũi là phương pháp thắt động mạch cảnh ngoài, đến năm 1929 phương pháp thắt động mạch hàm
qua xoang hàm được đề cặp. Những năm của thập niên 1970 -1980 phương pháp cầm máu mũi qua
nội soi được đề cặp và cho kết quả thành công cao (trên 80%). Cũng ở những năm của thập niên này
kỹ thuật chụp mạch số hoá xoá nền (DSA) ra đời. Ngày nay kỹ thuật DSA đang được áp dụng rộng
rãi trên thế giới để chẩn đoán vị trí chảy máu, cũng như qua đó áp dụng phương pháp làm tắc mạch
(nút mạch) và đã cho những kết quả đáng khích lệ, tỷ lệ cầm máu mũi thành công cao (từ 80 -100%).
II. Nguyên nhân
1. Tại chỗ

Hình 1: Điểm mạch Kiessenbach
2.1. Viêm nhiễm
Viêm mũi cấp, mãn do vi khuẩn, vi rút; viêm xoang cấp; viêm mũi vận mạch; viêm mũi dị
ứng.


2

2.1.2. Dị vật: Đây là nguyên nhân hay gặp. Hoặc là dị vật làm tổn thương niêm mạc, hoặc là
dị vật trong mũi lâu ngày kích thích niêm mạc tạo thành tổ chức hạt gây chảy máu.
- Dị vật sống (đỉa, vắt) chui vào mũi hút máu và tiết ra chất kháng đông gây chảy máu mũi.
- Sỏi mũi, loét hốc mũi: Cũng hay gặp những biến đổi niêm mạc kiểu loét thường gặp ở công
nhân ngành hoá chất khi bảo hộ chưa tốt. Những thâm nhiễm loét ở niêm mạc mũi do lao
hoặc giang mai.
2.1.3. Cấu tạo bất thường hốc mũi:
 Vẹo vách ngăn; phình mạch trong hốc mũi.
 Khối u: U lành tính như u xơ vòm mũi họng thường gặp ở nam từ 13 - 26 tuổi
thường CMM tự phát lúc ngủ, thường tái diễn, gây ra thiếu máu và u ác tính như:
Ung thư vòm họngn (NPC), ung thư hốc mũi, ung thư sàng hàm, u vùng cổ v. v.
2.2. Nguyên nhân toàn thân
2.2.1. Bệnh toàn thân cấp tính (gây rối loạn đông cầm máu ban đầu)
Cúm, sởi nặng, tinh hồng nhiệt, sốt xuất huyết, sốt rét…
2.2.2. Bệnh của hệ tim mạch
Cao huyết áp, xơ vữa động mạch.
2.2.3. Bệnh của hệ mạch máu
Thể trạng thiếu máu nặng, nhiễm trùng nhiễm độc, thiếu vitamin
Bệnh bạch cầu cấp; suy tuỷ; bệnh của tiểu cầu như: Giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân
Rối loạn chất lượng tiểu cầu: Glanzmann và Willebrand
bệnh thuộc về mạch máu như bệnh ưa chảy máu A, B, C (Roisenthal).
2.2.4. Bệnh của hệ thống gan mật
2.2.5. Một số nguyên nhân khác
Thay đổi nội tiết như có thai, kinh nguyệt; Dùng corticoide kéo dài, hoặc dùng thuốc
chống đông; Thay đổi áp lực của khí quyển, thay đổi thời tiết.
2.3. Chảy máu mũi vô căn
Thường gặp ở tuổi thanh thiếu niên, chảy máu tự nhiên số lượng ít tái diễn nhiều lần, thường hay
gặp khi làm việc gắng sức hoặc đi ngoài nắng.
III. Cơ thể học
1. Hệ thống mạch máu

Nguồn cung cấp máu chủ yếu cho vùng đầu mặt là hệ cảnh gốc, trong đó động mạch cảnh trong
cung cấp chủ yếu cho nội sọ và động mạch cảnh ngoài cung cấp chủ yếu cho vùng mũi xoang và
ngoài sọ.


3

1. Động mạch sàng
2. Động mạch ngang mặt
3. Động mạch mặt
Hình 2. Cung cấp máu vùng mặt
“Nguồn: Frank Netter (2002)

1.
2.
3.
4.

Động mạch ổ răng dưới (đoạn 1)
Động mạch chân bướm (đoạn 2)
Động mạch khẩu cái xuống (đoạn 3)
Động mạch bướm khẩu cái(đoạn 3)
Hình 3. Sự phân bố mạch máu vách ngăn mũi
“Nguồn: Frank Netter (2002)


4

1. Động mạch hàm
2. Động mạch bướm khẩu cái

3. Động mạch sàng sau
4. Động mạch sàng trước
Hình.4. Sự phân bố mạch máu cuốn mũi & vách mũi xoang
“Nguồn: Frank Netter (2002)
2. Hệ thống cung cấp máu (DSA)

Đ.m cảnh gốc
phải
Đ.m dưới đòn phải
Thân cánh tay đầu

Đ.m cột sống
trái
Đ.m cảnh gốc
Đ.m dưới đòn

Quai đm chủ
Hình.5. Động mạch chủ và hệ cảnh gốc (chụp DSA)
“Nguồn: Harnsberger H. Ric, 2006”
Giải phẫu động mạch hàm
Động mạch hàm (ĐMH) là một trong hai nhánh tận của động mạch cảnh ngoài, sau khi tách ra từ
động mạch cảnh ngoài ở phía sau cổ xương hàm dưới trong tuyến mang tai, đi ra trước giữa
xương hàm dưới và dây chằng bướm hàm. Sau đó ĐMH theo một đường đi khúc khuỷu vắt
ngang mặt ngoài (đôi khi mặt trong) cơ chân bướm ngoài, rồi chui sâu vào khe chân bướm khẩu
cái đến hố chân bướm khẩu cái và tận cùng bằng các nhánh tận ở đó.


5

Đoạn 1: Nằm trước cơ chân bướm ngoài chủ yếu cung cấp máu nuôi tổ chức xương quanh

đó. Động mạch huyệt răng dưới, động mạch màng não giữa, động mạch nhĩ trước và động mạch
tai sâu.
Đoạn 2: Nằm ngay cơ chân bướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng xương và màng não.
Động mạch thái dương sâu trước, động mạch thái dương sâu sau, động mạch cơ cắn, động mạch
cơ chân bướm và động mạch má.
Đoạn 3: Cung cấp máu nuôi vùng xương và niêm mạc.

Hình 6. Động mạch hàm và các nhánh (cơ thể học)
“Nguồn: Johennes W; Chihiro Yokochi. (2002)
Theo một số tác giả: Chảy máu mũi có liên quan chính đến đoạn 2 và 3 của động mạch hàm,
trong đó đoạn 3 với các nhánh sau, đó là đm dưới ổ mắt, đm ổ răng trên, động mạch khẩu cái
xuống và động mạch bướm khẩu cái.
IV. Điều trị
1. Mục đích của điều trị: Tìm được nguyên nhânchảy máu và làm ngưng chảy máu
2. Thủ thuật hoặc phẫu thuật để cầm máu
 Đốt cầm máu: Với những trường hợp chảy máu từ điểm mạch Kiessebach





Đốt bằng hoá chất Nitrat bạc – AgNO3 10% (Rất phổ biến)
Đốt điện đơn cực, hai cực
Quang đông bằng Laser (không phổ biến)
Nhét bấc mũi

 Nhét bấc mũi trước: Một trong những phương pháp xử trí đầu tiên nhiều nhất
 Nhét bấc mũi sau



6

Tuy có nhiều thay đổi trong việc sử dụng các chất liệu của bấc xong việc nhét bấc mũi vẫn còn
được chọn cho đến tận ngày nay. Tuy nhiên nhét (bấc) mũi cũng gây ra nhiều biến chứng như tắc
vòi, tai đau và phù nề khẩu cái mềm (màn hầu), khó nuốt, nghẹt mũi, sặc khi ăn, viêm ống lệ mũi, hoại
tử cánh mũi, hẹp tiểu trụ, hẹp cửa mũi trước, dính niêm mạc hốc mũi, viêm xoang, rối loạn tim mạch,
nhiễm trùng máu, viêm tuỷ xương sọ. Ngoài ra nhét bấc mũi không phải là phương pháp luôn luôn
thành công, đặc biệt những ca sau chấn thương nặng có chảy máu tái phát.

H 7. Loét cánh mũi do đặt ống Foley quá chặt và lâu ngày
 Thắt động mạch
Phương pháp này được dựa trên theo dõi lâm sàng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Đó là thắt
động mạch hàm, động mạch sàng, động mạch cảnh chung và động mạch cảnh ngoài.
 Chụp mạch máu (DSA)
 Chống chỉ định chụp DSA
Chống chỉ định tương đối:
Dị ứng I-ốt (I- ốt là thành phần của thuốc cản quang); Nhồi máu cơ tim mới, loạn nhịp
tim trầm trọng; Suy thận, suy tim, rối loạn đông máu; Phụ nữ mang thai
Bệnh nhân không khả năng nằm; Barium còn lại trong bụng, có xuất huyết mới.
Nhũn não mới, phù não hoặc nhiễm trùng toàn thân
Chống chỉ định tuyệt đối: Rối loạn huyết động trầm trọng.
 Biến chứng của chụp mạch
Tại chỗ: Khối máu tụ nhỏ (chiếm khoảng >5%), rò động tĩnh mạch (0,05%), phình mạch
(0,01%), huyết khối mạch (0,1%), viêm dây thần kinh ....
 Thuyên tắc mạch (nút mạch)
Nút mạch được làm ngay sau việc chẩn đoán của DSA, tức là sau khi đã khảo sát hai hệ cảnh
trong và ngoài, xác định rõ vị trí chảy máu. Tắc mạch trong những trường hợp chảy máu mũi là
phương pháp dùng những chất có thể làm tắc mạch tạm thời hoặc vĩnh viễn được bơm vào lòng
mạch để cầm máu đang chảy chủ yếu xuất phát từ những nhánh của động mạch hàm.
 Biến chứng của nút mạch: Tỷ lệ thấp biến chứng nhìn chung là thấp ( 0,1-1%) tùy tác giả



7

Biến chứng của nút mạch có nhiều dạng từ nhẹ như đau mặt, sốt, loét amiđan cho đến những
biến chứng nặng như mù, đột quỵ, liệt mặt, liệt nửa người . . .
 Kết quả của làm nút mạch
Tỷ lệ thành công của nút mạch nhìn chung là cao (từ 80 - 100% tùy tác giả) cụ thể như sau: Pia
Juul là 71%; Hicks và Vitek: 90%; Rogmagli M: 90-94%; Tseng EY [86]: 97% và Oguni T: 7497%; Roberson GH 85 - 89%.
V. Theo dõi và tái khám:
1. Thời gian đánh giá:
 Trong 6 tháng đầu các mốc thời gian sẽ là: 1 – 2 tuần, 1 thánh, 3 tháng, và 6 tháng
 Sau đó mỗi 6 tháng, 1 năm và 2 năm
2. Phương pháp đánh giá:
 Khám lâm sang
 Nội soi mũi xoang
 Chụp DSA (xét thấy cần)
3. Tiêu chí đánh giá:
 Rất tốt: Không chảy máu mũi tái phát, làm việc và sinh hoạt bình thường
 Tốt: Chảy máu ít từng giọt và tự cầm, DSA trong giới hạn bình thường
 Xấu: Chảy máu tái phát không tự cầm và phải nhập viện.
VI. Phác đồ xử trí chảy máu mũi


PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ CHẢY MÁU MŨI
(BS NGUYỄN TRỌNG MINH - KHOA TMH - BVCR)
CHẢY MÁU MŨI

(A)


(B)

Với lượng ít (rỉ rả)

Với lượngvừa
(chảy thành dòng)

Ép cánh mũi 2 bên hoặc bên chảy
và giữ từ 5 - 10’

(C)

Nhập viện

Với lượng nhiều
(chảy ồ ạt)

Nhét meche mũi trước
hoặc đặt ống Foley (lần 1)

2 ngày sau (sau 48 giờ)
Còn chảy

Ngưng chảy

Rút meche

Tìm nguyên nhân

Ngưng chảy


Còn chảy

(Nhét mũi trước lần 2
và đặt ống Forley )

Sau 48 giờ

Rút meche từng
phần & xả bóng

Điều trò nguyên nhân

Sau 24 giờ
Rút hết ống và meche
Ngưng chảy

Còn chảy

Chụp hệ mạch cảnh máu xóa nền (DSA)
Xả bóng khi làm DSA
Xác đònh được nguyên nhân

Không xác đònh được nguyên nhân, máu vẫn chảy

1/- Làm tắc mạch chọn lọc
2/- Thắt động mạch qua đường mổ ngoài.
3/- Phối hợp với chuyên khoa khác

8



9

VII.

Từ khóa

Epistaxis: Chảy máu mũi
Eneurysm: Phình mạch, túi phình
Pseudoaneurysm: Giả phình
Điểm mạch Kiessenbach
DSA: Chụp mạch kỹ thuật số hóa xoá nền
Embolization: Nút mạch (thuyên tắc mạch) cầm máu
Nhét Meches hay Packing: Nhét bấc mũi cầm máu

VIII. Tài liệu tham khảo
o

Nguyễn Đình Bảng(1992), “Chấn thương vùng mặt tai mũi họng”, Cẩm nang Tai Mũi
Họng thực hành,Bản dịch của Legent - P. Fleury, P. Narcy - Tập 2 Mũi Xoang - Bộ Mơn
Tai Mũi Họng – ĐH Y - Dược TP HCM, tr 116 – 126.

o

Võ Hiếu Bình, Nguyễn Hồi Thu, Phan Thị Thảo (2002), “Chụp động mạch kỹ thuật số
xố nền”. Cập nhật Tai Mũi Họng, Bộ mơn Tai - Mũi - Họng _ Đại Học Y Dược TP.
HCM (CD - Rom)

o


Lương Sỹ Cần, Phạm Khánh Hòa, Trần Lệ Thuỷ (1986), “Chảy máu mũi”, Cấp cứu Tai
Mũi Họng, NXB y học.

o

Nguyễn Văn Cơng (2003), “Khảo sát X - Quang bằng kỹ thuật số, một số hình ảnh
bệnh lý được so sánh với kỹ thuật cắt lớp điện tốn”, Y học TP. HCM, Tập 7, Phụ san
của số 1, tr 11-13

o

Lê văn Cường (1995), “Các dạng động mạch cảnh ngồi”, Hình thái học, Tập 5, tr 17 –
19.

o

Đặng Vĩnh Hiệp, Phạm Ngọc Hoa (2004), “Phương pháp phân tích phim CT sọ não”,
Chẩn đốn hình ảnh , Khoa Chẩn đốn HA - BV Chợ Rẫy.

o

Phạm Ngọc Hoa (2003), “Chụp cắt lớp điện tốn nhiều lớp cắt”. Tiến bộ mới nhất hiện
nay của kỹ thuật cắt lớp điện tốn - Y học TPHCM, Tập 7, Phụ san của số 1.

o

Nguyễn Tấn Phong (1998), “Chỉ định và chống chỉ định nội soi chức năng
xoang”.Phẫu thuật nội soi chức năng xoang. Nhà xuất bản Y Học, tr. 169 - 182.


o

Nguyễn Quang Quyền (1993), “Các động mạch cảnh”, Bài giảng giải phẫu học tập I.
Nhà xuất bản Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 296 - 307.


10

o

Abelson TI (1991). “Epistaxis”. Otolaryngology. Volume III: Head and neck, 3rd ed.
Philadelphia: W.B. Saunders, pp 1831-1841.

o

Barlow DW, Deleyiannis WB, Pinczower EF (1997). “Effectiveness of surgical
management of epistaxis at a tertiary care center”. Laryngoscope, pp 107:21-24.

o

Bingham B, Dingle AF (1991) “Endoscopic management of severe epistaxis”. J
Otolaryngol; 20, pp 442-443.

o

Breda SD, Choi IS, Persky MS, Weiss M (1989) “Embolization in the treatment of
epistaxis after failure of internal maxillary artery ligation”. Laryngoscope 1989; 99,
pp 809-813.

o


Breda SD, Jacobs JB, Lebowitz AS, Tierno PM (1987) “Toxic shock syndrome in nasal
surgery: a physiochemical and microbiologic evaluation of Merocel® and
NuGauze® nasal packing”. Laryngoscope 1987; 97, pp 1388-1391.

o

Byron J. Baley (1998) “Epistaxis”. Otolaryngology - Head and Neck Surgery; pp 82 - 87.

o

Chandler JR, Serrins AJ (1995). Transantral ligation of the internal maxillary artery
for epistaxis. Laryngoscope; 75, pp 1151-1159.
Christensen. N (2005) “Arterial embolization in the management of posterior
epistaxis”. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, pp 748-753.

o


VIÊM TAI GIỮA
TS LÂM HUYỀN TRÂN

I. ĐẠI CƯƠNG:
Định nghĩa: viêm tai giữa là hiện tượng nhiễm trùng ở tai giữa
 viêm tai giữa cấp : nhiễm trùng cấp xảy ra trong tai giữa .
 viêm tai giữa tràn dịch : sự hiện diện của dịch không phải mủ trong tai giữa
 Viêm tai giữa mạn : nhiễm trùng mạn tính ở tai giữa kéo dài > 3 tháng

Dịch tễ học







thường xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi ( nhiều nhất là trẻ từ 6- 12 tháng )
50% trẻ < 1 tuổi bị ít nhất 1 lần viêm tai giữa.
1/3 trẻ 3 tuổi có > 3 lần bị viêm tai giữa
90% trẻ 6 tuổi có ít nhất 1 lần viêm tai giữa
bệnh thường xảy ra vào mùa đông

Tác nhân gây bệnh
Viêm tai giữa cấp:
 Streptococcus pneumoniae
 Haemophilus influenzae (non-typeable)
 Moraxella catarrhalis
 Group A Streptococcus
 Staph aureus
 Virus hợp bào hô hấp
Viêm tai giữa mạn:
 P.aeruginosa
 S.aureus,
 Corynebacterium,
 Klebsiella .
 Vi trùng kỵ khí thường gặp trong viêm tai giữa có cholesteatoma

Sinh bệnh học








Rối loạn chức năng vòi nhĩ
Nhiễm trùng đường hô hấp
Các yếu tố nguy cơ khác như :
viêm mũi dị ứng,
viêm xoang polyp mũi,
VA phì đại

II. CHẨN ĐOÁN
1. VIÊM TAI GIỮA CẤP:
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
 Trẻ sơ sinh : thay đổi hành vi, kích thích, khó chịu ở tai, bỏ bú, nôn ói, tiêu chảy .
 trẻ nhỏ (2-4): sốt, đau tai, nghe kém thay đổi nhân cách
 trẻ em (>4):than đau tai, thay đổi nhân cách
Khám tai:
 Màng nhĩ đỏ phồng, mờ đục, mất tam giác sáng
 Soi tai bằng đèn soi tai có bơm hơi : màng nhĩ kém hoặc không di động


CẬN LÂM SÀNG
 Nội soi tai
 Đo thính lực: nghe kém dẫn truyền
 Đo nhĩ lượng : dịch trong tai giữa ?
 Xquang Schuller 2 tai, CT tai: xương chủm mờ nhưng còn thông bào rõ
 CT não, MRI khi nghi ngờ có biến chứng

2. VIÊM TAI GIỮA MẠN:

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
- Chảy mủ tai: Chảy tai tái đi tái lại nhiều lần, từng đợt, mủ tai trắng, vàng hoặc xanh.
Mủ có thể có mùi thối khắm trong viêm tai giữa có cholesteatoma.
- Nghe kém dần
Các triệu chứng có thể thường xuyên hoặc ngắt quãng, có thể xảy ra ở 1 hoặc 2 tai
- Màng nhĩ thủng :Màng nhĩ thủng có thể còn rìa hoặc mất rìa. Hòm nhĩ có thể sạch hoặc
ứ dịch, mô hạt viêm hoặc có polyp hòm nhĩ. Mủ đục sệt như bã đậu trắng, óng ánh như
ánh xà cừ. là dấu hiệu của viêm tai có cholesteatoma.
CẬN LÂM SÀNG
 Nội soi tai
 Đo thính lực: nghe kém dẫn truyền hoặc hỗn hợp
 Xquang Schuller 2 tai, CT xương thái dương: mờ thông bào xương chủm hoặc
hình ảnh khuyết xương do cholesteatoma
 CT não, MRI khi nghi ngờ có biến chứng
III. ĐIỀU TRỊ
1. VIÊM TAI GIỮA CẤP:
 Điều trị nội khoa
Phác đồ 1:
 Amoxicillin: 20-40 mg/kg/ ngày , 3 lần /ngày 10-14 ngày, có thể dùng liều cao
60-90 mg/kg / ngày khi có kháng với amoxicillin
 Amoxiclav : 45 mg/kg/day uống 2 lần / ngày 10-14 ngày.
 Giảm đau uống hoặc nhỏ tai
Phác đồ 2:
 Cefalosporin thế hệ 2
 Erythromycin/sulfisoxazole)
 Bactrim (trimethoprim/sulfamethoxazole)
 Azithromycine hoặc Clarithromycine
Những thuốc này được sử dụng khi phác đồ 1 thất bại sau 10 ngày hoặc dị ứng với
Amoxicilin
Các điều trị hỗ trợ khác như : hạ sốt, giảm đau, kháng viêm, làm sạch mũi họng…

 Điều trị ngoại khoa :
- Trích rạch màng nhĩ : hút dịch trong tai giữa làm giảm áp suất trong tai giữa . Chỉ
sử dụng khi điều trị nội khoa thất bại
- Đặt ống thông nhĩ
- Khoét xương chủm ( trong trường hợp viêm xương chủm cấp có biến chứng)
CHỈ ĐỊNH TRÍCH NHĨ
 trẻ có dấu hiệu nhiễm độc


 điều trị kháng sinh thất bại
 biến chứng mưng mủ
 trẻ suy giảm miễn dịch .
2. VIÊM TAI GIỮA MẠN:
Điều trị nội khoa : Giữ tai sạch và khô để ngừa bội nhiễm
-Kháng sinh : thường phải sử dụng kháng sinh qua đường uống trong thời gian dài
Kháng sinh nhỏ tai trong trường hợp có lỗ thủng màng nhĩ cần phải thận trọng đặc biệt là
các thuốc có khả năng độc tai có thể ảnh hưởng trực tiếp lên các cửa sổ.
-Rửa tai và làm sạch mũi họng
Điều trị ngoại khoa:
 Đặt ống thông nhĩ trong trường hợp ứ dịch hòm nhĩ kéo dài ảnh hưởng chức năng
nghe
 Phẫu thuật làm sạch bệnh tích : mở sào bào thượng nhĩ, khoét rỗng đá chủm
 Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa phục hồi chức năng nghe và dự phòng viêm tai
giữa tái phát về sau

KẾT LUẬN: viêm tai giữa là 1 bệnh lý thường gặp. bệnh cần được chẩn đoán và điều
trị sớm để tránh ảnh hường về thính lực và tránh nguy cơ có biến chứng về sau.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
SÁCH TIẾNG VIỆT :
– Bài giảng TMH – bộ môn TMH- nhà xuất bản Y học (1998)

– Bài giảng lâm sàng TMH – bộ môn TMH- nhà xuất bản Y học (2007)
– Tai mũi họng thực hành – nhà xuất bản Y học , GS Võ Tấn ( 1989)
SÁCH TIẾNG NƯỚC NGOÀI :
1. Oto-Laryngology- HEAD AND NECK SURGERY.(1988),David D.Deweese
2. HEAD AND NECK SURGERY OTOLARYNGOLOY (2003) ,Byron J Bailey
3. Oto-Laryngology& HEAD AND NECK SURGERY.(2001), Charles W.
Cummings-John M .fredrickson
4. MANUEL PRATIQUE D’ ORL (1996)- F. Legent,
P.Fleury,P.Narcy,C.Blauvillain
5. OTORHINO-LARYNGOLOGIE (Abrégés). (1996), Portmann-D. Portmann.
6. ENCYCLOPEDIE MEDICO CHIRURGICALE (2005)


PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM TAI GIỮA
VIÊM TAI GIỮA

< 3 tháng

Viêm tai giữa cấp

ĐIỀU TRỊ
-Kháng sinh
-Kháng viêm
-Giảm đau
-Hạ sốt
-Rửa tai
-Làm sạch mũi họng

Khi có biến
chứng

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
- Trích nhĩ
- Khoét xương chủm

> 3 tháng

Viêm tai giữa mạn

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
-Kháng sinh
-Kháng viêm
-Rửa tai
-Làm sạch mũi họng

Thất bại

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
-Đặt ống thông nhĩ
-Vá nhĩ
-Chỉnh hình tai giữa
-Sào bào thượng nhĩ
-Khoét rỗng đá chủm


VIÊM XOANG
TS BS Nguyễn Hữu Dũng

I. ĐỊNH NGHĨA VIÊM XOANG:

Viêm xoang là tình trạng viêm niêm mạc của xoang, khi đó lỗ thông

xoang bị phù nề và bị tắc một phần hay hoàn toàn. Viêm có thể xảy ra cấp tính
hoặc mạn tính.
II. NGUYÊN NHÂN:
1. Siêu vi trùng: Rhinovirus là siêu vi trùng thường gây viêm xoang nhiều nhất,
Influenza, Parainfluenza, Adenovirus.
2. Nhiễm trùng: thường thứ phát sau khi bị nhiễm siêu vi cúm, sởi, phát ban...,
sau đợt viêm mũi, viêm amygdales, viêm v.a (végétations adénoides), sâu
răng, ,…Những vi trùng gây bệnh hay gặp là Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella, Staphylococcus aurus, Klebsiella
pneumoniae, vi trùng yếm khí chiếm khoảng 30%.
3. Nhiễm nấm: hay gặp ở những người làm nông và chăn nuôi, những bệnh suy
giảm miển dịch, bệnh mạn tính kéo dài. Nấm gây bệnh thường gặp là
aspergillus.
4. Dị ứng: do niêm mạc mũi xoang quá mẫn cảm với các yếu tố kích thích (bụi,
hóa chất,..)
5. Các yếu tố lý hóa: sức ép cao (bơi lặn, đi máy bay, bom mìn,..), tia X, không
khí lạnh hoặc khô, hơi hóa chất, rượu, thuốc lá,..
6. Chấn thương: vùng hàm mặt, mũi, sàn sọ.
7. Các yếu tố thuận lợi: cơ thể suy nhược, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch
(bệnh AIDS-Acquired Immunodeficiency Disease-), rối loạn chuyển hóa
nước-điện giải, rối loạn nội tiết, bệnh mạn tính như lao, bệnh tiểu đường,
viêm phế quản, viêm thận..


8. Những cấu tạo bất thường ở mũi xoang: vẹo vách ngăn, hẹp cửa mũi sau,
kén hơi (concha bullosa) cuốn mũi giữa hoặc cuốn mũi trên, dị hình mỏm
móc. ..
III. CHẨN ĐOÁN:
3.1 VIÊM XOANG CẤP
Viêm xảy ra ở xoang trước đó hoàn toàn lành mạnh. Thường viêm xuất

hiện cùng lúc hoặc sau một đợt viêm họng, viêm V.A, cảm, cúm, sâu
răng,..Bệnh kéo dài trong vòng 4 tuần lễ.
3.1.1 Triệu chứng toàn thân: mệt mõi, suy nhược, kém ăn, mất ngủ, sốt.
3.1.2 Triệu chứng cơ năng:
+ Đau đầu là triệu chứng nổi bật,vị trí đau tùy theo xoang viêm:
. Viêm xoang trán: đau ở vùng trán, phía trên cung mày.
. Viêm xoang hàm: đau vùng gò má và hàm răng trên.
. Viêm xoang sàng trước: đau ở góc trong trên và đau sâu trong ổ
mắt.
. Viêm xoang sàng sau: đau sâu phía sau hốc mắt, đau lan lên
đỉnh đầu và vùng chẩm.
. Viêm xoang bướm: đau trên đỉnh đầu và vùng chẩm.
Trong viêm xoang trán và viêm xoang hàm cấp những cơn đau
thường có giờ giấc rõ rệt. Cơn đau dịu hơn vào lúc sáng sớm mới ngủ
dậy, nhưng lại xuất hiện sau một hay hai giờ, đau càng lúc càng tăng và
đau trầm trọng vào buổi trưa và buổi chiều.
+ Chảy mũi: xuất hiện trong vòng 24-48 giờ đầu sau khi bị bệnh. Nước
mũi chảy nhiều vào buổi sáng, lúc đầu trong loãng, sau đó nhanh chóng
trở thành mủ vàng hoặc xanh đặc có mùi tanh, có khi lẫn máu.
+ Nghẹt mũi: nghẹt cả hai bên, nhưng nhiều ở bên bị viêm, nghẹt nhiều
vào ban đêm hoặc khi nằm do xung huyết các cuốn mũi.
+ Mắt: mỏi mắt, sợ ánh sáng, không đọc sách hoặc xem truyền hình được.
3.1.3.Khám lâm sang:


Ấn nhẹ vào vùng tương ứng với xoang viêm, người bệnh sẽ thấy đau
ở những điểm sau:
-Điểm hố nanh: xoang hàm bị viêm.
-Điểm Grunwald: ở bờ trong và trên của hố mắt, khi viêm xoang sàng.
-Điểm Ewing: ở mặt trước của xoang trán, nghĩ đến viêm xoang trán.

Soi mũi trước: thấy toàn bộ niêm mạc hốc mũi xung huyết, các cuốn mũi
sưng to và đỏ, khe mũi giữa có nhầy hoặc mủ chảy ra do viêm các xoang
trước.
Soi mũi sau: thấy mủ chảy từ khe trên xuống dọc thành sau họng do
viêm các xoang sau.

3.2. VIÊM XOANG MẠN TÍNH
Viêm xoang mạn tính thường là do viêm xoang cấp tái diễn nhiều lần,
hậu quả của sự điều trị không đầy đủ hoặc không điều trị, thời gian kéo dài
trên 3 tháng.
3.1 Triệu chứng toàn thân: biểu hiện không rõ rệt: có thể mệt mõi kéo dài,
chán ăn, không thích làm việc, lười suy nghĩ.
3..2 Triệu chứng cơ năng:
-

Chảy mũi: là dấu hiệu quan trọng nhất, chảy mũi nhầy hoặc nhầy mủ,
mùi tanh hoặc thối, thường chảy nhiều vào buổi sáng, chảy ra cửa mũi
trước hoặc chảy ra cửa mũi sau xuống thành sau họng khiến người bệnh
hay khịt mũi khạc đàm.

-

Nghẹt mũi: do phù nề niêm mạc mũi, nghẹt nhiều ở bên bị bệnh. Nếu có
polype mũi sẽ nghẹt thường xuyên hơn.

-

Đau đầu: không có giờ giấc nhất định, đau âm ỉ vùng trán, thái dương,
đỉnh đầu hoặc vùng chẩm.


-

Khứu giác: Ngữi kém hoặc mất ngữi.

-

Mắt: mõi mắt, đôi khi giảm thị lực.

3.3 Khám lâm sàmg:


-

Điểm đau thường không rõ rệt.

-

Soi mũi trước: Trong viêm các xoang trước, thấy ở khe mũi giữa đọng
nhầy hoặc mủ. Cuốn mũi giữa thường quá phát và thoái hóa polype.

-

Soi mũi sau: Trong viêm các xoang sau,thấy nhầy, mủ chảy ra từ khe
mũi trên xuống thành sau họng.

IV. CÁC PHƯƠNG TIỆN VÀ KỸ THUẬT GIÚP CHẨN ĐOÁN
1. Nội soi mũi xoang:
- Thấy dịch hoặc nhầy mủ chảy ra từ lỗ thông các xoang, polyp mũi xoang , phát hiện
các bất thường cấu trúc của mũi xoang như vẹo vách ngăn, mào vách ngăn, gai vách
ngăn, kén hơi cuốn mũi giữa…

2. Chụp Xquang tư thế BLONDEAU, HIRTZ:
- thấy các xoang bị mờ, do niêm mạc xoang phù nề hoặc chứa dịch. Tuy nhiên dộ
chính xác thấp.
3. Chụp cắt lớp điện toán (CT Scan):
- thấy các xoang bị mờ, xoang chứa dịch, niêm mạc dầy, các lỗ thông xoang bị tắc,
cắc bất thường cấu trúc của mũi xoang.
- giúp chỉ định và hướng dẫn phẫu thuật nội soi mũi xoang.

V. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị nội khoa:
-

Tại chỗ: hút sạch dịch nhầy, nhỏ thuốc co mạch, bơm phun sương kháng
viêm kháng sinh tại chỗ. Rữa mũi bằng dung dịch nước muối sinh lý
hoặc nước biển sâu.

-

Chọc rửa xoang hàm, khoang thông rửa xoang trán (không nên làm trong
giai đoạn viêm cấp).

-

Toàn thân: cần nghỉ ngơi trong đợt viêm cấp.

-

Kháng sinh theo kháng sinh đồ, kháng sinh đề nghị sử dụng khi chưa có
kháng sinh đồ là Amoxicillin/clavulanate, hoặc Bactrim hoặc
Levofloxacine+ metronidazole.



-

Kháng viêm corticoids toàn thân hoặc tại chỗ

-

Thuốc kháng dị ứng trong những trường hợp viêm mũi xoang dị ứng.

-

Thuốc tiêu nhầy, thuốc tăng cường miễn dịch.

2. Điều trị ngoại khoa:
Chỉ đặt ra trong những trường hợp viêm mạn, điều trị nội khoa thất bại.
-

Loại bỏ những nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi gây viêm xoang như:
nhổ răng sâu, cắt bỏ polye mũi, mổ chỉnh hình vách ngăn vẹo, kén hơi
cuốn mũi giữa hoặc cuốn mũi trên,..

-

Phẫu thuật tiệt căn theo phương pháp kinh điển (hiện nay ít được sử dụng).

-

Phẫu thuật xoang chức năng qua nội soi.


V. THEO DÕI:
1. điều trị nội khoa:
- bệnh thường giảm sau một tuần điều trị, việc điều trị nên tiếp tục và theo dõi
đến tuần lễ thứ tư đến thứ sáu đối với viêm xoang cấp và tuần lễ thứ sáu đến thứ tám
đối với viêm xang mạn.
2. điều trị ngoại khoa:
- theo dõi và săn sóc hậu phẫu đến tuần lễ thứ tám, niêm mạc xoang sẽ phục
hồi sau tháng thứ tư đến tháng thứ sáu sau mổ.


CHẤN THƯƠNG THANH KHÍ QUẢN
1. ĐẠI CƯƠNG:
Chấn thương thanh khí quản là tác động của sự đụng dập hay xuyên thấu của
vật cứng vào thanh khí quản
2. NGUYÊN NHÂN CHẤN THƯƠNG:
Thường gặp:
- Tai nạn giao thông
- Tai nạn sinh hoạt
- Tai nạn thể thao
- Tai nạn lao động
3. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THANH-KHÍ QUẢN:
3.1.

Chẩn đoán lâm sàng

Chấn thương kín:
Do thanh-khí quản bị đè dập giữa vật cứng ở phía trước và cột sống cổ ở
phía sau. Lực tác động này gây rách niêm mạc bên trong và vỡ, gãy sụn than-khí
quản nhưng không có sự thông thương trực tiếp giữa thanh-khí quản và bên ngoài.
Khàn tiếng: là triệu chứng hay gặp nhất có thể do:

- Phù nề thanh môn.
- Biến dạng, rách vùng thanh môn.
- Liệt dây hồi qui.
- Trật khớp nhẫn phễu.
- Vỡ sụn nhẫn, sụn giáp.
Có thể bệnh nhân mất tiếng hoàn toàn
Khó thở: tắc nghẽn đường thở do:
- Phù nề trong lòng thanh-khí quản.
- Dập lún sụn.


- Đứt sụn thanh-khí quản.
Khó thở thanh-khí quản từ nhẹ cho đến nặng. Khó thở tăng dần hay khó thở
cấp ngay sau chấn thương[4].
Triệu chứng khó thở thanh-khí quản[24]:
- Khó thở chậm
- Thì hít vào
- Có tiếng rít thanh khí quản.
- Có co kéo các cơ hô hấp phụ.
Tùy mức độ nặng nhẹ mà khó thở được xếp độ:
- Độ I: khó thở khi gắng sức
- Độ IIA: khó thở ngay cả khi nằm yên, hay khi ngủ
- Độ IIB: khó thở, bứt rứt, hốt hoảng, mặt đỏ
- Độ III: lơ mơ, thở yếu, tím tái, vã mồ hôi.
Tràn khí dưới da: Tiếng lạo xạo khi ấn nhẹ da quanh vùng bị chấn thương,
tràn khí dưới da gợi ý có sự rách thủng đường thở[5], [6].
Ngoài ra còn những triệu chứng như: [133]
- Biến dạng vùng cổ: Mất hình dạng bình thường của thanh quản như lồi sụn
giáp, sụn nhẫn. Khám vùng tổn thương có thể sờ thấy vết gãy, trật khớp, mất liên
tục, khí quản bị đẩy lệch. Sưng bầm tím dưới da lan rộng và sưng vùng cổ, nhạy

đau, trầy sát da.
- Tràn khí trung thất.
- Khạc máu, ho ra máu, nuốt đau lan lên tai hay khó nuốt có thể xảy ra khi
tổn thương rách niêm mạc hạ họng hay gãy xương móng.
*. Chấn thương hở:
Có sự thông thương của tổn thương thanh-khí quản với bên ngoài thường do
vật sắc nhọn đâm như dao, dao găm, cây cứng gỗ hoặc kim loại (bạch khí) hay bị
đạn bắn hoặc miểng đạn (hỏa khí) gây ra. Ngoài tổn thương niêm mạc, khung sụn


thanh-khí quản còn có thể tổn thương phần mềm vùng cổ, các cơ quan quan trọng
như mạch máu lớn vùng cổ, thần kinh, thực quản, cột sống cổ.

Bệnh nhân có thể vào viện với tình trạng sốc chấn thương giảm huyết áp,
mạch nhanh nông, sốc mất máu…
*. Phân loại chấn thương thanh khí quản :
- Độ 1: Ít tổn thương rách niêm mạc hay tụ máu, không có tổn thương khung
sụn.
- Độ 2: Tổn thương rách niêm mạc hay tụ máu vừa, không lộ sụn, không di
lệch.
- Độ 3: Phù nề, tụ máu nhiều, rách niêm mạc, di lệch, dây thanh bất động.
- Độ 4: Tổn thương niêm mạc và khung sụn nhiều, không vững.
3.2. Chẩn đoán hình ảnh trong chấn thươngthanh-khí quản
Chụp Xquang thường:
Xquang thường ít cho thông tin, ngoài hình ảnh tràn khí dưới da hay dầy lên
của khoảng Henké hay mô mềm vùng cổ. Cũng có thể thấy hình ảnh bị đẩy lệch
hay xẹp của khí quản.
CTscan:
Phim chụp CTscan cho phép đánh giá hình thái tổn thương khung sụn.
CTscan được thực hiện khi tình trạng khó thở và các dấu hiệu sinh tồn của bệnh

nhân đã ổn.
Phim CTscan đánh giá: tổn thương gãy sụn giáp, sụn nhẫn, sụn phễu, phù nề
tràn khí dưới da, tràn khí trung thất, tràn khí phần mềm vùng cổ, xẹp lún khung sụn
thanh-khí quản...
Chẩn đoán qua nội soi:


Nội soi là thủ thuật cần thiết trong chẩn đoán, đánh giá được mức độ tổn
thương niêm mạc bên trong lòng thanh-khí quản. Nội soi có thể thực hiện khi bệnh
nhân đã được mở khí quản hay khi nghi ngờ tổn thương thanh-khí quản, có thể sử
dụng nội soi mềm hoặc cứng tùy từng trường hợp và tùy điều kiện cũng như kinh
nghiệm của thủ thuật viên. Nội soi thanh-khí quản đánh giá được mức độ phù nề,
tụ máu, rách niêm mạc, chảy máu, liệt dây thanh, sụn phễu, trật khớp nhẫn phễu, lộ
sụn, xẹp lún sụn…
4. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG THANH-KHÍ QUẢN
4.1. Nguyên tắc điều trị chấn thương thanh khí quản
-Xác định tổn thương sau khi đảm bảo đường thở thông.
- Nội soi thanh-khí quản bằng ống mềm hay bằng ống cứng trong những
trường hợp cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu, để đánh giá tổn thương sớm nhất nếu
có thể.
- CTscan tốt để đánh giá khung sụn thanh quản, sụn giáp, sụn nhẫn, sụn khí
quản và phần mềm vùng cổ .
- Tùy theo phân loại tổn thương mà đề ra kế hoạch điều trị.
- Cố gắng phục hồi tối đa chức năng của thanh-khí quản, quan trọng nhất là
chức năng thở.

Điều trị phẫu thuật:
4.2.Điều trị nội khoa: tùy theo mức độ phân loại tổn thương theo Schaefer.
Chỉ định: Nhóm I:
- Phù nề niêm mạc.

- Tụ máu ít với niêm mạc không bị tổn thương.


- Rách nhỏ ở thanh môn hay thượng thanh môn không liên quan tới mép
trước, bờ tự do dây thanh.
- Không di lệch sụn, không lộ sụn.
Điều trị nội khoa bảo tồn theo dõi:
- Theo dõi sát ít nhất trong 24 giờ
- Nghỉ nói, nghỉ ngơi,
- Nằm đầu cao. Thở khí oxy ẩm.
- Kháng sinh phổ rộng: Cephalosporin thế hệ III, 5-10 ngày.
- Corticoid được ghi nhận có tác dụng khi sử dụng sớm.
- Huyết thanh kháng uốn ván.
- Chống trào ngược dạ dày thực quản.
- Vitamin và khoáng chất.
- Thuốc co mạch tại chỗ.
- Nội soi ống mềm kiểm tra.
4.3. Điều trị phẫu thuật :
Chỉ định phẫu thuật: Nhóm II đến IV: điều trị bằng phẫu thuật sớm
Phẫu thuật mổ hở hoặc nong qua nội soi có hay không đặt ống nong và giữ
khẩu độ
Các loại ống nong và giữ khẩu độ:
- Ngón tay găng với gạc hay chất xốp bên trong.
- Ống Aboulker
- Ống Montgomery (Ống T)
- Ống nong và giữ khẩu độ thanh-khí quản tự tạo bằng ống thông màng phổi.
- Ống nong và giữ khẩu độ thanh-khí quản bằng bóng nội khí quản số 5 loại
thể tích lớn, áp lực thấp.



5. ĐÁNH GIÁ SAU MỔ:
Bệnh nhân tái khám ở phòng khám ngoại chẩn theo lịch hẹn định kỳ,
Theo dõi bằng nội soi ống mềm: đánh giá tình trạng niêm mạc, sự hình thành
mô hạt sùi sau chỉnh hình để có thể can thiệp cắt mô hạt sùi kịp thời nếu có.
6. QUI TRINH XỬ TRI :
Nghingờ CTT-KQ

Thămkhámlâmsàng, Khaithácbệnhsử

Chưamởkhíquản

Khôngkhó
thở

Khóthở
TKQ độ I

Độ I

Nộisoi

Đãmởkhíquản

Khóthở
>độ II

MKQ

ChụpCTscan


Xếploạitổnthương

Điềutrịnội
Theo dõi

Độ II

Chỉnhhình T-KQ
bằngnong qua nộisoi

Độ III

Độ IV

Nongchỉnhhình T-KQ bằngnộisoi
+ đặtốnggiữkhẩuđộvànong
7-14 ngày

Xuấtviệnsau 3,4ngày
Theo dõi,
soiốngmềmkiểmtrasau 2 tuần

Theo dõi,
soiốngmềmkiểmtrađịnhkỳ