ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

Dương Minh Mẫn *

1.

ĐẠI CƯƠNG :
Vết thương sọ não (V.T.S.N) thường gặp ở thời bình và thời chiến.
Các tiến bộ về vận chuyển chẩn đoán, điều trị giúp việc điều trị ngày càng có
hiệu quả.
Mục tiêu của điều trị phẫu thuật ngoại thần kinh là ngăn chặn các
thương tổn não thứ phát ,để đạt được mục tiêu này cần: kiểm soát tăng áp
lực trong sọ, ngừa nhiễm trùng, động kinh.
VTSN thường có hai loại, VTSN gây bởi đạn, mảnh hỏa khí trong
chiến tranh và VTSN gây bởi vật nhọn trong các tai nạn ở nhà, xí nghiệp,
đánh nhau.
Thương tổn ở VTSN do hỏa khí thường nặng hơn VTSN do vật bén
nhọn, xử trí 2 loại thương tổn này cùng theo một nguyên tắc mà Harvey
Cushing đề xướng từ chiến tranh thế giới lần thứ nhất, là “Mổ triệt để, hoặc
là như chưa làm gì cả” .
2.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG :
2.1 . VTSN do vật sắc nhọn :
Bệnh nhân thường tỉnh, dấu hiệu thần kinh khu trú ít có. Vết thương da
đầu - mặt, có thể rất phức tạp. Nếu hung khí còn cắm ở trong đầu, không
được rút nó ra ở nơi xảy ra tai nạn, hoặc ở phòng cấp cứu.
VTSN do mảnh đạn :
Tỉ lệ tử vong là 43% - 66% thương tổn biểu hiện rất đa dạng, lỗ vào
rất khó tìm hay rất lớn thấy rõ tổn thương da, xương não. Hạ huyết áp do
chảy máu da đầu có thể xảy ra ở lỗ vào, lỗ ra hoặc từ các mảnh xương sọ.
Bệnh nhân thường có các dấu hiệu thần kinh khu trú.

2.2.

3.

CẬN LÂM SÀNG :
3.1 Xquang sọ thường : xác định lỗ vào, lỗ ra và các mảnh trong
sọ.

* Phó giáo sư, Tiến sĩ, Bác sĩ, Trưởng khoa Chấn thương sọ não, BVCR


3.2 C.T. não : có giá trị nhất, xác định chính xác đạn đạo, các
mảnh, các loại máu tụ, dập, phù não (H6). Mảnh cây gỗ có
cản quang như không khí, muốn thấy được trên C.T. não cần
mở cửa sổ xương .
3.3 Mạch não đồ : có giá trị xác định các thương tổn liên quan
mạch máu, VTSN ở sàn sọ, dư chứng VTSN: phồng động
mạch, dò động tĩnh mạch.
ĐIỀU TRỊ :

4.

Nội khoa :
Mục đích là kiểm soát áp lực trong sọ, các tổn thương thứ phát như
động kinh, nhiễm trùng xuất huyết, tiêu hóa.
- Tăng áp lực trong sọ : cần quan tâm ở các bệnh nhân VTSN có mê,
cần dùng mannitol, tăng thông khí, hiệu quả của corticoid trong điều
4.1.

trị VTSN không được chứng minh rõ ràng.

- Động kinh : 50% bệnh nhân có động kinh ngay sau VTSN hoặc một
thời gian sau, nên điều trị động kinh ngay lúc cấp cứu và sau mổ
VTSN.
Trong cấp cứu dùng Benzodiazepine, tiếp theo đó nên dùng các
thuốc chống động kinh có tác dụng dài
- Nhiễm trùng : xảy ra ngay hoặc nhiều năm sau, gồm các loại : viêm
màng não, áp xe, viêm não do vi trùng gram âm và gram dương gây
ra. Cấy vi trùng ở tổn thương da đầu và não thì 75% trường hợp có
kết quả giống nhau.
Cần dùng ngay kháng sinh phổ rộng, chú ý các kháng sinh nhậy
với các vi trùng streptococcus, staphylococcus và các kháng sinh dễ
vào dịch não tủy qua hàng rào máu não.
- Xuất huyết tiêu hóa: Cần đặt ống thông mũi dạ dày hay miệng dạ dày
ở các bệnh nhân VTSN nặng. Bảo vệ niêm mạc dạ dày bằng các thuốc
chống acid, ức chế thụ thể H2…


4.2.

Phẫu thuật:

Các bệnh nhân VTSN thường tử vong khi có các dấu hiệu thần kinh
nặng như : đồng tử dãn, không phản xạ với ánh sáng; gồng mất vỏ, mất não;
điểm Glasgow từ 3-5 điểm mà không có máu tụ, 6-8 điểm với thương tổn
xuyên não thất xuyên hại bán cầu, nhiều thương tổn ở bán cầu ưu thế.
Các bệnh nhân có vết thương sọ não cần được mổ cấp cứu.
4.2.1 Mục tiêu phẫu thuật :
a.- Cắt lọc mô dập nát
b.- Lấy máu tụ
c.- Lấy dị vật nếu có thể

d.- Cầm máu.
e.- Khâu vá kín màng cứng
f.- Ngăn cách hộp sọ với xoang hơi bị tổn thương
g.- Xác định lỗ vào lỗ ra.
4.2.2 Vài điểm kỹ thuật mổ :
a.- Tư thế đầu, trải drap, bộc lộ rõ lỗ vào, lỗ ra.
b.- Cắt lọc da lỗ vào, lỗ ra.
c.- Xương lún vỡ nên được lấy bằng cách cắt xương quanh nó.
d.- Các xoang hơi cần được làm sạch các niêm mạc, bịt kín bằng cơ, miếng
ghép.
e.- Màng cứng nên mở rộng hình sao.
f.- Cắt mô não phù dập nát tới mép mô não lành bằng cách hút, máy đốt
lưỡng cực.
g.- Không nên lấy vật lạ ở bán cầu đối diện nếu không có lỗ ra.
h.- Nên khâu kín màng cứng, vá bằng các cân cơ.
i.- Vá sọ cần đợi 6 – 12 tháng sau để tránh nguy cơ nhiễm trùng.
j.- Cần mổ lại các trường hợp dò ̀ dịch não tủy kéo dài hơn hai tuần sau mổ.


ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG SỌ NÃO DO HỎA KHÍ
TẤT CẢ BỆNH NHÂN CẦN ĐƯC CHỤP SỌ THƯỜNG, C.T NÃO.
Đánh giá tri giác theo thang điểm
Glasgow (GCS)

1.
2.
3.
4.

GCS


% VÀO VIỆN

TỶ LỆ TỬ VONG

15

15,4%

30%

13 – 14

39,9%

9 – 12

12,3%

75%

28

41,3%

100%

Đạn đạo
Xuyên thấu.
Chột.

Tiếp tuyến.
Nẩy trong não.

Vò trí sọ bò bắn.
1. Trán.
2. Thái dương
3. Đính
4. Trán đính
5. Chẩm
6. Trán, Thái dương
7. Đính, chẩm

38%
28%
12,5%
9,3%
6,2%
3,0%
3,0%

C.T Scan thương tổn não.
Xuất huyết dưới
nhện 31 – 75%

Xuất huyết não thất
10 – 25%

Tổn thương mạch máu

Máu tụ dưới màng

cứng 15 – 20%
GCS≤ 4

Máu tụ ngòai màng
cứng

Máu tụ
trong não

GCS > 5

Không khối choán chỗ
1.

Cắt lọc tại chỗ.

* Ghi chú: thương tổn và tử vong tùy thuộc vào đạn đạo và tốc độ của
viên đạn.

2.
3.
4.

Mở rộng sọ màng cứng: lấy máu
tụ, vật lạ, não dập,…
Kháng sinh chống động kinh.
Theo dõi áp lực nội soi.
Chế độ săn sóc đặc biệt



TÀI LIỆU ĐỌC THÊM :
1) Dương Minh Mẫn : Điều trị chấn thương sọ não nặng. Y học Thành phố
Hồ Chí Minh, 2000. Tập 4 : 52 – 56.
2) Dương Minh Mẫn : Hội chứng tăng áp lực trong sọ. Bệnh học Ngoại thần
kinh. Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, 1997. Tập I : 174 – 190.
3) Greenberg MS. Head trauma. Handbook of neurosurgery. Florida, 1997 :
690 – 754.
4) Selmi Fahed, Penetrating head injuries. Neurosurgery. Palmer J.D,
Newyork, 1996 : 521-524.
5) Rosenberg W.S. Penetrating wounds of the head. Neurosurgery. Volume
II. Wilkins R. H., Newyork, 1996 : 2893 - 2819.


CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
DƯƠNG MINH MẪN.*
1. Giới thiệu
Chấn thương sọ não (CTSN) chiếm tỉ lệ cao trong cấp cứu chấn thương, đặc biệt ở
chấn thương do tai nạn giao thông,CTSN thường kèm với các thương tổn khác ,khám
toàn diện bệnh nhân CTSN là cần thiết.
Các thương tổn nặng của CTSN thường diễn tiến sau vài giờ,vài ngày: việc phân
loại mức độ thương tổn, theo dõi sát, phát hiện kịp thời các thương tổn sọ não, điều trị
đúng lúc, sẽ giúp làm giảm biến chứng, tử vong, tốn kém cho bệnh nhân và xã hội.
2. Phân loại CTSN
Với mục tiêu ứng dụng lâm sàng, CTSN được phân loại theo : (1) Cơ chế chấn
thương(Bảng 1) , (2) Mức độ nặng nhẹ dựa trên thang điểm Glassgow (GCS) , (3)
Thương tổn thực thể .
Bảng 1. Phân loại chấn thương sọ não theo cơ chế chấn thương và mức độ nặng nhẹ
[1].
Kín


Tốc độ cao (tai nạn giao thông) tốc độ
thấp (té, đã thương)

Cơ chế chấn thương

Hở

Vết thương bom đạn.
Vật sắc nhọn

Mức độ nặng – nhẹ

Nhẹ

GCS: 14 – 15 điểm

Trung bình

GCS: 9 – 13 điểm

Nặng

GCS: 3 – 8 điểm.

*PGS.TS Trưởng khoa Chấn Thương Sọ Não BV Chợ Rẫy ,Giảng viên chính Đại Học Y Dược. TP.HCM

-1-


3. Xử trí CTSN theo mức độ nhẹ -trung bình – nặng.

3.1.

Mức độ nhẹ (GCS: 13 – 15 điểm) [ 1,6,7]

Chiếm 80% bệnh nhân CTSN, bệnh nhân tỉnh táo có thể quên các việc đã xảy
ra.CTSN mức độ nhẹ được chia làm 3 loại theo mức độ tri giác( Bảng 5) họ cần được
xử trí theo các bước sau:
- Xác định: bệnh nhân tỉnh, GCS: 13 – 15 điểm.
- Xử trí (Bảng 2 )
Bệnh nhân cần nhập viện, theo dõi khi có các vấn đề sau:
- Chưa có CT não.
- CT não có dấu hiệu bất thường.
- Tất cả bệnh nhân có vết thương sọ não.
- Bệnh sử ghi nhận giảm, mất tri giác lâu.
- Tri giác thay đổi sau CTSN.
- Nhức đầu vừa – nặng.
- Có dấu hiệu rượu – độc chất trong máu, nước, tiểu.
- Dấu hiệu nứt sọ.
- Chảy dịch não tủy ở mũi – tai.
- Có các thương tổn khác khèm theo.
- Khi về nhà không có người bên cạnh.
- GCS dưới 14 điểm.
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Bệnh nhân có thể cho về nhà khi:
- Không có các vấn đề cần nhập việc kể trên.
- Có thể trở lại bệnh viện dễ dàng khi có các vấn đề báo nguy ở tờ dặn dò (Phụ lục
1)
Không có yếu tố nguy cơ bị CTSN: trẽ bị ngược đãi, không có người chăm sóc

-2-



* Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân CTSN:
- GCS <15 điểm kéo dài hơn 2 giờ sau CTSN.
- Quên kéo dài các việc xảy ra sau CTSN.
- Quên hơn 30 phút các việc xảy ra trước khi CTSN.
- Có dấu hiệu: nứt – lún sọ, nứt sàn sọ.
- Nhức đầu dữ dội.
- Tuổi:
● < 2 tuổi
● > 60 tuổi
- Rối loạn đông máu.
- Có cơ chế bị CTSN mạnh
- Có dấu hiệu ngộ độc rượu – độc chất.

-3-


Bảng 2: Các bước điều trị CTSN mức độ nhẹ
CTSN mức độ nhẹ: GCS: 13 – 15 điểm
Loại 0:

Loại 1:

Loại 2:

GCS: 15 điểm
Không bất tỉnh sau
CTSN
Không quên sau

CTSN
Không có yếu tố
nguy cơ*

GCS: 15 điểm
Bất tỉnh sau
CTSN < 30 phút
Quên sau CTSN < 60
phút
Không có yếu tố nguy
cơ*

GCS: 15 điểm có các
yếu tố nguy cơ*

Cho về

Không

Loại 3:
GCS: 13 – 14 điểm có
hay không có yếu tố
nguy cơ*

Cần làm CT não

Bắt buộc làm CT não

CT não bất thường
- Nứt sọ: đường nứt, lún, vỡ sàn sọ

- Máu tụ ngoài màng cứng
- Máu tụ dưới màng cứng
- Dập não
- Máu tụ trong não
- Phù não: khu trú – lan tỏa
- Xuất huyết dưới nhện
- Hơi trong sọ

Có

Có chỉ định mổ

Không

Có



Cho xuất viện với
tờ dặn dò: trừ
trường hợp:
- Có rối loạn đông
máu
- Kèm các thương
tổn khác

Chuyển tới
trung tâm
phẫu thuật
thần kinh


-4-

Nhập viện
Theo dõi sát 24
giờ
 Cần:
- Có ý kiến của BS
chấn thương thần kinh
- Chụp lại CT não
(hay MRI)


3.2 Chấn thương sọ não mức độ trung bình (GCS: 9 – 13 điểm)[1,6]:
10% bệnh nhân CTSN đến khoa cấp cứu ở mức độ trung bình, họ vẫn đáp ứng
được y lệnh nhưng thường lẫn lộn, lơ mơ, ngủ gà; có thể có dấu thần kinh khu
trú như yếu nửa người; 10 – 20% các bệnh nhân này dễ rơi vào hôn mê.
Bệnh nhân CTSN mức độ trung bình cần được nhập viện, hỏi kỹ: bệnh sử, cơ
chế chấn thương, khoảng tỉnh, diễn tiến tri giác. Ổn định tim mạch trước khi
đánh giá thần kinh; theo dõi sát: tri giác,dấu hiệu thần kinh khu trú ;tri giác giảm
thường đồng hành với tăng biến chứng nội sọ. CT não cần được làm lại trong
vòng 12 giờ - 24 giờ sau khi nhập viện, hay làm ngay khi thấy họ có diễn tiến
xấu.
Các bước xử trí bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ trung bình :
- Xác định: bệnh nhân lơ mơ, còn làm theo y lệnh
- GCS: 9 – 13 điểm.
- Khám bệnh:
o Như ở CTSN loại nhẹ.
o CT não cho tất cả bệnh nhân.
o Nhập viện vào khoa có khả năng theo dõi CTSN.

- Sau nhập viện:
o Thường xuyên theo dõi : tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú mỗi hai –
ba giờ .
o Chụp lại CT não khi có diễn tiến xấu.
- Nếu diễn tiến tốt (90%):theo dõi tại bệnh viện,cho xuất viện khi họ ổn định.
- Nếu diễn tiến xấu (10%):chụp lại CT não,xếp loại như CTSN nặng
3.2.

Chấn thương sọ não mức độ nặng (GCS: 3 – 8 điểm) [1,2,3,5,6]

Bệnh nhân CTSN nặng không thể thực hiện được các yêu cầu đơn giản, nguy cơ
tử vong – tàn phế rất cao.
Các bước xử trí CTSN nặng.
-5-


- Xác định: GCS: 3 – 8 điểm.
Đánh giá và xử trí (Bảng 3)
Bảng 3: Xử trí bước đầu bệnh nhân CTSN nặng.
1. Tất cả CTSN phải được hồi sức ở phòng cấp cứu theo ưu tiên ABCDEs.
2. Khi huyết áp bình thường cần khám thần kinh ngay: tri giác (GCS), phản
xạ đồng tử, dấu thần kinh khu trú. Nếu huyết áp không bình thường cần
khám thần kinh với ghi chú huyết áp giảm.
3. Nếu huyết áp tâm trương không lên tới 100mmHg dù đã bù nhiều dịch,
máu. Khi có dấu hiệu xuất huyết ổ bụng cần siêu âm, bệnh nhân cần được
mở bụng; sau mở bụng cần làm CT não.
4. Nếu huyết áp tâm trương > 100mmHg sau khi hồi sức, lâm sàng có dấu
hiệu máu tụ nội sọ: cần làm CT não khẩn và điều trị tích cực: chỉ định
mổ, chống phù não…..
5. Ở trường hợp huyết áp tâm trương chỉ tạm ổn định bệnh nhân có dấu hiệu

máu tụ, cần phối hợp phẫu thuật viên chấn thương (bụng) và sọ não trong
việc chẩn đoán (bụng – não) ,nếu cần nên mổ phối hợp cùng lúc.

3.2.1. Theo dõi tại trung tâm chấn thương thần kinh
- Khai thác kỹ bệnh sử: cơ chế chấn thương, các bệnh lý, thuốc liên quan đến
mê.
- Khám nhiều lần: tri giác (GCS) yếu liệt, phản xạ đồng tử để phát hiện các
diễn tiến của tổn thương não.
3.2.2. CT não
CT não cần làm sớm khi tim mạch ổn định, làm lại từ 12 – 24 giờ khi có dấu
hiệu dập não, máu tụ ở phim đầu tiên.
CT não nên chụp cho tất cả bệnh nhân CTSN , chụp lại khi có áp lực nội
sọ tăng, dấu hiệu lâm sàng xấu.

-6-


● Chụp mạch máu cộng hưởng từ khi nghi ngờ có bóc tách động mạch
(dissection arterielle) hay dò động mạch cảnh – xoang hang
● Chụp cột sống cho tất cả bệnh nhân CTSN khi việc khám lâm sàng chưa
xác định rõ có chấn thương cột sống hay không.

-7-


Bảng 7 :Các bước xử trí chấn thương sọ não nặng.
Chấn thương sọ não NẶNG
GCS < 8 điểm

Phòng cấp cứu:

Chẩn đoán
Điều trị các thương
tổn

Cấp cứu chấn thương theo thứ
tự ưu tiên ABCDEs

Đặt nội khí quản
Bù nước – máu
Thông khí
(PaCo2 35mm Hg)
Thở oxy
An thần
Thuốc liệt cơ ngắn

Thoát vị
não

CT não

Có

Tăng thông khí
Manitol (1g/kg)

Tiến
triển?

Có


Không

Thương tổn
cần phẫu
thuật

Phòng săn sóc đặc biệt

Đo áp lực trong sọ
Điều trị tăng áp lực trong sọ

-8-

gg
Có

Phòng mổ


3.2.3. Theo dõi tại trung tâm chấn thương thần kinh
- Khai thác kỹ bệnh sử: cơ chế chấn thương, các bệnh lý, thuốc liên quan đến
mê.
- Khám nhiều lần: tri giác (GCS) yếu liệt, phản xạ đồng tử để phát hiện các
diễn tiến của tổn thương não.
3.2.4. CT não
CT não cần làm sớm khi tim mạch ổn định, làm lại từ 12 – 24 giờ khi có dấu
hiệu dập não, máu tụ ở phim đầu tiên.
CT não nên chụp cho tất cả bệnh nhân CTSN , chụp lại khi có áp lực nội
sọ tăng, dấu hiệu lâm sàng xấu.
● Chụp mạch máu cộng hưởng từ khi nghi ngờ có bóc tách động mạch

(dissection arterielle) hay dò động mạch cảnh – xoang hang
● Chụp cột sống cho tất cả bệnh nhân CTSN khi việc khám lâm sàng chưa
xác định rõ có chấn thương cột sống hay không.
4.

Điều trị nội khoa chấn thương sọ não [1,2,3,5,6]
Mục tiêu hồi sức – điều trị CTSN là ngăn chặn điều trị kịp thời các thương tổn

thứ phát, cụ thể là giúp các tế bào thần kinh hồi phục, nếu không các tế bào này sẽ
chết, làm tăng thương tổn não,đặc biệt là điều trị hiệu quả tăng áp lực trong sọ .
4.1.

Dịch truyền
Dịch truyền cần được cung cấp đủ để giữ thể tích dịch cơ thể bình thường, hạ

thể tích máu làm CTSN nặng thêm; không nên truyền dịch quá nhiều khi không
cần thiết.
4.2.

Tăng thông khí
Bệnh nhân CTSN nặng (GCS < 8 điểm) có các dấu hiệu ở (Bảng 8), ở giai

đoạn đầu, cần được đặt nội khí quản với thông khí có kiểm soát; cần duy trì
PaO2 thấp nhất là 60 mm Hg, PaCO2 từ 35 – 40 mmHg.
4.3.

Manitol

-9-



Cần sử dụng manitol khi có dấu hiệu tụt não ,thường dùng ở dạng 20%,
liều 1g/kg truyền tĩnh mạch nhanh < 20 phút
4.4.

Furosemide :có thể kết hợp với manitol trong điều trị tăng áp lực trong sọ,
liều 0,3 – 0,5 mg/kg, đường tĩnh mạch.

4.5.

Steroids:
Không cải thiện cho CTSN nặng.

4.6.

Barbiturates : được dùng khi các thuốc điều trị tăng áp lực nội sọ thất bại,
chúng không được dùng khi có sự giảm huyết áp, giảm thể tích; giảm huyết
áp thường là hậu quả việc dùng barbiturates

5.7 Chống động kinh : Động kinh sớm xảy ra ở 5% CTSN kín được nhập viện,
15% ở CTSN nặng, động kinh muộn xảy ra ở ba trường hợp :(1)Có động kinh ở
tuần lễ đầu sau CTSN (2)Có máu tụ trong sọ(3)Có lún sọ
Phenytoin có tác dụng làm giảm nguy cơ động kinh ở tuần lễ đầu sau chấn thương
sọ não, nhưng không tác dụng sau đó, liều tải dùng cho người lớn: 1g không nhanh
hơn 50mg/phút, liều dùng tiếp theo 100mg/ 8 giờ.
Động kinh kéo dài liên tục có thể kết hợp phenytoin với diazepam hay lorazepam,
cơn động kinh kéo dài 30-60 phút sẽ gây tổn thương não thứ phát, động kinh liên
tục cần gây mê toàn thể để cắt cơn.
6. Điều trị phẩu thuật [1,5,6]:
6.1 Lún sọ: cần mổ : lún sọ hở, lún sọ kín khi xương sọ lún hơn một bản sọ

6.2 Máu tụ trong sọ
- Các loại máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não có chỉ định mổ khi
có dấu hiệu ảnh hưởng khối choáng chỗ trên lâm sàng và CT não :
o Lâm sàng : tri giác giảm dần, dấu hiệu thần kinh khu trú tăng dần( yếu
liệt, dãn đường tử)…
o CT não : đường giữa lệch, não thất bên bị ép, các bể dịch não tủy trên hố
yên- quanh thân não bị biến dạng hay bị xóa, khối máu tụ tăng lên,….,
-Mổ sọ giải ép được áp dụng khi các phương pháp chống phù não không hiệu quả
- 10 -


7. Nuôi dưỡng bệnh nhân CTSN [2,5]:
Bệnh nhân CTSN nặng : hai tuần đầu có nhu cầu năng lượng tăng, ngay cả bệnh
nhân bị liệt nhu cầu năng lượng tăng từ 20-30%, thiếu nuôi dưỡng ở tuần lễ đầu sẽ
làm tăng tỉ lệ tử vong, nuôi dưỡng bệnh nhân CTSN nặng không được để trễ quá 72
giờ , nếu có thể nuôi ăn bằng đường tiêu hóa vì :
1) Giảm nguy cơ tăng đường huyết, đường huyết cao làm tổn thương não do
thiếu oxy,thiếu máu nuôi não.
2) Giảm nguy cơ nhiễm trùng so với nuôi bằng đường tĩnh mạch.
3) Giá thành thấp
Tài liệu tham khảo
1/Advanced Trauma Life Suport,Program for Doctors.American College of
Surgeon,Chicago,2005 :151-176
2/Anales francaise d’anesthe’sie et de reamination : prise en charge des
traumatisés crâniens graves à la phase précose.Elserver.Paris.France.1999
3/ Dương Minh Mẫn ,Điều trị chấn thương sọ não nặng .Y học TP Hồ Chí
Minh. Tập 4-2000 : 52 – 56.
4/ Dương Minh Mẫn ,Điều trị chấn thương sọ não.Chuyên đề ngoại thần kinh
Nhà xuất bản Y học TP Hồ Chí Minh. 2002 :61-72.
5/Guideline for the management of severe head injury. Brain trauma

Foundation.Inc.USA.2005
6/Greenberg WS Head trauma. Hand book of neurosurgery. Newyork 2006,
632 – 689.
7/ Vos, P.E et al Mild traumatic brain injury Edited By Rychard Hughes,
Michael Brainin ad Nils Erik Gilhus Bangalore 207- 243, India

- 11 -


PHỤ LỤC 1.
Lời dặn dò bệnh nhân CTSN, nếu họ có dấu hiệu sau, họ cần trở lại bệnh
viện ngay:
1. Nhức đầu dữ dội.
2. Lo âu, sợ hãi, dễ bị kích thích.
3. Thay đổi : tính tình, tính cách;lú lẩn.
4. Có nước trong chảy từ tai, mũi.
5. Ngủ nhiều (cần đánh thức họ mỗi 2 giờ khi họ ngủ ở 24 giờ đầu sau chấn
thương )
6. Nôn – ói nhiều.
7. Động kinh,có cơn ngất xĩu.
8. Giảm: nghe, ngửi mùi.
9. Trí nhớ giảm.
10. Đau khi cử động cổ.
11. Thực hiện khó khăn, các động tác làm việc, sinh hoạt ở nhà.
12. Tâm thần trì trệ: nói khó, nghe mà không hiểu.
13. Nhịp thở khác thường, sốt hơn 380C.
14. Nhìn đôi, cử động mắt bất thường.
*Bệnh nhân khi cho về nhà không được uống rượu, thuốc an thần trong
vòng 48 giờ.
*Bệnh nhân cần có người thân thường xuyên ở gần bên.


- 12 -


PHỤ LỤC 2.
KỸ THUẬT CỞI NÓN BẢO HIỂM Ở NGƯỜI BỊ CHẤN THƯƠNG.
Bệnh nhân bị chấn thương có đội nón bảo hiểm, khi cởi nón cần giữ đầu nạn
nhân không bị kéo, gập theo nón: đầu và cổ được giữ cố định; cần hai người
để gỡ bỏ nón cho bệnh nhân
1. Người (I) đứng phía trên đầu nạn nhân một tay giữ đầu và cổ,
tay kia giữ một bên nón bảo hểm với các ngón tay giữ chặt cằm
bệnh nhân( Hình A)
2. Người (II) đứng ngang ngực bệnh nhân tháo hoặc cắt dây đeo
của nón bảo hiểm, gỡ bỏ kính che mặt
( Hình B-C-D-E )
3. Người (II) dùng một tay giữ cầm bệnh nhân ở hai góc hàm với
ngón tay cái ở một bên và các ngón tay ở bên đối diện, tay kia giữ
chặc đầu ở vùng chẩm bệnh nhân: người (II) trở thành người cố
định cổ và đầu của nạn nhân.
( Hình F-G)
4. Người (I) dùng hai tay banh nhẹ nón bảo hiểm ra hai bên tai và
cẩn thận kéo nón bảo hiểm thẳng ra phía sau
( Hình F)
5. Trong suốt quá trình này (4-6) người (II) phải luôn luôn cố
định đầu – cổ bệnh nhân
6. Sau khi đã kéo rời nón bảo hiểm cần đặt nẹp cổ cố định cho
nạn nhân.
* Thường thì tại hiện trường không có nẹp cổ, có thể chế tạo nẹp
cổ tại chỗ bằng cách:
- Dùng bìa hoặc giấy báo xếp thành một xấp dày

( khoảng 10 tờ giấy chồng lên nhau) gấp thành một bản rộng từ 812 cm tùy theo độ cao của cổ nạn nhân, bản giấy này cần dài độ
50cm.
- Dùng khăn hoặc mảnh vải xé từ quần áo, quấn quanh
bản giấy cho êm: tạo thành mảng nẹp.
- Cuốn mảng nẹp mới “chế” quanh cổ nạn nhân:
. Cạnh dưới của mảng nẹp tỳ lên phần vai giáp với cổ
. Cạnh trên tỳ vào phía dưới cằm và xương hàm
- Dùng dây cột lại để “mảng nẹp cổ” không bị bung ra
● Với mảng nẹp cổ này bệnh nhân không thể gấp, ngữa hoặc
nghiêng cổ sang bên.

- 13 -


-1-

ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
Dương Quang Minh*
I. ĐỊNH NGHĨA:
Động kinh là sự rối loạn từng cơn chức năng của hệ thần kinh trung ương do sự
phóng điện đột ngột quá mức và nhất thời của các tế bào thần kinh ở vỏ não được
biểu hiện qua lâm sàng, làm thay đổi: cảm giác, vận động, cư xử hành động, ý
thức.
II. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ĐK SAU CHẤN THƯƠNG
1. Máu tụ: dưới màng cứng – ngoài màng cứng và trong não.
2. Tổn thong não: vết thương sọ não, lõm sọ, dập vỏ não.
3. G. C.S (thang điểm Glasgrow) <10
4. C. T. Scan não có hình ảnh dập, xuất huyết.
5. Mở sọ giải ép với tổn thương nhu mô não có sẵn.
6. Có cơn động kinh sau 24 giờ bị CTSN.

III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:
1. Động kinh xảy ra sớm: xuất hiện trong tuần lễ đầu sau CTSN. Tổn
thương não càng nặng thì số cơn càng nhiều và càng sớm.
2. Động kinh xảy ra muộn: sau (7 ngày) 1 tuần do liên quan tới các di
chứng sau chấn thương.
3. Các cơn động kinh thường gặp:
3.1 Động kinh toàn thể: dễ chẩn đoán, đột ngột cơn thường trải
qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn co cứng: co cứng toàn bộ các cơ tứ chi, cơ ở thân, ở
ngực, hai tay co, hai chân duỗi .hậu quả gây ngưng thở ,tím
tái,có thể cắn vào lưỡi
- Giai đoạn lú lẫn, hôn mê:sau co giật cơ bệnh nhân vào hôn
mê, lú lẫn, thở khò khè, đái trong quần…sau đó có thể tỉnh lại
hoặc có thể hôn mê sâu và tử vong…
3.2 Động kinh cục bộ: có thể gặp các cơn co giật cục bộ ở mặt,
các phần chi….
3.3 Cơn vắng ý thức:đặc trưng bởi sự đột ngột mất ý thức, ngừng
mọi hoạt động trong thời gian rất ngắn vài chục giây (bệnh
nhân biểu hiện đờ đẫn, mắt nhìn vô hồn, đánh rơi đồ vật
không hay…), rất nguy hiểm nếu bệnh nhân điều khiển
phương tiện giao thông, trèo cao…
3.4 Động kinh thái dương: còn gọi là động kinh tâm thần, rất
phức tạp, đòi hỏi phải có nhiều kinh nghiệm mới có thể chẩn
đoán vì biểu hiện của thể này rất giống rối loạn tâm thần.


-2* Thạc sĩ Bác sĩ khoa Chấn thương sọ não – Bệnh viện Chợ Rẫy
IV.CÁC XÉT NGHIỆM HỖ TRỢ VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH.
1. Điện não đồ (ECG):
Mặc dù EEG không đặc hiệu và độ nhậy không cao nhưng

vẫn còn có giá trị trong việc giúp chẩn đoán và điều trị động
kinh cũng như việc giúp thêm việc tiên lượng bệnh.
2. Chụp cắt lớp điện toán (C.T .scanner):
Phương pháp này thực hiện đơn giản đỡ tốn kém và cho phép
phát hiện tổn thương về xương sọ, các loại máu tụ và các tổn
thương bề mặt vỏ não.
3. Cộng hưởng từ (MRI): là phương pháp có độ phân giải cao và không
bị nhiễu xương nên cho phép xác định được nhiều tổn thương nhỏ
với các tính chất khác nhau.
4. Các xét nghiệm máu thường quy ( CTM – glycemie: Bun- Createnin,
AST – ALT, Ion đồ, khí máu…) giúp hỗ trợ cho việc điều trị động
kinh sau chấn thương.
V. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:
1. Các cơn có tính định hình, cơn ngắn lặp lại nhiều lần, sau khi bị
CTSN.
2. Rối loạn các chức năng thần kinh (vận động cảm giác).
3. Rối loạn ý thức trong cơn( trừ cơn cục bộ đơn giản).
4. Sau cơn hồi phục nhanh.
5. Điện não đồ có sóng kịch phát của động kinh.
6. C.T.Scan não có hình ảnh, dập não, xuất huyết não vỡ hoặc lún sọ.
VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Cơn Hysteria: có thể là một số rối loạn thần kinh chức năng do tâm
lý sau khi chấn thương, tai nạn.
2. Cơn ngất( syncope): xảy ra khi do giảm lưu lượng máu lên não.
3. Cơn loạn nhịp tim chậm(Stoker Adam): cơn kéo dài có thể dẫn đến
mất ý thức, giật, tím tái, mất phản xạ đồng tử và có dấu hiệu
Babinsky
4. Cơn Migraine: trong cơn Migraine loại phức hợp có thể có bất
thường về cảm giác hoặc vận động nửa người.
5. Hạ đường huyết.

VII. ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Cắt cơn càng nhanh càng tốt bằng thuốc chống động kinh
đường tĩnh mạch.
- Tiến hành hồi sức toàn diện( thông khí, tim mạch,
đường/máu, bù nước điện giải, chống phù não…)
- Sau khi cắt cơn động kinh can phải làm lại C.T.scan để đánh
giá lại tình trạng tổn thương não hoặc do lượng máu tụ tăng


-3lên – can thiệp phẫu thuật giải ép hoặc lấy máu tụ giải quyết
tốt động kinh
2. Điều trị động kinh liên tục.
2.1 Can thiệp khẩn cấp
- Diazepam (seduxen) hoặc Midazoram (Hypnovel), liều 10mg
pha loãng, tiêm TM chậm với 2-4mg cho mỗi phút cho đến
khi cơn co giật ngừng và liều tổng cộng 30mg.
- Phenobarbital. 100mg tiêm bắp, tác dụng chậm nhưng kéo
dài, tiêm cùng lúc với Diazepam.
- Sau 30 phút nếu còn cơn, lặp lại Diazepam một lần nữa.
2.2 Can thiệp ngay trong 10 phút đầu:
- hỗ trợ hô hấp: thông đường thở, thở 02, nếu can có thể đặt nội
2.3

khí quản, đặt Tube Mayo.
Nâng đỡ tuần hoàn.
Xét nghiệm máu toàn bộ và có thể chụp lại C.Tscan ngay khi bệnh
nhân ổn định.
Đo khí máu.
Chuyển Glucose 5% hoặc lactate ringer.

Nếu động kinh còn tiếp tục sau 1 giờ nên điều trị:

- Tiêm tĩnh mạch Phenobarbital với liều 50mg/phút cho đến
liều tổng cộng 20mg/kg.
- Nếu vẫn còn động kinh tiêm tĩnh mạch chậm Thiopental 1kg
pha 10ml nước cất và nên đặt nội khí quản.
- Chuyển hồi sức ngoại thần kinh thở máy giúp thở và gây mê
toàn thể
3. Điều trị ĐK duy trì:
1. Phenytoin ( dihydan, Dilantin )
- Liều dùng khởi đầu 24 giờ đầu:20mg/kg.
- Liều duy trì: 5mg/kg/ngày chia làm 2 lần
+ dự phòng động kinh ( nếu CTSN chưa động kinh trong 7
ngày đầu
+ duy trì: 6 tháng, 24 tháng nếu bệnh nhân đã có động kinh.
2. Carbamazepine (Tegretol)
- Liều khởi đầu 10 – 12mg/kg/ngày
- Liều tối đa: 20mg/kg/ngày, nồng độ trong máu được đảm bảo
vững chắc và ổn định là sau 3 – 4 lần điều trị.
3. Valproic ( Deparkin )
- Liều khởi đầu 10 – 20 mg/kg/ngày.
- Liều tối đa: 60mg/kg nhưng ít khi sử dụng do thuốc này dễ
gay ra ngủ gà.
- Sử dụng cho các loại động kinh nhưng hiệu quả nhất là động
kinh cục bộ.
VIII. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:


-4- Thuốc điều trị phải được dùng hàng ngày, đúng và đủ liều
quy định.

- Thầy thuốc phải theo dõi diễn biến lâm sàng và các biểu hiện
thứ phát của thuốc để kịp điều chỉnh liều lượng thuốc, nhóm
thuốc cho phù hợp.
- Tái khám sau: 01 tháng trong 06 tháng đầu, nếu bệnh nhân
không động kinh có thể giảm liều và ngưng thuốc.
Tài liệu tham khảo:
1. Lê Quang Cường(2005) “ Động kinh ”NXB y học
2. Ngyễn Văn Đăng(2007)” thực hành thần kinh các bệnh và hội chứng thường
gặp” NXB y học
3. Hồ Hữu Lương(2000) động kinh ( lâm sàng thần kinh tập 4 NXB y học.
4. Vũ Anh Nhị (2005) “ Chẩn đoán và điều trị động kinh ” NXB Đại Học Quốc
Gia TP. HCM.
5. Ninh Thị Ứng ( 1996) “ bệnh động kinh trẻ em ”NXB y học
6. Nguyễn Trường Xuân ( 2006) “ chấn thương sọ não” NXB y học.
7. DONALD P. BECKER (1989) Textbook of head infury” W.B . SAVNDER
COMPANY
8. SHRORVON SD (2000) “ Handbook of epilepsy. Treatment kblackweel
science.