SARCOMA
Bs Nguyễn Tấn Phong
A.

SARCOMA XƯƠNG:
I.
ĐẠI CƯƠNG:
Thường gặp nhất ở tuổi thanh thiếu niên là sarcoma tạo xương (45%) và
sarcoma Ewing (18%). Sarcoma sụn chiếm khoảng 15%
Thời gian sống còn tùy vào từng loại ung thư
Sarcoma tạo xương: 60 – 75% (20% nếu có di căn xa)
Sarcoma sụn: 50 – 70%
MFH: 15 – 67%
Sarcoma sợi: 25 – 50%
Bướu tế bào khổng lồ ác tính: 30%
II.
NGUYÊN NHÂN: Cơ chế sinh ung liên quan đến các yếu tố dịch tể học,
giới tính, tuổi, kinh tế xã hội, địa lý, ô nhiễm môi trường…cụ thể như tia
bức xạ ion hóa, yếu tố nghề nghiệp, dinh dưỡng – độc tố của thực phẩm, di
truyền, tia xạ, hoá chất trị liệu, nội tiết tố điều trị, rượu thuốc lá….
III.
CHẨN ĐOÁN
1. HỎI BỆNH SỬ, KHÁM BỆNH, XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY
VÀ ĐẶC HIỆU:
- Thời điểm phát hiện u và các dấu hiệu liên quan như đau, sut cân kèm
các dấu hiệu rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết
niệu…
- Kích thước, nhạy cảm, mật độ, di động của u và hạch vùng. Xem xét
tổng trạng, hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu…
- X quang xương, phổi, siêu âm (bụng, bẹn, cổ, khoeo, vú, nách, mô
mềm), CT/ MRI (vị trí nguyên phát và ngực), xạ hình xương, PET

scan. Xét nghiệm máu (CEA, công thức máu, sinh hóa máu, alkaline
phosphatase…), tổng phân tích nước tiểu,
- Sinh thiết – giải phẫu bệnh
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào kết quả mô học tế bào của u để
chẩn đoán xác định như sarcoma tạo xương, Ewing, sụn, xơ, tế bào
trụ ác tính cao của xương, tế bào khổng lồ
3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN:
Phân loại theo TNM (phiên bản lần thứ 7 của AJCC năm 2010)
- Bướu nguyên phát (T)
Tx: Không đánh giá được
T0: Không có bằng chứng của bướu nguyên phát
T1: Bướu có đường kính bằng hoặc nhỏ hơn 8 cm
T2: Bướu có đường kính lớn hơn 8 cm
T3: Nhiều bướu không liên tục trên xương nguyên phát
- Hạch vùng (N)
Nx: Không đánh giá được
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch vùng
- Di căn xa (M)
M0: Không di căn xa


-

-

IV.

V.


VI.

M1: Di căn xa
M1a: Di căn phổi
M1b: Di căn ở các vị trí khác
Độ biệt hóa mô học (G)
Gx Không đánh giá được
G1 Biệt hóa tốt – grad thấp
G2 Biệt hóa trung bình – grad thấp
G3 Biệt hóa kém
G4 Không biệt hóa
Chú ý: Sarcoma Ewing được xếp loại G4
Giai đoạn/tiên lượng
IA:
T1N0M0 G1,2, Gx
IB:
T2N0M0 G1,2, Gx
T3N0M0 G1,2, Gx
IIA: T1N0M0 G3,4
IIB: T2N0M0 G3,4
III:
T3N0M0 G3, 4
IVA: Mọi T N0 M1a mọi G
IVB: Mọi T N1 mọi M mọi G
Mọi T mọi N M1b mọi G

ĐIỀU TRỊ
1. NGUYÊN TẮC (MỤC ĐÍCH):
- Triệt để ở giai đoạn khu trú: Phối hợp hoàn chỉnh giữa phẫu, hóa, xạ
trị

o Đơn hóa trị liệu = anthracycline, ifosfamide, đáp ứng 15-30%
o Hóa trị sau mổ còn bàn cải: doxorubicin/ifosfamide,
epirubicine/ifosfamide
- Triệu chứng ở giai đoạn lan tràn: Hóa trị và chăm sóc triệu chứng
2. ĐẶC HIỆU: Phối hợp hoàn chỉnh giữa phẫu, hóa, xạ trị đối với giai
đoạn sớm
3. HỔ TRỢ: Hóa trị và chăm sóc triệu chứng đối với giai d0oạn muộn
THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
Theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa như phần A.III.1 và
A.III.2
Tái khám định kỳ
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ:
- Sarcoma tạo xương: Hóa trị trước mổ ------> Mổ ------> Hóa trị hổ trợ
sau mổ tữ 4 – 6 tháng
o Đưa vào nghiên cứu lâm sàng
o Xạ trị đối với những u ở vị trí bướu không mổ được hay diện
cắt còn tế bào ung thư/ nằm sát bướu ------> 60 – 75 Gy với
những trường chiếu có che chắn (thu gọn)
o Bướu xương chậu ------> Nên hoá trị bằng đường động mạch
(cisplatin/doxorubicin) + xạ trị ngoài 60 – 70 Gy


o M1a: Phẫu thuật cắt u di căn phổi cải thiện thời gian sống còn
- Sarcoma sụn/ MFH/ Bướu tế bào khổng lồ: Phẫu thuật là chọn lựa ưu
tiên (WLE, đọạn chi). Xạ trị đối với những u ở vị trí không mổ được
hay diện cắt còn tế bào ung thư/ nằm sát bướu:
o Xạ trị ngoài = 60 – 70 Gy. Xạ trị trong = 15 – 30 Gy
o Bướu tế bào khổng lồ: 45 – 55 Gy
- Chordoma: Phẫu thuật ------> Xạ trị. Xạ trị ngoài 60 – 70 Gy. đơn
thuần cho những trường hợp không mổ được. Nếu có thể nên dùng kỹ

thuật xạ trị bằng những hạt nặng hay proton hay SRS
- Bướu tế bào khổng lồ của xương:
Phẫu thuật
Xạ trị ngoài 40 – 55 Gy cho những trường hợp bướu không mổ
được, biên phẫu thuật còn tế bào ác tính, bướu tái phát, hoặc phẫu thuật
để lại biến chứng tàn phế nặng nề
- Nang xương do phình mạch:
Phẫu thuật
Xạ trị ngoài cho những trường hợp tái phát và phẫu thuật bị hạn
chế (thân đốt sống…)
- Giới hạn liều
> 20 Gy có thể gây xơ hóa sớm đầu xương
> 40 Gy có thể gây suy tủy
≥ 50 Gy tia vào vỏ xương làm tăng nguy cơ gãy xương
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 2006)
Union for International Cancer Control (UICC 2009, 2010)
American Joint Committee on Cancer (AJCC 2010)
Radiation Oncology (Steven A. Leibel, M.D.)
Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology (Second Edition)
B.
SARCOMA MÔ MỀM
I.
ĐẠI CƯƠNG:
- Sarcoma phần mềm là những u của tổ chức liên kết và thần kinh
ngoại vi đa số có nguồn gốc từ trung mô
- Tái phát tại chỗ từ 80 – 100% nếu chỉ phẫu thuật
- Độ ác tính của tế bào có ý nghĩa lâm sàng quan trọng
- Tỉ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ ngang nhau
II.

NGUYÊN NHÂN:
- Bệnh Von Recklinghausen có nguy cơ cao tiến triển thành u bao sợi
thần kinh ác tính
- Tiếp xúc với bức xạ ion hóa nhiều lần có nguy cơ cao gây sarcoma
III.
CHẨN ĐOÁN
1. HỎI BỆNH SỬ, KHÁM BỆNH, XÉT NGHIỆM THƯỜNG QUY
VÀ ĐẶC HIỆU
- Thời điểm phát hiện u và các dấu hiệu liên quan như đau, sut cân kèm các dấu hiệu rối
loạn chức năng hô hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu…
- Kích thước, nhạy cảm, mật độ, di động của u và hạch vùng. Xem xét tổng trạng, hô
hấp, tim mạch, thần kinh, tiết niệu…


-

-

X quang u nguyên phát, phổi, siêu âm (bụng, bẹn, cổ, khoeo, vú, nách, mô mềm),
CT/MRI u nguyên phát, ngực, bụng PET scan, xét nghiệm máu (CEA, công thức máu,
chức năng gan, thận, ESR, LDH…)
Sinh thiết – giải phẫu bệnh
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Dựa vào kết quả tổ chức mô học tế bào,
trung mô, nguyên uỷ của u để chẩn đoán xác định:
Sarcoma xơ
U mô bào xơ ác tính – tiền thân của sarcoma xơ, mỡ, cơ vân
Sarcoma mỡ biệt hóa cao, nhày, tế bào tròn, đa diện, không biệt hóa
Sarcoma cơ vân
Sarcoma bao hoạt dịch
U bao sợi thần kinh ác tính

Sarcom khác…

-

NGUỒN GỐC MƠ

-

BƯỚU

-

Mô cơ

-

Sarcoma cơ vân, Sarcoma cơ trơn

-

Mơ sợi

-

Sarcoma sợi

-

Mơ mỡ


-

Sarcoma mỡ

-

Mơ thần kinh

-

Schwannoma, bướu nguyên bào tk…

-

Mơ mạch mu

-

Sarcoma mạch máu, bướu chu bào mạch
mu Sarcoma bạch mạch..

-

Mơ bo

-

Bướu mô bào sợi ác

-


Hoạt mạc

-

Sarcoma tb hoạt mạc

-

Trung mơ khơng biệt hĩa

-

Bướu trung mô ác

-

Xương sụn ngoài xương

-

Sarcoma sụn ngoài xương Sarcoma xương
ngoài xương

-

Khơng r

-


Sarcoma phần mềm dạng hốc
Sarcoma dạng biều mơ
Khơng biệt hĩa

-

-

-

3. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN
Xếp loại TNM (phiên bản lần thứ 7 của AJCC năm 2010)
Grad mô học
Gx Không đánh giá được độ biệt hoá
G1 Biệt hoá tốt
G2 Biệt hoá trung bình
G3 Biệt hoá kém
G4 Biệt hóa kém hoặc không biệt hóa(chỉ dành cho giai đoạn 4)
U nguyên phát (T)


-

-

-

-

Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát
T1: U có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 5 cm
T1a: U ở vị trí nông
T1b: U ở vị trí sâu
T2: U có đường kính lớn hơn 5 cm
T2a: U ở vị trí nông
T2b: U ở vị trí sâu
Di căn hạch vùng (N)
Nx: Hạch vùng không đánh giá được
N0: Không di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch vùng
Di căn xa (M)
M0: Không di căn xa
M1: Di căn xa
Giai đoạn
IA: T1a N0 M0 G1, GX
T1b N0 M0 G1, GX
IB: T2a N0 M0 G1, GX
T2b N0 M0 G1, GX
IIA: T1a N0 M0 G2, G3
T1b N0 M0 G2, G3
IIB: T2a N0 M0 G2
T2b N0 M0 G2
III: T2a, T2b N0 M0 G3
Mọi T N1 M0 mọi G
IV: Mọi T mọi N M1 mọi G
IV.
ĐIỀU TRỊ
1. NGUYÊN TẮC (MỤC ĐÍCH):
Phẫu thuật triệt để: Cắt trọn u với biên u đủ rộng – an toàn từ nguyên ủy đến bám tận.

Cắt cụt hay tháo khớp khi u xâm lấn vào cấu trúc thần kinh mạch máu. Nạo vét hạch
khi có di căn hạch
Xạ trị: Có thể kết hợp với phẫu thuật. Xạ trị có thể được cân nhắc thay thế phẫu thuật
triệt để nhằm tránh những biến chứng tàn phế sau mổ như tháo khớp hay đoạn chi.
Liều xạ có thể đạt tới 80 Gy, tuy nhiên phẫu thuật triệt để vẫn được ưu tiên
Hóa trị: Sau mổ đang được nghiên cứu, kết quả ban đầu cho thấy không có sự cải thiện
rõ rệt có ý nghĩa. Ơ những bệnh nhân có di căn có 15 – 50 % bệnh nhân đáp ứng, hầu
hết là đáp ứng một phần
2. ĐẶC HIỆU: Phối hợp hoàn chỉnh giữa phẫu thuật, hoá trị và xạ trị
đối với giai đoạn sớm
3. HỔ TRỢ: Hóa trị và điều trị nội khoa chăm sóc triệu chứng đối với
giai đoạn muộn
V.
THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:
Theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa như phần B.III.1 và B.III.2
Tái khám định kỳ
VI.
LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ


-

-

-

-

-


-

Giai đoạn I bướu ở chi
Phẫu thuật đơn thuần an toàn
Nếu bờ phẫu thuật cách u < 1 cm hay biên phẫu thuật còn tế bào ung thư ------>
xạ trị sau mổ
Tỉ lệ sống còn 5 năm khoảng 90%
Giai đoạn II-III bướu ở chi
Phẫu thuật + Xạ trị sau mổ
Xạ trị trước mổ ------> phẫu thuật
Nên hóa trị tân hổ trợ/hổ trợ đối với u có grad cao nằm sâu lan rộng vì khoảng
50% có khả năng di căn xa
Tỉ lệ sống còn khoảng 80% u ở giai đoạn II và 60% ở giai đoạn III
Trường hợp tái phát có thể đoạn chi
Giai đoạn IV
Khi u nguyên phát được kiểm soát, với số tổn thương phổi nhỏ hơn 4 có hoặc
kèm các tổn thương lan tỏa ở các cơ quan khác thì nên phẫu thuật cắt u. Thời
gian sống còn khoảng 25%
Mặt khác, nếu chỉ chăm sóc nội khoa tối đa, hóa trị, có hoặc không phẫu thuật
tạm bợ hay xạ trị thì thời gian sống còn là 10%
Bướu sau phúc mạc:
Phẫu thuật + xạ trị trong lúc mổ (12 – 15 Gy) ------> Xạ trị ngoài sau mổ 45-50
Gy
Xạ trị trước mổ có hoặc không hóa trị ------> Phẫu thuật có hoặc không xạ trị
boost vào nền u
GIST
Mổ ------> imatinib
Bờ phẫu thuật còn tế bào ung thư hoặc không mổ cắt u được
Imatinib ------> cân nhắc mổ -------> imatinib
Bướu xơ cứng

Phẫu thuật
Nếu bờ phẫu thuật còn tế bào ung thư thì xạ trị sau mổ 50 Gy
Nếu không mổ được thì xạ trị ngoài 56 – 60 Gy
Nên cân nhắc hoá trị (methotrexate/vinblastine)
VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO
Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN 2006)
Union for International Cancer Control (UICC 2009, 2010)
American Joint Committee on Cancer (AJCC 2010)
Radiation Oncology (Steven A. Leibel, M.D.)
Handbook of Evidence-Based Radiation Oncology (Second Edition)


UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Bs Vương Đình Thy Hảo
I.

Dịch tễ
Xuất độ mắc ung thư đại trực tràng hiện nay đang gia tăng nhanh cùng với sự phát triển
kinh tế và công nghiệp hóa. Theo Globocan 2008, ung thư đại trực tràng đứng hàng thư tư
ở cả 2 giới.
Tại Việt Nam ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ sáu ở cả nam và nữ: 7367 ca mới mắc,
và 4131 trường hợp tử vong.
Tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương. Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng tăng cao sau
65 tuổi.

II.

Nguyên nhân:
Tương tự như ung thư đại tràng. Yếu tố di truyền: đột biến gen APC ở những người mắc
đa polyp gia đình có nguy cơ gây ung thư đại tràng sau 40 tuổi. Hội chứng Lynch (hội

chứng ung thư đại trực tràng không có đa polyp di truyền) cũng do đột biến các gen
hMHL1, hMHS2, hMSH6,…
Các bệnh lý viêm nhiễm đường ruột.

III.

Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán:
Triệu chứng cơ năng:
Đôi khi ung thư trực tràng không có triệu chứng, tình cờ phát hiện khi thăm
khám hậu môn.
Chảy máu trực tràng (thường gặp ở 60% bệnh nhân) đôi khi tưởng lầm với trĩ
nên bệnh nhân bỏ qua. Chảy máu kèm theo chất nhầy mủ
Tiêu chảy táo bón xen kẽ, cảm giác đi cầu mót rặn. Bướu lớn có thể gây triệu
chứng của tắc ruột.
Đau vùng chậu khi bệnh tiến triển tại vùng xâm lấn thần kinh. Tiểu khó tiểu
máu khi bướu xâm lấn bàng quang.
Triệu chứng thực thể: thăm khám trực tràng bằng tay đánh giá kích thước u, có
loét không, xâm lấn xung quanh và khám tình trạng của cơ thắt hậu môn.
Xét nghiệm:
- XN thường quy: công thức máu, xét nghiệm sinh hóa, chức năng gan,
thận. Xét nghiệm CEA, CA 19-9 có giá trị tiên lượng và theo dõi.
- XN đặc hiệu để chẩn đoán: Nội soi đại trực tràng sinh thiết.
- Các xét nghiệm đánh giá tình trạng di căn: siêu âm trực tràng qua nội
soi, CT scan ngực, bụng, chậu. PET scan (không thường quy).
2. Đánh giá giai đoạn TNM:

Giai đoạn Bướu nguyên phát (T)
0
Carcinôm tại chỗ (Tis)

Bướu xâm lấn lớp cơ niêm (T1) hoặc

Hạch vùng (N) Di căn xa (M)
N0 (chưa di căn M0 (chưa di căn)
hạch)


I
II
IIA
IIB
IIIA

IIIB
IIIC
IV

IV.

lớp cơ (T2)
N0
M0
Bướu xâm lấn thanh mạc (T3) hoặc các
cơ quan cấu trúc lân cận (T4)
N0
M0
T3
N0
M0
T4

N0
M0
T1-4
N1 ( di căn 1-3 M0
hạch)-N2 (di căn
trên 4 hạch)
T1-4
N1-2
M0
T3-4
N1-2
M0
T1-4
N1-N3 ( di căn M1 (di căn xa)
hạch dọc theo
mạch máu có tên)
Điều trị
1. Phẫu thuật:
Về giải phẫu học u trực tràng được tính từ đoạn ruột cách rìa hậu môn 12cm. Trực
tràng khác với đoạn đại tràng là lớp ngoài cấu trúc gồm những lớp cơ dọc.
a. Phẫu thuật triệt để:
Phẫu thuật lấy u qua ngả hậu môn áp dụng đối với những ung thư trực
tràng giai đoạn sớm. U < 3cm, bướu nằm nông, di động (T1,T2), nằm
ở đoạn trực tràng thấp (<8cm từ bờ hậu môn), dạng polyp, grad mô
học thấp và không phát hiện hạch mạc treo qua siêu âm nội soi.
Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng: áp dụng cho u ở vị trí 1/3 trên và giữa
của trực tràng. Đây là phẫu thuật giúp bảo tồn cơ vòng.
Phẫu thuật Miles :áp dụng cho u ở vị trí 1/3 dưới của trực tràng xâm
lấn cơ thắt hậu môn, giai đoạn II, III, IV.
Các phương pháp trên có thể mổ qua nội soi ổ bụng.

Phẫu thuật đoạn chậu: khi u xâm lấn cơ quan lân cận như bàng quang, tử cung,
âm đạo.
b. Phẫu thuật tạm bợ: mở hậu môn nhân tạo đại tràng sigma để giải quyết triệu
chứng.
c. Trong trường hợp di căn gan, phổi: cắt u gan, u phổi
2. Điều trị xạ trị:
Phẫu thuật cắt u trực tràng là phương pháp điều trị chính yếu, tuy nhiên chỉ phẫu
thuật đơn độc tỷ lệ tái phát lên đến 30-50%. Vì vậy điều trị ung thư trực tràng đòi
hỏi điều trị đa mô thức phối hợp thêm với xạ trị, hóa trị.
a. Xạ trị tiền phẫu: thường áp dụng cho những u to, có hạch di căn. Phẫu thuật
sau 4-10 tuần kết thúc xạ trị.
Ưu điểm:
- Làm giảm giai đoạn của bướu giúp phẫu thuật được, góp phần gia
tăng khả năng bảo tồn cơ thắt hậu môn.
- Các tế bào trước mổ nhạy xạ hơn là sau mổ do các mô sau mổ thiếu
oxy. Hơn nữa các biến chứng sau mổ làm trì hoãn thời gian xạ trị hỗ
trợ.


- Xạ trị trước mổ ít gây ảnh hưởng lên ruột non hơn là xạ sau mổ.
Nhược điểm:
Đánh giá giai đoạn chưa chính xác dẫn đến điều trị quá lố
Biến chứng sau mổ cao do các tổn thương của xạ trị.
b. Xạ trị hậu phẫu: đã có phân giai đoạn chính xác sau mổ nên kế hoạch xạ trị
chính xác hơn. Tuy nhiên đôi khi xạ trị sau mổ bị trì hoãn do những biến chứng
sau cuộc mổ.
c.Kỹ thuật Xạ
+Chỉ định liều xạ : 45 Gy→50,4 Gy
+Lập kế họach xạ :
-Thể tích xạ : U , Nền u , hạch vùng

-Kỹ thuật xạ : Dùng kỹ thuật 2D hay 3D
-Tư thế xạ : bệnh nhân nằm ngữa
-Thiết kế trường chiếu
+Trường chậu trước sau:
-Giới hạn trên : L5-S1
-Giới hạn dưới : 3 cm dưới thể tích u ban đầu hay dưới
vòng bịt
-Giới hạn bên: 1,5 cm cách tiểu khung
+Trường chậu bên phải - trái :
-Giới hạn trên : L5-S1
-Giới hạn dưới : 3 cm dưới thể tích u ban đầu hay dưới
vòng bịt
-Giới hạn trước: sau xương mu nếu là T3 và trước xương
mu nếu là T4
-Giới hạn sau : dứơi xương cùng
+Trường boost vào u: Target cách thể tích u ban đầu 2-3 cm
+Tổ chức nguy cấp : ruột non,chỏm xương đùi,bàng quan
+Theo dõi biến chứng : tiêu chảy,sụt cân..
3. Điều trị hỗ trợ hóa – xạ đồng thời :
Phối hợp xạ trị với hóa trị 5FU (5FU làm tăng nhạy xạ) ở ung thư trực tràng giai
đoạn tiến triển tại chỗ tại vùng giúp làm tăng tỷ lệ sống còn, giảm tái phát.
Xạ trị + 5FU/leucovorin:
Hóa trị trước 5FU/leucovorin x 2 chu kỳ
5FU 400mg/m2 IV + Leucovorin 20mg/m2 ( 4 ngày ) tuần 1 + tuần 5 của xạ trị.
Hóa trị 5FU/leucovorin x 2 chu kỳ.
4. Hóa trị đối với giai đoạn tiến xa, di căn:
5FU vẫn là thuốc điều trị chủ yếu của ung thư đại tràng. Xeloda, Tegafur là các
dạng 5FU đường uống. Ngày nay với góp mặt của oxaliplatin và irinotecan phối
hợp vào các phác đồ có 5FU (FOLFOX, FOLFIRI, XELOX, XELIRI,…) đã cải
thiện đáng kể thời gian sống còn của bệnh nhân từ 12 tháng cách đây 20 năm hiện

nay lên đến 22 tháng.
Thuốc nhắm trúng đích:


Bevacizumab (Avastin) là chất kháng sinh mạch được áp dụng điều trị phối hợp
với hóa trị trong ung thư đại trực tràng di căn, giúp cải thiện thời gian sống còn
không bệnh và thời gian sống còn chung. Bevazcizumab không có tác dụng khi
dùng đơn độc.
Cetuximab là kháng thể đơn dòng nhắm vào thụ thể tăng trưởng biểu bì (EGFR),
được dùng đơn độc hoặc phối hợp với phác đồ FOLFIRI ở những trường hợp
kháng với FOLFOX. Cetuximab chỉ có tác dụng trên bệnh nhân không bị đột biến
gen K-RAS (type tự nhiên).Có 40% bệnh nhân ung thư đại trực tràng bị đột biến
gen K-RAS, vì vậy phải xét nghiệm về tình trạng gen K-RAS trước khi điều trị với
cetuximab.
PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ THƯỜNG GẶP
Leucovorin 20mg/m2 ngày 1-5
5 FU – FA
5FU 425 mg/m2 ngày 1-5
(mỗi 4 tuần)
85
mg/m2
ngày
FOLFOX
4 Oxaliplatin
2
200
mg/m
ngày
1
và

(mỗi
2
tuần)) Leucovorin
5-FU 400 mg/m2 Tiêm mạch Bolus ngày 1 và
5-FU 2400 mg/m2 TM ngày 1 truyền liên tục 46 giờ
85
mg/m2
ngày
mFOLFOX
6 Oxaliplatin
Leucovorin
400
mg/m2
ngày
1
và
(mỗi 2 tuần)
2
5-FU 400 mg/m
TM Bolus ngày 1 và
5-FU 1200 mg/m2 TM truyền liên tục 2 ngày
Oxaliplatin
130
mg/m2
ngày
CapeOX
2
Capecitabine 850 mg/m uống ngày 2 lần, 14 ngày
(mỗi 3 tuần)
Irinotecan

165
mg/m2
ngày
FOLFIRI
Leucovorin
200
mg/m2
ngày
(mỗi 2 tuần)
2
5-FU 400 mg/m
TM Bolus ngày 1 và
5-FU 600 mg/m2 truyền liên tục ngày 1 và 2 (22 giờ)
Irinotecan
180
mg/m2
ngày
FOLFOXIRI
2
Oxaliplatin
85
mg/m
ngày
(mỗi 2 tuần)
Leucovorin
200
mg/m2
ngày
2
5-FU 3200 mg/m truyền liên tục (48 giờ)

5-10 mg/kg TM mỗi 2 tuần kèm hóa trị
Bevacizumab
400 mg/m2 TM ngày 1, sau đó 250 mg/m2 TM hàng tuần
Cetuximab
V.

1
2
2
1
2
2
1
1
1
2
1
1
1

Theo dõi và tái khám:
Ung thư trực tràng thường tái phát tại chỗ hơn ung thư đại tràng.
Lịch tái khám mỗi 3- 6 tháng trong 3 năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ tư, thứ năm.
Xét nghiệm CEA, CA 19-9 mỗi 3- 6 tháng trong 3 năm đầu, mỗi 6 tháng trong năm thứ tư,
thứ năm.
CT scan ngực, bụng hàng năm.
Nội soi đại tràng đánh giá trước và sau mổ để đánh giá u nguyên phát, polyp kèm theo, sau
đó thực hiện nội soi mỗi 3-5 năm sau mổ.



VI.

Lưu đồ chẩn đoán và điều trị

VII.

Tài liệu tham khảo:
1.
2.
3.

.

American Cancer Society. Cancer Facts & Figures, 2009. American Cancer Society.
NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Rectal Cancer V.2.2009.
Ung bướu học nội khoa. Nguyễn Chấn Hùng, 2004. Ung thư đại trực tràng: 269- 274.


1

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ K DẠ DÀY
BS Lê Thò Thu Sương
I.ĐẠI CƯƠNG:

Ung thư dạ dày la ømột trong những ung thư thường gặp trên toàn thế giới,
nguyên nhân gây chết phổ biến thứ II liên quan đến tử vong do ung thư. Nhiều
nước Châu Á như Hàn Quốc, Trung Quốc, Đài Loan, Nhật Bản có tỉ lệ cao ung
thư dạ dày. Ung thư dạ dày là một trong những bệnh lý ác tính liên quan đêùn
đòa lý , dân tộc, và điều kiện kinh tế xã hội. Tử suất của ung thư dạ dày cũng
gần ngang với tỉ lệ mới mắc hàng năm với số bệnh nhân tử vong, chỉ đứng

hàng thứ hai sau ung thư phổi .
Vò trí ung thư liên quan đến trục dọc của dạ daỳ:
- 40% ung thư phát triển ở phần thấp.
- 40% ở phần giữa,
- 15% ở phần trên
- 10% liên quan hơn 1 phần của dạ dày.
Thêm vào đó ung thư tâm vò thực quản cũng ngày càng gia tăng [1]
II. NGUYÊN NHÂN:[2]

1 Chế độ ăn :
Những thức ăn có lợi: ăn nhiều rau và hoa quả tươi, các loại rau củ, các
trái cây vò giàu vitamin C như cam, chanh,… có tác dụng bảo vệ [29]
Ngược lại các loại rau cải muối, cá muối, chế độ ăn quá mặn, thòt xông
khói được ghi nhận có liên quan đến tần suất gia tăng ung thư dạ dày[30]
Ngoài ra thức ăn bò chiên, nướng quá mức có khả năng làm tăng nguy cơ
ung thư dạ dày.
Ngày nay việc làm đông lạnh thực phẩm thay thế việc ướp muối lâu
ngày cũng góp phần làm giảm nguy cơ.
-

Các loại ngũ cốc hoặc trà xanh có lẽ làm giảm nguy cơ ung thư dạ dày.

.2. Tình trạng kinh tế xã hội:
Tần suất bò ung thư dạ dày ở thân và hang vò có liên quan tỉ lệ nghòch với tình
trạng kinh tế xã hội.


2

Việc hút thuốc lá , nước dùng nhiễm bẩn có lẽ liên quan đến sự nhiễn xoắn

khuẩn H.Pylori hoặc nước chứa nhiều nitrát có lẽ là yếu tố nguy cơ
3. Hút thuốc
Số lượng thuốc lá và thời gian hút kéo dài liên quan đến tần suất ung
thư dạ dày. Sư ngừng hút thuốc làm giảm yếu tố nguy cơ .
4. Nhiễm Helicobacter pylori ( H. pylori ) :
- Nhiễm H. pylori gây tổn thương niêm mạc mãn tính và tiến triển thành viêm
dạ dày mãn tính thể teo và là yếu tố nguy cơ mạnh nhất gây ra ung thư dạ daỳ
Có khoảng 50% dân số trên thế giới bò nhiễm H. pylori nhưng ít hơn 5%
cá nhân bò nhiễm phát triển thành ung thư dạ dày. Nguy cơ phát triển ung thư
dạ dày liên quan đến sự tăng nồng độ kháng thể IgG kháng H. pylori và thời
gian viêm nhiễm mãn tính của nó.
.5-Tiền sư phẫu thuật dạ dày :
Phẩu thuật dạ dày trước đó là gợi ý yếu tố nguy cơ. Về căn bản là phẩu
thuật làm biến đổi pH bình thường của dạ dày, điều này dẫn đến dò sản và loạn
sản trong lớp đệm.
6-Yếu tố di truyền:
Khoảng 10% bệnh nhân bò ung thư dạ dày có nguồn gốc gia đình. Yếu tố di
truyền còn chưa được hiểu rõ
7- Ebstein Barr Virút
Virút này được phát hiện khoảng 2- 16 % ung thư dạ dày dạng tuyến trên toàn
thế giới, có tần số cao hơn trong những u ở phần gần và phần giữa của dạ
dày.Tuy nhiên khác với nguyên nhân do H. Pylori thì vai trò của EBV trong
ung thư dạ dày chưa được xác lập.
.8- Một số nguyên nhân khác :

- Thiếu máu nặng kết hợp với viêm dạ dày thể teo tiến triển và khiếm
khuyết yếu tố nội tại là 1 yếu tố nguy cơ cao.
Loét dạ dày: Ung thư dạ dày có thể phát triển ở phần còn lại theo sau
cắt bỏ bán phần. Loét dạ dày lành tính có thể tự chúng phát sinh thành ác
tính.

-

Béo phì: Béo phì làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày tâm vò.


3

Tiếp xúc tia xạ: Những người sống sót sau bom nguyên tử và tiếp xúc
với tia xạ có tần suất cao nguy cơ bò ung thư dạ dày.
III. CHẨN ĐOÁN:

Công việc chẩn đoán:
- Đa số bệnh đến ở giai đoan trể
- Hỏi bệnh sử: `Triệu chứng khởi phát: khó tiêu, đầy hơi, khó nuốt, đau bụng
.Trể hơn : sụt cân, suy kiệt, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa, dấu hiệu hẹp môn
vò,
- Khám lâm sàng: khám bụng
Khám hạch ngoại biên: hạch thượng đòn
- Xét nghiệm:
Xét nghiệm thường quy: Công thức máu, Chức năng gan thận, ion đồ.
Dấu sinh học bướu: CEA, CA 19.9 có giá trò theo dõi, ( ± Her-2 )
Xét nghiệm đặc hiệu để chẩn đoán: Nội soi dày dày, X quang dạ dày cản
quang, Sinh thiết: ít nhất 6 mẫu : 1 mẫu từ ¼ ổ loét và 2 mẫu từ trung tâm ổ
loét, Siêu âm bụng, X Q phổi, CT scan bụng,Xạ hình xương, ± PET-CT.
Chẩn đoán xác đònh: chủ yếu dựa vào kết quả giải phẫu bệnh, hơn 90% là
carcinôm tuyến
Chẩn đoán giai đoạn:
Phân loại TNM về ung thư dạ dày của Hiệp hội Quốc tế chống ung thư (UICC)
và Tiểu ban Liên hợp Ung thư Mỹ (AJCC):



Bướu nguyên phát (T):
Tx

Không xác đònh rõ bướu nguyên phát

T0

Không có bướu nguyên phát

Tis

Carcinôm tại chỗ, bướu còn nằm trong biểu mo
chưa xâm lấn màng đáy

T1

Bướu xâm nhiễm lớp cơ niêm hay lớp dưới niêm

T2

Bướu xâm nhiễm lớp cơ hoặc lớp dưới thanh mạc


4

T3

Bướu xâm lấn qua lớp thanh mạc (phúc mạc tạng)


T4

Bướu xâm lấn đến các cơ quan lân cận

Chú ý:
Bướu có thể xâm lấn qua lớp cơ niêm, lan vào mạc nối lớn hoặc mạc nối nhỏ
nhờ hệ thống dây chằng dạ dày – đại tràng, gan – dạ dày nhưng chưa xâm lấn
đến lớp phúc mạc tạng thì vẫn được xếp là T2. Nếu đến phúc mạc tạng thì xếp
T3.
T được tính theo vò trí bướu xâm lấn sâu nhất ( dạ dày, tá tràng, thực quản )
Các cơ quan lân cận dạ dày bao gồm: lách, đại tràng ngang, gan, cơ hoành, tụy,
thành bụng, tuyến thượng thận, thận, ruột non và phúc mạc sau.
Hạch vùng (N):

NX

Không thể xác đònh được hạch vùng

N0

Không có di căn hạch vùng

N1

Di căn từ 1 – 6 hạch

N2

Di căn từ 7 – 15 hạch


N3

Di căn > 15 hạch

Hạch vùng của dạ dày được xem là những hạch quanh dạ dày, có nghóa là hệ
thống hạch dọc theo bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, dọc theo các động mạch gan
chung, lách và thân tạng. Các nhóm hạch vùng thường đạt tới 15 hạch. Khi ung
thư lan tới hạch khác trong ổ bụng như gan- tá tràng, sau tụy, mạc treo, cạnh
động mạch chủ bụng,… đều được xếp là di căn xa (M1).


Di căn xa (M):
MX

Không thể đánh giá được tình trạng di căn xa

M0

Không có di căn xa

M1

Có di căn xa


5



Xếp giai đoạn:


Giai
đoạn

T

N

M

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T1


N1

M0

T2

N0

M0

T1

N2

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T2


N2

M0

T3

N1

M0

T4

N0

M0

IIIB

T3

N2

M0

IV

T4

N1-2


M0

T bất kỳ

N3

M0

T bất kỳ

N bất kỳ

M1

II

IIIA

Bảng phân loại mới hiện nay có thể được áp dụng trong những nghiên cứu
phẫu thuật và được khuyến cáo nên sinh thiết ít nhất là 15 hạch. Tuy nhiên, đối
với bệnh nhân ung thư dạ dày tiến xa, khả năng nạo hạch và lấy đủ số hạch để
xếp giai đoạn là không khả thi. Do đó, có thể áp dụng cách phân chặng và xếp
giai đoạn hạch theo hệ thống phân loại ung thư dạ dày Nhật Ba
IV. ĐIỀU TRỊ:
A) Nguyên tắc điều trò hoặc mục đích điềù trò.

Đối với ung thư dạ dày giai đoạn sớm, phẫu trò được lựa chọn đầu tiên, thường
là cắt bỏ tận gốc để điều trò triệt để.



6

Đối với bệnh tiến xa tại chổ ( không mổ được ) hoặc di căn thì mục đích điều
trò kéo dài thời gian sống thêm, điều tri triệu chứng , quan tâm về chất lượng
cuộc sống .
1. Phẫu thuật :
1.1.- Các quan điểm phẫu thuật :
Phẫu thuật cắt u:
- Phẫu thuật tận gốc u dạ dày với hạch lân cận được cho là cơ hội tốt nhất cho
sống còn lâu dài. Thám sát bụng với chủ ý chữa khỏi cần được thực hiện trừ
khi có bằng chứng rõ ràng của sự gieo rắc .
- Chọn lựa phẩu thuật dạ dày phụ thuộc vào vò trí của khối u bên trong dạ dày,
giai đoạn lâm sàng và kiểu mô học.
Cắtä dạ dày là khuynh hướng được sử dụng rộng rãi nhất cho ung thư xâm lấn,
* Những ung thư nông đôi khi được điều tri phẩu thuật cắt bỏ qua nội soi.
* Cắt dạ daỳ toàn bộ thường được thực hiện với những tổn thương ở phần gần
của dạ dày ( 1/3 trên ), cắt bán phần ở phần xa của dạ dày với hạch bạch
huyết cho những tổn thương ở phần này ( 1/3 dưới của dạ dày ). Tuy nhiên
những bệnh nhân tổn thương ở phần giữa hoặc bệnh lý thâm nhiễm ( ví dụ như
bệnh xơ cứng linitis plastica ) có thể đòi hỏi cắt toàn bộ dạ dày.(10)
Cắt bỏ hạch lympho:


Cắt bỏ hạch D1 :cắt bỏ giới hạn hạch quanh dạ dày.


Cắt bỏ hạch D2 là sự cắt bỏ hạch vùng , lấy đi theo thứ tự
hạch dọc gan, bên trái dạ dày, hạch bụng và hạch lách (vò trí 1-11 )

Cắt bỏ hạch D3 là cắt bỏ hạch mở rông tối đa ( bao gồm cắt

bỏ hạch D2 cộng với lấy đi những hạch giữa động mạch cửa gan và những
vùng quanh động mạch ( vò trí 1 – 16 ), nạo hạch D3 bao gồm nạo hạch D2
kết hợp với lấy đi hạch quanh động mạch chủ đơn thuần . Phương Tây xếp loại
bệnh thuộc những vùng này như là bệnh lý di căn xa và không thường xuyên
nạo những hạch ở vùng này với mục đích phẫu thuật triêt để.
1.2 - Điều tri hỗ trợ và tân hỗ trợ :
1.2.1- Hoá- xạ trò đồng thời cho điều trò hổ trợ : [4]
* Tiêu chuẩn lựa chọn:
Để được chọn lựa, bệnh nhân phải có những điều kiện sau:


7

1. Có kết quả giải phẫu bệnh lý là carcinôm tuyến.
2. Đã được chẩn đoán carcinôm dạ dày giai đọan II- III và đã được phẫu thuật
tận gốc .
3. Bệnh nhân có tổng trạng tốt ( KPS 90 - 100 )
4. Bệnh nhân có thời gian hậu phẫu 4 – 6 tuần sau mỗ đúng với chỉ đònh điều
trò hỗ trợ.
5. Có phối hợp được với bác só phẫu thuật trước phẫu thuật để hỗ trợ cho việc
lập kế hoạch xạ sau mỗ( đánh dấu những vùng u dính vào cấu trúc xung quanh,
hạch đại thể nghi ngờ di căn…….)
* Tiêu chuẩn loại trừ :
1. Bệnh nhân không có giải phẩu bệnh, hoặc có giải phẩu nhưng không phải là
carrcinôm tuyến.
2. Không phẩu thuật được.
3. Đã hóa trò hoặc xạ tri trước đó.
Phác đồ:

HÓA- XẠ

5FU 425 mg/m2/ ngày+ LV 20mg/m2/ngày 1 chu kỳ trước xạ




5FU 400 mg/m2/ ngày+ LV 20mg/m2/ngày, ngày 1đến ngày 5, tuần thứ
1 và 5 + Xạ: 45 Gy phân 25 liều xạ trong 5 tuần.
2 chu kỳ 5FU/LV cách mỗi 4 tuần sau xạ.



tuần

1

Hóa

x

2

3

Xạ

4

5

7


8

x
x

Kỹ thuật xạ :[5]

6

9
x

x

x

x

x

10 11 12 13 14 15 16 17
x

x


8




Thiết kế trường chiếu và mô phỏng:


Phải chắc chắn bệnh nhân có đủ dinh dưỡng trước xạ trò. Tối thiểu là
1500 kcalo / ngày.


Bệnh nhân có thể được nuôi ăn bằng ống thông dạ dày.


Hướng dẫn cho bệnh nhân trước khi bắt đầu mô phỏng cũng như tất cả
các điều trò khác.


Đặt bệnh nhân nằm ngữa với 2 tay đưa lên để lấy điểm mốc.


.

Bất động bằng khung wing board hoặc khung alpha với 2 tay đưa lên đầu


Sử dụng CT trước , sau phẩu thuật và đánh dấu bằng clip lúc phẩu thuật
để hướng dẫn xác đònh mô đích điều trò..


Trục thân tạng đònh vò ở khoảng T12- L1.



Hạch cửa gan được bao phủ bởi trường chiếu mở rộng 2cm về bên phải
của T11- L1.

Lập kế hoạch 3D giúp làm giảm liều đến mô lành như ruột non, cột
sống, gan và thận.

Thể tích mô đích chung: nền bướu, dạ dày còn lại, những cấu trúc lân
cận nếu bướu xâm lấn, chổ nối, và những hạch vùng cho những bệnh nhân có
hạch dương tính.


Phần lớn lập kế hoạch 3D bao gồm 3 – 4 trường chiếu.

Một số hướng dẩn xác đònh thể tích mô đích dựa vào những vò trí liên quan
Bảng 1.5- Một số hướng dẩn xác đònh thể tích mô đích trong xạ trò :


Chổ nối dạ dày- thực quản :

Vi trí/giaiđoạn

Dạ dày còn lại

T2b-3 N0

Chọn lựa
biên > 5 cm

Giường u


Hạch

nếu Nửa cơ cơ hoành Quanh dạ dày
trái giữa , thân hoặc
không,
tụy kế bên
quanh thực quản .
Chọn lựa cho u
T3: trung thất


9

hoặc hạch thân
tạng
T4N0

Thích hợp hơn .
nhưng chọn lựa
nếu biên trên 5
cm

Giống như T3N0
cộng những vò trí
bò dính với biên
3-5 cm

Những hạch liên
quan đến vò trí
dính, +/- quanh dạ

dày, thân tạng,
quanh thực quản,
trung thất.

T1-2 N+

Thích hợp hơn

Không được chỉ
đònh cho u T1.
Như ở trên đối với
u T2b

Quanh thực quản ,
trung thất , quanh
dạ dày đoạn gần ,
thân tạng

T3-4 N+

Thích hợp hơn

Giống T3-4 N0

Giống T1-2 N+ và
T4N0

Những hạch được lựa chọn có thể bao gồm chon T2- 3 N0 nếu cắt bỏ D1+D2
và 10-15 hạch được xác đònh bằng giải phẩu bệnh.



U ở tâm vò hoặc 1/3 gần :

Vò trí/ giai đoạn

Dạ dày còn lại

T2b-3N0

Chọn
biên

lựa

< 5cm

Giường u

Hạch

nếu Nửa cơ cơ hoành Quanh dạ dày
trái giữa , thân hoặc không, chọn
tụy kế bên
lựa cho u T3:
quanh thực quản ,
trung thất hoặc
thân tạng.

T4N0


Thích hợp hơn .
nhưng chọn lựa
nếu biên trên 5
cm

Giống như T3N0
cộng những vò trí
bò dính với biên
3-5 cm

T1-2N+

Ưa thích hơn

Không được chỉ Quanh dạ dày,
đònh cho u T1 như thân tạng, lách,
ở trên đối với u trên
tụy,
+/-


10

T3-4N+

Thích hợp hơn

T2b

quanh thực quản,

khối tá tụy, cửa
gan, trung thất

Giống T3-4N0

Như T1-2N+ và
T4N0.

Chọn lựa những hạch có thể bao gồm cho T2-3N0 nếu cắt bỏ hạch D1+D2 và
10-15 hạch được làm giải phẩu bệnh.
Hạch tá tụy và cửa gan là yếu tố nguy cơ tối thiểu nếu hạch dương tính ( nghóa
là nếu chỉ 1-2 hạch dương tính và 10 – 15 hạch đã được làm giảiphẫu bệnh,
những vò trí này không cần xạ trò ), nếu có hạch quanh thực quản và hạch trung
thất là yếu tố nguy cơ và phải được bao gồm.
U dạ dày ở thân hoặc 1/3 giữa :
Vò trí/ giai đoạn

Dạ dày còn lại

Giường u

T2b-3N0

Có

Thân
đuôi)

T4N0


Có

Thân tụy (+/đuôi), cộng với
những vò trí dính
với biên 3-5cm

T1-2N+

có

Không được chỉ Quanh
dạ
đònh cho T1. Như dày,thân
tạng,
trên cho u T2b
trên tụy, lách,
khối tá tụy, cửa
gan.Lựa chọn :
hạch rốn lách

T3-4N+

có

Như cho T3-4N0

tụy

Hạch
(+/- quanh dạ dày

hoặc không,thân
tạng,lách,trên tụy,
khối tá tụy, cửa
gan
Những hạch liên
quan với những vò
trí dính,+/- quanh
dạ dày, bụng,trên
tụy,lách, khối tá
tụy, cửa gan

Như cho T1-2N+


11

và T4N0
U dạ dày ở hang vò, môn vò, 1/3 xa :
Vò trí/ giai đoạn

Dạ dày còn lại

Giường u

Hạch

T2b-3N0

Lựa chọn nếu bờ Đầu
tụy

(+/>5 cm
thân), phần đầu
hoặc phần 2 tá
tràng

Quanh dạ dày
hoặc không.Lựa
chọn: tá tụy, cửa
gan,thân
tạng,
trên tụy

T4N0

Thích hợp hơn Đầu
tụy
(+/nhưng lựa chọn thân), phần đầu
nếu bờ > 5cm
hoặc phần 2 tá
tràng,vò trí dính
với bờ 2-5 cm

Hạch liên quan
với vò trí của
dính,+/- quanh dạ
dày, tá tụy, cửa
gan, thân tạng,
trên tụy.

T1-2N+


Thích hợp hơn

Không được chỉ Quanh dạ dày, tá
đònh cho T1, như tụy, cửa gan,thân
trên cho T2b
tạng , trên tụy.
Lựa chọn : rốn
lách

T3-4N+

Thích hợp hơn

Như cho T3-4 N0

Như cho T1-2N+
và T4N0

e)Chọn lựa những hạch có thể bao gồm cho T3N0 và T1-2N+ nếu cắt bỏ hạch
D1+D2 và 10-15 hạch được làm giải phẩu bệnh và 0-2 hạch dương tính.
Giới hạn liều:


Cột sống ≤ 45 Gy / 1,8 Fx



Tim: 50% đối với tâm thất < 25 Gy




Gan: 70 % của thể tích < 30 Gy



Hai thận : 2/3 mỗi thận < 20 Gy

Theo dõi biến chứng của xạ- hóa đồng thời:


Biến chứng cấp bao gồm nôn ói , chán ăn , mệt , ức chế tủy do hóa trò.


12



Những trường hợp nôn ói nặng đòi hỏi sử dụng Ondasetron 8 mg 1 giờ



25% bệnh nhân có sự giảm tiết Acid kéo dài hơn1 đến 2 năm



Biến chứng trễ : rối loạn tiêu hóa, viêm dạ dày do xạ trò và loét dạ dày

1.2.2- Hóa trò hỗ trợ sau mỗ :[6]
- Chỉ đònh: bướu T3, T4 hoặc hạch dương

- Phác đồ lựa chọn : FU-FA, S1 ( 5 FU dạng uống )
1.2.3 - Hoá trò tân hỗ trơ:[7]
- Chỉ đònh: Ung thư xâm lấn tại chỗ rộng làm việc phẫu thuật tận gốc khó khăn
và nguy cơ di căn cao nên nguy cơ điều trò thất bại ngay cả khi cắt bỏ được nhất
là đối với u to T3, T4 và hạch di căn quanh dạ dày có thể quan sát được bằng
chẩn đoán hình ảnh .(Nghiên cứu MAGIC ( Anh)
Phác dồ:* ECF 3 chu kỳ trước phẫu thuật và 3 chu kỳ sau phẫu
thuật(37][51]
* PF 3 chu kỳ tiền phẫu ( 5-FU 800 mg/m2 / ngày x 5 ngày + cisplatin 100
mg/m2 ngày 1 hoặc 2, mỗi 4 tuần .[8]
1.3- Điều tri giai đoạn tiến triển và di căn:
Lựa chọn phác đồ tùy thuộc nhiều yếu tố: tổng trạng bệnh nhân, bệnh lý đi
kèm, điều kiện đi lại, hoàn cảnh kinh tế, bảo hiểm y tế..
STT

Tên phác đồ

Thành phần và liều lượng

Tài liệu
tham khảo

1

ECF

Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngày 1

[9]


Cisplatin: 60 mg/ m2 IV ngày 1
5 FU 50 mg/m2 IV truyền liên tuc 24 tuần
Lặp lại mỗi 21 ngày
2

CF

Cisplatin:100 mg/ m2 IV (1-3 giờ) ngày 1
5 FU 1000 mg/m2 IV truyền liên tuc 1-5
ngày.
Lặp lại mỗi 28 ngày

[10]


13

3

ECX

Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngày 1

[11]

Cisplatin: 60 mg/ m2 IV ngày 1
Capecitabine 625 mg/m2 uống ngày 2 lần
liên tục
Lặp lại mỗi 21 ngày
5


EOX

Epirubicin: 50 mg/m2 IV ngày 1

[12]

Oxaliplatin: 130 mg/ m2 IV ngày 1
Capecitabine 625 mg/m2 uống ngày 2 lần
liên tục
Lặp lại mỗi 21 ngày
6

DCF

Docetaxel: 75 mg/m2 IV ngày 1

[13]

Cisplatin: 75 mg/ m2 IV ngày 1
5FU 750 mg/m2 truyền liên tục (ngày 115)
Lặp lại mỗi 21 ngày
7

5FU đơn chất

5FU 500 mg/m2 IV (ngày 1- 5)

[14]


Lặp lại mỗi 28 ngày
8

9

Docetaxel
đơn chất

Docetaxel: 100 mg/m2 ngày 1

Capecitabine
đơn chất

Capecitabine 625 mg/m2 uống ngày 2 lần (
ngày 1- 14)

[15]

Lặp lại mỗi 21 ngày

Lặp lại mỗi 21 ngày
10

Capecitabine/ Capecitabine/ 5FU + Cisplatin mỗi 3 tuần [16]
5FU
+ X 6 chu kỳ
Cisplatin
Traztuzumab 6mg/kg mỗi 3 tuần cho đén
+
khi bệnh tiến triển

Traztuzumab


14

1.4- Điều trò triệu chứng : Xạ chống chèn ép chèn ép, do đau, do xuất huyết.
Điều trò nội khoa, chăm sóc nâng đỡ…….
V.THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM:

 Theo dõi :[83],[84]
Bệnh nhân được theo tái khám mỗi 3 tháng trong 2 năm đầu.
Sau đó mỗi 6 tháng trong 3 năm tiếp theo.
Mỗi đợt tái khám : công thức máu và các xét nghiệm sinh hoá khác bao
gồm các dấu hiệu sinh học của bướu như CEA, CA19.9….., siêu âm bụng cũng
nên làm thường qui vì tính tiện lợi của nó..
Từ 6 – 12 tháng : X- Quang phổi thẳng , nội soi, khi có nghi ngờ trên lâm
sàng hoặc các cận lâm sàng
CT scan hoặc MRI hoặc PET- CT được chỉ đònh tuỳ từng tình huống và
thực tế có thể làm được của cơ sở điều trò.
Bổ sung vitamin B12 cho tất cả những bệnh nhân đã phẫu thuật cắt dạ dày
phần gần hoặc toàn bộ .
VI. SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT: